meningitis tuberkulosa pbl blok 22

27
Meningitis Tuberkulosa Kevina suwandi 102012001/A3 [email protected] Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510 Pendahuluan Penyakit infeksi masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater, arakhnoid, dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superfisial. Dibandingkan dengan jenis-jenis tuberkulosa lain, meningitis tuberkulosa paling banyak menyebabkan kematian. Jumlah penderita meningitis tuberkulosa kurang lebih sebanding dengan prevalensi infeksi oleh mikobakterium tuberkulosa pada umumnya. Dibandingkan dengan meningitis bakterial akut maka perjalanan penyakit lebih lama dan perubahan atau kelainan dalam CSS tidak begitu hebat. 1,2 Meningitis tuberkulosis adalah radang selaput otak akibat komplikasi tuberculosis primer. Secara histologik meningitis tuberculosis merupakan meningo-ensefalitis (tuberkulosa) dimana terjadi invasi ke selaput dan jaringan susunan saraf pusat. 1

Upload: kevinasuwandi

Post on 29-Sep-2015

238 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

meningitis tuberkulosa pbl blok 22

TRANSCRIPT

Meningitis TuberkulosaKevina suwandi102012001/[email protected] Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510

PendahuluanPenyakit infeksi masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater, arakhnoid, dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superfisial. Dibandingkan dengan jenis-jenis tuberkulosa lain, meningitis tuberkulosa paling banyak menyebabkan kematian. Jumlah penderita meningitis tuberkulosa kurang lebih sebanding dengan prevalensi infeksi oleh mikobakterium tuberkulosa pada umumnya. Dibandingkan dengan meningitis bakterial akut maka perjalanan penyakit lebih lama dan perubahan atau kelainan dalam CSS tidak begitu hebat.1,2Meningitis tuberkulosis adalah radang selaput otak akibat komplikasi tuberculosis primer. Secara histologik meningitis tuberculosis merupakan meningo-ensefalitis (tuberkulosa) dimana terjadi invasi ke selaput dan jaringan susunan saraf pusat.1

AnatomiOtak dan medulla spinalis dilindungi oleh meningea yang melindungi struktur saraf yang halus, membawa pembuluh darah dan sekresi cairan, yaitu cairan serebrospinal yang memperkecil benturan atau goncangan.2

a.Lapisan luar (Dura mater)Dura terdiri dari dua lapisan jaringan ikat yang padat dan keras. Lapisan luar yang melapisi tengkorak berfungsi sebagai periosteum dan secara kuat melekat pada tulang. Dan lapisan dalam yang bersatu dengan lapisan luar merupakan selaput otak yang sebenarnya dan menghadap rongga subdural yang sangat sempit untuk membentuk bagian-bagianfalx serebri, tentorium serebelidandiafragma sellae.2

b.Lapisan tengah (Arakhnoid)Merupakan selaput yang halus tetapi kuat yang memisahkan pia mater dari dura mater terdiri dari membrane selular luar dan lapisan jaringan ikat dalam. Membentuk sebuah kantung atau balon berisi cairan otak yang meliputi susunan saraf pusat. Ruangan diantara dura mater dan arakhnoid disebut ruangan subdural yang berisi sedikit cairan jernih menyerupai getah bening. Pada ruangan ini terdapat pembuluh darah arteri dan vena yang menghubungkan system otak dengan mening serta dipenuhi oleh cairan serebrospinal.2

c.Lapisan dalam (Pia mater)Merupakan selaput halus yang kaya akan pembuluh darah kecil yang mensuplai darah ke otak dalam jumlah yang banyak dan menyelipkan dirinya ke dalam celah yang ada pada otak dan sum-sum tulang belakang.2

AnamnesisAnamnesis pada meningitis meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga,dan psikososial.2Keluhan utamaHal yang sering menjadi alasan pasien meminta pertolongan kesehatan adalah suhu badan tinggi, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran.Pada skenario diketahui seorang laki-laki usia 68 tahun diantar oleh keluarganya dengan keluhan sakit kepala yang semakin memberat dan demam sejak 2 minggu yang lalu.2

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Di sini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai terjadinya serangan, sembuh, atau bertambah buruk. Pada pengkajian klien dengan meningitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat infeksi dan peningkatan tekanan intrakranial. Keluhan tersebut di antaranya sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala dihubungkan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan meningitis bakteri. Disorientasi dan gangguan memori biasanya merupakan awal adanya penyakit. Perubahan yang terjadi bergantung pada beratnya penyakit, demikian pula respons individu terhadap proses fisiologis. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma. Pengkajian lainnya yang perlu ditanyakan seperti riwayat selama menjalani perawatan di RS, pernahkah menjalani tindakan invasif yang memungkinkan masuknya kuman ke meningen terutama tindakan melalui pembuluh darah.2

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya huhungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya.2 Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan kepada pasien terutama jika ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti tuberkulosis yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberkulosa. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat kortikosteroid, pemakaian jenis-jenis antibiotik dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotik) dapat menambah komprehensifnya pengkajian. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.2Pada scenario,dijelaskan bahwa pasien tersebut mempunyai riwayat batuk lama selama 3 bulan dan tidak rutin minum obat.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)Riwayat Penyakit Keluarga juga penting peranannya, dimana riwayat penyakit ini ditanyakan untuk mengetahui apakah di keluarga tersebut ada yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama atau mungkin factor resiko yang dapat menyebabkan. Beberapa penyakit tertentu menunjukkan faktor genetik juga berpengaruh pada penyakit yang diderita anggota keluarga. 2

Riwayat SosioEkonomiPada riwayat sosioekonomi perlu ditanyakan suasana, kebersihan tempat tinggal pasien. Ditanyakan pula pekerjaan dan kesibukan pasien sehari-hari. Perlu ditanyakan pula hobi dan kebiasaan pasien.2

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik penting dilakukan untuk menegakkan diagnosis bersama dengan anamnesis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pengecekan tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan,dan tekanan darah) dan pemeriksaan neurologis. Penting juga pencatatan antropometri untuk mengetahui keadaan normal pasien.2

Berikut adalah pemeriksaan neurologis yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis:2Pemeriksaan Kesadaran, Antropometri dan TTVPada saat pasien datang kita melihat bagaimana keadaan umum dan kesadaran pasien, berikut merupakan tingkatan kesadaran pasien: 21. Compos Mentis : Sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.2. Apatis : kurang memberikan respon terhadap sekelilingnya atau bersifat acuh tak acuh terhadap sekelilingnya.3. Delirium: penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh, gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-ronta.4. Somnolen : keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali.5. Sopor : keadaan mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat membrikan jawaban verbal yang baik.6. Coma : tidak sadar, dan tidak ada reaksi terhadap rangsangan apapun juga.Setelah itu kita mengukur antopometri (berat dan tinggi badan pasien, serta lingkar lengan atas) ,pemeriksaan TTV, dan pemeriksaan tanda rangsang meningeal Berat dan tinggi badan Lingkar lengan atas Tanda-tanda vital (TTV) : Suhu Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi pernafasan

Pada scenario diketahui Tekanan darah: 110/70, tekanan nadi 90x per menit, frekuensi pernafasan 20x per menit dan suhu 37,4oC

Pemeriksaan Rangsangan Meningeala.Pemeriksaan Kaku KudukPasien berbaring terlentang, tangan pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien. Kemudian kepala ditekukkan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan ini diperhatikan adanyatahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat. Pada kaku kuduk yang berat kepala tidak dapat ditekuk, melah sering kepala terkedik ke belakang. Pada keadaan yang ringan, kaku kuduk dinilai dari tahanan yang dialami waktu menekukkan kepala.Hasil pada skenario: Kaku kuduk (+)

b.Pemeriksaan Tanda KernigPenderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas. Bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum mencapai sudut ini, maka dikatakan bahwa tanda kernig positip.

c.Pemeriksaan Tanda Brudzinski I (Brudzinskis neck sign)Tangan ditempatkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring, kita tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada. Tangan yang satu lagi sebaiknya ditempatkan di dada pasien untuk mencegah diangkatnya badan. Bila tanda brudzinski positip, maka tindakan ini mengakibatkan fleksi kedua tungkai. Sebaiknya perlu diperhatikan apakah

d.Pemeriksaan Tanda brudzinski II (Brudzinskis contralateral leg sign)Pada pasien yang sedang berbaring, satu tungkai difleksikan pada persendian panggul, sedang tungkai yang satu lagi berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Bila tungkai yang satu ini ikut pula terfleksi, maka disebut tanda Brudzinski II positip. Sebagai halnya dalam memeriksa adanya tanda brudzinski I, perlu diperhatikan terlebih dahulu apakah terdapat kelumpuhan pada tungkai.

Pemeriksaan Saraf KranialPada tubuh kita didapat 12 nervus yang masing-masing mempunyai fungsi yang sangat penting. Setiap nervus memegang peranannya masing-masing. Tetapi pada pemeriksaan fisik untuk meningitis kita hanya memerlukan pemeriskaan saraf kranial N.III,, IV, VI, VII, dan XII.Sebelumnya pemeriksa menginspeksi mata pasien, apakah terdapat ptosis, anemis atau kuning. Selanjutnya pemeriksaan untuk N.III, IV dan VI pemeriksa memperhatikan kelopak mata pasien kemudian pasien diminta untuk mengikuti gerakan jari yang diberikan oleh pemeriksa dengan matanya membentuk huruf H, pemeriksa melihat apakah gerakan mata pasien mulus tidak ada jerky juga nigtasmus? Pemeriksa juga menanyakan pada pasien, apakah ada diplopia (penglihatan ganda). Pemeriksaan N.VII, pasien diminta untuk mengangkat alis dan mengerutkan dahi. Pasien juga diminta untuk menutup mata dan pemeriksa melihat apakah mata pasien dapat menutup sempurna atau ada bagian yang terbuka. Pemeriksaan lainnya pasien diminta untuk menyeringai, mecucurkan bibir dan mengembungkan pipi.Pemeriksaan N.XII, pasien diminta untuk menjulurkan lidah, lihat lidah pasien apa ada fasikulasi, tremor, deviasi. Pasien juga diminta untuk menggembungkan pipi dan mendorong sisi pipi dalam pipi bagian kiri dan kanan dengan lidah.

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan cairan otak Merupakan kunci diagnosis untuk meningitis tuberkulosis. Cairan serebrospinal pada meningitis tuberkulosis jernih, tidak berwarna, dan bila didiamkan akan membentuk cob web atau pellicle atau sarang laba-laba. Tekanan sedikit meninggi dan jumlah sel kurang dari 500/ mm3 dengan dominan limfosit. Protein meninggi sampai 200mg% dan kadar glukosa menurun sampai dibawah 40mg%.3

Gambaran LCS pada meningitis TB : Warna jernih / xantokrom Jumlah Sel meningkat MN > PMN Limfositer Protein meningkat Glukosa menurun