Penyakit Jamur Pada Sela Jari Kaki

Nama : Nanang Agung Permadi

Nim : 102013354/E9

Email : nanangkens123@gmail.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jakarta 2013

Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731

Pendahuluan

Istilah dermatofitosis harus dibedakan dengan dermatomikosis. Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk atau stratum korneum pada lapisan epidermis di kulit, rambut dan kuku yang disebabkan oleh golongan jamur dermatofita. Dermatomikosis merupakan arti umum, yaitu semua penyakit jamur yang menyerang kulit.

Tinea pedis merupakan infeksi dermatofita pada kaki terutama mengenai sela jari.

Keadaan lembab dan hangat pada sela jari kaki karena bersepatu dan berkaos kaki disertai daerah

tropis yang lembab mengakibatkan pertumbuhan jamur makin subur. Efek ini lebih nyata pada

sela jari kaki keempat dan kelima, dan lokasi ini paling serimg terkena. Tiga genus utama yang

menjadi penyebabnya adalah Tricophyton, Epidermophyton, dan Microsporum. Species yang

paling sering menyebabkan tinea pedis adalah Tricophyton rubrum dan Tricophyton

mentagrophytes. Tinea pedis dapat ditransmisikan melalui kontak langsung. Gejala yang

ditimbulkan antara lain kulit pecah bersisik serta rasa gatal. Kenyataannya, tinea pedis jarang

ditemukan pada populasi yang tidak menggunakan sepatu. Sinonim dari tinea pedis adalah foot

ringworm, athlete foot, foot mycosis.

1

Skenario

Seorang perempuan berusia 21 tahun, pekerjaan tukang cuci baju, datang ke puskesmas

dengan keluhan gatal pada sela-sela jari kaki kanan dan kiri, sejak 2 bulan yang lalu.

Rumusan Masalah

Dari skenario diatas, dapat disimpulkan rumusan masalah sebagai berikut:

Perempuan 21 tahun mengalami gatal pada sela-sela jari kaki kanan dan kiri sejak

2 bulan yang lalu.

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis adalah wawancara yang dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis

penyakit tertentu. Anamnesis memiliki tujuan untuk menentukan diagnosis kemungkinan

sehingga membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik

dan penunjang. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau

terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak

memungkinkan untuk diwawancarai. Anamnesis yang baik akan terdiri dari Identitas, Keluhan

utama, Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu, Riwayat penyakit dalam keluarga

dan Riwayat pribadi. Beberapa pertanyaan diajukan dalam melakukan diagnosis. Seperti: 1,2

1. Ada tidaknya gejala lokal akibat keganasan seperti kebiasaan buang air besar,

hematemesis, hemoptisis.

2. Ada tidaknya gejala sistemik seperti demam, penurunan berat badan, anoreksia, gatal.

3. Ada tidaknya gejala metastasis seperti ikterus, pembesaran kelenjar getah bening.

4. Adanya manifestasi nonmetastatik dari keganasan.

5. Tingkat fungsional pasien.

Dalam anamnesis harus diketahui riwayat penyakit terdahulu. Riwayat penyakit dahulu

dapat diketahui melalui ada tidaknya riwayat keganasan, penyebaran lokal, ada tidaknya

riwayat terapi atau pembedahan, dan ada tidaknya riwayat pajanan karsinogen. Jika

didapatkan riwayat terapi, harus diketahui apakah pasien pernah memperoleh kemoterapi,

radioterapi, atau terapi hormonal. Harus diketahui juga efek samping yang timbul. Pada

riwayat keluarga harus diketahui apakah ada dari salah satu keluarga yang mengalami

2

penyakit kanker. Harus diperhitungkan riwayat sosial yang dialami oleh pasien,

bagaimana pasien dan keluarganya mengatasi penyakit yang diderita oleh pasien.

Selain itu dilakukan inspeksi untuk melihat gejala klinis dan memastikan apa yang telah

didapatkan dari hasil anamnesis, selain itu pemeriksaan inspeksi sangat berguna untuk membantu

menentukan diagnosa awal suatu penyakit kulit.2

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-

temuan dalam anamnesis. Salah satu pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah memeriksa tanda-

tanda vital yang terdiri dari suhu, tekanan darah, nadi, dan frekuensi pernapasan. Suhu tubuh

yang normal adalah 36-37oC. Pada pagi hari suhu mendekati 36oC, sedangkan pada sore hari

mendekati 37oC. Tekanan darah diukur dengan menggunakan tensimeter dengan angka

normalnya 120/80 mmHg. Pemeriksaan nadi biasa dilakukan dengan melakukan palpasi a.

radialis. Frekuensi nadi yang normal adalah sekitar 60-80 kali permenit. Dalam keadaan normal,

frekuensi pernapasan adalah 16-24 kali per menit.1

Kedua adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah dengan inspeksi dan palpasi.

Inspeksi yang dilakukan awalnya adalah melihat kondisi umum pasien, apakah sakit ringan atau

berat. Selanjutnya dalam pemeriksaan kulit, dilakukan inspeksi kelainan kulit yang ditemukan,

apakah jenisnya, bagaimana warna dan bentuk lesi. Selanjutnya dilakukan palpasi pada lesi

untuk mengetahui suhu, mobilitas, nyeri tekan, dan kedalaman. Sikap sopan santun dan rasa

hormat terhadap tubuh dan pribadi pasien yang sedang diperiksa harus diperhatikan dengan baik

oleh pemeriksa.1,2

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Kalium Hidroksida (KOH) pada kerokan sisik kulit akan terlihat hifa bersepta. Pemeriksaan ini sangat menunjang diagnosis dermatofitosis. KOH digunakan untuk mengencerkan jaringan epitel sehingga hifa akan jelas kelihatan di bawah mikroskop. Kulit dari bagian tepi kelainan sampai dengan bagian sedikit di luar kelainan  sisik kulit dikerok dengan pisau tumpul steril dan diletakkan di atas gelas kaca, kemudian ditambah 1-2 tetes larutan KOH dan ditunggu selama 15-20 menit untuk melarutkan jaringan, setelah itu dilakukan pemanasan. Tinea pedis tipe vesikobulosa, kerokan diambil pada atap bula untuk mendeteksi hifa.2

3

2. Kultur jamur dapat dilakukan untuk menyokong pemeriksaan dan menentukan sepsis

jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanam bahan klinis pada media buatan. 

Yang dianggap paling baik adalah medium agar dekstrosa  Sabouraud. Media agar ini

ditambahkan dengan antibiotik (kloramfenikol atau sikloheksimid).2

3. Pemeriksaan histopatologi, karakteristik dari tinea pedis atau tinea manum adalah adanya

akantosis, hiperkeratosis dan celah (infiltrasi perivaskuler superfisialis kronik pada

dermis). 

4

Gambar 6. Trichophyton rubrum; koloni Downy

Sumber: http://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/pemeriksaan-untuk-penyakit/

Gambar 5. KOH: Tampak hifa dan spora (mikrokonidia)

4. Pemeriksaan lampu Wood pada tinea pedis umumnya tidak terlalu bermakna karena

banyak dermatofita tidak menunjukkan fluoresensi kecuali pada tinea kapitis yang

disebabkan oleh Microsporum sp. Pemeriksaan ini dilakukan sebelum kulit di daerah

tersebut dikerok untuk mengetahui lebih jelas daerah yang terinfeksi.2

Diagnosis Kerja

Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya

stratum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku, yang disebabkan golongan jamur

dermatofita.3

Klasifikasi dermatofitosis menurut Simons dan Gohar (1954) adalah dermatomikosis,

trikomikosis, dan onikomikosis berdasarkan bagian tubuh manusia yang terserang. Pembagian

yang lebih praktis dan dianut oleh para spesialis kulit adalah berdasarkan lokasi. Dengan

demikian dikenal bentuk-bentuk:3

1. Tinea kapitis, dermatofitosis pada kulit dan rambut kepala

2. Tinea barbe, dermatofitosis pada dagu dan jenggot

3. Tinea kruris, dermatofitosis pada daerah genitokrural, sekitar anus, bokong, dan kadang-

kadang sampai perut bagian bawah

4. Tinea pedis et manum, dermatofitosis pada kaki dan tangan

5

Gambar 7. Gambaran histopatologi dari tinea pedis; hifa pada lapisan superfisial dari epidermis

Sumber: http://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/pemeriksaan-untuk-penyakit/

5. Tinea unguium, dermatofitosis pada kuku jari tangan dan kaki

6. Tinea korporis, dermatofitosis pada bagian lain yang tidak termasuk bentuk 5 tinea di

atas.

Pada kasus diatas, disebutkan bahwa perempuan berusia 21 tahun tersebut mengalami

gatal pada sela jari kaki kanan dan kiri, dan dapat disimpulkan bahwa diagnosis kerjanya adalah

Tinea pedis.3

Diagnosis Banding

Kandidiosis intertriginosa

Kandidiasis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh

spesies Candida yaitu Candida albicans. Kandidiasis intertriginosa biasanya berupa lesi didaerah

lipatan kulit ketiak, lipat paha, lipat payudara, antara sela jari tangan aatau kaki, dan umbilicus,

yang berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah dan eritematosa.

Dermatitis intertriginosa.

Intertrigo merupakan istilah umum untuk kelainan kulit didaerah lipatan/intertriginosa,

yang dapat berupa inflamasi maupun infeksi bakteri atau jamur. Sebagai factor predisposisi ialah

keringat/kelembaban, kegemukan, gesekan antar 2 permukaan kulit dan oklusi. 4

Etiologi

Sebagian besar kasus tinea pedis yang disebabkan oleh dermatofit, jamur yang

menyebabkan infeksi superfisial kulit dan kuku dengan menginfeksi keratin dari lapisan atas

pedis epidermis.5 Tinea ini paling sering disebabkan oleh spesies anthropophilic seperti

Trichophyton rubrum (60%), T. mentagrophytes (20%), Epidermophyton floccosum (10%) dan

lebih jarang oleh M. canis dan T. tonsurans. Namun, etiologi benar dalam setiap pasien yang

diberikan dapat menjadi rumit dengan adanya jamur saprofit, ragi dan / atau bakteri. Telah

diamati bahwa 9% dari kasus tinea pedis yang disebabkan oleh agen menginfeksi selain

6

dermatofit. Non Dermatophyte jamur Malassezia furfur, bakteri Corynebacterium minutissimum

dan ragi seperti spesies Candida juga ditemukan bertanggung jawab untuk tinea pedis.5

Patofisiologi

Terjadinya penularan dermatofitosis adalah melalui 3 cara, yaitu Antropofilik, Zoofilik,

dan Geofilik. Antropofolik adalah transmisi dari manusia ke manusia. Ditularkan baik secara

langsung maupun tidak langsung melalui lantai kolam renang dan udara sekitar rumah sakit atau

klinik, dengan atau tanpa reaksi keradangan. Contohnya adalah M.audouini dan T.rubrum.

Zoofilik adalah transmisi dari hewan ke manusia. Ditularkan melalui kontak langsung maupun

tidak langsung melalui bulu binatang yang terinfeksi dan melekat di pakaian, atau sebagai

kontaminan pada rumah atau tempat tidur hewan, tempat makanan dan minuman hewan.

Contohnya adalah M.canis pada anjing dan kucing dan T.verrrucosum pada sapi. Geofilik adalah

transmisi dari tanah ke manusia. Secara sporadis menginfeksi manusia dan menimbulkan reaksi

radang. Contohnya adalah M.gypseum.4

Gejala dermatofitosis terjadi karena jamur mengadakan kolonisasi pada kulit, kuku, atau

rambut. Gambaran klinis bervariasi bergantung pada lokasi kelainan, respons imun selular

penderita terhadap penyebab, serta jenis spesies. Spesies jamur antropofilik umumnya

menyebabkan kelainan yang tenang tanpa peradangan, menahun; sedangkan infeksi spesies

zoofilik dan geofilik pada manusia memberikan gambaran lebih akut dengan peradangan.4

Epideomologi

Tinea pedis terdapat baik di daerah tropik maupun daerah lainnya. Penyakit ini banyak

terlihat pada orang yang dalam kehidupan sehari-hari banyak bersepatu tertutup disertai

perawatan kaki yang buruk dan para pekerja dengan kaki yang selalu atau sering basah.

Penderita biasanya orang dewasa. Prevalensi pada laki-laki lebih tinggi dibanding perempuan.

Insidens meningkat sesuai dengan meningkatnya umur dan umunya terjadi pascapubertas. 3

Gejala Klinis

Tinea pedis yang tersering dilihat adalah bentuk interdigitalis (Gambar 1). Di antara jari

IV dan V terlihat fisura yang dilingkari sisik halus dan tipis. Kelainan ini dapat meluas ke bawah

jari (subdigital) dan juga ke sela jari yang lain. Oleh karena daerah ini lembab, maka sering

7

dilihat maserasi (Gambar 2). Aspek klinis maserasi berupa kulit putih dan rapuh. Bila bagian

kulit yang mati ini dibersihkan, maka akan terlihat kulit baru, yang pada umumnya juga telah

diserah oleh jamur. Bentuk klinis dapat berlangsung bertahun-tahun dengan menimbulkan sedikit

keluhan atau tanpa keluhan sama sekali. Pada suatu ketika kelainan ini dapat disertai infeksi

sekunder oleh bakteri sehingga terjadi selulitis, limfangitis, limfadenitis dan dapat pula terjadi

erisipelas, yang disertai gejala-gejala umum.3

Gambar 1: Tinea Pedis tipe Interdigitalis (Sumber: Wolff K, Johnson RA.

Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 6th Edition.

New York: McGraw-Hill Companies; 2009)

Gambar 2: Tinea Pedis Tipe Interdigitalis dengan Maserasi (Sumber: Wolff K, Johnson RA.

Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 6th Edition.

New York: McGraw-Hill Companies; 2009)

8

Bentuk lain ialah moccasin foot (Gambar 3). Pada seluruh kaki, dan telapak, tepi sampai

punggung kaki terlihat kulit menebal dan bersisik; eritema biasanya ringan dan terutama terlihat

pada bagian tepi lesi. Di bagian tepi lesi dapat pula dilihat papul dan kadang-kadang vesikel.3

Gambar 3: Tinea Pedis Tipe Moccasin Foot (Sumber: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s color

atlas and synopsis of clinical dermatology. 6th Edition.

New York: McGraw-Hill Companies; 2009)

Pada bentuk subakut terlihat vesikel, vesiko-pustul dan kadang-kadang bula (Gambar 4).

Kelainan ini dapat mulai pada daerah sela jari, kemudian meluas ke punggung kaki atau telapak

kaki. Isi vesikel berupa cairan jernih yang kental. Setelah pecah, vesikel tersebut meninggalkan

sisik yang berbentuk lingkaran yang disebut kolaret. Infeksi sekunder dapat terjadi juga pada

bentuk ini, sehingga dapat menyebabkan selulitis, limfangitis, dan kadang-kadang menyerupai

erisiplas. Jamur terdapat pada bagian atap vesikel. Untuk menemukannya, sebaiknya diambil

atap vesikel atau bula untuk diperiksa secara sediaan langsung atau untuk dibiak.3

Gambar 4: Tinea Pedis Tipe Bulosa (Sumber: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s

color atlas and synopsis of clinical dermatology. 6th Edition.

New York: McGraw-Hill Companies; 2009)

9

Penatalaksanaan

Pada masa sekarang, dermatofitosis pada umumnya dapat diatasi dengan pemberian

griseofulvin yang bersifat fungistatik. Bagan dosis pengobatan griseofulvin berbeda-beda. Secara

umum, griseofulvin dalam bentuk fine particle dapat diberikan dengan dosis 0,5-1 g untuk orang

dewasa dan 0,25 – 0,5 g untuk anak-anak sehari atau 10-25 mg per kg berat badan. Lama

pengobatan bergantung pada lokasi penyakit, penyebab penyakit dan keadaan imunitas penderita.

Setelah sembuh klinis dilanjutkan 2 minggu agar tidak residif. BEARE dkk (1972)

menganjurkan dosis harian dibagi menjadi 4 kali sehari. Di dalam klinik cara pemberian dengan

dosis tunggal harian memberi hasil yang cukup baik pada sebagian besar penderita. Untuk

mempertinggi absorpsi obat dalam usus, sebaiknya obat dimakan bersama-sama makanan yang

banyak mengandung lemak. Untuk mempercepat waktu penyembuhan, kadang-kadang

diperlukan tidakan khusus atau pemberian obat topikal tambahan. Efek samping griseofulvin

jarang dijumpai, yang merupakan keluhan utama ialah sefalgia yang didapati pada 15%

penderita. Efek samping yang lain dapat berupa gangguan traktus digestivus ialah nausea,

vomitus dan diare. Obat tersebut juga bersifat fotosensitif dan dapat mengganggu fungsi hepar.3,6

Pilihan pengobatan bergantung pada tempat keterlibatan dan jenis infeksi. Untuk tinea

pedis noninflamatorik kronik, imidazol atau keratolitik topikal berguna untuk membatasi pruritus

dan timbulnya sisik, namun sangat jarang bersifat kuratif. Pengobatan dengan griseofulvin lebih

efektif, tetapi memerlukan waktu terapi berbulan-bulan untuk menyembuhkan dari jamur dan

bahkan kemudian disertai dengan angka kekambuhan yang tinggi, terutama jika yang terlibat

adalah kuku. Infeksi setempat paling baik diobati dengan imidazol topikal, tetapi penyakit yang

menyebar luas, terutama pada para pasien penurunan imunitas seluler, memerlukan terapi

antijamur sistemik.3,6

Obat per oral yang juga efektif untuk dermatofitosis yaitu ketokonazol yang bersifat

fungistatik. Pada kasus-kasus resisten terhadap griseofulvin dapat diberikan obat tersebut

sebanyak 200 mg per hari selama 10–2 minggu pada pagi hari setelah makan. Ketokonazol

merupakan kontraindikasi untuk penderita kelainan hepar.3,6

Sebagai pengganti ketokonazol yang mempunyai sifat hepatotoksik terutama bila

diberikan lebih dari sepuluh hari, dapat diberikan suatu obat tiazol yaitu itrakonazol yang

merupakan pemilihan yang baik. Pemberian obat tersebut untuk penyakit kulit dan selaput lendir

oleh penyakit jamur biasanya cukup 2x 100-200mg sehari dalam kapsul selama 3 hari. Khusus

10

untuk onikomikosis dikenal sebagai dosis denyut selama 3 bulan. Cara pemberian sebagai

berikut: diberikan 3 tahap dengan interval 1 bulan. Setiap tahap selama 1 minggu dengan dosis

2x200 mg sehari dalam kapsul.3,7

Komplikasi

Selulitis. Infeksi tinea pedis, terutama tipe interdigital dapat mengakibatkan selulitis. Selulitis dapat terjadi pada daerah ektermitas bawah. Selulitis merupakan infeksi bakteri pada daerah subkutaneus pada kulit sebagai akibat dari infeksi sekunder pada luka. Faktor predisposisi selulitis adalah trauma, ulserasi dan penyakit pembuluh darah perifer. Dalam keadaan lembab, kulit akan mudah terjadi maserasi dan fissura, akibatnya pertahanan kulit menjadi menurun dan menjadi tempat masuknya bakteri pathogen seperti β-hemolytic streptococci (group A, B C, F, and G), Staphylcoccus aureus, Streptococcus pneumoniae, dan basil gram negatif. Apabila telah terjadi selulitis maka diindikasikan pemberian antibiotik. Jika terjadi gejala yang sifatnya sistemik seperti demam dan menggigil, maka digunakan antibiotik secara intravena. Antibiotik yang dapat digunakan berupa ampisillin, golongan beta laktam ataupun golongan kuinolon.

Tinea Ungium. Tinea ungium merupakan infeksi jamur yang menyerang kuku dan biasanya dihubungkan dengan tinea pedis. Seperti infeksi pada tinea pedis, T. rubrum merupakan jamur penyebab tinea ungium. Kuku biasanya tampak menebal, pecah-pecah, dan tidak berwarna yang merupakan dampak dari infeksi jamur tersebut.8

Pencegahan

Tinea pedis atau kaki Atlet adalah salah satu yang paling umum dari semua penyakit

kaki. Memberikan penjelasan kepada pasien yang baik, dengan petunjuk sederhana mengenai

pentingnya kebersihan kaki, dapat membantu mencegah dan meminimalkan perkembangan tinea

pedis. Penjelasan yang baik terdiri dari instruksi kebersihan yang baik, menekankan pentingnya

mengeringkan kaki, perawatan kuku yang baik, dan memakai sepatu dengan benar dan pas

dengan kaus kaki kering bersih. Hal ini penting untuk langkah-langkah pencegahan, sehingga

menghindari kemungkinan infeksi melalui kontak interpersonal serta menggunakan olahraga.

Penggunaan bubuk kaki antijamur kontroversial tetapi mungkin membantu bagi orang-orang

rentan terhadap pedis tinea yang memiliki eksposur sering daerah dimana adanya jamur.5

11

Prognosis

Tinea pedis pada umumnya memiliki prognosis yang baik. Beberapa minggu setelah

pengobatan dapat menyembuhkan tinea pedis, baik akut maupun kronik. Kasus yang lebih berat

dapat diobati dengan pengobatan oral. Walaupun dengan pengobatan yang baik, tetapi bila tidak

dilakukan pencegahan maka pasien dapat terkena reinfeksi.

Kesimpulan

Dalam skenario kali ini dimana didapatkan seorang perempuan berusia 21 tahun dengan

pekerjaan tukang cuci baju dengan keluhan gatal pada sela jari kaki kiri dan kanan sejak 2 bulan

yang lalu, diyakini sebagai salah satu kelainan dermatofitosis yaitu tinea pedis dengan ciri khas

utama, terlihat fisura dan maserasi pada sela-sela jari kaki. Pengobatan yang baik dapat

dilakukan dengan itrakonazol dan dilakukan pencegahan dengan menjaga higiene dari kaki

penderita untuk mencegah timbulnya tinea pedis kembali.

Daftar Pustaka

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.110-112

2. Unandar B. Mikosis. In. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu penyakit kulit dan

kelamin. 5th ed. Jakarta: Balai penerbitan FKUI; 2007. p. 89- 104.

3. Departemen Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI. Ilmu penyakit kulit dan kelamin.

Edisi 6 cetakan ke 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.h.92-3

4. Verma S, Heffernan MP. In. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,

Leffel DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. New York:

McGraw-Hill; 2008. p.1807-21.

5. Kumar V, Tilak R, Praskash P et al. Tinea pedis an update. Asian Journal of Medical

Sciences 2 (2011) 134-138

6. Joyce LK, Evelyn RH. Farmakologi dan proses perawatan medis. Jakarta: EGC;

2012.h.205-7

7. Gunawan J. Patologi klinik kedokteran. Edisi 7. Vol 1. Jakarta: EGC; 2007.h.232

8. Siregar, RS. Penyakit jamur kulit. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2010.h.36

12

13