Fraktur Antebrachii Dextra pada Anak

Beatrix Flora E.Siregar*

NIM : 102010220

19 Maret 2012

Mahasiswa Fakultas kedokteran UKRIDA

*Alamat Korespodensi

Priscila Ratna Suprapto

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510.

No. Telp (021-8476756) email: cila.cipuk@gmail.com

Pendahuluan

Fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur merupakan salah

satu masalah kegawatdaruratan yang harus segera ditangani .Salah satu masalah yang

sering dialami para korban adalah kasus patah tulang, selain luka-luka tentunya.

Namun keterbatasan pengetahuan tentang bagaimana menolong korban patahtulang,

membuat kita hanya bisa terdiam karena tidak tahu apa yang harus dilakukan. 1

Dengan memahami penyebab,gejala,proses penatalaksanaan serta komplikasi apa saja

yg dapat terjadi diharapkan pembaca dapat memahami secara lebih dalam tentang terjadinya

fraktur lengan bawah.

1

ANAMNESIS

Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala

(simptom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan

dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah

pemeriksaan selanjutnya seperti pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Dalam

skenario kali ini pasien adalah seorang anak, maka untuk mendapatkan jawaban yang baik,

sering kali diperlukan alloanamnesis dari orang/keluarga yang merawatnya sehari-hari.Yang

perlu ditanyakan dalam anamnesa pasien adalah:

Riwayat penyakit yang deskriptif & kronologis,faktor yang memperberat penyakit &

hasil pengobatan

Umur

Jenis kelamin

Nyeri sendi : lokasi nyeri, penekanan radiks saraf, saat nyeri, nyeri mekanis, nyeri

inflamasi

Kaku sendi : rasa seperti diikat, lama & beratnya

Bengkak sendi : perubahan warna, bentuk & posisi struktur ekstremitas

Deformitas : posisi yang salah, dislokasi atau subluksasi

Disabilitas : apabila suatu jaringan, organ atau sistem tidak dapat berfungsi secara

adekuat

Handicap : bila disabilitas mengganggu aktivitas sehari-hari, sosial atau mengganggu

pekerjaan

Gejala sistemik : panas, penurunan berat badan, kelelahan, lesu, rasa tidak enak

badan dan mudah terangsang, gejala kekacauan mental

Gangguan tidur & depresi : nyeri kronik.

2

PEMERIKSAAN FISIK3,4

Pemeriksaan fisik sebenarnya dapat kita mulai saat melihat pasien dengan

mengobservasi tampilan, postur dan cara berjalan.Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan

keadaan umum dan lokal.

Pemeriksaan lokal (dimulai dari sisi yang sehat) terdiri dari :

1. Inspeksi (LOOK)

Kulit : parut luka (scar), perubahan warna dan lipatan kulit abnormal

Bentuk : bengkak, wasting, benjolan, bentuk tulang bengkok

Posisi : kelainan sendi dan lesi saraf mengakibatkan deformitas

2. Palpasi (FEEL)

Kulit : hangat / dingin, lembab / kering, sensoris normal / abnormal

Jaringan lunak : benjolan

Tulang dan sendi : bentuk luar, penebalan sinovial,cairan sendi

Nyeri tekan : selalu penting dan sering kali diagnostik bila terlokalisir

3. Gerak (MOVE)

Aktif : minta pasien untuk menggerakkan sendi dan periksa kekuatannya

Pasif : catat lingkup gerak sendi pada setiap bidang gerak fisiologis

Abnormal : stabilitas gerak sendi

4. Tes khusus

Pemeriksaan ini khusus untuk daerah tertentu dengan keunikan tertentu

3

Pemeriksaan keadaan umum.

Pemeriksaan dilakukan pada daerah antebrachii kanan pasien dengan keluhan tidak

dapat digerakkan, rasa nyeri pada bagian daerah lengan bawah kanan tidak terlihat adanya

deformitas.Secara umum,terdapat beberapa bagian antebrachii yang dilihat dalam

pemeriksaan ini. 4

Tabel 1: bagian-bagian antebrachii yang diperiksa untuk pemeriksaan fisik.

Teknik Pemeriksaan :

INSPEKSI/LOOK

Perhatian posisi tangan :

- dalam gerakan wajar (gerakan normal, wajar dan lentur)

- ’at rest’ jari jemari dalam sedikit fleksi dan paralel satu dengan lainnya

Permukaan dorsal dan palmar :

4

Tulang tangan

-Radius dan ulna distal- 8 tulang karpal- ujung distal radius dan ulna- 5 metakarpal- jari 2 – 5 : falangs proksimal, tengah dan distal jempol : tidak memiliki falang tengah

Sendi tangan

Pergelangan tangan :- Radiokarpal - Radio-ulnar distal- InterkarpalTangan dan jari :Falangs metakarpal (MCP)Interfalangs proksimal (PIP)Interfalangs distal (DIP)

Otot tangan

Fleksor- Ekstensor- Pronator- Supinator- Intrinsik (lumbrikal dan interosseus)

Bagian lain

- Tendon dan sarung tendon- Carpal tunnel- Saraf

- pergelangan tangan

- tangan dan jari

- perhatikan adanya pembengkakan pada sendi

Deformitas pergelangan tangan, tangan, jari jemari

Perhatikan kontur permukaan palmar :

- Tenar

- Hipotenar

PALPASI/FEEL

Pergelangan tangan : perhatikan pembengkakan, nyeri

- permukaan lateral dan medial (distal ulna dan radial)

- palpasi lekuk (’groove’) pada daerah dorsal dengan ibu jari dan jari-jari lain

pada palmar

- raba prosesus styloideus radii

- raba ‘anatomical snuffbox’ (distal dari proc. Styl.rad)

- kompresi medial-lateral daerah MCP dengan genggaman ibu jari dan jari

lainnya

- raba bagian distal dan sisi-sisi ’knuckles’ dengan ibu jari dan jari telunjuk

meraba kaput metakarpal pada daerah palmar

raba ibu jari dan jari lainnya dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk anda

bagian medial dan lateral PIP, DIP

5

Gambar 1: palpasi

MOVE/RANGE OF MOTION

Pergelangan tangan :

- Fleksi/ekstensi :

Stabilkan lengan bawah (pegang siku)

Gerakan aktif

Gerakan pasif

- Deviasi radial dan ulnar :

Gerakan aktif

Gerakan pasif

- Kekuatan genggam :

6

Perintahkan menggenggam jari telunjuk dan tengah anda

Usahakan melepaskan jari dari genggaman

Jari-jemari :

- Fleksi ekstensi

- Abduksi/adduksi

Ibu jari : Fleksi/ekstensi, Abduksi/adduksi , Oposisi

TES SENSORIS JARI

Tes sensoris untuk memeriksa secara kasar integritas saraf perifer

- N. Medianus : pulpa jari telunjuk (II)

- N. Ulnaris : pulpa jari V

- N. Radialis : bagian dorsal ‘webspace’ antara ibu jari dan telunjuk

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

SINAR X

Pada pemeriksaan radiologis dengan sinar-X dua arah 90° didapatkan gambaran garis

patah. Pada patah yang fragmennya mengalamai dislokasi, gambaran patah biasanya jelas.

Foto Rontgen haruslah memenuhi beberapa syarat yaitu letak patah tulang harus di

pertengahan foto dan sinar harus menembus tempat ini secara tegak lurus. Harus selalu dibuat

2 lembar foto dengan arah yang saling tegak lurus. ‘Rules of two’ digunakan dalam roentgen5

yaitu:

2 posisi seperti anterior dan posterior

2 sendi yaitu sendi atas dan bawah tulang yang patah

7

2 ekstremitas yaitu kanan dan kiri, terutamanya pada anak-anak.2

Etiologi

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau

tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.1 Fraktur dapat merupakan keadaan

patologis jika pada dasarnya dalam tubuh seseorang (di skelet) terdapat patogen seperti virus

atau karsinoma atau fraktur tanpa riwayat trauma.Namun fraktur tidak dikatakan fraktur

patologis apabila fraktur didapatkan oleh intervensi luar.

MANIFESTASI KLINIK

Antara gejala-gejala yang timbul akibat fraktur tulang adalah:

1. Nyeri. Awalnya biasa saja namun sesaat kemudian akan menjadi nyeri yang hebat,

nyeri yang hebat ini dikarenakan oleh patahnya sendiri atau karena kontraksi otot

yang terjadi (biasa terjadi pemendekan). Setiap gerakan tambahan akan menyebabkan

rasa nyeri yang bertambah.Ada pula nyeri tekan didaerah yang patah.

2. Pembengkakan. Terjadi karena pendarahan yang timbul, baik dari ujung tulang yang

patah, maupun dari otot yang tertusuk ujung tulang.

3. Kemerahan dan rasa hangat atau panas. Ini disebabkan pembuluh darah didaerah

patah lebih melebar (dilatasi).

4. Memar. Disebabkan karena pendarahan dibawah kulit.

5. Deformitas. Kadang- kadang patah tulang menyebabkan bentuk yang abnormal atau

bengkok.

6. Immobilitas. Pada bagian yang patah terasa nyeri yang hebat bila digerakan maka

biasanya yang bersangkutan tidak mau menggerakan bagiannya yang patah atau tidak

bias berjalan jika yang terjadi fraktur adalah daerah tungkai kebawah (penumpu berat

badan).

7. Spasme otot. Merupakan otot involunteer yang terjadu di sekitar fraktur

8. Krepitasi. Merupakan rasa gemertak yang terjadi jika tulang digerakkan.3

8

9. Shock hipovolemik. Shock terjadi sebagai kompensasi jika terdapat pendarahan

hebat.

10. Gangguan fungsi. Terjadi akibat ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau

spasme otot paralysis dapat terjadi akibat kerusakan syaraf.

DIAGNOSIS

Differential diagnosis pada skenario ini ada 4 macam , yaitu :

Fraktur Monteggia

Fraktur ini adalah fraktur sepertiga proksimal ulna yang disertai dislokasi ke anterior

dari kapitulum radius, dan juga lateral serta ke posterior. Penyebabnya biasanya trauma

langsung terhadap ulna, misalnya sewakktu melindungi kepala pada pukulan, sehingga

disebut patah tulang tangkis.

Gambaran klinik pada umumnya menyerupai fraktur pada lengan bawah dan apabila

terdapat dislokasi ke anterior, kapitulum radius akan dapat diraba pada fosa kubitus.

Gambaran radiologis jelas memperlihatkan adanya fraktur ulna yang disertai dislokasi sendi

radiohumeral.

Fraktur Galeazzi

Fraktur ini merupakan fraktur distal radius disertai dislokasi atau sublikasi sendi

radioulnar distal. Terjadinya fraktur ini biasanya akibat trauma langsung sisi lateral ketika

jatuh.

Gambaran kliniknya tergantung pada derajat dislokasi fragmen fraktur, bila ringan,

nyeri dan tegang hanya dirasakan pada daerah fraktur saja, bila berat biasanya terjadi

pemendekan lengan bawah. 4

9

WORKING DIAGNOSIS

Fraktur 1/3 distal antebrachii dextra

Jenis fraktur yang berlaku pada pasien dalam kasus adalah fraktur tertutup

antebrachii. Hal ini karena pasien tidak dapat menggerakkan lengan bawahnya di sebelah

kanan, dan rasa nyeri terutama dirasakan di daerah lengan bawah kanan yang mengalami

deformitas. Fraktur brachii tidak berlaku karena lengan atas kanan, siku dan tangan tidak

terasa nyeri dan tidak ada memar.

PATOFISIOLOGIS

Fraktur paling sering disebabkan oleh trauma. Hantaman yang keras akibat

kecelakaan yang mengenai tulang akan mengakibatkan tulang menjadi patah dan fragmen

tulang tidak beraturan atau terjadi discontinuitas di tulang tersebut.

Pada fraktur tibia dan fibula lebih sering terjadi dibanding fraktur batang tulang panjang

lainnya karena periost yang melapisi tibia agak tipis, terutama pada daerah depan yang hanya

dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan karena berada langsung di bawah kulit

maka sering ditemukan adanya fraktur terbuka

Manifestasi klinis:

1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi.

Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang

untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

2. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada eksremitas. Deformitas dapat

di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak

dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas

tulang tempat melengketnya obat.

3. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat

fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm

4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik

tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan

perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau

beberapa hari setelah cedera.3

10

PENATALAKSANAAN

Prinsip pengelolaan patah tulang mengikuti prinsip primum non nocere , dimana

termasuk menghindari cidera tambahan akibat salah dan atau tindakan yang berlebihan,

pengobatan berdasarkan prognosis dan diagnosisnya serta memilih pengobatan dengan

melihat pasien secara individu.1

a. Medica mentosa

Nyeri yang seringkali timbul akibat fraktur dapat diberikan paracetamol 500

mg sampai dengan dosis maksimum 3000 mg per hari bila respon tidak kuat

dapat ditambahkan kodein 8 mg.Langkah selanjutnya adalah dengan

menggunakan NSAID seperti ibuprofen 400 mg 3x sehari.Pada keadaan

sangat nyeri (terutama bila terdapat osteoporosis) berikan kalsitonin 50-100 IU

subkutan malam hari.Golongan narkotik hendaknya dihindari karena dapat

menyebabkan delirium.5

b. Non Medica mentosa

Manajemen fraktur dapat dibedakan menjadi 3 fase :

1. Mengubah luka kontaminasi menjadi luka bersih

2. Menyatukan kembali yang sudah rusak , terutama tulang

3. Memisahkan benda-benda yang menempel namun seharusnya terpisah,

umumnya otot dan permukaan sendi

Terdapat dua terapi yang dapat dilakukan untuk membantu, yaitu konservatif dan

operatif.

Konservatif:

1. Dengan proteksi saja

2. Dengan imobilisasi dengan memasang gips atau bidai pada fraktur yang inkomplit

atau fraktur dengan keadaan baik.

3. Reposisi tertutup dan fiksasi externa( gips)

4. Traksi- manual- fiksasi externa

5. Perbaiki gizi atau asupan calcium yang lebih untuk memperkuat tulang.

11

6. Dari segi farmakologis

Keuntungan Non-invasive: Tidak memerlukan operasi

Murah : Tidak memerlukan fasilitas atau kemudahan implant.

Kekurangan Reduksi tidak selalu tepat

Stabilitas kurang untuk tulang besar

Malunion lebih banyak pada orang dewasa

Memerlukan lebih banyak rawat jalan dan radiograf untuk memantau

penyakit

Indikasi Patah pada tulang cancellous

Fraktur metacarapal,phalanges dan metatarsal

Fraktur yang tidak memerlukan reposisi anatomi seperti tulang klavikula

Anak-anak yang patah tulang

Jenis Rawatan Istirahat: Hanya diberi analgesik dan istirahat di rumah.

Cast treatment: Untuk cedera yang umum pada orang dewasa dan anak-

anak, terutama fraktur radial bagian distal.

Splint: Membantu imobilisasi sewaktu patah tulang

Traksi: Pasien harus baring untuk waktu yang lama,sekarang sudah

jarang dipakai untuk orang dewasa.

Tabel 1: Penanganan Non-Operatif

Operatif :

1. Reposisi tertutup dengan bimbingan radiologis

2. Reposisi terbuka (ORIF)

12

3. Fiksasi externa

Peranti fiksasi luaran yang melekat pada tulang dengan menggunakan pin atau

kabel dan terdiri daripada frame luaran. Alat fiksasi eksterna terdiri dari

pelbagai jenis dari frame uniaksial sederhana hingga ke frame lingkaran

kompleks untuk masalah fraktur yang lebih sukar.

Keuntungan utama adalah operasi minimal invasif dan aplikasi lebih

fleksibel. Kekurangan menggunakan fiksasi externa adalah infeksi pada pin-

track, penerimaan pasien yang rendah dan tahap yang lebih tinggi untuk

timbulnya malunion.

Alat ini sangat sesuai untuk digunakan dalam situasi di mana pelaksanaan

fiksasi dalaman mungkin sukar atau berisiko. Contohnya termasuk fraktur

metafisis distal tulang di mana telah ada sebelumnya osteomyelitis, fraktur

multipel atau kerosakan kulit luas dan pembengkakan berikutan trauma energy

tinggi. Fiksasi luaran boleh digunakan untuk sementara dalam situasi ini

sampai fiksasi dalaman dianggap selamat.4

Antara indikasi untuk fiksasi luaran adalah:

Fraktur tertutup dengan cedera jaringan lunak di sekitarnya.

Beberapa fraktur terbuka

Fraktur Juxta-artikular dimana nail&plate secara teknikal sukar.

Stabilisasi sementara fraktur tulang panjang pada multipel trauma

Kaki memanjang selepas pemendekkan pasca-trauma

Koreksi deformitas sudut / putaran kompleks pasca-trauma

4. Fiksasi interna

Peranti fiksasi dalaman terbahagi dalam dua kategori utama: peranti intramedulla

dan plate. Variasi lain yang digunakan, seperti skru atau teknik pengkabelan.

Intramedulla nail banyak digunakan dalam rawatan patah tulang tungkai bawah

tulang panjang pada orang dewasa. Implant ini boleh dimasukkan dengan operasi

minimal invasif dan sangat baik untuk memulihkan keselarasan panjang dan

13

putaran. Peranti ini mempunyai tahap potensi yang sangat rendah terhadap

malunion serta komplikasi lain, seperti jangkitan.

Fiksasi interna merupakan pilihan rawatan menggantikan fraktur tidak stabil di

mana reduksi yang lemah akan lebih compromise untuk penyembuhan dan

memberikan hasil yang fungsional. Hal ini sering digunakan dalam patah tulang

terbuka high energy trauma dan patah tulang dengan saraf yang berkaitan

kecederaan pembuluh darah, untuk menghasilkan persekitaran/lingkungan luka

yang stabil.5

Indikasi dilakukannya operasi adalah :

Fraktur yang tidak bisa dengan terapi konservatif atau timbulnya bahaya avaskuler

nekrosis tinggi.

Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup.

Fraktur yang dapat direposisi secara tertutup tapi sulit dipertahankan.

EDUKASI

KOMPLIKASI

Komplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini dan

komplikasi lambat atau kemudian.

Table 2: jenis komplikasi pada fraktur

Jenis komplikasi Komplikasi yang terjadi

komplikasi segera Komplikasi yang terjadi saat fraktur atau segera setelahnya.

Untuk komplikasi local:

Kulit: berlaku abrasi, laserasi, penetrasi

Pembuluh darah: terobek

System saraf: menganggu sumsum tulang belakang, saraf

14

tepi motorik dan sensorik organ

Otot: berlaku kecederaan

Untuk komplikasi umum:

Cedera multiple

Syok: berlaku syok hemoragik, syok neurogenik.

komplikasi dini Komplikasi yang terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian.

Untuk komplikasi local:

Nekrosis kulit, gangrene, sindrom compartment, thrombosis

vena, infeksi sendi, osteomielitis.

Untuk komplikasi umum:

ARDS (acute respiratory distress syndrome), emboli paru,

tetanus

komplikasi lambat

atau kemudian

Komplikasi lama terjadi setelah patah tulang yang lama.

Untuk komplikasi local:

Sendi: berlaku ankilosis fibrosa, ankilosis osal

Tulang:

Gagal taut/taut lama/ salah taut

Distrofi reflex

Gangguan pertumbuhan

Osteomyelitis

Patah tulang kembali

Otot/tendo: penulangan otot, rupture tendon

Saraf: kelumpuhan saraf lambat

Untuk komplikasi umum:

Terjadi batu ginjal (akibat imobilisasi lama di tempat tidur)

Komplikasi trauma musculoskeletal pada anak berbeda dengan orang dewasa. Infeksi

dalam dan osteomielitis lebih lazim pada anak. Sindrom kompartemen, yang berkaitan

dengan pendarahan dan edema di dalam kompartemen fasial yang sempit, merupakan

komplikasi yang serius yang terutama sering dijumpai pada anak. Karena berada dalam

15

proses pertumbuhan, mereka rentan terhadap trauma yang dapat mempengaruhi pertumbuhan

longitudinal dan angular.2

Prognosis

Pada anak-anak hasil rawatan fraktur distal antebrachii yang di gips biasanya dengan

penyembuhan yang sangat baik akan kembali ke fungsi normal yang diharapkan. Beberapa

kelainan sisa adalah umum tetapi hal ini sering dikaitkan dengan remodeling dalam peringkat

sebagai anak sedang bertumbuh.

Kesimpulan

Fraktur antebrachii dextra yang terjadi pada anak di dalam skenario belum dapat ditentukan

diagnosis kerjanya, hal ini dikarenakan belum ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan.

Sedangkan untuk menegakkan sebuah diagnosis kerja tidak cukup dengan pemeriksaan fisik

tetapi juga harus didukung dengan pemeriksaan penunjang. Oleh karena itu, hanya terdapat

beberapa diagnosis banding yang dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik awal.

Daftar Pustaka

1. Patel PR. Lecture notes: radiologi. Ed2. Jakarta : EMS, 2007.h.222-3

2. Staf pengajar bagian ilmu bedah FK UI. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Balai

Penerbit FK UI,h.457-74

3. Price SA, Wilson LM, editor Hartanto H. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses

penyakit. Ed 6. Jakarta: EGC,2005.h.1368

4. Editor Ekayuda I. Radiologi diagnostik. Ed 2. Jakarta : Balai Penerbit FK

UI,2005.h.33-4

5. Bickley LS, editor Dwijayanthi L,Novrianti A, Karolina A. Buku ajar pemeriksaan

fisik dan riwayat kesehatan. Ed 8. Jakarta : EGC, 2009.h.507-10

16

17