Dermatitis Atopik dan Penatalaksanaannya Mohamad Hafiz bin Mohd Azmi102012480Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510hafizchino@gmail.com1.0 AbstrakDermatitis atopik (DA) ialah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan ank-anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita (DA, rinitis alergik, dan atau asma bronkial). Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan (fleksural).Kata kunci: Dermatitis, atopik, IgE, papul, bayi2.0 Pendahuluan Dermatitis atopik adalah penyakit kulit yang sering didapatkan dan penting dalam ilmu kedokteran. Dermatitis atopik, atau lebih dikenal dengan istilah eksim, adalah radang pada kulit berbentuk ruam yang timbul hanya pada orang yang memiliki kulit sensitif dan mudah teriritasi. Umumnya penyakit ini terjadi pada bayi , anak kecil dan dapat menghilang sebelum masa dewasa. Gangguan pada kulit ini terjadi dalam jangka waktu lama dan sewaktu-waktu dapat kambuh. Biasanya, penderita dermatitis atopik memiliki kecenderungan untuk menderita asma atau penyakit alergi lainnya.1Tujuan makalah ini dibuat adalah agar mahasisiwa dapat mengetahui dan mengerti mengenai dermatitis atopik dari segi gelaja klinis dan penatalaksanaannya sesuai buat dermatitis atopik. Harapannya adalah agar makalah ini dapat menjadi sumber rujukan pada mahasiswa khususnya dan orang ramai umumnya untuk memahami tentang dermatitis atopik.3.0 Pembahasan3.1 Rumusan MasalahSeorang laki-laki usia 10 tahun dengan papul bersisik kemerahan yang gatal pada kedua tungkai atas dan bawah dan kulitnya terlihat sangat kering sejak 2 minggu yang lalu.

3.2 Analisa Masalah3.2.1 AnamnesisAnamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Sistematika yang lazim dalam anamnesis, yaitu identitas, riwayat penyakit, dan riwayat perjalanan penyakit. Identitas : nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan. Riwayat penyakitKeluhan utama yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utama. Riwayat perjalanan penyakitRiwayat perjalanan penyakit mencakup: Cerita kronologis, rinci dan jelas tentang keadaan pasien sebelum ada keluhan sampai dibawa berobat. Pengobatan sebelumnya dan hasilnya Tindakan sebelumnya Perkembangan penyakit gejala sisa atau cacat Riwayat penyakit lain yang pernah diderita sebelumnya. Pada anamnesis pasien didapat hasil sebagai berikut : seorang anak laki-laki usia 1 tahun, datang dengan keluhan berupa bercak, beruntus kemerahan yang terasa gatal pada badan, kedua tungkai atas dan bawah sejak 2 minggu yang lalu. Kelainan kulit pertama kali timbul saat berusia 6 bulan, pasien pernah diobati kedokter penyakit kulit dan kelamin diberi salep kortikosteroid terdapat perbaikan. Kedua orang tua pasien memiliki riwayat asma.3.2.2 Pemeriksaan3.2.2.1 Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dermatitis atopik dilakukan dalam bentuk pemeriksaan kulit, yang dibagi menjadi dua berdasarkan lokalisasi dan efloresensinya. Lokalisasi pada bayi adalah pada kedua pipi, kepala, badan, lipat siku, lipat lutut manakala pada anak, adalah di tengkuk, lipat siku, lipat lutut dan pada dewasa adalah di tengkuk, lipat lutut, lipat siku, punggung kaki.1Berdasarkan efloresensi atau sifat-sifatnya, pada bayi terjadi eritema berbatas tegas, papula atau vesikel miliar disertai erosi dan eksudasi serta krusta. Manakala pada anak, terjadi papula-papula miliar, likenifikasi, tidak eksudatif dan pada dewasa biasanya terjadi hiperpigmentasi, kering dan likenifikasi.1Pada pemeriksaan fisik pasien terdapat bercak dan beruntus kemerahan yang terasa gatal pada badan, kedua tungkai atas dan bawah.3.2.2.2 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah tepi untuk melihat adakah adanya eosinofilia. Kadar serum dapat ditemukan dalam serum penderita dermatitis atopik. Berbagai media berperan sebagai kemudahan terhadap eosinofil untuk menuju ke tempat peradangan dan kemudian mengeluarkan berbagai zat antara lain Major Basic Protein (MBP). Peninggian kadar eosinofil dalam darah terutama pada MBP.2 Dapat juga dilakukan pemeriksaan imunologi untuk melihat kadar IgE serum. IgE serum dapat diperiksa dengan metode ELISA. Ditemukan 80% pada penderita dermatitis atopik menunjukkan peningkatan kadar IgE dalam serum terutama bila disertai gejala atopi ( alergi ).2 Konsentrasi plasma TNF-a meningkat pada penderita dermatitis atopik dibandingkan penderita asma bronkhial. Limfosit T di daerah tepi pada penderita dermatitis atopik mempunyai jumlah absolut yang normal atau berkurang. Dapat diperiksa dengan pemeriksaan imunofluouresensi terlihat aktifitas sel T-helper menyebabkan pelepasan sitokin yang berperan pada patogenesis dermatitis atopik. Uji tusuk boleh dilakukan. Pajanan alergen udara (100 kali konsentrasi) yang dipergunakan untuk tes intradermal yang dapat memacu terjadinya hasil positif. Pemeriksaan biakan dan resistensi kuman dilakukan bila ada infeksi sekunder untuk menentukan jenis mikroorganisme patogen serta antibiotika yang sesuai. Sampel pemeriksaan diambil dari pus tempat lesi penderita.2Dermatografisme putih yaitu penggoresan pada kulit normal akan menimbulkan 3 respon, yakni akan tampak garis merah di lokasi penggoresan selama 15 menit, selanjutnya mennyebar ke daerah sekitar, kemudian timbul edema setelah beberapa menit. Namun, pada penderita atopik bereaksi lain, garis merah tidak disusul warna kemerahan, tetapi timbul kepucatan dan tidak timbul edema.3Percobaan asetilkolin dengan suntikan secara intrakutan menggunakan solusio asetilkolin 1/5000 akan menyebabkan hiperemia pada orang normal. Pada orang Dermatitis atopik akan timbul vasokontriksi, terlihat kepucatan selama 1 jam.3Percobaan histamin juga boleh dijalankan untuk mendiagnosa pasien. Jika histamin fosfat disuntikkan pada lesi penderita Dermatitis Atopik. eritema akan berkurang, jika disuntikkan parenteral, tampak eritema bertambah pada kulit yang normal.23.2.3 Diagnosa3.2.3.1 Diagnosa KerjaDiagnosa kerja yang didapatkan adalah dermatitis atopik. Dermatitis Atopik (DA) merupakan dermatitis yang bersifat kronik, residif, distibrusi simetris, biasanya terjadi pada individu dengan riwayat gangguan alergi pada keluarga atau individu tersebut. 3.2.3.2 Diagnosa Banding1. Dermatitis Seboroik: Dermatitis seboroik pada muka mirip dengan dermatitis atopik tipe infant. Pada Dermatitis seboroik ditemukan skuama kekuningan dan berminyak pada daerah alis mata dan lipatan nasolabial1. Pada DA lesi ditemukan biasanya pada pipi dan simetris.2. Neurodermatitis Sirkumskripta (Liken Simpleks Kronikus) : Pada DA tipe anak dan dewasa. Neurodermatitis Sirkumskripta dan DA sama-sama terasa gatal.2 Predileksi DA pada lipat siku, lipat lutut (fleksor) dan tengkuk. Predileksi neurodermatitis Sirkumskripta pada siku, punggung kaki (ekstensor) dan tengkuk. Pada DA biasanya sembuh setelah umur 30 tahun sedangkan neurodermatitis sirkumskripta dapat berlanjut sampai tua.3. Dermatitis Kontak Alergika : Lokasi pada semua bagian tubuh yang tekena bahan kontaktan.1 Lesi eritema bentuk numular hingga plakat, papula dan vesikel berkelompok disertai erosi. Terjadi pada semua umur.4. Dermatitis Numularis : Lesi eritematosus eksudatif berbentuk koin pada ekstremitas bagian ekstensor, bokong dan bahu disertai dengan Koebner fenomena.Lebih sering dijumpai pada pria dewasa.3.2.4 EtiologiPenyebab DA belum diketahui, tetapi terdapat dua teori yang menjelaskan etiologi DA. Teori pertama menyatakan DA merupakan akibat defisiensi imunologik yang didasarkan pada kadar Imunoglobulin E (Ig E) yang meningkat dan indikasi sel T yang berfungsi kurang baik. Sedangkan teori kedua menyatakan adanya blokade reseptor beta adrenegik pada kulit. Namun, kedua teori tersebut tidak adekuat untuk menjelaskan semua aspek penyakit DA.13.2.5 EpidemiologiOleh karena definisi secara klinis tidak ada yang tepat, maka untuk menginterpretasi hasil penelitian epidemiologik harus berhati-hati. Berbagai penelitian menyatakan bahwa prevalensi DA makin meningkat sehingga merupakan masalah kesehatan besar. Berbagai faktor lingkungan berpengaruh terhadap prevalensi DA.Dermatitis atopik cenderung diturunkan. Lebih dari seperempat anak dari seorang ibu yang menderita atopi akan mengalami dermatitis atopik pada masa kehidupan 3 bulan pertama. Bila salah satu orang tua menderita atopi, lebih separuh jumlah anak akan mengalami gejala alergi sampai usia 2 tahun dan meningkat sampai 79% bila kedua orang tua menderita atopi. Risiko mewarisi dermatitis atopik lebih tinggi bila ibu yang menderita dermatitis atopik dibandingkan dengan ayah. Tetapi, bila dermatitis atopik yang dialami berlanjut hingga masa dewasa, maka risiko untuk mewariskan kepada anaknya sama saja yaitu kira-kira 50%.4Berdasarkan rekapulitasi yang dilakukan oleh Kelompok Studi Dermatologi Anak (KSDA) dari lima kota besar di Indonesia pada tahun 2000, DA masih menempati tempat pertama (23,67%)dari 10 penyakit kulit besar anak. 3.2.6 PatofisiologiPada DA sistem imun memiliki peran yang penting dan terdapat tiga komponen utama yang berperan, yaitu respons sel T, antigen presenting cell (APC), dan keratinosit. Berikut ini akan dijelaskan lebih dalam tentang peran masing masing komponen tersebut terhadap terjadinya dermatitis atopik.Respons sel TPada saat lahir, efektor sel T yang predominan merespons terhadap infeksi adalah sel Th-2. Seiring bertambahnya usia, maka respons Th-2 akan digantikan oleh Th-1 yang lebih predominan. Pada dermatitis atopik episode akut, sel Th-2 tetap berperan sebagai respons utama terhadap pajanan antigen. Peningkatan kadar sel Th-2 yang terdapat pada pasien dermatitis atopik baik yang lesional dan non-lesional menandakan bahwa bagian kulit yang tidak terlibat juga mengalami respons hipersensitivitas terhadap alergen. Sel Th-2 memproduksi sitokin sitokin seperti IL-4, IL-5, dan IL-13 yang menginduksi diferensiasi sel Th-2 dari prekursor sel CD4+ naive, meningkatkan produksi IgE dari sel B dan menekan produksi dari antimikroba peptida (AMP) oleh keratinosit. AMP berperan dalam mekanisme imunitas alamiah dengan cara melindungi kulit dari infeksi mikroorganisme patogen. Kegagalan sistem imun untuk berpindah dari respons Th-2 ke Th-1 dinamakan missing immune deviation.5Antigen presenting cellAPC akan berinteraksi dengan antigen dan mempresentasikan mereka kepada sel T. Pada kulit penderita dermatitis atopik baik yang lesional dan non-lesional, APC lebih mengekspresikan jumlah reseptor IgE afinitas tinggi (high-affinity) daripada kulit yang non-atopik.2 Setelah mengikat IgE, sel Langerhans mempresentasikan antigen kepada sel T naive, menstimulasi diferensiasi mereka menjadi sel efektor Th-2 dan menginduksi sensitisasi terhadap antigen. Begitu juga ketika antigen terikat kepada IgE pada permukaan sel dendritik, maka akan dilepaskan sitokin sitokin proinflamasi dalam jumlah yang besar, menstimulasi sel T dan mengamplifikasi respons inflamasi alergi.KeratinositTerdapat dua mekanisme yang sudah diketahui mengenai keratinosit yang berperan terhadap progresivitas dan keparahan dari dermatitis atopik. Yang pertama, keratinosit epidermal dari penderita dermatitis atopik memproduksi kemokin dan sitokin yang unik setelah terjadi kerusakan mekanik atau interaksi dengan sitokin sitokin inflamasi. Peningkatan ekspresi GM-CSF, IL-1, IL-18, dan TNF- oleh keratinosit menyebabkan diferensiasi sel dendritik dari prekursor monosit dan aktivasi sel T yang berkontribusi untuk pelepasan sitokin proinflamasi, aktivasi sel B, dan pelepasan histamin.2 Mekanisme yang kedua, keratinosit dari pasien dengan dermatitis atopik mengekspresikan jumlah AMP yang lebih sedikit dari individu normal. Hal ini meningkatkan kolonisasi mikroba dalam kulit, oleh karena itu biasanya terdapat infeksi kulit yang berulang pada pasien pasien dengan dermatitis atopik.

Gambar 1: Patofisiolgi Dermatitis Atopik(Sumber: http://hardinmd.lib.uiowa.edu/pictures22/dermnet/atopic_dermatitis_05atopicfeet67.jpg)

Gambar 2: Pola Siklus Inflamasi pada Pasien Dermatitis Atopik(Sumber: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/dermatology/atopic-dermatitis/images/atopicdermatitisfig2_large.jpg)

3.2.7 Gejala KlinisKulit penderita dermatitis atopik umumnya kering, pucat/redup, kadar lipid di epidermis berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis meningkat. Jari tangan teraba dingin. Penderita dermatitis atopik cenderung tipe astenik, dengan inteligensia di atas rata-rata, sering merasa cemas, egois, frustasi, agresif, atau merasa tertekan.Gejala utama dermatitis atopik ialah (pruritus) dapat hilang timbul sepanjang hari, tetapi umumnya lebih hebat pada malam hari. Akibatnya penderita akan menggaruk sehingga timbul bermacam-macam kelainan di kulit berupa papul, likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi, dan krusta.1,4,5Dermatitis atopik dapat dibagi menjadi 3 bentuk, yaitu:1. Bentuk infantil (2 bulan - 2tahun): bentuk ini dikenal di kalangan awam sebagai eksema susu. Kelainan kulit berupa eritema, dapat disertai papul dan vesikel miliar, selanjutnya menjadi erosif, eksudatif, dan berkrusta. Tempat predileksi ; kedua pipi serta ekstremitas, terutama bagian ekstensor. Pada usia 2 tahun, sebagian besar penderita sembuh, sebagian berlanjut menjadi bentuk anak.5

Gambar 3: Gambaran Dermatitis Atopik Infantil di Pipi Bayi(Sumber: http://img.webmd.boots.com/dtmcms/live/webmd_uk/ childhood_skin_problems_slideshow/phototake_rm_photo_of_atopic_dermatitis_on_child.jpg)2. Bentuk anak (3 10 tahun): lesi tampak lebih kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi, dan sedikit skuama. Tempat predileksi: lipat siku, lipat lutut, leher, pergelangan tangan bagian flexor. Bentuk anak ini dapat merupakan kelanjutan bentuk infantile, atau timbul sendiri (de novo).1

Gambar 4: Gambaran Dermatitis Atopik pada Lipat Lutut(Sumber: http://medical.cdn.patient.co.uk/images/om1020d.jpg)3. Bentuk dewasa (13-30 tahun): lesi kering dan terdapat likenfikasi. Distribusi adalah pada leher, lipat siku, lipat lutut, biasanya simetris, lesi dapat pula meluas mengenai tanga maupun daerah kelopak mata.1

Gambar 5: Gambaran Dermatitis Atopik pada muka Orang Dewasa(Sumber: http://www.femail.com.au/image.php?imagename=adult_eczema.jpg&imagetype=b)Kulit penderita tampak kering dan sukar berkeringat. Ambang rasa gatal rendah, sehingga penderita mudah mengalami gatal, terlebih jika berkeringat. Terdapat berbagai kelainan yang dapat menyertainya seperti xerosis kutis, iktiosis, lidah geografik, tanda dennie-morgan,dan lain-lain yang diklasifikasikan sebagai kriteria minor.3.2.8 KomplikasiKomplikasi yang tersering adalah infeksi bakteri sekunder, yang menyebabkan timbulnya folikulitis atau impetigo. Kutil karena virus dan moluskum kontagiosum ditemukan lebih sering pada eksema atopik, sedangkan infeksi herpes simpleks dapat menimbulkan lesi yang menyebar luas dan penyakit yang lebih berat (eksema herpetikum).5 3.2.9 PencegahanDermatitis atopik adalah penyakit yang tidak diketahui penyebabnya. Tetapi, DA boleh dicegah. Untuk mencegah DA antara lainnya adalah dengan menghindari bahan iritan seperti sabun, detergen, bahan kimiawi karena penderita DA mempunyai nilai ambang rendah dalam merespon berbagai iritan. Pasien juga harus mengeliminasi alergen yang telah terbukti misalnya makanan, debu rumah, bulu binatang dan sebagainya harus disingkirkan. Penderita DA juga dianjurkan untuk mengurangi stress, Stress pada penderita DA merupakan pemicu kekambuhan, bukan sebagai penyebab. Pasien DA juga boleh mengambil pelembab kulit dan menghilangkan pengeringan kulit. Pemakaian pelembab dapat mempebaiki barier stratum korneum.33.2.10 PenatalaksanaanPengobatan DA tidak bersifat menghilangkan penyakit tapi untuk menghilangkan gejala dan mencegah kekambuhan. Pasien dengan DA lebih sensitif terhadap bahan-bahan iritan. Oleh sebab itu, penting untuk mengenalpasti faktor-faktor pemicu DA pada pasien misalnya sabun dan detergen, pajanan terhadap suhu yang ekstrem.Pengobatan secara farmakologis pula terbagi kepada dua yaitu secara topikal atau sistemik. Pengobatan secara topikal adalah dengan:1. Hidrasi kulit: kulit penderita dermatitis atopik kering dan fungsi sawarnya berkurang, mudah retak sehingga mempermudah masuknya mikroorganisme patogen, bahan iritan dan alergen. Pada kulit yang demikian perlu pelembab.2. Kotikosteroid topikal; pengobatan dermatiti atopik dengan kortikosteroid topikal adalah yang paling sering digunakan sebagai anti-inflamasi lesi kulit. Namun demikian harus waspada karena dapat terjadi efek samping yang tidak diinginkan. Pada bayi digunakan salap steroid. Pada anak dan dewasa dipakai steroid berpotensi menengah, misalnya triamisolon. Kotikosteroid berpotensi rendah juga dipakai di daerah genitalia dan intertriginosa, jangan digunakan yang berpotensi kuat misalnya fluorinated glucocorticoid. Bila aktivitas penyakit telah terkontrol, dipakai secara intermiten, umumnya 2 kali seminggu, untuk menjaga agar tidak cepat kambuh; sebaiknya dengan kortikosterois yang potensinya paling rendah. Pada lesi akut yang basah dikompres dahulu sebelum digunakan steroid, misalnya dengan larutan burowi, atau dengan larutan permanganas kalikus 1:5000.3. Imunomodulator topikal: takrolimus adalah suatu penghambat calcineurin, menghambat aktivitasi sel yang terlibat dalam DA yaitu: sel langerhans, sel T, sel mast, dan keratinosit. Takrolimus dapat digunakan untuk anak (salep 0,03%) maupun dewasa (salep 0,03% dan 0,1%). Pimekrolimus, suatu senyawa askomisin yaitu imunomodulator golongan makrolaktam. Cara pemakaian keduanya adalah dioleskan 2 kali sehari. 4. Preparat ter: preparat ter mempunyai efek anti puritus dan anti inflamasi pada kulit, misalnya yang mengandung likuor karbonis detergen 2-5%Manakala pengobatan secara sistemik pula digunakan:1. Kortikosteroid : digunakan untuk mengendalikan eksaserbasi akut dalam jangka pendek, dan dosis rendah, diberikan berselang-seling, atau diberikan bertahap (tapering), kemudian segera diganti dengan kortikosteroid topikal2. Antihistamin: digunakan untuk membantu mengurangi rasa gatal yang hebat, terutama malam hari, sehingga mengganggu tidur. Oleh karena itu anti histamin yang dipakai ialah yang mempunyai efek sedatif, misalnya hidroksisin atau difenhidramin.3. Antimikroba: bila ada indikasi.3.2.11 PrognosisTujuh puluh lima persen DA tipe infantil dan anak akan sembuh spontan pada umur 10-14 tahun. Sebagian akan berkesinambungan dengan kulit yang sensitif dan cenderung terjadi DA akibat iritan primer yang mudah terkontrol.3.3 Kesimpulan Kesimpulannya, dermatitis atopik adalah penyakit kulit yang sering terdapat dirumah sakit dan tidak diketahui penyebabnya. Jadi, untuk menanganinya, haruslah mengetahui faktor-faktor pemicu dan yang memberatkannya. Setelah diketahui, diusahakan untuk mengeridikasi faktor-faktor tersebut. Dermatitis atopik mempunyai prognosis yang baik dan mudah terkontrol. 4.0 Daftar Pustaka1. Klauss W, Richard J. Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. 7th ed. New York: McGraw Hill Professional; 2013.p.33-52. William D.J, Timothy G.B, Dirk M.E. Andrews' diseases of the skin. 11st ed. United States; Saunders Elsevier; 2011.p.142-63. Paul K.B, Rachael M.ABC of dermatology, 5 ed. : John Wiley & Sons; 20134. Thomas P., Md. Habif, Thomas P. Habif.Clinical dermatology: A color guide to diagnosis and therapy. 4th ed. England. Mosby, Inc.; 20035. David G., Michael R.A.Dermatology: An Illustrated Colour Text. 5th ed. England. Elsevier Health Sciences; 2012

11