Osteomyelitis Akut pada Pasien Usia Muda

Bayu Putra Killa

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi: Jl Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

e-mail: bayulilla@yahoo.co.id

Pendahuluan

Sistem Muskuloskeletal merupakan gabungan dari sistem otot dan tulang. Kedua

sistem ini berperan sangat penting bagi tubuh manusia, karena dua organ ini sangat erat

kaitannya dalam fungsi keduanya yaitu dalam proses pergerakan. Adanya kelainan pada salah

satu struktur ini akan berpengaruh kepada hemostasis tubuh manusia. Karena selain

berdampak lokal juga dapat berdampak sistemik.

Infeksi tulang dapat disebabkan infeksi jaringan lunak di dekatnya atau yang berasal

dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan di daerah sekitar tulang

dan bisa terbentuknya abses di jaringan sekitar. Penderita yang mengalami infeksi pada sendi

buatan atau anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah tersebut.

Oleh karena itu, dianggap penting bagi mahasiswa kedokteran untuk mempelajari dan

memahami mengenai penyakit-penyakit infeksi pada sistem muskuloskeletal, sehingga

kedepannya mahasiswa bisa memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap penyakit

tersebut.

Anamnesis

Sebelum melangkah lebih lanjut sebaiknya dilakukan anamnesis pada pasien. Adapun

beberapa hal yang ditanyakan oleh dokter kepada pasiennya yaitu:1

Identitas: nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, status perkawinan, pendidikan,

dan pekerjaan. Pada umumnya, keluhan utama pada kasus osteomielitis adalah nyeri

hebat. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, dokter dapat

menanyakan beberapa hal.

1

Hal yang menjadi factor presipitasi nyeri adalah proses supurasi pada bagian tulang.

Trauma, hematoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu factor

predis posisi terjadinya osteomielitis hematogen akut.

Rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan bersifat menusuk.

Nyeri dapat reda dengan imobilisasi atau istirahat, nyeri tidak menjalar atau

menyebar.

Nyeri yang dirasakan pasien secara subjek antara 2-3 pada rentang skala pengukuran

0-4.

Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah bentuk pada malam hari

atau siang hari.

Riwayat penyakit sekarang. Kaji adanya riwayat trauma faktur terbuka (kerusakan

pembuluh darah, edema, hematoma, dan hubungan fraktur dengan dunia luar sehingga

pada fraktur terbuka umumnya terjadi infeksi), riwayat operasi tulang dengan

pemasangan fiksasi internal dan fiksasi eksternal (invasi bakteri disebabkan oleh

lingkungan bedah) dan pada osteomielitis kronis penting ditanyakan apakah pernah

mengalami osteomielitis akut yang tidak diberi perawatan adekuat sehingga

memungkinkan terjadinya proses supurasi di tulang.

Riwayat penyakit dahulu. Ada riwayat infeksi tulang, biasanya pada daerah vertebra

torako-lumbal yang terjadi akibat torakosentesis atau prosedur urologis. Dapat

ditemukan adanya riwayat diabetes mellitus, malnutrisi, adiksi obat-obatan,

pengobatan dengan imunosupresif.

Riwayat psikososial spiritual. Pada kasus osteomielitis akan timbul ketakutan terjadi

kecacatan dan pasein harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu

penyembuhan tulang. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup pasien

seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu mtabolisme kalsium,

konsumsi alcohol yang dapat mengganggu keseimbangan, dan apakah pasien

melakukan olahraga. Dampak yang timbul pada pasien ostiomielitis yaitu timbul

ketakutan akan kecacatan akibat prognosis penyakitnya, rasa cemas, rasa tidak

mampu melaksanakan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang

salah (gangguan citra diri).

2

Pemeriksaaan Fisik

Pemeriksaan fisik dibagi menjadi dua yaitu pemeriksaan umum untuk mendapatkan

gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokal). Keadaan umum meliputi:1

Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis yang

bergantung pada keadaan pasien).

Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan pada kasus

osteomielitis biasanya akut).

Tanda-tanda vital tidak normal terutama pada osteomielitis dengan

komplikasi septikimia.

a. B1 (Breathing). Pada inspeksi, didapat bahwa pasien osteomielitis tidak

mengalami kelainan pernapasan. Pada palpasi toraks, ditemukan taktil

fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi, tidak didapat suara

napas tambahan.

b. B2 (Blood). Pada inspeksi, tidak tampak iktus jantung. Palpasi

menunjukan nadi meningkat, iktus tidak teraba. Pada auskultasi,

didapatkan S1 dan S2 tunggal, tidak ada mundur.

c. B3 (Brain). Tingkat kesadaran biasanya kompos mentis.

d. Pemeriksaan reflex : Biasanya tidak terdapat reflex patologis.

e. B4 (Bladder). Pengkajian keadaan urine meliputi warna, jumlah,

karakteristik dan berat jenis. Biasanya pasien osteomielitis tidak

mengalami kelainan pada sistem ini.

f. B5 (Bowel). Inspeksi abdomen: bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.

Palpasi: turgor baik, hepar tidak teraba. Perkusi: suara timpani, ada

pantulan gelombang cairan. Auskultasi: peristaltik usus normal (20

kali/menit).

g. B6 (Bone). Adanya oteomielitis kronis dengan proses supurasi di tulang

dan osteomielitis yang menginfeksi sendi akan mengganggu fungsi

motorik pasien. Kerusakan integritas jaringan pada kulit karena adanya

luka disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.

h. Look. Secara umum, pasien osteomielitis kronis menunjukkan adanya

luka khas yang disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening yang

berasal dari tulang yang mengalami infeksi dan proses supurasi.

3

Manifestasi klinis osteomielitis akibat fraktur terbuka biasanya berupa

demam, nyeri, pembengkakan pada daerah fraktur, dan sekresi pus pada

luka.

i. Move. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak

(Mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan

pasif. Pemeriksaan yang didapat adalah adanya gangguan/keterbatasan

gerak sendi pada osteomielitis akut.

j. Pola tidur dan istirahat. Semua klien osteomielitis merasakan nyeri

sehingga dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur. Pengkajian yang

dilakukan adalah lama tidur, suasana, kebiasaan, dan kesulitan serta

penggunaan obat tidur.

Pemeriksaan Penunjang

Radiografi

Dalam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi

tulang adalah alat pemeriksaan utama. Bukti radiograf dari osteomielitis tidak akan

muncul sampai kira-kira dua minggu setelah onset dari infeksi.1

Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk

pus sehingga timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat

periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada

tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat

luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan

membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di dalam

tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga

tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di

bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut

involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar,

yang disebut kloaka.2

Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat

daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya

dekstruksi tulang, dan disebut rarefikasi.

4

Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik

dengan gambaran hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang

terinfeksi akan terdapat sekuestra dan area destruksi. Kadang-kadang suatu

abses, dikenal dengan brodie’s abscess akan terlihat sebagai daerah lusen yang

dikelilingi area sklerotik.

Gambar 1: osteomyelitis2

Scintigrafi tulang

Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen

pilihan utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama

sekali tidak spesifik.2

MRI (Magnetic resonance imaging)

Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi

osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan dan

scintigrafi tulang MRI memiliki sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi

osteomielitis. MRI juga memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan

infeksi.2

Gambar 2:pemeriksaan MRI pada osteomyelitis2

5

Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan

Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan dapat

membantu menegakkan diagnosa osteomielitis. USG dapat menunjukkan perubahan

sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan

ketidakabnormalan termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti

abses) dan elevasi periosteal. USG juga dapat digunakan untuk menuntun

dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex

tulang.

CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan

ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam

mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area dengan

anatomi yang kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan calcaneus.2

Manifestasi klinis

Jika infeksi dibawa oleh darah, biasanya awitan mendadak, sering terjadi dengan

manifetasi klinis septikema (misalnya : menggigil, demam tinggi, tachycardia dan malaise

umum). Gejala sistemik pada awalnya dapat menutupi gejala local secara lengkap. Setelah

infeksi menyebar dari rongga sumsum ke korteks tulang, akan mengenai posterium, dan

jaringan lunak, dengan bagian yang terinfeksi menjadi nyeri, bengkak, dan sangat nyeri

tekan.2

Pasien menggambarkan nyeri konstan berdenyut yang semakin memberat

dengan gerakan dan berhubungan dengan tekanan pus yang terkumpul. Bila osteomielitis

terjadi akibat penyebaran dari infeksi di sekitarnya atau kontaminasi langsung, tidak akan

ada gejala septikemia. Daerah terinfeksi membengkak, hangat, nyeri, dan nyeri tekan.2

Pada pasein dengan osteomielitis kronik ditandai dengan pus yang selalu mengalir

keluar dari sinus atau mengalami periode berulang nyeri, inflamasi, pembengkakan dan

pengeluaran pus. Infeksi derajat rendah terjadi pada jaringan parut akibat kurangnya asupan

darah.

Working Diagnosis

6

Gambaran klinis osteomielitis akut sedikit berbeda dengan osteomielitis kronis. Pada

osteomielitis akut, gejala-gejala yang dapat dijumpai antara lain: 3

Demam tinggi (pada neonatus hanya 50%)

Iritabilitas

Kelemahan

Malaise

Pseudoparalisis (pada neonatus)

Nyeri pada daerah yang terkena

Edema lokal dan eritema pada daerah yang terkena

Gangguan pergerakan

Pada osteomielitis kronis, gejala-gejala yang dapat dijumpai antara lain:

Ulkus yang tak sembuh-sembuh, disertai pus

Kelemahan kronis

Malaise

Nyeri dan sulit menggerakkan daerah yang terkena

Demam pada beberapa kasus

Berbagai gejala klinis di atas perlu ditanyakan dalam anamnesis. Selain itu, dari

pemeriksaan fisik mungkin didapatkan tanda-tanda sebagai berikut:3

Demam

Edema

Hangat pada tungkai yang terlibat

Nyeri tekan

Fluktuasi

Luas gerak sendi berkurang

Fistula dengan pengaliran pus

Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan: 3

1. Pemeriksaan darah rutin:

leukosit meningkat, menandakan adanya infeksi, tetapi mungkin pula nilai

leukosit tetap normal

shift to the left

C-reactive protein umumnya meningkat, tetapi hasil ini tidak spesifik

LED 90% mengalami peningkatan, tetapi hasil ini juga tidak spesifik

2. Kultur:

7

kultur darah untuk menentukan jenis bakteri positif pada 50% penderita

osteomielitis hematogen, kemudian diikuti dengan uji sensitivitas

kultur/aspirasi dari lokasi infeksi (pada 25% kasus normal)

Dari pemeriksaan radiologis, didapatkan:3

1. Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama biasanya tidak ditemukan

kelainan radiologis yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan

jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah lewat sepuluh

hari (2 minggu) berupa proses osteolitik dan osteosklerotik, reaksi periosteal,

pembentukan sekuester dan involukrum, disertai pembengkakan jaringan lunak.

2. Pemeriksaan radioisotop dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan adanya

penangkapan isotop pada daerah lesi.

3. Pemeriksaan ultrasonografi memperlihatkan adanya efusi pada daerah sendi.

Kriteria diagnosis yang umum digunakan di Indonesia ialah:3,4

1. Didapatkan pus pada aspirasi

2. Kultur darah atau tulang positif

3. Temuan pemeriksaan fisik klasik berupa nyeri tekan pada tulang dengan eritema

dan edema jaringan lunak

4. Hasil pencitraan positif

Diagnosis osteomielitis sudah dapat ditegakkan bila didapatkan positif 2 dari 4

kriteria di atas.

Differential Diagnosis

Soft Tissue Infection

Infeksi bakteri pada kulit dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Infeksi

bakteri primer biasanya disebabkan oleh satu spesies bakteri dan daerah melibatkan kulit

yang sehat pada umumnya (misalnya, impetigo, erisipelas). Infeksi sekunder, bagaimanapun,

mengembangkan di daerah-daerah yang sebelumnya rusak kulit dan sering polymicrobic.

Kondisi yang dapat mempengaruhi pasien untuk pengembangan infeksi jaringan lunak dan

kulit meliputi:3

Dengan konsentrasi tinggi bakteri

Kelembaban kulit yang berlebihan

Suplai darah yang tidak memadai

8

Ketersediaan nutrisi bakteri, dan

Kerusakan pada lapisan kornea memungkinkan untuk penetrasi bakteri.

Sebagian besar infeksi jaringan lunak dan kulit disebabkan oleh organisme gram

positif dan secara kurang umumnya,-negatif bakteri gram hadir pada permukaan kulit.

Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes account bagi mayoritas infeksi jaringan

lunak dan kulit.3

1. Erisipelas

Erisipelas adalah suatu infeksi pada lapisan dangkal kulit dan kulit limfatik.

Infeksi ini hampir selalu disebabkan oleh β-hemolityc streptokokus, dengan S.

pyogenes (Group A streptokokus) bertanggung jawab untuk sebagian besar infeksi.

Para ekstremitas bawah adalah situs yang paling umum untuk erisipelas. Pasien sering

mengalami seperti gejala flu (demam dan malaise) sebelum tampilan lesi. Daerah

yang terinfeksi itu menyakitkan, seringkali rasa sakit seperti terbakar. Erisipelas lesi

yang terang merah dan pembengkakan dengan limfatik melesat dan jelas batas-

batasnya margin terangkat.3

2. Impetigo

Impetigo adalah infeksi kulit dangkal yang terlihat paling sering di anak-anak. Hal

ini sangat menular dan menyebar melalui kontak dekat. Kebanyakan kasus

disebabkan oleh S. pyogenes, namun S. aureus baik sendiri atau dalam kombinasi

dengan S. pyogenes telah muncul sebagai penyebab utama dari impetigo.3

3. Selulitis

Selulitis adalah proses penyebaran infeksi akut,yang awalnya mempengaruhi

epidermis dan dermis dan selanjutnya dapat menyebar dalam fasia dangkal. Proses ini

ditandai oleh peradangan, tetapi dengan sedikit atau tanpa nanah atau nekrosis

jaringan lunak. Selulitis paling sering disebabkan oleh S. pyogenes atau oleh

Staphylococcus aureus. Selulitis akut dengan flora aerobik-anaerobik dicampur

umumnya terjadi di diabetes, di mana kulit dekat situs traumatik atau sayatan bedah,

di situs dari insisi bedah pada perut atau perineum, atau ketika pertahanan tuan rumah

dikompromikan.3

Selulitis ditandai dengan eritema dan edema pada kulit. Lesi, yang mungkin

bisa bertambah luas, sangat  menyakitkan dan nonelevated dan membentuk margin

yang buruk. Tender limfadenopati terkait dengan keterlibatan limfatik adalah umum.

Malaise, demam, dan menggigil juga sering hadir. Biasanya ada sejarah pendahuluan 9

luka dari trauma minor, maag, atau operasi. Sebuah Gram noda Pap diperoleh dengan

injeksi dan aspirasi dari 0,5 mL saline (menggunakan-gauge jarum kecil) ke tepi maju

dari eritematosa lesi dapat membantu dalam membuat diagnosis mikrobiologis, tetapi

sering menghasilkan hasil negatif. Darah budaya berguna sebagai bakteremia

mungkin ada dalam 30% dari kasus.3

Septic Arthritis

Septic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi. Bakteri atau jamur

dapat menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri hanya

menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain.

Pada septic arthritis, kuman menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang

parah disertai pembengkakan. Biasanya kuman hanya menyerang satu sendi. Bakteri paling

sering menyerang lutut, meskipun sendi lain juga dapat terkena, termasuk pinggul,

pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu.4

Anak-anak dan orang dewasa paling mungkin terserang septic arthritis. Jika diobati

dalam seminggu setelah gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat benar-benar

pulih. Septic arthritis biasanya menyebabkan ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan

sendi yang terkena. Tanda dan gejalanya antara lain:4,5

1. Demam

2. Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika menggerakkan sendi

3. Pembengkakan sendi yang terkena

4. Hangat di daerah sendi yang terkena

Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di tempat lain di tubuh, kemudian menyebar

melalui aliran darah ke sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau pembedahan yang dilakukan di

dekat sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang sendi.3

Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari infeksi. Setelah

mencapai sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan dapat mulai menghancurkan tulang

rawan. Peradangan, tekanan sendi meningkat, dan berkurangnya aliran darah dalam sendi

10

Tuberkulosis Tulang

Tuberkulosis sebagai suatu penyakit sistemik yang dapat menyerang berbagai organ

termasuk tulang dan sendi. Lesi pada tulang dan sendi hampir selalu disebabkan penyebaran

hematogen dari kompleks primer pada bagian tubuh lain. Biasanya tejadi 6 – 36 bulan setelah

infeksi primer, tetapi dapat saja timbul bertahun – tahun kemudian. Faktor predisposisi

tuberkulosis adalah:5

1. Nutrisi dan sanitasi yang jelek

2. Ras: banyak ditemukan pada orang – orang Asia, Meksiko, Indian dan Negro

3. Trauma pada tulang dapat merupakan lokus minoris

4. Umur: terutama ditemukan setelah umur satu tahu, paling sering pada umur 2 – 10

tahun

5. Penyakit sebelumnya, seperti morbili dan varisella dapat memprovokasi kuman

6. Masa pubertas dan kehamilan dapat mengaktifkan tuberkulosis

Patologi:5

Kompleks Primer

Lesi primer biasanya pada paru – paru, faring atau usus dan kemudian melalui

saluran limfe menyebar ke limfonodulus regional dan disebut primer kompleks.

Penyebaran Sekunder

Bila daya tahan tubuh penderita menurun, maka terjadi penyebaran melalui

sirkulasi darah yang akan menghasilkan tuberkulosis milier dan meningitis. Keadaan

ini dapat terjadi setelah beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian dan bakteri

dideposit pada jaringan ekstra – pulmoner.

Lesi Tersier

Tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 5 % dari

tuberkulosis paru akan menyebar dan akan berakhir sebagai tuberkulosis sendi dan

11

tulang. Pada saat ini kasus – kasus tuberkulosis paru masih tinggi dan kasus

tuberkulosis tulang dan sendi juga diperkirakan masih tinggi.

Predileksi:5

Tuberkulosis sendi dan tulang terutama mengenai daerah tulang belakang (50 – 70 %)

dan sisanya pada sendi – sendi besar seperti panggul, lutut, pergelangan tangan, sendi bahu

dan daerah persendian kecil.

Tumor

Tumor tulang disebabkan oleh suatu persoalan dengan sel-sel yang membentuk

tulang. Lebih dari 2,000 orang-orang didiagnosis di Amerika setiap tahun dengan suatu tumor

tulang. Tumor-tumor tulang terjadi paling umum pada anak-anak dan remaja-remaja dan

lebih kurang umum pada orang-orang dewasa yang lebih tua. Tumor yang melibatkan tulang

pada dewasa-dewasa yang lebih tua adalah paling umum akibat dari penyebaran metastasis

dari tumor yang lain.5

Gejala dapat bervariasi berdasarkan jenis tumor tulang, tetapi rasa sakit (nyeri) adalah

gejala yang paling sering dialami. Tumor tulang yang paling sering terjadi adalah pada tulang

panjang dari tubuh (lengan dan kaki), jadi ini adalah tempat yang paling umum untuk nyeri.

Perlu diingat bahwa tidak semua tumor bersifat kanker tulang, ada beberapa yang jinak.

Gejala lain dari tumor tulang meliputi:5

Peradangan sendi

Patah tulang karena kelemahan tulang. Gejala tidak spesifik seperti demam,

penurunan berat badan yang tidak disengaja, kelelahan, dan anemia juga bisa gejala

kanker tulang.

Beberapa kondisi turun temurun dapat meningkatkan risiko tumor tulang. Contoh

kondisi turun-temurun yang dapat meningkatkan risiko tumor tulang meliputi:12

Multiple exostoses

Rothmund-Thomson syndrome

Hereditary retinoblastoma

Li-Fraumeni syndrome 12

Pengobatan terapi radiasi sebelumnya telah dikaitkan dengan tumor tulang. Hubungan

ini kuat jika terapi radiasi yang diberikan selama masa kanak-kanak. Namun bukan berarti

bahwa terapi radiasi sebagai pengobatan tumor berbahaya atau tidak aman. Bagi kebanyakan

orang yang memiliki tumor, manfaat terapi radiasi memiliki risiko yang jauh melebihi

apapun.5

Ada banyak tipe-tipe yang berbeda dari tumor tulang. Tumor-tumor tulang yang

paling umum termasuk osteosarcoma, Ewing's sarcoma, chondrosarcoma, malignant fibrous

histiocytoma, fibrosarcoma, dan chordoma.

Osteosarcoma adalah tumor tulang ganas utama yang paling umum. Tumor ini paling

umum mempengaruhi laki-laki yang berumur antara 10 dan 25 tahun, namun dapat lebih

kurang umum mempengaruhi dewasa-dewasa yang lebih tua. Seringkali terjadi di tulang-

tulang yang panjang dari lengan-lengan dan kaki-kaki pada area-area dari pertumbuhan yang

cepat sekitar lutut-lutut dan bahu-bahu (pundak) dari anak-anak. Tipe tumor ini seringkali

adalah sangat agresif dengan risiko penyebaran ke paru-paru. Angka kelangsungan hidup dari

lima tahun adalah kira-kira 65%.

Ewing's sarcoma adalah tumor tulang yang paling agresif dan mempengaruhi orang-

orang yang lebih muda yang berumur antara 4-15 tahun. Ia adalah lebih umum pada laki-laki

dan adalah sangat jarang pada orang-orang yang berumur lebih dari 30 tahun. Tumor ini

paling umum terjadi pada pertegahan dari tulang-tulang panjang dari lengan-lengan dan kaki-

kaki. Angka kelangsungan hidup tiga tahun adalah kira-kira 65%, namun angka ini adalah

jauh lebih rendah apabila telah menyebar ke paru-paru atau jaringan-jaringan lain dari tubuh.

Chondrosarcoma adalah tumor tulang yang paling umum kedua dan bertanggung

jawab pada kira-kira 25% dari semua tumor-tumor tulang yang ganas. Tumor-tumor ini

timbul dari sel-sel tulang rawan (cartilage cells) dan dapat tumbuh dengan sangat agresif atau

relatif perlahan. Tidak seperti banyak tumor-tumor tulang lain, chondrosarcoma adalah paling

umum pada orang-orang berumur diatas 40 tahun. Tumor ini sedikit lebih umum pada laki-

laki dan dapat secara potensial menyebar ke paru-paru dan simpul-simpul getah bening.

Chondrosracoma paling umum mempengaruhi tulang-tulang dari pelvis dan pinggul-pinggul.

Kelangsungan hidup lima tahun untuk bentuk yang agresif adalah kira-kira 30%, namun

angka kelangsungan hidup untuk tumor-tumor yang tumbuhnya perlahan adalah 90%.

13

Fibrosarcoma adalah jauh lebih jarang daripada tumor-tumor tulang lainnya. Tumor

ini paling umum pada orang-orang yang berumur 35-55 tahun. Umumnya mempengaruhi

jaringan-jaringan lunak dari kaki dibelakang lutut. Sedikit lebih umum pada laki-laki

daripada wanita-wanita.

Sebagai tambahan pada tumor tulang, ada beragam tipe-tipe dari tumor-tumor tulang

yang jinak. Ini termasuk osteoid osteoma, osteoblastoma, osteochondroma, enchondroma,

chondromyxoid fibroma, dan giant cell tumor (yang mempunyai potensi untuk menjadi

ganas). Seperti dengan tipe-tipe lain dari tumor-tumor jinak, ini tidak bersifat kanker.

Ada dua tipe lain dari tumor yang relatif umum yang berkembang didalam tulang-tulang:

lymphoma dan multiple myeloma. Lymphoma, suatu tumor yang timbul dari sel-sel sistim

imun, biasanya mulai di simpul-simpul getah bening namun dapat mulai di tulang. Multiple

myeloma mulai di tulang-tulang, namun biasanya tidak dipertimbangkan sebagai suatu tumor

tulang karena ia adalah suatu tumor dari sel-sel sumsum tulang dan bukan dari sel-sel tulang.

Patofisiologi

Staphylococcus aurens merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang.

Organisme patogenik lainnya sering dijumpai pada osteomielitis meliputi Proteus,

Pseudomonas dan Ecerichia coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin,

nosokomial, gram negatif dan anaerobic. Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi

dapat terjadi dalam 3 bulan pertama (akut fulminan stadium I) dan sering berhubungan

dengan penumpukan hematoma atau infeksi superfisial. Infeksi awitan lambat (stadium 2)

terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3)

biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan.4,5

Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering harus

dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya

terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan

tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat

mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan

tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses

penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses

kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.5

14

Klasifikasi Klinis

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis,

yaitu osteomielitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses

infeksi dan gejala yang terkait.5

Osteomielitis Akut

Nyeri daerah lesi

Demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional

Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka

Pembengkakan local

Kemerahan

Suhu raba hangat

Gangguan fungsi

Anemia, leukositosis

Osteomielitis Subakut

Dibandingkan dengan oseomyelitis hematogenous akut, osteomielitis

subakut memiliki onset yang lebih mendadak dan kurang memiliki gejala

yang jelas, sehingga membuat diagnosis menjadi sulit. Osteomielitis subakut

ini cukup sering ditemukan. Jones et al melaporkan bahwa 35% pasien

mereka dengan infeksi tulang memiliki osteomielitis subakut.

Osteomielitis Kronis

Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri

Gejala-gejala umum tidak ada

Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur

LED meningkat

Epidemiologi

Anak laki-laki menderita tiga kali lebih banyak dari pada anak perempuan. Tulang

panjang yang sering terkena infeksi adalah femur, tibia, humerus, radius ulna, fibula, dan

15

daerah yang terkena adalah daerah metafise. Hal ini mungkin disebabkan keunikan pembuluh

darah dan aliran darah yang lambat pada daerah tersebut selama masa anak-anak.3,4,5

Pada awal era penggunaan terapi dengan antibakteri, terdapat penurunan yang tajam

dari insiden penyakit ini, dan beberapa klinisi optimis penyakit ini akan musnah, akan tetapi

insiden penyakit ini kembali ke level sebelumnya. Hal ini disebabkan oleh timbulnya strain

bakteri yang resisten terhadap antibiotic ( khususnya staphylococcus ) dan kegagalan banyak

klinisi untuk mengerti dan menggunakan prinsip-prinsip terapi bedah dan antibakteri pada

infeksi tulang dan sendi.

Etiologi

Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus

infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran

nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana

terdapat trauma dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak

jelas).5

Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (mis.

Ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang

(mis, fraktur ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis. Fraktur terbuka,

cedera traumatik seperti luka tembak, pembedahan tulang.5

Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya

buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang menderita

artritis reumatoid, telah di rawat lama dirumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka

panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami

sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi

luka mengeluarkan pus, mengalami nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau

memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi.4,5

Komplikasi

Komplikasi osteomielitis dapat terjadi akibat perkembangan infeksi yang tidak

terkendali dan pemberian antibiotik yang tidak dapat mengeradikasi bakteri penyebab.

16

Komplikasi osteomielitis dapat mencakup infeksi yang semakin memberat pada daerah

tulang yang terkena infeksi atau meluasnya infeksi dari fokus infeksi ke jaringan sekitar

bahkan ke aliran darah sistemik. Secara umum komplikasi osteomielitis adalah sebagai

berikut:3

1. Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,

menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas,

kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.

2. Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tulang bisa menyebar ke dalam sendi di

dekatnya.

3. Gangguan pertumbuhan

Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah

yang lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada

lengan dan kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.

4. Kanker kulit

Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan

keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkena karsinoma sel

skuamosa.

Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan

komplikasi berikut ini :

1. Abses tulang

2. Bakteremia

3. Fraktur

4. Selulitis

17

Prognosis

Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan hasil yang

memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan pembedahan,

abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin

dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada

penderita yang mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan

monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum

dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.

Farmakologi dan Non Farmakologi

Daerah yang terkena harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan

mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit

beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran daerah.6

Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah

dan swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih

antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen. Begitu

spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan

asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau

sefalosporin. Tujuannya adalah mengontrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut

menurun akibat terjadinya trombosis.6

Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai

kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif

terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya.

Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan

sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama

makanan.6

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena

harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi

secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotika dianjurkan.13

Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuran terhadap debridemen bedah.

Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat

mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan

18

rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan

kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang

permanen.6

Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang

tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari.

Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris.

Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi

samping dengan pemberian irigasi ini. Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft

tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga

dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot

diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah

mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan

memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat

dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat

melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna

atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.6

Kesimpulan

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi yang disertai dengan destruksi tulang yang

disebabkan oleh organisme pyogenik .biasanya pasien datang dengan gejala

nyeri,demam,gangguan mobillitas tubuh,oedem dll.

Penyakit ini disebabkan oleh banyak mikroorganisme namun S, aureus adalah bakteri yang

paling sering menyebabkan penyakit ini.

Daftar Pustaka

1. Sudoyo AW, Setiyohadi D, Alwi I, dkk. Buju ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V

Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2445-9.

2. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi tulang dan sendi. Jakarta;

1995.h.62-72.

3. Siregar, Pahurum UT. Osteomielitis. Jakarta: Binarupa Aksara; 2008.h.122-30.

4. Yatim F. Penyakit tulang dan persendian. Jakarta: Pustaka Populer Obor;

2006.h.66-9.

19

5. Tambayong J. Patofisiologi. Jakarta: EGC; 2000.h.127-33.

6. Schmitz G, Lepper H, Heidrich M. Farmakologi dan toksikologi. Jakarta: EGC;

2008.h.533-4.

20