BAB 3TINJUAN KASUS

3.1.IDENTITAS PASIENKlien adalah seorang anak bernama An.I,berumur 2,9 tahun dengan jenis kelamin laki-laki,suku Jawa beragama Islam,belum bersekolah dan tinggal bersama kedua orang tuanya di Surabaya.3.2. RIWAYAT KEPERAWATAN1.Keluhan utama Klien mengalami panas dan kejang 2.Riwayat penyakit sekarang(RPS)Ibu klien mengatakan anaknya demam sejak hari Jumat tanggal 26 Maret 2015 dengan suhu ???.Klien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD dr.M.Soewandhie pada hari Senin 30 Maret 2015 pukul 15.00 WIB, disana dilakukan tindakan pemeriksaan darah lengkap dengan Hb 3,5 g/dl, trombosit 41.000/mm3 dengan diagnose medis DHF+S.Enchepalitis,klien mengalami syok,kejang selama 3 menit,cardiac arrest dan dilakukan tindakan RJP selama 3 menit hingga klien tertolong,klien juga terpasang alat bantu nafas yaitu MNR 6 lpm. 3.Riwayat penyakit dahulu(RPD) Ibu klien mengatakan anaknya pernah mengalami kejang saat usia 1 tahun lalu dibawa ke Rumah Sakit terdekat,klien tidak pernah mengalami penyakit DHF sebelumnya. 4. Riwayat kesehatan keluarga Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit DHF dan penyakit keturuna seperti Asma,HT dan DM

5.Genogram

2,9 tahun

Keterangan :laki-laki :perempuan X :meninggal :klien :tinggal serumah

3.3.PENGKAJIAN PERSISTEMA.Keadaan umumPada saat pengkajian klien terlihat lemah,tidak sadarkakan diri dengan BP 150/70 mmHg,HR 190x/menit,RR 40x/menit,suhu 37.6C.1.Breath (B1)Didapatkan pergerakan dada simetris,tidak ada otot bantu napas,suara napas vesikuler,tidak terdapat batuk dan tidak ada sputum,terdapat alat bantu napas yaitu MNR 6 lpm dengan RR:40x/menit dengan SPO2 97%.2. Blood(B2)Didapatkan suara jantung S1 S2 tunggal dengan irama jantung ireguler,CRT 2 detik,JVP normal,tidak ada edema,terdapat sianosis di bagian ekstermitas atas dan bawah,klien mengalami cardiac arrest selama 3 menit sejak pukul 15.30 WIB3. Brain(B3)Klien dengan tingkat kesadaran koma,GCS E:1 V:1 M:2 total, pada pemeriksaan pupil didapatkan diameter antara pupil kanan dan kiri yaitu 3mm,terdapat reflek fisiologis????tidak terdapat reflrk patologis4.Bladder(B4)Produksi urin sejumlah 115cc/3jam dengan warna kuning jernih,klien terpasang kateter jenis folley kateter dan tidak mempunyai kesulitan BAK5. Bowel(B5)Mukosa bibir pasien kering,lidah bersih,gigi lengkap,psien tidak sadar,abdomen distensi,peristaltic usus meningkat 32x/menit,klien tidak mual dan tidak muntah tetapi diare jumlah kurang lebih 100cc/3jam pertama,karakteristik feses?????tidak mengalami konstipasi,terdapat acites,nafsu makan menurun,terpasang NGT,dengan BB 14,3 kg,TB 89 cm6. Bone(B6)Turgor kulit jelek,tidak ada perdarahan di kulit,tidak ada ikterus,akral dingin,pucat,basah, pergerakn sendi bebas,tidak ada fraktur dan tidak terdapat luka.3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANGNo.Jenis PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

1.Darah Lengkap 30/03/2015HbLeukositTrombositEritrositNatriumKalium

3,56,47041.0006,51235,4

10,8-12.84.300-10.30040-473,6-5,2132-1453,1-5,1

g/dl/mm3/mm3/mm3??????

2.BGA 30/03/2015PO2PCO2FiO2pH

35128,599???

80-10035-45??????

mmHgmmHg%???

3.5 TERAPINama ObatRuteDosisFungsi

CeftriaxoneAntalginPhenitoin

DexametasonOndansentronRanitidineDiazepamMilozInfuse apa????IVIVDrip IV

IVIVIVIV???2x200 mg3x150 mg200 mg dalam PZ 100cc3x2mg3x1,5mg2x15mg10mgUntuk mecegah infeksi

Surabaya,30 Maret 2015 (B1)

ANALISA DATANO.DATAPENYEBABMASALAH

1.DS:Ibu klien mengatakan anaknya mengalam penurunan kesadaran sejak di IGDDO:Kulit kien terlihat pucat/sianosis, akral dingin, basah, hasil lab Hb:3,5gr/dl ,klien post cardiac arrest, GCS 112,TD:150/70mmHg, nadi:190x/menitPenurunan kadar HbGangguan perfusi jaringan perifer

DS:Ibu klien mengatakan anaknya mengalami kejang selama 5-10 menit saat di IGDDO:Hasil BGA tanggal 30/3/15PO2:351 (N:80-100mmHg)PCO2:28,5(N:35-45mmHg)PH: 7,25 , klien terpasang MNR 6 lpm,SPO2 97%, RR:40x/menitSianosis,CRT2 detik, GCS 112Ketidakseimbangaan perfusi ventrikelGangguan pertukaran gas

PRIORITAS MASALAHNO.MASALAH KEPERAWATANDITEMUKANTERATASIPARAF(NAMA PERAWAT)

1.

2.

3.Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan kadar Hb

???????30/03/2015

30/03/2015

30/03/2015Teratasi sebagian

Teratasi sebagian

Teratasi sebagianB1

B1

B1

PERENCANAAN

NO.DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1.Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan kadar Hb

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama

1 .Bina hubungan saling percaya dengankeluarga px.2 Observasi TTV,nadi perifer,warna kulit, CPR3 Observasi intake dan output cairan4 Beri posisi syok(ekstremitas 20 dari kepala jika tidak ada kontraindikasi)5 Berikan latihan ROM pasif6 Kolaborasi dengan dokter pemberian tranfusi darah7 Kolaborasi dengan dokter pemberian obat-obatan anti koagulan8 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan

1 2

2.Gangguan pertukaran gas b.d penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dab penurunan curah jantung Tujuan:Setelah dilakukan tindakan asuhan keperaawatan selama habis)

1. Monitor rata-rata,kedalaman,irama dan usaha respirasi2. Monitor suara napas seperti dengkur dan pola napas klien3. Auskultasi suara napas,catat suara tambahan dan area penurunan4. Tentukan kebutuhan suction dengan5. Buka jalan napas ,gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu6. Pasang mayo bila perlu7. Kolaborasi pemberian oksigenasi sesuai kondisi pasien 1.

3.Tujuan:Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1.

IMPLEMENTASIDiagnosa keperawatanWaktuImplementasiParaf Evaluasi

1.Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan kadar Hb30/03/201518.15

18.30

19.10

19.1519.30

19.50

20.00

20.15

20.45Memonitor TTV, nadi perifer, warna kulit, sianosisTD:150/70mmHgN:190x/menitS:37,6CRR:40x/menitMemberikan cairan infuse KaEn 3B 1500cc/24 jamMengenali tanda-tanda pasien kejang, SPO2 menurun 80%, TD:100/70 mmHg, N:190x/menit, Mengganti masker O2 dengan RM 8-10 lpm ,RR:45x/menit, SPO2:100%Memasang mayoMelakukan suction,secret warna merah muda,berbusa/hematemesis 10 ccMemberikan injeksi Ceftriaxone 200 mg dan Ranitidine 15 mg per IVMemberikan injeksi Antrain 150 mgMemberikan oksigenasi melalui Jackson Rees bagging aktif SPO2 turun 70-85%Memberikan KIE oleh dokter PPDS anastesi tentang kondisi pasien terakhirB1

B1

B1

B1

B1

B1

B1

B1

B1

30/03/201521.15Dx.1S:-O:k/u jelek Nafas dengan Jackson rees Px apneu dengan bagging aktif Px brakikardi N:40 x/menit Akral dingin, pucat, basah, px dinyatakan meninggalA:masalah tidak teratasi,px meniggalP:intervensi dihentikan