blok 14

BLOK SISTEM DIGESTIF

Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT, Rabb semesta alam yang telah melimpahkan rahmat dan inayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan buku panduan blok Sistem digestif ini. Pada blok ini mahasiswa diharapkan mempunyai pengetahuan klinis tentang kelainan-kelainan di pada sistem digestif dan hubungannya dengan bidang ilmu yang lain.

Dengan sistem pembelajaran yang berbasis kompetensi yang telah diterapkan di Fakultas Kedokteran Universitas Mataram diharapkan dapat mencetak dokter-dokter yang lebih kompeten dan mempunyai pengetahuan yang terintegrasi sehingga mampu menjawab tantangan di masa yang akan datang. Pembelajaran yang berbasis kompetensi dengan menitikberatkan pada pembelajaran mandiri oleh mahasiswa sendiri (student centred learning) dapat lebih meningkatkan pengetahuan dan pemahaman mahasiswa terhadap ilmu ilmu kedokteran yang mereka pelajari dan mampu meningkatkan motivasi mahasiswa untuk belajar secara terus menerus (long life learning). Pada blok ini terdapat 7 skenario yang akan dipelajari oleh mahasiswa pada proses tutorial. Kami harapkan skenario yang telah disusun dapat memacu diskusi mahasiswa yang aktif dan dinamis serta mencari sumber belajar secara mandiri.

Demikian buku panduan ini kami susun dengan harapan semoga dapat dipergunakan semaksimal mungkin sebagai panduan mahasiswa dan bahan diskusi untuk mencapai tujuan belajar yang telah ditetapkan. Terimakasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu terbitnya buku panduan ini. Masukan dan kritikan sangat kami harapkan untuk penyempurnaan buku panduan ini.

Mataram, Oktober 2010

PenyusunDaftar Isi

Kata Pengantar 1

Daftar isi 2

Pendahuluan 3

Tujuan ....................................................................................................................3

Prasyarat Blok ....................................................................................................... 3

Sasaran Blok 4

Hubungan dengan Blok Lain 5

Cabang Ilmu Terkait 6

Bentuk Kegiatan 6Tugas dan kewajiban mahasiswa 8

Petunjuk Teknis Tutorial ...................................................................................... 9Kunjungan lapangan 9Evaluasi pembelajaran ...........................................................................................10Skenario 1 11Skenario 2 20Skenario 3 33Skenario 4 43

Skenario 5 48Skenario 6 ..............................................................................................................58Skenario 7 .............................................................................................................. 67Daftar Nama tutor dan instruktur

Jadwal Blok A. PENDAHULUAN

Blok Sistem digestif ini berisi tentang segala permasalahan kesehatan yang berhubungan dengan saluran pencernaan. Blok ini mempunyai peranan yang sangat penting dalam kurikulum pendidikan dokter. Banyak kasus penyakit dan kelainan pada sistem digestif yang harus dikuasai oleh dokter umum, baik yang disebabkan oleh trauma, infeksi, obstruksi, kelainan bawaan maupun keganasan. Dalam blok ini mahasiswa akan mempelajari masalah masalah yang berkaitan dengan sistem digestif yang sering terjadi pada kehidupan sehari hari. Mahasiswa juga sudah mulai melakukan survei langsung dalam bentuk kunjungan lapangan ke Rumah Sakit dalam rangka proses early clinical exposure.

B. TUJUAN

Dari blok sistem digestif ini mahasiswa diharapkan memiliki pengetahuan dan keterampilan mengenai kelainan yang terkait sistem digestif meliputi aspek :

1 patofisiologi

2 gejala klinis

3 pemeriksaan fisik

4 pemeriksaan penunjang

5 diagnosis banding

6 penatalaksanaan

7 komplikasi

8 prognosis

9 preventif

yang berhubungan dengan kelainan infeksi, trauma, degeneratif, kongenital, neoplasma dan metabolik pada sistem digestif.

C. PRASYARAT BLOK

1 Mahasiswa Mengetahui anatomi (mikros dan makros) sistem digesif

2 Mahasiswa Mengetahui fisiologi sistem digesif

3 Mahasiswa Mengetahui embriogenesis sistem digesif

Mahasiswa telah lulus :

1 Blok 2 : Blok Biomedik

2 Blok 3 : Blok Homeostasis

3 Blok 4 : Blok Pertahanan Tubuh

4 Blok 5 : Blok Metabolisme dan Energi

5 Blok 6 : Blok Sirkulasi dan Distribusi

6 Blok 7 : Blok Lokomosi

7 Blok 9 : Blok Genetika dan Tahap-Tahap Kehidupan

D. SASARAN BLOK

1 Mahasiswa mampu mengetahui penyakit yang terkait dengan sistem digestif

2 Mahasiswa mampu mengetahui patofisiologi penyakit yang terkait dengan sistem digestif

3 Mahasiswa mampu mengetahui tanda dan gejala klinik penyakit yang terkait dengan sistem digestif

4 Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik penyakit yang terkait dengan sistem digestif pada pasien simulasi

5 Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan diagnosis banding penyakit yang terkait dengan sistem digestif

6 Mahasiswa mampu mengusulkan pemeriksaan penunjang penyakit yang terkait dengan sistem digestif untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding

7 Mahasiswa mampu menegakkan diagnosis penyakit yang terkait dengan sistem digestif

8 Mahasiswa mampu mengusulkan penatalaksanaan penyakit yang terkait dengan sistem digestif melalui terapi medikamentosa dan non medikamentosa

9 Mahasiswa mampu menentukan perencanaan tindak lanjut dan waktu merujuk penderita penyakit digestif secara tepat

10 Mahasiswa mampu menetapkan prognosis penyakit yang terkait dengan sistem digestif

11 Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan komplikasi penyakit yang terkait dengan sistem digestif

12 Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan upaya pencegahan penyakit yang terkait dengan sistem digestif

E. HUBUNGAN DENGAN BLOK LAIN

1. BIOMEDIK

-Mengetahui biologi seluler

-Mengetahui dasar-dasar genetika

-Menjelaskan adaptasi sel dan celullar injury2. HOMEOSTASIS-Konsep homeostasis cairan dan elektrolit

-Mekanisme keseimbangan asam dan basa dalam menjaga homeostasis tubuh

-Konsep pengaruh cairan terhadap organ dan sistem *

-Gejala dan tanda serta patogenesis dari dehidrasi

-Mengetahui etiologi dan patogenesis cedera, kematian dan adaptasi sel

-Karakteristik umum dari neoplasma

-Proses seluler dan molekuler yang terjadi pada karsinogenesis

-Karakteristik umum neoplasia, klasifikasi tumor, nomenklatur tumor dan biologi sel tumor

-Mengetahui proses invasi, metastasis dan efek klinik dari tumor

-Prinsip dasar farmakokinetik dan farmakodinamik obat

3. PERTAHANAN TUBUH

-Konsep agen-agen infeksi bakteri, virus, jamur, parasit (definisi, struktur, klasifikasi dan perkembangbiakan)

-Pengenalan jenis, tempat kerja, mekanisme kerja antimikroba dan mekanisme resisten antimikroba (antibakteri, antivirus, antijamur, antelmintik)

-Konsep interaksi antara agent, host dan environment.

4. SIRKULASI DAN DISTRIBUSI

-Mengetahui prinsip peranan sistem digestif dalam menjaga keseimbangan sirkulasi dan distribusi dalam tubuh manusia

-Menjelaskan fungsi sistem digestif dalam menjaga keseimbangan sirkulasi dan distribusi cairan dalam tubuh manusia

-Menjelaskan prinsip koreksi cairan dan elektrolit (jenis dan penghitungan koreksi cairan)

-Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

5. LOKOMOSI

-Mengetahui mekanisme pengontrolan fungsi sistem digestif oleh jaringan saraf

-Mengetahui persyarafan yang menginervasi sistem digestif

6. TAHAP-TAHAP KEHIDUPAN

-Mengetahui embriogenesis umum

-Mengetahui anomali kongenital pada saluran pencernaan

-Mengetahui pengaruh umur pada fungsi saluran pencernaan

F. CABANG ILMU TERKAIT :

Cabang cabang ilmu yang mendukung dan lingkup bahasan blok adalah sebagai berikut :

1. Histologi

2. Genetika

3. Anatomi

4. Fisiologi

5. Biokimia

6. Mikrobiologi

7. Parasitologi

8. Farmakologi

9. Patologi Anatomi

10. Patologi Klinik

11. Anestesi

12. Radiologi

13. Ilmu Kesehatan Anak

14. Ilmu Penyakit Dalam

15. Ilmu Bedah

16. Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut

17. Gizi

18. Epidemiologi

19. IKL

G. BENTUK KEGIATAN DALAM BLOK

1. Kuliah

Kuliah diberikan setiap hari sesuai dengan jadwal. Kuliah ini bertujuan untuk memberikan dasar pemahaman atau konsep ilmu tertentu atau bersifat sebagai pengayaan ilmu bagi mahasiswa. Kuliah disampaikan oleh dosen dan pakar bidang ilmu yang terkait, relevan dengan tujuan pembelajaran blok

2. Tutorial

Fokus utama program KBK adalah diskusi dalam kelompok- kelompok kecil. Kelas dibagi menjadi kelompok kelompok kecil, masing masing dibimbing oleh seorang fasilitator / tutor. Pada saat kegiatan tutorial, mahasiswa harus mengetahui tujuan pembelajaran dari setiap masalah kesehatan yang dihadapi (Learning Objectives ) dan mendiskusikan cara atau metode untuk mencapai tujuan tersebut. Mahasiswa belajar bagaimana bekerjasama sebagai satu tim, saling membantu dan belajar dari tugas yang diberikan.

3. Pleno

Kegiatan ini dilaksanakan pada akhir skenario, melibatkan seluruh mahasiswa yang dikumpulkan dalam satu kelas besar. Diskusi ini bertujuan menjembatani permasalahanpermasalahan yang terjadi selama tutorial, sehingga dapat menyatukan persepsi mahasiswa sehingga dapat mengetahui secara menyeluruh dan terpadu. Topik yang diangkat dalam pleno adalah masalah yang ditemui dalam diskusi sebelumnya.

4. Skill Lab / Ketrampilan medik

Dalam kegiatan ini mahasiswa dilatih agar mengenal, mengetahui dan terampil dalam melakukan pemeriksaan fisik pada sistem digestif.

5. Praktikum

Praktikum bertujuan untuk memberikan ketrampilan laboratorium untuk menunjang pemahaman materi dalam blok yang terkait. Banyaknya jumlah praktikum sesuai dengan kontribusi SKS masing masing cabang ilmu terkait yang memerlukan pemahaman lebih jauh.

6. Kunjungan Lapangan

Kunjungan lapangan dilaksanakan di bangsal dan poli Penyakit Dalam, bangsal dan poli Anak dan bangsal dan poli Bedah dengan mengacu pada kasus-kasus sistem digestif. Pelaksanaan kunjungan lapangan dilaksanakan 2 kali. Mahasiswa dibagi menjadi 3 kelompok masing-masing kelompok terdiri dari sekitar 16-17 orang mahasiswa. Masing-masing kelompok mahasiswa melakukan observasi kasus sistem digestif selama 2 jam per hari dengan bimbingan dari supervisor bagian Penyakit Dalam, Anak dan Bedah.

7. Penugasan individu

Masing masing mahasiswa mendapat tugas membuat essay (literatur review) atau critical appraisal dengan memilih salah satu tema digestif yang telah ditentukan sebagai berikut:

a.Dispepsia

b.Ulkus peptikum

c.Diare

d.Ikterus

e.Ileus

f.Demam tifoid

g.Peritonitis

h.Hematemesis-Melena

i.Trauma abdomen

j.Kelainan kongenital

Tugas ditulis dengan format :

-Huruf times new roman 12

-Spasi 1,5

-Cover warna merah muda

-Tugas dikumpulkan paling lambat 1 minggu setelah penugasan

8. Belajar mandiri

H. TUGAS DAN KEWAJIBAN MAHASISWA

Dalam proses diskusi, mahasiswa memegang peranan utama, karena pendekatan belajar berdasarkan masalah ini, berdasarkan konsep student centered. Dengan konsep tersebut mahasiswa tidak hanya mengandalkan materi yang diperoleh dari pengajar, tetapi mahasiswalah yang harus aktif mencari informasi sebanyakbanyaknya untuk menemukan jawaban atas masalah yang diberikan. Masalah yang diberikan hendaknya menumbuhkan minat bagi mahasiswa untuk selalu mencari dan belajar. Pencarian jawaban permasalahan ini bisa ditempuh melalui bukubuku referensi, penelusuran melalui internet, diskusi dengan teman, konsultasi dengan pakar serta praktikum mandiri. Dengan metode pembelajaran ini sangat menguntungkan bagi mahasiswa, karena mahasiswa diberikan kebebasan untuk mengembangkan pengetahuan dan wawasan keilmuannya secara mandiri. Oleh karena itu penting dalam diri tiap mahasiswa kedokteran akan adanya tekad yang kuat untuk antusias belajar. Demi berhasilnya pelaksanaan diskusi ini mahasiswa harus menyiapkan diri dengan banyak membaca dan aktif mencari referensi.

Untuk menunjang pemahaman blok ini, mahasiswa diharapkan :

1 Membaca dan mengetahui tujuan pembelajaran dalam blok ini

2 Membaca dan mengetahui skenario yang diberikan dengan cermat, sehingga mampu menentukan masalah apa yang sedang dihadapi.

3 Menentukan prioritas masalah yang dihadapi

4 Mengemukakan pertanyaan sebanyakbanyaknya tentang kemungkinan penyebab masalah tersebut dan kemungkinan jalan keluarnya

5 Mencari jawaban atas pertanyaan pertanyaan tersebut

6 Membuat kesimpulan dariapa yang telah didiskusikan

7 Selalu melakukan re-check tentang apa yang telah didiskusikan dengan referensi yang terpercaya atau pendapat pakar.

8 Aktif dan terampil mengemukakan gagasan

9 Mengerjakan tugas yang diberikan oleh tutor untuk pengayaan materi

I.PETUNJUK TEKNIS TUTORIAL

Untuk melaksanakan KBK, ada tujuh langkah ( seven jumps ) yang bisa ditempuh untuk mencapai tujuan pembelajaran. Ketujuh langkah tersebut adalah :

L-1: Menjelaskan istilah dan konsep ( identifikasi istilah dalam skenario )

L-2:Menetapkan masalah (masalah adalah apapun dalam skenario dan yang berkaitan, yang dituangkan dalam bentuk pertanyaan, pernyataan dan hipotesis)

L-3:Menganalisis masalah (merinci dan menjelaskan permasalahan dengan braimstorming berdasar prior knowledge )

L-4: Menarik kesimpulan dari L-3 secara sistematis ( mind mapping )

L-5 : Merumuskan sasaran / sumber belajar

L-6 : Mengumpulkan informasi tambahan ( belajar mandiri )

L-7: Mensintesis dan menguji informasi baru.(memaparkan, membahas informasi yang diperoleh )

J. KETRAMPILAN YANG HARUS DIMILIKI

Setelah mengikuti kegiatan ketrampilan medik blok ini, mahasiswa diharapkan memiliki ketrampilan dalam menilai secara klinis, melakukan pemeriksaan dalam rangka menegakkan diagnosa penyakit dan kelainan pada pada saluran pencernaan pada pasien simulasi yang meliputi :

1. Melakukan anamnesis dan heteroanamnesis pada kasus penyakit saluran pencernaan

2. Melakukan pemeriksaan fisik dasar untuk menenegakkan diagnosis penyakit pada saluran pencernaan

3. Mampu menentukan pilihan jenis pemeriksaan laboratorium pada kasus penyakit saluran pencernaan yang murah dan tepat

4. Mengetahui indikasi, pemilihan dan persiapan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis kelainan padatraktus digestif

5. Mampu merangkum dan menginterpretasikan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, uji laboratoriun atau prosedur yang sesuai

6. Mampu melakukan pemasangan dan pelepasan NGT

K.EVALUASI PEMBELAJARAN

Evaluasi Hasil proses pembelajaran pada Blok Sistem Digestif ini meliputi:

Ujian Tulis : Multiple Choice Question ( MCQ )

Ujian CBT

Ujian praktikum : OSCE

Rincian :

Tutorial

: 2,5 %

Ujian tulis

: 55 %

Ujian CBT

: 15 %

Penugasan

: 7,5 %

Keterampilan Medik : 20 %

SKENARIO I

MENCRET LAGI..!!!

Puput, usia 10 bulan, di bawa ke UGD Puskesmas Dasan Lekong oleh orang tuanya karena mencret. Dari anamnesis orang tua pasien, didapatkan bahwa keluhan ini dialami putrinya sejak tadi malam, dalam perjalanan pulang mudik lebaran dari Sumbawa. Orang tua Puput menduga penyebab diare ini adalah susu kotak siap saji yang diminum anaknya dalam perjalanan pulang. Mereka mengaku sejak mengkonsumsi susu tersebut, frekwensi BAB Puput semakin sering dan tanpa ampas, serta disertai muntah. Orang tua merasa anaknya tampak rakus saat diberi minum. Riwayat buang air kecil sulit dinilai karena seringnya BAB. Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum pasien tampak lemah, nadi teraba cepat dan lemah, frekwensi denyut jantung 120 kali/menit, pernapasan 40 kali/menit, suhu 37.5o C, peristaltik kesan meningkat, mata cekung, bibir kering dan turgor menurun, pada daerah anus terlihat kemerahan dan lecet. Dia mengharapkan dokter segera mengobati putrinya.

Keywords : mencret, muntah, susu kotak siap minum, peristaltik meningkat, mata cekung, bibir kering, turgor menurun, anus lecetLearning Objectives:

1.Mengetahui definisi dan tipe diare pada anak (bayi-anak)

2.Mengetahui tentang etiologi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis dan differential diagnosis, dan terapi penyakit-penyakit yang menyebabkan diare dengan muntah pada anak (bayi-anak).

3.Merangkum hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis dan diagnosis banding (differential diagnosis).

4.Mengetahui rencana tindak lanjut dan melakukan persiapan rujukan pada kasus diare dengan dehidrasi berat

5.Menjelaskan komplikasi dan prognosis kasus diare dehidrasi berat.

6.Mengetahui cara edukasi pertolongan pertama pada diare serta tanda-tanda dehidrasi.

Pertanyaan atau masalah yang mungkin muncul :

1 Bagaimana definisi diare?

2 Bagaimana patofisologi terjadinya diare ?

3 Bagaimana langkah diagnostik yang diperlukan?

4 Bagaimana menentukan derajat dehidrasi?

5 Bagaimana penanganan rehidrasi ?

6 Bagaimana menentukan jenis cairan untuk rehidrasi?

7 Pemeriksaan penunjang apa yang dibutuhkan untuk kasus seperti ini?

8 Bagaimana penatalaksanaan kasus diatas?

9 Apa Puput perlu dirujuk?

10 Mengapa Anita bisa mencret setelah minum susu kotak siap minum? Apa penyebabnya?

Jawaban:

1. Diare adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair. Berdasarkan lamanya diare berlangsung, diare dapat diklasifikasikan menjadi

< 7 hari( Diare akut 7 14 hr( Diare berlanjut *

( Diare persisten (non infek.)>14 hr

( Diare kronik ** (infeksius)

diare berulang ****Epidemiologik: tdk ada; tatalaksana = Diare akut (Terapi cairan & makanan); keadaan gizi & pengamatan

**Kausal: Tropical sprue & Gluten-Sensitive enteropathy

***Diare berulang-ulang, > sering dari biasa; tatalaksana = Diare akut

2. Secara umum, patofisiologi diare diklasifikasikan menjadi 3, yaitu:gangguan osmotik (diare osmotik) : adanya substrat makanan tertentu yang tidak dapat diserap, menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga menarik cairan dan elektrolit dari dinding usus ke dalam lumen usus. Peningkatan isi rongga usus merangsang peristaltik usus. Contoh penyebabnya adalah malabsorbsi

gangguan sekresi (diare sekresi) : adanya rangsangan pada dinding usus yang menyebabkan peningkatan sekresi cairan dan elektrolit dari dinding usus secara abnormal. Penyebabnya antara lain enterotoksin.

Gangguan peristaltik: peningkatan peristaltik mengakibatkan waktu transit makanan menjadi singkat dan kesempatan usus untuk menyerap makanan berkurang, sehingga terjadi diare. Sebaliknya, bila terjadi penurunan motilitas usus, dapat menyebabkan pertumbuhan bakteri dalam lumen usus yang berlebihan yang selanjutnya dapat menyebabkan diare pula.

Mechanisms of Diarrhea and Major Specific Causes.

Mechanisms of Diarrhea

Specific Causes

Osmotic

Disaccharidase deficiencies (eg, lactase deficiency)

Glucose-galactose or fructose malabsorption

Mannitol, sorbitol ingestion

Lactulose therapy

Some salts (eg, magnesium sulfate)

Some antacids (eg, Maalox)

Generalized malabsorption

Secretory

Enterotoxins

Tumor products (eg, VIP, serotonin)

Laxatives

Bile acids

Fatty acids

Congenital defects

Malabsorption

Pancreatic enzyme deficiency

Pancreatic enzyme inactivation (eg, by excess acid)

Defective fat solubilization (disrupted enterohepatic circulation or defective bile formation)

Ingestion of nutrient-binding substances

Bacterial overgrowth

Loss of enterocytes (eg, radiation, infection, ischemia)

Lymphatic obstruction (eg, lymphoma, tuberculosis)

Motility disorder

Diabetes mellitus

Postsurgical

Inflammatory exudation

Inflammatory bowel disease

Infection (eg, shigellosis)

1Reproduced, with permission, from Fine KD, Krejs GJ, Fordtran JS: Diarrhea. In: Gastrointestinal Disease, 4th ed. Sleisenger MH, Fordtran JS (editors). Saunders, 1989.

3. Langkah diagnostik:

a. Anamnesis

Sudah berapa lama diare berlangsung, frekuensi, warna dan konsistensi tinja, lendir dan/atau darah dalam tinja

Keluhan lain: muntah, anak lemah, kesadaran menurun, rasa haus, kencing terakhir, suhu badan

Jumlah cairan yang masuk selama diare

Anak minum ASI, atau susu formula, apakah anak makan makanan yang tidak biasa

Apakah ada yang menderita diare disekitarnya, sumber air minum

b. Pemeriksaan fisik

Perhatikan tanda utama seperti kesadaran, tanda vital, rasa haus, dan turgor kulit abdomen.

Tanda tambahan: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung, ada tidaknya air mata, kering tidaknya mukosa bibir, mulut dan lidah

Timbang berat badan

4. Penilaian derajat dehidrasi:

a. Tanpa dehidrasi (kehilangan cairan < 5% berat badan)

Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan

Keadaan umum baik dan sadar

Tanda vital dalam batas normal

Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut dan bibir basah

Turgor abdomen baik, bising usus normal

Akral hangat

b. Dehidrasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan)

Bila didapatkan dua tanda utama dan dua atau lebih tanda tambahan

Keadaan umum gelisah atau cengeng

Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa bibir sedikit kering

Turgor kurang.

Akral hangat

c. Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)

Bila didapatkan dua tanda utama dan dua atau lebih tanda tambahan

Keadaan umum lemah, letargi atau koma

Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir kering

Turgor sangat lambat

Akral dingin

5. Menurut WHO, upaya rehidrasi terbagi menjadi 3 yakni plan A, plan B dan plan C. Pemberian rencana rehidrasi tersebut didasarkan pada temuan pemeriksaan klinis.

a. Plan A ( tanpa rehidrasi

Diberikan cairan rumah tangga dan ASI semau anak, ORS diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis:

< 1 tahun: 50-100 cc

1-5 tahun: 100-200 cc

> 5 tahun: semau anak

b. Plan B ( rehidrasi ringan sedang

Rehidrasi dengan ORS 75cc/kgBB dalam 3 jampertama dan dilanjutkan pemberian kehilangan cairan dengan ketentuan seperti di atas.

c. Plan C ( rehidrasi berat

Rehidrasi parenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer asetat 100cc/kgBB

< 1 tahun: 30cc/kgBB dalam 1 jam pertama dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya

> 1 tahun: 30cc/kgBB dalam jam pertama dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 2 jam berikutnya

6. Dengan menentukan apakah dehirasi terjadi bersifat isotonis, hipotonis atau hipertonis (ketidakseimbangan elektrolit yang mungkin terjadi). Jenis cairan:

a. Peroral: cairan rumah tangga, ORS

b. Parenteral: ringer laktat, ringer asetat, larutan normal saline

7. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tinja

a. Makroskopis: bau, warna, lender, darah, konsistensi

b. Mikroskopis: eritrosit, lekosit, parasit

c. Kimia: pH, clinitest, elektrolit

d. Biakan dan uji sensitivitas

8. Penatalaksanaan untuk kasus ini, pertama ditujukan untuk menghilangkan dehidrasi (rehidrasi) dan mengkoreksi gangguan keseimbangan asam-basa tubuh, bila ada. Selanjutnya bila etiologi pasti telah ditegakkan, dapat dilakukan pentalaksanaan sesuai dengan etiologi, misalnya penyebabnya adalah vibrio kolera, memberikan antimikroba yang sesuai untuk vibrio kolera.

9. Bila setelah tindakan rehidrasi di Puskesmas tidak berhasil dan kondisi Puput tetap atau memberat, maka pasien harus dirujuk ke RS dengan fasilitas yang lebih lengkap untuk dicari kemungkinan komplikasi yang lain.

10. Diare pada kasus ini kemungkinan dapat disebabkan oleh malabsorbsi (ditunjukkan oleh pernyataan meminum susu yang tidak biasa diminum).

Referensi :

1. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan anak 1. Penerbit Staf Pengajar Ilmu keshatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2. Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders.

3. McPhee S.J., Ganong W.F (ed). 2006. Gastrointestinal Disease: Introduction, in : Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, Fifth Edition. McGraw-Hill Companies

4. Dipiro JT.et al., 2002. Pharmacotherapy A pathophysiologic Approach.5. Keshav S. 2004. The Gastrointestinal System at a Glance. Blackwell science. Massachusetts.

SKENARIO II

.mataku menjadi kuning, apa yang terjadi ?!Seorang pria 50 tahun, datang ke UGD RSU dengan keluhan mata kuning. Dua minggu sebelumnya penderita merasa selalu kelelahan dan lemah badan. Seminggu sebelumnya penderita merasa meriang, batuk-batuk serta pilek disertai mual, muntah 2x dan nyeri uluhati yang kadang-kadang terasa menusuk. Sejak dua hari SMRS penderita baru melihat matanya menjadi kuning dan warna kencingnya agak kecoklatan tidak seperti biasanya. Riwayat penyakit dahulu: penderita pernah sakit kuning waktu SMP, namun seingat penderita tidak diobati ke dokter dan sembuh sendiri. 5 tahun yang lalu penderita pernah merasa nyeri menusuk yang hebat di uluhati sampai opname dan dikatakan sakit radang empedu oleh dokter yang merawat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera yang ikterik serta nyeri tekan di epigastrium.

Kemudian dokter merencanakan beberapa pemeriksaan penunjang untuk diagnosis dan terapi.

Keywords : ikterik, flu like syndrome (meriang, batuk dan pilek), nausea, radang empedu, nyeri uluhatiLearning Objektif :

1. Mengetahui definisi ikterus dan jaundice

2. Mengetahui tipe ikterus

3. Mengetahui tentang etiologi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis dan differential diagnosis, dan terapi penyakit-penyakit dengan keluhan utama mata kuning (yellowish eyes).

4. Mengetahui pemeriksaan fisik yang khas/patognomonis pada masing-masing penyakit dengan keluhan utama mata kuning (yellowish eyes) serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

5. Merangkum hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis dan diagnosis banding (differential diagnosis). 6. Mengetahui penatalaksaan kasus-kasus dengan keluhan utama mata kuning (yellowish eyes) pada primary care.

7. Menjelaskan komplikasi dan prognosis kasus-kasus dengan keluhan utama mata kuning (yellowish eyes).

Panduan tutor untuk skenario 2 :

Kasus di atas diberikan agar mahasiswa dapat mendiskusikan masalah-masalah yang didapatkan pada system digestif yang memiliki gejala utama ikterus yaitu Hepatitis, Gall bladder stone, Ca caput pankreas, sirosis hepatic, Hepatoma, Hypercarotenemia. Untuk poin-poin yang harus dicapai oleh diskusi mahasiswa telah dicantumkan pada learning objective yang telah diuraikan di atas.

Masalah atau pertanyaan yang mungkin timbul

1. Penyakit apa saja yang mungkin diderita oleh pasien pada skenario di atas berdasarkan gejala yang dialaminya?

2. apakah ada hubungan antara keluhan kuning pada saat pasein SMP dengan keluhan kuning saat ini?

3. Bagaimanakah patofisiologi terjadinya keluhan ikterik secara umum dan khususnya pada pasien di skenario di atas?

4. Bagaimana cara mendiagnosis penyakit yang dialami pasien (anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang : laboratorium dan pemeriksaan lainnya)

5. Bagaimana penatalaksanaan penyakit yang mungkin dialami pasien?

6. Bagaimanakah komplikasi dan prognosis dari penyakit tersebut?

Jawaban:

1. Penyakit-penyakit dengan ikterus berdasarkan proses yang dominan: Ikterus prehepatik (hemolitik), hepatik (hepatoseluler) dan obstruktif (kolestatik).

Pada kasus di atas, ikterus yang disertai flu-like syndrome dan keluhan-keluhan gastrointestinal yang ringan sedang lebih mengarah kepada Hepatitis Virus. Pada kasus kolesistitis, kolelitiasis dan obstruksi penyaliran empedu lainnya, gejala ikterik lebih minimal. Pada kasus kolesistitis dan kolelitiasis, nyeri uluhati lebih dominan.2. Melihat jarak waktu antara keluhan mata kuning saat pasien SMP dengan keluhan yang sekarang (jarak 15 tahun yang lalu dan sembuh sendiri tanpa pengobatan), kemungkinan besar tidak ada hubungannya. 3. Patofisiologi :

Metabolisme Bilirubin dan patofisiologi ikterus

Bila terjadi peningkatan hemolisis, atau penurunan kapasitas transport bilirubin tak terkonjugasi, gangguan ambilan atau proses konjugasi dari bilirubin tak terkonjugasi menyebabkan peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi. Bila terjadi gangguan penyaliran bilirubin terkonjugasi intra hepatik atau post hepatik (kolestasis), maka akan terjadi peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi.

Gejala ikterus dapat diamati secara visual jika kadar bilirubin dalam darah mencapai > 2 mg/dl. Onset munculnya gejala ikterus pada peningkatan produksi dan gangguan ambilan serta konjugasi bilirubin tak terkonjugasi, lebih cepat dibandingkan dengan peningkatan kadar bilirubin akibat kolestasis. Patofisiologi hepatitis VirusHepatocyte damage causes accumulation of fatty vacuoles, and cell death by necrosis and apoptosis. Alcohol-induced damage causes typical Mallory bodies formed from precipitated intracellular proteins. In viral hepatitis, there is direct viral damage to hepatocytes, as well as immune-mediated damage to virally infected cells. Inflammatory cells infiltrate the parenchyma and portal tracts. Typically, in alcoholic hepatitis, neutrophils predominate; while in viral hepatitis and autoimmune disease, lymphocytes predominate. Eosinophil-rich infiltrates characterize drug-induced liver disease. Bile duct damage causes proliferating bile ducts and accumulation of bile. In viral hepatitis, there may be a preceding prodromal flu-like episode, with fever, malaise, arthralgia and myalgia. Later, nausea, anorexia, jaundice, itching and abdominal pain caused by stretching of the liver capsule develop. Patients may develop signs of liver failure, including deep jaundice, hepatic encephalopathy, ascites, bruising due to decreased circulating coagulation factors, and hypoglycaemia due to the reduced hepatic gluconeogenesis. Liver failure is a medical emergency requiring urgent treatment.

Patofisiologi kolelitiasis:

4. Anamnesis : riwayat ikterus, onset ikterus, durasi ikerus, nyeri (onset, durasi, lokasi, tipe, intensitas, faktor yang mem pengaruhi nyeri), riwayat penyakit dengan gejala ikterus dalam keluarga atau di lingkungan sekitar, pruritus, riwayat imunisasi hepatitis, riwayat konsumsi alkohol dan senyawa lain yang bersifat hepatotoksik, serta senyawa dengan pigemen kuning/oranye dalam jumlah besar (tomat, wortel).

Characteristics of Various Types of Viral Hepatitis

Hepatitis AHepatitis BHepatitis CHepatitis DHepatitis E

Clinical presentation

OnsetAbruptInsidiousInsidiousInsidiousAbrupt

Incubation period

Range (days)15202816014160

Mean (days)3085040

Symptoms

Arthralgia, rashUncommonCommonUncommonUncommonCommon

FeverCommonUncommonUncommonCommonCommon

Nausea, vomitingCommonCommonCommonCommonCommon

JaundiceUncommon in childrenMore common in hepatitis AUncommonCommonCommon

Laboratory data

Duration of enzyme elevationShortProlongedLike hepatitis BLike hepatitis B

Virus typeRNADNARNARNARNA

PicornavirusHepadnavirusFlavivirusDefective virusUnclassified

Serologic tests

AntigenYesYesNoNoYes

AntibodyYesYesYesYesYes

Location of virus

BloodTransientProlongedProlongedProlonged?Transient

StoolYesNoNoNoYes

Elsewhere?Yes???

Outcome

Severity of acute diseaseMildModerateMildModerate to severeSevere

Mortality rateLow (< 0.1%)Low (< 0.5%)None (in acute disease)High (5%)Moderate (+3%)

Chronic hepatitisNoYesYesYesNo

Chronic carrierNoYesYesYesNo

Associated with malignancy NoYesYesYesNo

Transmission

Oral+?No?No+

PercutaneousRare+++

Sexual+++?

Perinatal+?

Vaccine YesYesNoNo (vaccinate against HBV)No

DP: Ikterus pada sklera atau mukosa atau seluruh kulit, kemungkinan nyeri tekan pada palpasi hepar serta hepatomegali, spenomegali, tanda-tanda hipertensi poral, murphy signs .

Pemeriksaan Penunjang : Darah rutin, urine rutin, LFT, viral marker, radiologi (USG) jika diperlukan.

Laboratory Findings in the Differential Diagnosis of Jaundice

BloodStoolUrine

Type of JaundiceHctUnconjugated Bilirubin (Indirect)Conjuga ted Bilirubin (Direct)Alkaline

PhosphataseAminotransferasesCholesterolStool ColorBilirubinUrobilinogen

HemolyticNNNNNNP

Hepatocellular

Gilbert's syndromeNNNNNNNPN or

Abnormal conjugationNNNNNNNPN or

Hepatocellular damageNN or NN

Obstructive

Defective excretionNNNNNNNN

Intrahepatic cholestasisNNNNN or Pale

Extrahepatic biliary obstructionNNN or Pale

Commonly Encountered Serologic Patterns in Hepatitis B Infection.1

HBsAgAnti-HBsAnti-HBcHBeAgAnti-HBeInterpretation

+IgM+Acute HBV infection, high infectivity

+IgG+Chronic HBV infection, high infectivity

+IgG+Late acute or chronic HBV infection, low infectivity

++++/+/1. HBsAg of one subtype and heterotypic anti-HBs (common)

2. Process of seroconversion from HBsAg to anti-HBs (rare)

IgM+/+/1. Acute HBV infection

2. Anti-HBc window

IgG+/1. Low-level HBsAg carrier

2. Remote past infection

+IgG+/Recovery from HBV infection

+1. Immunization with HBsAg (after vaccination)

2. Remote past infection (?)

3. False-positive

5. Manajemen:

Hepatitis A

Most patients with hepatitis A infection have a self limiting illness that will settle totally within a few weeks. Management is conservative, with tests being aimed at identifying the small group of patients at risk of developing fulminant liver failure.

Hepatitis B

Acute hepatitis B is also usually self limiting, and most patients who contract the virus will clear it completely. All cases must be notified and sexual and close household contacts screened and vaccinated. Patients should be monitored to ensure fulminant liver failure does not develop and have serological testing three months after infection to check that the virus is cleared from the blood. About 510% of patients will remain positive for hepatitis B surface antigen at three months, and a smaller proportion will have ongoing viral replication (e antigen positive). All such patients require expert follow up (see article on chronic viral hepatitis).

Hepatitis C

Early identification and referral of cases of acute hepatitis C infection is important because strong evidence exists that early treatment with interferon alpha reduces the risk of chronic

infection. The rate of chronicity in untreated patients is about 80%; treatment with interferon reduces this to below 50%.

6. Hepatitis A akut pada umumnya akan sembuh sempurna, Hepatitis B akut yang didapat setelah dewasa pada umumnya 5% diantaranya akan mengalami persistensi infeksi, sedangkan pada Hepatitis C akan menjadi kronik pada sekitar 80% penderita yang tidak diterapi dan dibawah 50% pada penderita yang diterapi interferon. Prognosis untuk penyakit lain dengan gejala ikterus, tergantung pada pada etiologinya dan ketepatan penanganan (waktu, obat dan tindakan lain).

Referensi :

1. Harrison, Principle Of Internal Medicine, 16 th edition, McGraw Hill. United States of America. 2005.

2. Suyono, S. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI : 2001.

3. Soemoharjo S, Gunawan S. Hepatitis Virus B. edisi II. Jakarta. EGC, 2008.

4. Keshav S. 2004. The Gastrointeastinal System at a Glance. Blackwell science. Massachusetts

5. Beckingham IJ. 2001. ABC of Liver, Pancreas and Gall Bladder. BMJ Book

6. Suyono, S. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI : 2001.

7. Sjamsuhidjat, 2006. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC

8. Sobiston Texbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Ed. 17.9. Current Medical Diagnosis and Therapy10. Dipiro JT.et al., 2002. Pharmacotherapy A pathophysiologic Approach.

SKENARIO IIIPERUT TERASA NYERI

Seorang wanita, 50 tahun datang ke poli penyakit dalam RSU Propinsi NTB dengan keluhan : ulu hati terasa nyeri. Terasa menusuk nusuk tembus ke punggung. Keluhan sudah dirasakan penderita sejak 3 tahun belakangan ini. Kadang kala juga disertai rasa penuh di ulu hati, mual serta muntah. Beberapa kali waktu penderita muntah, muntahan tampak seperti kopi bercampur kekuningan. Kadang bila nyeri penderita segera makan dan kadang minum obat Promag, tapi jika keluhan masih ada setelah minum obat penderita ke dokter umum. Riwayat merokok, alkohol, kencing manis tidak diketahui. Riwayat lain: kadangkala penderita minum jamu-jamuan serta obat yang dibeli di warung jika merasa pegal-pegal dan nyeri lutut. Dia ingin dokter memberinya obat yang sangat ampuh yang bisa menyembuhkannya.

Pemeriksaan fisik:

T= 120/70, Nadi 98x/m, Rr 28x/m, Temp. 37,5 C

Nyeri tekan epigastrium

Lain lain dalam batas normal

Keywords: nyeri ulu hati, rasa penuh ulu hati, mual, muntah seperti kopi bercampur kekuningan Learning Objectives :

1. Mengetahui definisi dan tipe-tipe dispepsia 2. Mengetahui defenisi hematemesis (muntah seperti kopi)

3. Mengetahui tentang etiologi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis dan differential diagnosis penyakit-penyakit dengan keluhan nyeri ulu hati, perut terasa penuh (dispepsia) dan muntah seperti kopi. 4. Mengetahui pertanyaanpertanyaan penting dalam anamensis untuk menegakkan diagnosa penyakt penyebab dispepsia dan hematemesis.

5. Mengetahui pemeriksaan fisik yang khas/patognomonis pada masing-masing penyakit dengan keluhan nyeri ulu hati, perut terasa penuh dan muntah seperti kopi, serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

6. Merangkum hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis dan diagnosis banding (differential diagnosis).

7. Menjelaskan komplikasi kasus-kasus dengan keluhan keluhan nyeri ulu hati, perut terasa penuh dan muntah seperti kopi.8. Menjelaskan prognosis kasus-kasus dengan keluhan keluhan nyeri ulu hati, perut terasa penuh dan muntah seperti kopi

9. Menjelaskan penatalaksanaan penyakit dengan keluhan keluhan nyeri ulu hati, perut terasa penuh dan muntah seperti kopi, baik secara farmakologi (awal dan lanjutan) maupun non-farmakologi.

10. Mengetahui rencana tindak lanjut dan melakukan persiapan rujukan pada kasus muntah seperti kopi.

11. Mampu menentukan waktu perujukan yang tepat untuk kasus muntah seperti kopi.


Kasus di atas diberikan agar mahasiswa dapat mendiskusikan masalah-masalah yang di dapatkan pada system digestif yang memiliki gejala nyeri ulu hati, perut terasa penuh dengan atau tanpa muntah seperti kopi, yaitu GERD; ulkus peptikum; gastropati karena penyakit lainnya, obat-obatan, dan penyakit infeksi, sirosis dengan varises esophagus atau gaster, gastritis erosiva, esophagitis, MalloryWeiss tears, karsinoma gaster Untuk poin-poin yang harus dicapai oleh diskusi mahasiswa telah dicantumkan pada learning objective yang telah diuraikan di atas. Masalah atau pertanyaan yang mungkin timbul

1. Dari gejala dan tanda klinis pada skenario, diagnosis apa saja yang mungkin?

2. Bagaimanakah patofisiologi terjadinya keluhan (perut terasa penuh, nyeri ulu hati dan muntah seperti kopi) pada wanita ini?

3. Bagaimana cara mendiagnosis penyakit yang dialami wanita ini (anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang : laboratorium, dan radiologi.

4. Bagaimana terapi atau penatalaksanaan penyakit yang mungkin dialami wanita ini?

5. Bagaimanakah komplikasi dari penyakit tersebut?

6. Bagaimanakah prognosis dari penyakit tersebut?

Jawaban:

1. Penyakit / kelainan yang memberikan keluhan perut dispepsia dan muntah seperti kopi, seperti pada skenario di atas adalah ulkus peptikum, sirosis dengan varises esophagus atau gaster, gastritis erosiva, esophagitis, GERD, MalloryWeiss tears, karsinoma gaster. 2. Proses patofisiologi secara umum adalah ketidakseimbangan antara faktor defensif pada lambung/duodenum dengan faktor offensif. Berapa patofisiologi secara spesifik yang saat ini dikaitkan dengan kejadian dispepsia adalah hipersekresi asam lambung, infeksi H. pylori, dismotilitas gastrointestinal, hipersensitivitas viseral, disfungsi saraf otonom, hormonal, diet serta faktor psikologis.

Patofisiologi terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas : adanya destruksi sawar mukosa (lambung). Aspirin, alcohol, garam empedu dan zat yang merusak mukosa mengubah permeabilitas sawar epitel, memungkinkan difusi balik asam klorida dengan akibat kerusakan jaringan, khususnya pembuluh darah. Histamin dikeluarkan merangsang sekresi asam dan pepsin lebih lanjut dan meningkatkan permeabilitas kapiler terhadap protein. Mukosa edema dan sejumlah besar protein plasma hilang. Mukosa kapiler dapat rusak mengakibatkan hemoragia intersisial dan perdarahan.

Pada kasus varises esofagus, yang merupakan salah satu komplikasi dari sirosis hepatis, pecahnya pembuluh darah disebakan oleh peningkatan tekanan hidrostatik yang melebihi kemampuan adaptasi pembuluh darah.

Patofsiologi GERD

Causes of nausea and vomiting.

Visceral afferent stimulationInfectionsMechanical obstructionGastric outlet obstruction: peptic ulcer disease, malignancy, gastric volvulusSmall intestinal obstruction: adhesions, hernias, volvulus, Crohn disease, carcinomatosisDysmotilityGastroparesis: diabetic, medications (metformin, acarbose, pramlintide, exenatide), postviral, postvagotomySmall intestine: scleroderma, amyloidosis, chronic intestinal pseudo-obstruction, familial myoneuropathiesPeritoneal irritationPeritonitis: perforated viscus, appendicitis, spontaneous bacterial peritonitisViral gastroenteritis: Norwalk agent, rotavirus"Food poisoning": toxins from Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringensHepatitis A or BAcute systemic infectionsHepatobiliary or pancreatic disordersAcute pancreatitisCholecystitis or choledocholithiasisTopical gastrointestinal irritantsAlcohol, NSAIDs, oral antibioticsPostoperativeOtherCardiac disease: acute myocardial infarction, congestive heart failureUrologic disease: stones, pyelonephritisCNS disordersVestibular disordersLabyrinthitis, Meniere syndrome, motion sickness, migraine

Increased intracranial pressureCNS tumors, subdural or subarachnoid hemorrhageMigraineInfectionsMeningitis, encephalitisPsychogenicAnticipatory vomiting, bulimia, psychiatric disordersIrritation of chemoreceptor trigger zoneAntitumor chemotherapyDrugs and medicationsCalcium channel blockers OpioidsAnticonvulsants Antiparkinsonism drugsBlockers, antiarrhythmics, digoxinNicotineOral contraceptives Cholinesterase inhibitors Radiation therapySystemic disordersDiabetic ketoacidosis Uremia Adrenocortical crisisParathyroid disease Hypothyroidism Pregnancy Paraneoplastic syndrome

3. Diagnosis atau differensial diagnosis dapat ditentukan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang. 1 Pada anamnesis : perlu ditanyakan antara lain gejala dispepsia (seperti kembung, perut penuh, nyeri, mual dan muntah), kualitas, kuantitas, waktu terjadinya nyeri, adanya mual/muntah dan hiccup, rasa panas pada dada, onset dan lamanya gejala, faktor yang mencetuskan dan memperingan gejala, riwayat penyakit seperti DM dan penyakit infeksi tertentu, riwayat penggunaan obat seperti NSAID dan kortikosteroid.

2 Pemeriksaan fisik : pada pemeriksaan fisik abdomen antara lain dapat ditemukan nyeri tekan epigastrium, bila volume darah yang hilang adekuat, dapat ditemukan gejala anemis. Pada sirosis hepatis dapat ditemukan tanda-tanda hipertensi portal lainnya. 3 Pemeriksaan penunjang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti maupun untuk mengetahui penyebab, mengetahui derajat penyakit dan kemungkinan komplikasi yang akan dialami. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan Endoskopi Gastro-duodenal (EGD) disertai biopsi bila perlu dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi. Disamping itu dilakukan pula pemeriksaan penunjang lainnya : Darah rutin ( meliputi Hb, Hematologi dan jumlah sel eritrosit dan sel lainnya ), studi koagulasi ( PT (Protrombin Time); PTT (Partial Tromboplastin Time), Urine rutin, LFT rutin, RFT rutin serta gula darah. Pemeriksaan radiologi (seperti barium meal, USG, dll bila diperlukan). 4 Pendekatan dietetik (hindari makanan pencetus dan merangsang), medikamentosa (H2 blocker, proton pump inhibitor, sitoproteksi, GI regulator), serta psikoterapi jika diperlukan.

Eradikasi H pylori

Recommendations for Treatment of Gastroduodenal Ulcers

DRUGACTIVE ULCERMAINTENANCE THERAPY

H 2 -Receptor Antagonists

Cimetidine800 mg at bedtime/400 mg twice daily400 mg at bedtime

Famotidine40 mg at bedtime20 mg at bedtime

Nizatidine/ranitidine300 mg after evening meal or at bedtime/150 mg twice daily150 mg at bedtime

Proton Pump Inhibitors

Lansoprazole15 mg (DU; NSAID risk reduction) daily

30 mg (GU including NSAID-associated) daily

Omeprazole20 mg daily

Rabeprazole20 mg daily

Prostaglandin Analogs

Misoprostol200 ug four times daily (NSAID-associated ulcer prevention)*

DU, duodenal ulcer; GU, gastric ulcer.*Only misoprostol 800 ug/day has been directly shown to reduce the risk of ulcer complications such as perforation, hemorrhage, or obstruction (Rostom et al., 2004).

5 Komplikasi untuk kasus dengan gejala dispepsia tergantung pada etiologi, sedangkan untuk kasus dengan gejala hematemesis seperti ulkus peptikum antara lain perforasi, syok hipovolemia. intraktibilitas, dan obstruksi. 6.Prognosis untuk kasus dengan gejala dispepsia tergantung pada etiologi. Untuk kasus pada skenario di atas, prognosis tergantung antara lain tergantung pada banyak, luas, kedalaman ulkus, serta kepatuhan pada pengobatan (farmakologi dan non farmakologi).

Ref erensi :

1. Joyoningrat D. Dispepsia fungsional. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Editor: Sudoyo WA et al. Pusat Penerbitan FKUI Jakarta; hal 354-6.

2. Harrison, Principle Of Internal Medicine, 16 th edition, McGraw Hill. United States of America. 2005.

3. PB PAPDI. Panduan Pelayanan Medik. Eds: Rani AA et al. Pusat Penerbitan FKUI Jakarta; hal 301.

4. Current Medical Diagnosis and Therapy

5. Logan R.P.H., 2002. ABC of The Upper Gastrointestinal Tract. BMJ Book

6. Dipiro JT.et al., 2002. Pharmacotherapy A pathophysiologic Approach.

7. Keshav S. 2004. The Gastrointeastinal System at a Glance. Blackwell science. Massachusetts

SKENARIO IV

Aduuuhhh perutku kembung!!!

Parto 29 th dirujuk ke RSU Provinsi NTB dengan keluhan perut kembung dan nyeri. Sudah 5 hari Parto tidak buang air besar. Parto sudah periksa ke Puskesmas dan diberi obat anti kembung, namun tidak membuahkan hasil. Perut dirasa makin keras dan tambah sakit yang tidak dapat ditentukan lokasinya. Sejak 3 hari terakhir, dia malah tidak pernah kentut. Badan juga dirasakan agak meriang. Selama ini, dia BAB setiap hari, tidak pernah mengeluhkan tidak bisa buang air besar. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, KU tampak kesakitan, sedikit pucat, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi dan RR meningkat, suhu badan 37,5 0C, dan peristaltik meningkat.

Keywords : perut kembung, nyeri perut yang tidak dapat ditentukan lokasinya, tidak BAB, tidak kentut, peristaltik meningkat Learning Objectives:

1. Mengetahui defenisi dan tipe obstipasi (tidak bisa BAB dan tidak bisa kentut)

2. Mengetahui tentang etiologi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis dan differential diagnosis, dan terapi penyakit-penyakit dengan keluhan obstipasi.


4. Mengetahui rencana tindak lanjut dan melakukan persiapan rujukan pada kasus dengan keluhan obstipasi

5. Menjelaskan komplikasi dan prognosis kasus dengan keluhan obstipasi


-Kasus di atas diberikan agar mahasiswa dapat mendiskusikan masalah-masalah yang di dapatkan pada system digestif yang memiliki obstipasi (tidak bisa BAB dan kentut), yaitu penyakit-penyakit yang menyebabkan: ileus paralitik dan ileus obstruktiva. Untuk poin-poin yang harus dicapai oleh diskusi mahasiswa telah dicantumkan pada learning objective yang telah diuraikan diatas. Masalah atau Pertanyaan yang Mungkin Timbul

1.Penyakit apa saja yang dapat memberikan gejala tidak bisa BAB dan kentut?2.Bagaimanakah patofisiologi terjadinya keluhan dan pemeriksaan fisik (nyeri perut yang tidak bisa ditentukan, tidak bisa BAB dan kentut pada skenario di atas?

3.Bagaimana cara mendiagnosis penyakit yang dialami pasien di skenario di atas (anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang:laboratorium, dan radiologi).

4.Bagaimana penatalaksanaan awal penyakit yang mungkin dialami pasien pada skenario di atas?

5.Apa saja komplikasi yang mungkin timbul dari penyakit tersebut?

6.Bagaimanakah prognosis dari penyakit tersebut?

Jawaban:

1.Penyakit- penyakit yang memberikan keluhan tidak bisa BAB dan kentut antara lain trauma abdomen (riwayat kecelakaan, jatuh, terpukul benda tumpul/tajam di bagian abdomen), infeksi (penyakit tifoid, cacing/parasit, tbc usus, apendisitis), keganasan (Ca colon, Ca caput pankreas), metabolik (riwayat DM), dan kongenital (riwayat operasi atresia ani, megacolon congenital, Hirschprung). 2.Patofisiologi tidak bisa BAB dan kentut : secara umum, gejala tidak bisa BAB dan kentut dapat disebabkan oleh adanya obstruksi saluran cerna (ileus obstruktif) atau menurun/hilangnya peristaltik (ileus paralitik).

a.Patofisiologi ileus obstruktif tergantung pada letak obstruksi, apakah obstruksi letak tinggi atau rendah. Gejala yang timbul tergantung letak obstruksinya. Pada obstruksi letak rendah, gejala yang dominan adalah obstipasi. Feses akan mengumpul di colon descenden/rectum yang pada pemeriksaan fisik dapat ditandai dengan adanya massa di regio tersebut (skibala). Obstruksi tersebut akan menimbulkan nyeri perut yang disebarkan secara non spesifik di seluruh permukaan perut. Suara peristaltik yang memantul akibat obstruksi akan menimbulkan suara khas yang terdengar stetoskop berupa metalic sound. Pada obstruksi letak tinggi (usus halus), ditandai antara lain oleh kram abdomen (abdominal cramps) di sekitar umbilikus atau epigastrium, jika gejala kram memberat menunjukkan kemungkinan telah terjadi stangulasi. Gejala lain adalah muntah. Pada obstruksi letak tinggi, muntah terjadi lebih dini dibandingkan dengan letak rendah. Gejala obstipasi biasanya akan terjadi bila terjadi obstruksi komplit.

Obstruction due to herniaObstruction due to mesenteric occlusionObstruction due to volvulus

Obstruction due to intussusceptionObstruction due to tumorObstruction due to adhesions

b.Berbeda dengan patofisiologi ileus paralitik, paralisis dapat disebabkan oleh kerusakan pada persyarafan yang menginervasi saluran cerna baik yang bersifat bawaan maupun didapat. Paralisis juga dapat terjadi karena kelelahan otot polos saluran cerna (usus) akibat penggunaan yang berlebih. Karena tidak ada/ menurunya pergerahan saluran cerna, maka pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan penurunan peristaltik.

2. Diagnosis ditegakkan dengan dengan melakukan runtutan pemeriksaan mulai dari anamnesis (pertanyaan spesifik yang bertujuan menyingkirkan diagnosis banding diatas) seperti dijelaskan pada patofisiologi di atas, pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan rutin abdomen; inspeksi: misalnya distended/scapoid, ada tidaknya bekas operasi, tumor, dsb ; auskultasi: metalic sound, bedanya dengan suara normal peristaltik; perkusi : sonor redup di setiap regio abdomen; palpasi: ada tidaknya massa di suatu regio abdomen). Pemeriksaan penunjang-misal foto X ray plain abdomen, foto X ray abdomen 3 posisi, CT scan, darah lengkap, gula darah.

IleusPseudoobstructionMechanical Obstruction (Simple)

SymptomsMild abdominal pain, bloating, nausea, vomiting, obstipation, constipation,Crampy abdominal pain, constipation, obstipation, nausea, vomiting, anorexiaCrampy abdominal pain, constipation, obstipation, nausea, vomiting, anorexia

Physical Examination FindingsSilent abdomen, distension, tympanicBorborygmi, tympanic, peristaltic waves, hypoactive or hyperactive bowel sounds, distension, localized tendernessBorborygmi, peristaltic waves, high-pitched bowel sounds, rushes, distension, localized tenderness

Plain RadiographsLarge and small bowel dilatation, diaphragm elevatedIsolated large bowel dilatation, diaphragm elevatedBow-shaped loops in ladder pattern, paucity of colonic gas distal to lesion, diaphragm mildly elevated, air-fluid levels

4.Pada kasus seperti pada skenario di atas, yaitu lebih menjurus ke ileus obstruktif, tindakan defenitifnya adalah operasi. Pentalaksanaan yang dilakukan oleh dokter umum adalah seperti menstabilisasi tanda vital, menjaga keseimbangan cairan sebelum melakukan rujukan.

5.Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain shock.6.Prognosis secara umum dari ileus obstruktif dan ileus paralitik, sesuai dengan penyebabnya, misal prognosisnya karena DM akan berbeda dengan prognosis karena keganasan (yang dapat dibagi lagi sesuai dengan stagingnya). Secara umum prognosisnya dubia.

Referensi: 1. Sjamsuhidjat R., De Jong W., 2006. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC

2. Harrison, Principle Of Internal Medicine, 16 th edition, McGraw Hill. United States of America. 2005.3. Sobiston Texbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Ed. 17.4. Current Medical Diagnosis and Therapy5. Dipiro JT.et al., 2002. Pharmacotherapy A pathophysiologic Approach.SKENARIO V

Pak Ranto 45 tahun, datang ke RSUD Kota Mataram dengan keluhan BAB (buang air besar) berdarah, sejak 3 hari yang lalu. Awalnya darah hanya akhir BAB, tetapi sekarang sepertinya sejak awal sudah ada darahnya. Dua minggu sebelumnya dia pernah mengalami berak darah juga, tetapi ada lendir, baunya busuk dan perutnya sakit sekali. Saat ini dia tidak mengeluh diare, mual muntah dan sakit perutt. Sejak lama memang dia sudah sering mengeluh susah dan jarang BAB dan sering merasa tidak nyaman di dubur. Karena keluhannya ini dia semakin menahan keinginannya untuk BAB, nyerinya membuat dia ingin pingsan. Pasien sudah 10 tahun ini bekerja sebagai buruh angkut barang bongkar muat kapal di pelabuhan tak jauh dari rumahnya. Karena penghasilan yang tak tentu, ia hanya biasa makan dengan lauk seadanya. Keluhan serupa pernah dialaminya setengah tahun yang lalu, namun sembuh sendiri tanpa diobati.

Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan keadaan umum baik, suhu 36,70C, TD 120/70 mmHg. Pada pemeriksaan fisik abdomen tidak ditemukan nyeri atau hepatomegali. Pemeriksaan DRE, tidak ditemukan lendir, ada darah dan teraba massa. Dokter merencanakan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis.

Keywords : berak darah segar, darah segar menetes, rasa tidak nyaman di dubur, teraba massa di rektumLearning Objectives :

1. Menlskan definisi berak darah: hamatocesia dan melena

2. Mengetahui tentang etiologi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis dan differential diagnosis, dan terapi penyakit-penyakit dengan keluhan utama berak darah.

3. Mengetahui pemeriksaan fisik yang khas/patognomonis pada masing-masing penyakit dengan keluhan utama berak darah serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan.


5. Menjelaskan komplikasi dan prognosis kasus-kasus dengan keluhan utama berak darah.

6. Menjelaskan penatalaksanaan penyakit dengan keluhan utama berak darah.


Kasus di atas diberikan agar mahasiswa dapat mendiskusikan masalah-masalah yang di dapatkan pada system digestif yang memiliki gejala utama berak darah, yaitu hemoroid, polip recti, Ca kolon, disentri, inflammatory bowel disease dan trauma. Untuk poin-poin yang harus dicapai oleh diskusi mahasiswa telah dicantumkan pada learning objectives yang telah diuraikan di atas.

Masalah atau Pertanyaan yang Mungkin Timbul

1. Penyakit apa saja yang dapat memberikan manifestasi hematocesia atau melena?2. Bagaimanakah patofisiologi terjadinya keluhan (hematemesis dan melena), khususnya pada skenario di atas?

3. Bagaimana cara mendiagnosis penyakit yang dialami pasien di skenario di atas (anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang lain: laboratorium, dan radiologi)

4. Bagaimana penatalaksanaan awal penyakit yang mungkin dialami pasien pada skenario di atas?

5. Apa saja komplikasi yang mungkin timbul dari penyakit tersebut?

6. Bagaimanakah prognosis dari penyakit tersebut?

Jawaban:

1. Penyakit dengan gejala hemtaocesia atau melena adalah :

Hemoroid

diverticular bleeding

polyposis

infection

inflammatory bowel disease

malignancy fissura any

2. Patofisiologis

Hematocesia merupakan tanda dari adanya kelainan mukosa dan vascular local rektum, tapi dapat juga berasal dari kelainan intestinal pada usus besar atau bagian proximal pada usus halus jika perdarahannya cukup massif. Melena, umumnya terjadi akibat adanya kelainan mukosa dan vascular local pada saluran perncernaan bagian atas. pada Feses yang keras biasanya berhubungan dengan kebiasaan diet yang rendah serat dan bowel habits traumatize local venous atau mucosal tissues. Keadaan fisiologis seperti kehamilan dapat menghambat aliran vena pada pelvis dan mengakibatkan terjadinya hemoroid. 3. Diagnosa

Anamnesa : ditekankan anamnesa untuk membedakan perdarahan dari saluran cerna atas atau bawah, dengan menelusuri bentuk perdarahan dari pasien, mencari faktor risiko ( obat-obatan, penyakit hati kronis dll).

Pemeriksaan fisik :

1 Vital sign

2 Perubahan hemodinamik

3 Mencari kemungkinan adanya / tanda penyakit hati kronis dan faktor risiko lain.

4 Rectal examination : diperiksa adakah rectal varices, hemorrhoids, dan fissures untuk menyingkirkan diagnosis banding

Pemeriksaan Laboratorium :

1 Evaluasi derajat anemia dengan pemerikasaan hematologi lengkap

2 Pemeriksaan tes fungsi hati3 Pemeriksaan feses Penjelasan perpenyakit dengan keluhan hematocesia dan melena:

HEMORRHOID

Jaringan hemoroidal merupakan bagian anatomi normal rektum bagian distal dan kanalis analis. Struktur vaskular yang terdapat di dalam jaringan ini membantu dalam hal pengendalian dengan mencegah kerusakan terhadap otot sphincter. Engorgement dan peregangan menyebabkan prolaps jaringan ini ke dalam kanalis analis. Seiring dengan berjalannya waktu, sistem penyangga anatomik kompleks hemorrhoidal ini melemah, mengunjukkan jaringan ini ke bagian luar dari kanalis analis sehingga lebih rentan terhadap trauma. Hemorrhoid dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu internal dan eksternal.

a. Hemorrhoid Internal

Hemorrhoid interna memiliki 2 mekanisme patofisiologi; pada wanita yang berusia lanjut mekanisme patofisiologinya berhubungan dengan peregangan kronik dengan engorgement vaskular dan dilatasi. Keadaan ini menyebabkan gangguan pada jaringan penyangga di sekitar saluran vaskular. Penyebab tersering adalah defekasi. Tidak terdapat korelasi antara hemorrhoid dan konstipasi ataupun hemorrhoid dengan hipertensi portal. Sementara itu pada pria yang lebih muda mekanisme yang terjadi adalah peningkatan tekanan saat istirahat di dalam kanalis analis yang menyebabkan menurunnya venous return, peningkatan venous engorgement dan gangguan pada jaringan penyangga. Hemorrhoid interna ini dikasifikasikan ke dalam 4 derajat.

DerajatDeskripsiTatalaksana

IPelebaran tanpa perdarahanSuplementasi serat

Kortison suppositoria

Skleroterapi

IIProtrusi dengan reduksi spontanSuplementasi serat


IIIProtrusi dengan reduksi manualSuplementasi serat


Pertimbangkan hemorrhoidektomi

IVTidak berkurangnya protrusi

(perdarahan dengan inkarserasi yang tidak berkurang)Suplementasi serat


Hemorrhoidektomi

a. Hemorrhoid eksterna

Hemorrhoid eksterna muncul secara tiba-tiba akibat terjadinya trombus intravaskuler akut. Tidak terdapat faktor-faktor yang mempercepat terjadinya hemorrhoid eksterna.

Gejala dan Tanda

Pasien biasanya datang dengan keluhan perdarahan dan protrusi.

A. H. interna : keluarnya darah segar per rektal, discharge mukus, rasa penuh atau tidak nyaman pada rektum. Pada inspeksi perineum; mungkin terlihat normal, edema, hemorrhoid yang prolaps atau hemorrhoid yang udematous, ganggrenous, inkarserata. Mungkin terlihat adanya maserasi pada perineum dan tanda-tanda iritasi lokal.

B. H. Eksterna : nyeri perianal ekstrem yang akut. Nyeri mencapai puncaknya dalam 48 jam. Pengulangan episode trombosis menyebabkan pelebaran kulit yang melapisi. Pada pemeriksaan fisik tampak sebagai massa perianal subkutan yang berwarna keunguan, edematous, keras dan agak nyeri.Komplikasi

Komplikasi hemorrhoid interna dan eksterna adalah akibat dari intervensi bedah, yaitu perdarahan, nyeri, nekrosis dan walaupun jarang dapat menyebabkan sepsis perianal.

POLIP KOLOREKTAL

Polip kolorektal adalah polip yang terbentuk di sepanjang garis kolon atau rektum. Polip kolorektal yang tidak ditangani secara tepat dan adekuat dapat berkembang menjadi karsinoma kolorektal. Polip kolorektal dapat junak (polip hiperplastik), premaligna (adenoma tubular) atau maligna (adenokarsinoma kolorektal).

Tipe/Klasifikasi

Secara umum, polip kolorektal diklasifikasikan menjadi:

1. Hiperplastik

2. Adenomatosa/polip neoplastik

3. Hamartomatous

4. Inflammatory

Simptom

Polip kolorektal tidak selalu berhubungan dengan simptom. Jika terdapat gejala, berupa : perdarahan lewat rektum, feses yang bercampur darah (bloody stools), nyeri abdomen dan kelelahan. Mungkin terjadi perubahan pola buang air besar, dapat berupa konstipasi atau diare. Jika polip berukuran cukup besar, dapat muncul gelala-gejala obstruksi, seperti mual, muntah dan konstipasi yang berat.

Skrining dan Diagnosis

Faecal occult blood test

Sigmoidoscopy

Colonoscopy

Virtual coonoscopy

DRE

Barium enema

Penanganan

Polip dapat diangkat saat dilakukan kolonoskopi atau sigmoidoskopi dengan memakai lengkungan kawat yang akan memotong tangkai polip, kemudian dilakukan kauterisasi untuk mencegah timbulnya perdarahan.

Polip yang potensial untuk berkembang menjadi maligna, berhubungan dengan :

1. Derajat displasia

2. Tipe polip

Tubular adenoma : risiko kanker 5%

Tubulovillous adenoma : risiko kanker 20%

Villous adenoma : risiko kanker 40%

3. Ukuran polip

blok 14

Documents