gadar gigitan ular bab 2

8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2

1/21

1

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Anatomi Ular

2.1.1 Anatomi Ular

Memiliki > 1 pasang gigi yang membesar pada rahang atas berupa taring

Kalenjar bisa : dikelilingi otot kompresor, terletak dibelakang bawah mata

Saluran bisa membuka kedalam pembungkus pada dasar taring bisa dialirkan

ke ujung melalui kanal

2.1.2 Jenis Ular

Jenis ular dan identifikasi Tidak semua spesies ular memiliki bisa sehingga

pada kasus gigitan ular perlu dibedakan atas gigitan ular berbisa atau gigitan ular

tidak berbisa. Ular berbisa yang bermakna medis memiliki sepasang gigi yang

melebar, yaitu taring, pada bagian depan dari rahang atasnya. Taring- taring ini

mengandung saluran bisa (seperti jarum hipodermik) atau alur, dimana bisa dapat

dimasukkan jauh ke dalam jaringan dari korban. Selain melalui taring, bisa dapat juga

disemburkan seperti pada ular kobra yang meludah dapat memeras bisanya keluar

dari ujung taringnya dan membentuk semprotan yang diarahkan pada mata korban.

Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies,

ukuranular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau

kedua taring menusuk kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi. Dari ribuan jenis

ular yang diketahui hanya sedikit sekali yang berbisa, dan dari golongan ini hanya

beberapa yang berbahaya bagi manusia. Di seluruh dunia dikenal lebih dari 2000

spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya sekitar 250 spesies. Berdasarkan

morfologi gigi taringnya, ular dapat diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama yaitu:

1. Familli Colubridae, kebanyakan ular berbisa masuk dalam famili ini,

misalnya ular pohon , ular sapi (Zaocys carinatus ), ular tali (Dendrelaphis

pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular serasah (Sibynophis

geminatus). Pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah.

2. Famili Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen misalnya ular

cabai (Maticora intestinalis), ular weling (Bungarus candidus), ular sendok

(Naja sumatrana ), dan ular king kobra (Ophiophagus hannah ), ular welang,

ular anang dan ular cabai


2/21

2

3. Familli Crotalidae/ Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal

dapat dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat ditegakkan bila sedang

menyerang mangsanya. Ada dua subfamili pada Viperidae, yaitu Viperinae

dan Crotalinae .Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa

berdarah panas (pit organ), yang terletak di antara lubang hidung dan


3/21

3

mata.misalnya adalah ular bandotan (Vipera russelli ), ular tanah

(Calloselasma rhodostoma ), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris

), ular hijau dan ular bandotan puspo.

4.

Familli Hydrophidae, misalnya ular laut. Ketiga family ular berbisa yangdisebutkan terakhir ini memiliki jenis bisa kuat yang terdapat di Indonesia.

Ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa

ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang


4/21

4

dikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala

segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.

Tabel 1

Tidak berbisa Bisa

Bentuk kepala Bulat Elips, segitiga

Gigi taring Gigi kecil 2 taring gigi besar

Bekas gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

Besar ular Sangat bervariasi Sedang

Pupil ular Bulat Elips

Ekor ular Bersisik ganda Bentuk sisik tunggal

Agresifitas Mematuk berulang dan

membelit sampai tidak

berdaya

Mematuk 1 dan 2 kali

2.1.3 Bisa Ular

Bisa Ular Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk

melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa

tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus.

Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid


5/21

5

yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak

hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks,

terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik

2.1.4 Komposisi Bisa UlarBisa ular mengandung lebih dari 20 unsur penyusun, sebagian besar adalah

protein, termasuk enzim dan racun polipeptida. Berikut beberapa unsur bisa ular yang

memiliki efek klinis:

1) Enzim prokoagulan (Viperidae) dapat menstimulasi pembekuan darah

namun dapat pula menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari

ular Russel mengandung beberapa prokoagulan yang berbeda dan

mengaktivasi langkah berbeda dari kaskade pembekuan darah. Akibatnya

adalah terbentuknya fibrin di aliran darah. Sebagian besar dapat dipecah

secara langsung oleh sistem fibrinolitik tubuh. Segera, dan terkadang antara

30 menit setelah gigitan, tingkat faktor pembekuan darah menjadi sangat

rendah (koagulopati konsumtif) sehingga darah tidak dapat membeku.

2) Haemorrhagins (zinc metalloproteinase) dapat merusak endotel yang

meliputi pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan sistemik spontan

(spontaneous systemic haemorrhage).

3) Racun sitolitik atau nekrotik – mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan

fosfolipase A) racun polipentida dan faktor lainnya yang meningkatkan

permeabilitas membran sel dan menyebabkan pembengkakan setempat.

Racun ini juga dapat menghancurkan membran sel dan jaringan.

4)

Phospholipase A2 haemolitik and myolitik – ennzim ini dapatmenghancurkan membran sel, endotel, otot lurik, syaraf serta sel darah

merah.

5) Phospolipase A 2 Neurotoxin pre- synaptik (Elapidae dan beberapa

Viperidae) – merupakan phospholipases A2 yang merusak ujung syaraf,

pada awalnya melepaskan transmiter asetilkolin lalu meningkatkan

pelepasannya.

6) Post-synaptic neurotoxins (Elapidae) – polipeptida ini bersaing dengan

asetilkolin untuk mendapat reseptor di neuromuscular junction dan

menyebabkan paralisis yang mirip seperti paralisis kuraonium

Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase,

ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase,

DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap

saraf, menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi


6/21

6

anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan

penyebaran racun.

2.1.5 Sifat Bisa Ular

Sifat Bisa Ular Berdasarkan patofisiologis yang dapat terjadi pada tubuhkorban, efek bisa ular dapat dibedakan menjadi:

1) Bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem

pembuluh darah. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular

yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan

jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehinggga

sel darah merah menjadi hancur dan larut (hemolysis) dan keluar menembus

pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada

selaput mukosa (lendir) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

2) Bisa neurotoksik , yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak.

Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan- jaringan sel saraf

sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan- jaringan sel saraf tersebut

mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka tampak kebiruan dan hitam

(nekrotik). Penyebaran dan peracunan selanjut nya mempengaruhi susunan

saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf

pernapasan dan jantung. Penyebaran bisa ular ke seluruh tubuh melalui

pembuluh limfe.

3) Bisa sitotoksik , yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. Bisa ular

diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di bawah

mata.

Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang atasnya. Taring

ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake besar. Dosis bisa ular tiap gigitan

bergantung pada waktu yang terlewati sejak gigitan pertama, derajat ancaman yang

diterima ular, serta ukuran mangsanya. Lubang hidung merespon terhadap emisi

panas dari mangsa, yang dapat memungkinkan ular untuk mengubah jumlah bisa

yang dikeluarkan.

Bisa biasanya berupa cairan. Protein enzimatik pada bisa menyalurkan bahan-

bahan penghancurnya. Protease, kolagenase, dan arginin ester hidrolase telah

diidentifikasi pada bisa pit viper. Efek lokal dari bisa ular merupakan penanda

potensial untuk kerusakan sistemik dari fungsi sistem organ. Salah satu efeknya

adalah perdarahan lokal, koagulopati biasanya tidak terjadi saat venomasi. Efek

lainnya, berupa edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan cairan interstitial

di paru-paru.


7/21

7

Mekanisme pulmoner dapat berubah secara signifikan. Efek akhirnya berupa

kematian sel yang dapat meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder terhadap

perubahan status volume dan membutuhkan peningkatan minute ventilasi. Efek

blokade neuromuskuler dapat menyebabkan perburukan pergerakan diafragma. Gagal

jantung dapat disebabkan oleh asidosis dan hipotensi. Myonekrosis disebabkan oleh

myoglobinuria dan gangguan ginjal (Hafid Abdul dkk 1997)

2.2 Definisi

Gigitan ular adalah suatu keadan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa.

Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik

yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama

neurologik, kardiovaskuler, dan sistem pernapasan.(Suzanne Smaltzer.2001)\

Gigitan ular merupakan suatu keadaan gawat darurat yang apabila tidak segera

ditanganidapat menyebabkan kematian. Korban gigitan ular adalah pasien yang

digigit ular atau diduga digigit ular (Sartono 1999).

2.3 Etiologi

Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan

Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan

pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi

pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat

lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam.

Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :

A. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic) Bisa ular yang

bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak

(menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma

lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan

larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah,

mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut,

hidung, tenggorokan, dan lain-lain

B. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic) Yaitu bisa ular yang merusak dan

melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang

menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tandakulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis).

Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat

dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan

jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh

limfe.


8/21

8

C. Bisa ular yang bersifat Myotoksin. Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering

berhubungan dengan maemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan

kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.

D. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin, Merusak serat-serat otot jantung yang

menimbulkan kerusakan otot jantung.

E. Bisa ular yang bersifat cytotoksin. Dengan melepaskan histamin dan zat

vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler.

F. Bisa ular yang bersifat cytolitik Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan

dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.

G. Enzim-enzim Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran

bisa.

2.4 Patofisiologi

Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata.

Bisa ular dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang atas.Gigi taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake (ular derik) yang besar.

Dosis bisa setiap gigitan tergantung pada waktu yang berlalu sejak gigitan terakhir,

derajat ancaman yang dirasakan ular, dan ukuran mangsa. Lubang hidung ular

merespon panas yang dikeluarkan mangsa, yang memungkinkan ular untuk

mengubah-ubah jumlah bisa yang akan dikeluarkan. (Brian James. 2006)

Ular koral memiliki mulut yang lebih kecil dan gigi taring yang lebih pendek.

Hal ini menyebabkan mereka memiliki lebih sedikit kesempatan untuk menyuntikan

bisa dibanding dengan jenis crotalid, dan mereka menggigit lebih dekat dan lebih

mirip mengunyah daripada menyerang seperti dikenal pada ular jenis viper. (BrianJames. 2006)

Semua metode injeksi venom ke dalam korban (envenomasi) adalah untuk

mengimobilisasi secara cepat dan mulai mencernanya. Sebagian besar bisa terdiri dari

air. Protein enzimatik pada bisa menginformasikan kekuatan destruktifnya. Bisa ular

terdiri dari bermacam polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5

nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim

ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf,

menyebabkan hemolisis, atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi

anafilaksis.(Snakebite, 2005)

Protease, kolagenase, dan arginin ester hydrolase telah diidentifikasi pada bisa

ular viper. Neurotoxin merupakan mayoritas bisa pada ular koral. Detail spesifik

diketahui beberapa enzim seperti berikut ini:


9/21

9

A. hyaluronidase memungkinkan bisa dapat cepat menyebar melalui

jaringan subkutan dengan merusak mukopolisakarida;

B. phospholipase A2 memainkan peranan penting pada hemolisis

sekunder dari efek esterolitik pada membran eritrosit dan

menyebabkan nekrosis otot; dan

C. enzim trombogenik menyebabkan terbentuknya bekuan fibrin yang

lemah, dimana, pada waktunya mengaktivasi plasmin dan

menyebabkan koagulopati konsumtif dan konsekuensi hemoragiknya.

Konsentrasi enzim bervariasi di antara spesies, karena itu

menyebabkan perbedaan envenomasi. Gigitan copperhead secara

umum terbatas pada destruksi jaringan lokal. Rattlesnake dapat

menyisakan luka yang hebat dan menyebabkan toksisitas sistemik.

Ular koral mungkin meninggalkan luka kecil yang kemudian dapat

muncul kegagalan bernafas dengan tipe blokade neuromuscular

sistemik. Efek lokal dari bisa berfungsi sebagai pengingat akan potensi

kerusakan sistemik dari fungsi system organ. Salah satu efek adalah

perdarahan; koagulopati bukanlah hal yang aneh pada envenomasi

yang hebat. Efek lain, edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler

dan cairan interstisial di paru. Mekanisme pulmonal dapat terpengaruh

secara signifikan. Efek terakhir, kematian sel lokal, meningkatkan

konsentrasi asam laktat sekunder terhadap perubahan status volume

dan membutuhkan peningkatan ventilasi per menit. Efek-efek blokade

neuromuskuler berakibat pada lemahnya ekskursi diafragmatik. Gagal

jantung merupakan akibat dari hipotensi dan asidosis. Myonekrosismeningkatkan kejadian kerusakan adrenal myoglobinuria. (Brian

James. 2006)

Variasi derajat toksisitas juga membuat bisa ular dapat berguna untuk

membunuh mangsa. Selama envenomasi (gigitan yang menginjeksikan

bisa atau racun), bisa ular melewati kelenjar bisa melalui sebuah

duktus menuju taring ular, dan akhirnya menuju mangsanya. Bisa ular

merupakan kombinasi berbagai substansi dengan efek yang bervariasi.

Dalam istilah sederhana, protein-protein ini dapat dibagi menjadi 4

kategori :

1.

Cytotoxin menyebabkan kerusakan jaringan lokal.

2. Hemotoxin, bisa yang menghancurkan eritrosit, atau

mempengaruhi kemampuan darah untuk berkoagulasi,

menyebabkan perdarahan internal.


10/21

10

3. Neurotoxin menyerang sistem syaraf, menyebabkan paralisis

transmisi saraf ke otot dan pada kasus terburuk paralisis

melibatkan otot-otot menelan dan pernafasan.

4. Cardiotoxin berefek buruk langsung pada jantung dan mengarah

pada kegagalan sirkulasi dan syok

Racun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jaringan yang luas dan

hemolisis. Gejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri yang hebat yang tidak

sebanding dengan besar luka, udem, eritema, petekie, ekimosis, bula, dan tenda

nekrosis jaringan. Dapat terjadi perdarahan di peritoneum atau pericardium, udem

paru, dan syok berat karena efek racun langsung pada otot jantung. Ular berbisa yang

terkenal di Indonesia adalah ular kobra dan ular welang yang bisanya bersifat

neurotoksik. Gejala dan tanda yang timbul akibat bisa jenis ini adalah rasa

kesemutan, lemas, mual, salivasi, dan muntah. Pada pemeriksaan ditemukan ptosis,

refleks abnormal, dan sesak nafas sampai akhirnya terjadi henti nafas akibatkelumpuhan otot pernafasan. (Snakebite, 2005)

2.5 Pathway

Etiologi Gigitan Ular

↓

Traumatic jaringan

↓

Kerusakan kulit (Kerusakan

Integritas kulit)

↓

Rusaknya barier tubuh

↓

Terpapar dengan

lingkungan

↓

Resti infeksi

masalah kontinuitas

jaringan

↓

Kerusakan syaraf perifer

↓

Menstimulasi

pengeluaran

neurotransmitter

(prostaglandin,

histamine, bradikinin,

serotonin)

↓ Serabut eferen

↓

Medula spinalis

↓

Korteks serebri

Menyebabkan paralise otot

otot lurik

↓

Kelumpuhan / kelemahan

otot otot pernapasan

↓

Kompensasi tubuh dengan

cara napas yang dalam dan

cepat

↓

Ketidakefektifan

polanapas


11/21

11

Stress

↓

Ansietas

↓

Gangguan pola istirahat

dan tidur

↓

Serabut aferen Perdarahan berlebih

↓

Perpindahan cairan

intravaskuler ke

ekstravaskuler

↓

Keluarnya cairan tubuh

(ketidakseimbangan)

↓

Kekurangan volume cairan

↓

Resti syok hipovolemik

Nyeri

↓Kemempuan ambang

batas tubuh tidak

menahan

Syok neurogenik

Aktifitas motorik

terbatas

↓

Kekuatan otot menurun

↓

Gangguan mobilisasi

fisik


12/21

12

2.6 Manifesasi Klinik

Tanda dan gejala yang umum ditemukan pada pasien bekas gigitan ular adalah

1. Ular jenis Neurotoksik

Ular yang tergolong berbisa neurotoksik ialah keluarga Epiladae yaitu: ularkobra, ular kraits, dan ular karang.

Gejala yang ditimbulkan :

Jantung berdenyut tak teratur, diikuti dengan kelemahan seluruh badan dan

berakhir dengan syok

Sakit kepala hebat, pusing, mengigau, pikiran terganggu sehingga tidak sadar

Otot tidak terkordinasi, sehingga tidak dapat mengambil atau memindahkan

benda kecil

Sesak nafas karena terjadi kelumpuhan pernapasan

Mual, muntah dan mencret

2. Ular jenis Hemolitik

Ular jenis hemolitik termasuk dalam keluarga Krotaluidae, sering disebut juga

keluarga pit viper yaitu Rattelesnaker (crotalus), ular Copperhead (Angkis-Trodon),

pit viper sendiri mengandung beberapa prokoagulan yang mengaktifasi kaskade

pembekuan darah

Gejala yang ditimbulkan

Daerah yang digigit dalam waktu 3-5 menit akan membengkak hebat dan

terjadi ganggren. Hal ini disebabkan ular itu selalu mengeluarkan racun dan

enzim proteolitik

Sakit yang hebat di daerah gigitan

Daerah yang dihancurkan menembus dinding pembuluh lalu berkumpul di

jaringan sekitarnya

Sakit kepala hebat dan haus

Terjadinya perdarahan dalam usus dan ginjal sehingga terjadi melena dan

hematuria.


13/21

13

Efek yang ditimbulkan akibat gigitan ular dapat dibagi 3;

1. Efek local

Beberapa spesies seperti coral snakes, krait akan memberikan efek yang agak

sulit di diteksi dan hanya bersifat minor tetapi beberapa spesies, gigitanya dapat

menghasilkan efek yang cukup besar seperti : bengkak, melepuh, perdarahan, memar

sampai dengan nekrosis. Yang mesti diwaspadai adalah terjadinya syok hipovolemik

sekunder yang diakibatkan oleh berpindahnya cairan vaskuler ke jaringan akibat efek

sistemik bisa ular tersebut.

2.

Efek sistemikGigitan ular ini akan menghasilkan efek yang non-spesifik seperti : nyeri

kepala, mual dan muntah, nyeri perut, diare sampai pasien menjadi kolaps. Gelayang

ditemukan seperti ini sebagai tanda bahaya bagi petugas kesehatan untuk memberi

pertolongan segera.

3. Efek sistemik spesifik

Efek sistemik spesifik dapat dibagi berdasarkan :

- Koagulopati

beberapa spesies ular dapat menyebabkan terjadinya koagulopati. Tanda-

tanda klinis yang dapat ditemukan adalah keluarnya darah terus menerus dari

tempat gigitan, venipuncture dari gusi dan bila berkembang akan

menimbulkan hematuria, haematomesis, melena dan batuk darah.

- Neurotoksik

Gigitan ular ini dapat menyebabkan terjadinya flaccid paralysis. Ini biasanya

berbahaya bila terjadi paralisis pada pernafasan. Biasanya tanda-tanda yang

pertama kali dijumpai adalah pada syaraf kranial seperti ptosis,


14/21

14

oftalmoplegia progresif bila tidak mendapatkan anti venom akan terjadi

kelemahan anggota tubuh dan paralisis pernafasan. Biasanya full paralysis

akan memakan waktu +12 jam , pada beberapa kasus biasanya menjadi lebih

cepat, 3 jam setelah gigitan.

-

Miotoksisitas

Miotoksisitas hanya akan ditemukan bila seseorang diserang atau digigit

oleh ular laut. Ular yang berada didaratan biasanya tidak ada yang

menyebabkan terjadinya miotoksisitas berat. Gejala dan tanda adalah : nyeri

otot, tenderness, mioglobinuria dan berpotensi untuk terjadinya gagal ginjal,

hyperkalemia dan kardiotoksisitas.

Derajat gigitan ular

1. Derajat 0

Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam

Pembengkakan minimal, diameter 1 cm

2. Derajat 1

Bekas gigitan 2 taring

Bengkak dengan diameter 1-5 cm

Tidak ada tanda tanda sistemik sampai 12 jam

3. Derajat II

Sama dengan derajat I

Petechie, echimosis

Nyeri hebat dalam 12 jam

4.

Derajat III

Sama dengan derajat I dan II

Syok dan distress nafas/petechie, echimosis

seluruh tubuh

5. Derajat IV

Sangat cepat memburuk

2.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tergantung derajat keparahan envenomasi; dibagi menjadi

perawatan di lapangan dan manajemen di rumah sakit. Perawatan di Lapangan seperti

kasus-kasus emergensi lainnya, tujuan utama adalah untuk mempertahankan pasiensampai mereka tiba di instalasi gawat darurat. Sering penatalaksanaan dengan

autentisitas yang kurang lebih memperburuk daripada memperbaiki keadaan,

termasuk membuat insisi pada luka gigitan, menghisap dengan mulut, pemasangan

turniket, kompres dengan es, atau kejutan listrik. Perawatan di lapangan yang tepat

harus sesuai dengan prinsip dasar emergency life support. Tenangkan pasien untuk


15/21

15

menghindari hysteria selama implementasi ABC (Airway, Breathing, Circulation).

(Brian James. 2006)

Pertolongan Pertama :

1.

Cegah gigitan sekunder atau adanya korban kedua. Ular dapat terus mengigit

dan menginjeksikan bisa melalui gigitan berturut-turut sampai bisa mereka

habis.

2. Buat korban tetap tenang, yakinkan mereka bahwa gigitan ular dapat

ditangani secara efektif di instalasi gawat darurat. Batasi aktivitas dan

imobilisasi area yang terkena (umumnya satu ekstrimitas), dan tetap

posisikan daerah yang tergigit berada di bawah tinggi jantung untuk

mengurangi aliran bisa.

3. Jika terdapat alat penghisap, (seperti Sawyer Extractor), ikuti petunjuk

penggunaan. Alat penghisap tekanan-negatif dapat memberi beberapa

keuntungan jika digunakan dalam beberapa menit setelah envenomasi. Alat

ini telah direkomendasikan oleh banyak ahli di masa lalu, namun alat ini

semakin tidak dipercaya untuk dapat menghisap bisa secara signifikan, dan

mungkin alat penghisap dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal.

4. Buka semua cincin atau benda lain yang menjepit / ketat yang dapat

menghambat aliran darah jika daerah gigitan membengkak. Buat bidai

longgar untuk mengurangi pergerakan dari area yang tergigit.

5. Monitor tanda-tanda vital korban — temperatur, denyut nadi, frekuensi

nafas, dan tekanan darah – jika mungkin. Tetap perhatikan jalan nafas setiap

waktu jika sewaktu-waktu menjadi membutuhkan intubasi.6. Jika daerah yang tergigit mulai membengkak dan berubah warna, ular yang

mengigit kemungkinan berbisa.

7. Segera dapatkan pertolongan medis. Transportasikan korban secara cepat

dan aman ke fasilitas medis darurat kecuali ular telah pasti diidentifikasi

tidak berbahaya (tidak berbisa). Identifikasi atau upayakan mendeskripsikan

jenis ular, tapi lakukan jika tanpa resiko yang signifikan terhadap adanya

gigitan sekunder atau jatuhnya korban lain. Jika aman, bawa serta ular yang

sudah mati. Hati-hati pada kepalanya saat membawa ular – ular masih dapat

mengigit hingga satu jam setelah mati (dari reflek). (MedlinePlus Medical

Encyclopedia , 2006)Ingat, identifikasi yang salah bisa fatal. Sebuah gigitan

tanpa gejala inisial dapat tetap berbahaya atau bahkan fatal.

8. Jika berada di wilayah yang terpencil dimana transportasi ke instalasi gawat

darurat akan lama, pasang bidai pada ekstremitas yang tergigit. Jika

memasang bidai, ingat untuk memastikan luka tidak cukup bengkak

sehingga menyebabkan bidai menghambat aliran darah. Periksa untuk


16/21

16

memastikan jari atau ujung jari tetap pink dan hangat, yang berarti

ekstrimitas tidak menjadi kesemutan, dan tidak memperburuk rasa sakit

9. Jika dipastikan digigit oleh elapid yang berbahaya dan tidak terdapat efek

mayor dari luka lokal, dapat dipasang pembalut dengan teknik imobilisasi

dengan tekanan. Teknik ini terutama digunakan untuk gigitan oleh elapid

Australia atau ular laut. Balutkan perban pada luka gigitan dan terus sampai

ke bagian atas ekstremitas dengan tekanan seperti akan membalut

pergelangan kaki yang terpeleset. Kemudian imobilisasi ekstremitas dengan

bidai, dengan tetap memperhatikan mencegah terhambatnya aliran darah.

Teknik ini membantu mencegah efek sistemik yang mengancam nyawa dari

bisa, tapi juga bisa memperburuk kerusakan lokal pada sisi gigitan jika

gejala yang signifikan terdapat di sana.

Sejumlah teknik pertolongan pertama yang lama telah ditinggalkan.

Penemuan klinik terbaru mendukung hal-hal berikut (MedlinePlus Medical

Encyclopedia , 2006) :

a. Jangan mencoba menghisap bisa dengan mulut dan memotong sisi gigitan.

Memotong sisi yang tergigit dapat merusak organ yang mendasarinya,

meningkatkan resiko infeksi, dan tidak membuang racun.

b. Jangan gunakan es atau kompres dingin pada sisi gigitan. Es tidak

mendeaktivasi bisa dan dapat menyebabkan radang dingin.

c. Jangan menggunakan kejutan listrik. Kejutan listrik tidak efektif dan dapat

menyebabkan luka bakar atau masalah elektrik pada jantung

d.

Jangan gunakan alkohol. Alkohol dapat menghilangkan sakit, tapi jugamembuat pembuluh darah lokal berdilatasi, dimana dapat meningkatkan

absorpsi bisa.

e. Jangan menggunakan turniket atau verband yang ketat. Hal ini tidak

terbukti efektif, dapat meningkatkan kerusakan jaringan, dan dapat

menyebabkan keharusan amputasi

f. Jangan mengangkat sisi gigitan di atas tinggi jantung korban.

Manajemen di Rumah Sakit Perawatan definitif meliputi pengecekan

kembali ABC dan mengevaluasi pasien atas tanda-tanda syok (seperti

takipneu, takikardi, kulit kering dan pucat, perubahan status mental,

hipotensi). Rawat dahulu keadaan yang mengancam nyawa. Korban dengan

kesulitan bernafas mungkin membutuhkan endotracheal tube dan sebuah

mesin ventilator untuk menolong korban bernafas. Korban dengan syok

membutuhkan cairan intravena dan mungkin obat-obatan lain untuk

mempertahankan aliran darah ke organ-organ vital. (Brian James. 2006)


17/21

17

Semburan bisa ular sendok, apabila mengenai mata, dapat mengakibatkan

iritasi menengah dan menimbulkan rasa pedih yang hebat. Mencucinya bersih-bersih

dengan air yang mengalir sesegera mungkin dapat membilas dan menghanyutkan bisa

itu, mengurangi iritasi dan mencegah kerusakan yang lebih lanjut pada mata.

Penderajatan envenomasi membedakan kebutuhan akan antivenin pada korban

gigitan ular-ular viper. Derajat dibagi dalam ringan, sedang, atau berat. (Brian James.

2006)

a. Envenomasi ringan ditandai dengan rasa sakit lokal, edema, tidak ada

tanda-tanda toksisitas sistemik, dan hasil laboratorium yang normal.

b. Envenomasi sedang ditandai dengan rasa sakit lokal yang hebat; edema

lebih dari 12 inci di sekitar luka; dan toksisitas sistemik termasuk nausea,

vomitus dan penyimpangan pada hasil laboratorium (misalnya penurunan

jumlah hematokrit atau trombosit).

c. Envenomasi berat ditandai dengan ptekie, ekimosis, sputum bercampur

darah, hipotensi, hipoperfusi, disfungsi renal, perubahan pada protrombin

time dan tromboplastin time parsial teraktivasi, dan hasil-hasil abnormal

dari tes-tes lain yang menunjukkan koagulopati konsumtif.

Penderajatan envenomasi merupakan proses yang dinamis. Dalam beberapa

jam, sindrom ringan awal dapat berkembang menjadi sedang bahkan reaksi

yang berat.

Beri antivenin pada korban gigitan ular koral sebagai standar perawatan jika

korban datang dalam 12 jam setelah gigitan, tanpa melihat adanya tanda-tanda lokalatau sistemik. Neurotoksisitas dapat muncul tanpa tanda-tanda sebelumnya dan

berkembang menjadi gagal nafas.

Bersihkan luka dan cari pecahan taring ular atau kotoran lain. Suntikan

tetanus diperlukan jika korban belum pernah mendapatkannya dalam kurun waktu 5

tahun terakhir. Beberapa luka memerlukan antibiotik untuk mencegah infeksi.

(Snakebite, 2005)


18/21

18

2.8 Pengobatan

Pengobatan gigitan ular

Pada umumnya terjadi salah pengertian

mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode penggunaan

torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat

peredaran darah), insisi (pengirisan dengan alat tajam),

pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang

digigit, pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus

dihindarikarena tidak terbukti manfaatnya.

Terapi yang dianjurkan meliputi:

a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau

air steril.

b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan

perban katun elastis dengan lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan

kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai

bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan perban seperti

membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar

aliran darah tidak terganggu.

Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah

dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat.

c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi

penatalaksanaan jalan nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan;

penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bilakondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock , shock perdarahan,

kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat

terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka,

serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.

d. Pemberian suntikan antitetanus, atau bila korban pernah mendapatkan

toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus.

e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara

intramuskular.

f. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat

mati/panik.

g. Pemberian serum antibisa. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas

protein, maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum

kuda. Di Indonesia, antibisa bersifat polivalen, yang mengandung antibodi

terhadap beberapa bisa ular. Serum antibisa ini hanya diindikasikan bila

terdapat kerusakan jaringan lokal yang luas.


19/21

19

Indikasi SABU(Serum Anti Bisa Ular) adalah adanya gejala venerasi

sistemik dan edema hebat pada bagian luka. Pedoman terapi SABU mengacu

pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001):

Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU

Derajat II: 3-4 vial SABU

Derajat III: 5-15 vial SABU

Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU

Pengobatan suportif terdiri dari infus NaCl, plasma, atau darah, dan

pemberian vasopresor untuk menanggulangi syok. Mungkin perlu diberikan

fibrinogen untuk memperbaiki kerusakan sistem pembekuan. Dianjurkan juga

pemberian kortikosteroid. (Snakebite, 2005)

Bila terjadi kelumpuhan pernafasan dilakukan intubasi, dilanjutkan denganmemasang respirator untuk ventilasi. Bila terjadi pembengkakan hebat biasanya perlu

dilakukan fasiotomi untuk mencegah sindrom kompartemen. Bila perlu, dilakukan

upaya untuk mengatasi faal ginjal. Nekrotomi dikerjakan bila telah nampak jelas

batas kematian jaringan, kemudian dilanjutkan dengan cangkok kulit. Bila ragu-ragu

mengenai jenis ularnya, sebaiknya penderita diamati selama 48 jam karena kadang

efek keracunan bisa timbul lambat. Gigitan ular tak berbisa tidak memerlukan

pertolongan khusus, kecuali pencegahan infeksi. (Snakebite, 2005)

2.9 Pemeriksaan Penunjang

Jarang terjadi, dokter mungkin perlu berkonsultasi dengan ahli bedah jikaterdapat bukti-bukti sindromkompartemen. Jika perawatan dengan elevasi tungkai

dan obat-obatan gagal, ahli bedah mungkin perlu melakukan pembedahan pada kulit

sampai kompartemen yang terkena, disebut fasciotomy. Prosedur ini dapat

memperbaiki pembengkakan dan penekanan tungkai, berpotensi menyelamatkan

lengan atau tungkai. Fasciotomi tidak diindikasikan pada setiap gigitan ular, tapi

dilakukan pada pasien dengan bukti objektif adanya peningkatan tekanan

kompartemen. Cedera jaringan setelah sindrom kompartemen bersifat reversible tapi

dapat dicegah. (MedlinePlus Medical Encyclopedia , 2006)

Studi Laboratorium :

a. Penghitungan jumlah sel-sel darah

b. Prothrombin time dan activated partial thromboplastin time.

c. Fibrinogen dan produk-produk pemisahan darah

d. Tipe dan jenis golongan darah

e. Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN, kreatinin


20/21

20

f. Urinalisis untuk myoglobinuria

g. Analisa gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik

Studi Imaging

h. Radiografi thoraks pada pasien dengan edema pulmoner

i.

Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal

Tes lain :

Tekanan kompartemen dapat perlu diukur. Secara komersial tersedia alat yang

steril, sederhana untuk dipasang atau dibaca, dan dapat dipercaya (seperti

Stryker pressure monitor). Pengukuran tekanan kompartemen diindikasikan

jika terdapat pembengkakan yang signifikan, nyeri yang sangat hebat yang

menghalangi pemeriksaan, dan jika parestesi muncul pada ekstremitas yang

tergigit. (Brian James. 2006)

2.10 Komplikasi

Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit

viper. Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit.

Komplikasi kardiovaskuler, komplikasi hematologis, dan kolaps paru

dapat terjadi. Jarang terjadi kematian. Anak-anak mempunyai resiko lebih

tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran

tubuh mereka yang lebih kecil. (MedlinePlus Medical Encyclopedia ,

2006) Perpanjangan blokade neuromuskuler timbul dari envenomasi ular

koral.

Tanda kelemahan, vertigo, nadi cepat,lemah dan tak teratur,

pembengkakan, dan perubahan warna yang hebat didaerah gigitan penting

diperhatikan untuk menduga adanya efek keracunan yang lanjut.

Kemungkinan relaps yang berbahaya timbul 3 hari setelah gigitan.

Efek keracunan yang timbul dapat sangat berat sehingga sedapat mungkin

penderita memperoleh perawatan intensif di rumah sakit.


21/21

21

gadar gigitan ular bab 2

Documents