Gigitan Ular, Kucing, dan Anjing

Disusun Oleh:

Desi Syifa Nurmillah (1110102000010)

Zakiya Kamila M (1110102000012)

Afifah Nurul Izzah (1110102000014)

Kurnia Anisah (1110102000040)

Nur Aina (1110102000054)

Hanny Narulita (1110102000062)

Farmasi VII B

Pendahuluan

• Racun adalah zat atau senyawa yang masuk ke dalam tubuh dengan berbagai cara yangmenghambat respons pada sistem biologis dan dapat menyebabkan gangguan kesehatan,penyakit, bahkan kematian.

• Keracunan sering dihubungkan dengan pangan atau bahan kimia. Pada kenyataannya bukanhanya pangan atau bahan kimia saja yang dapat menyebabkan keracunan. Di sekeliling kita adaracun alam yang terdapat pada beberapa tumbuhan dan hewan.

• Gigitan binatang termasuk dalam kategori racun yang masuk kedalam tubuh melalui suntikan. Gigitan binatang atau sengatan serangga dapat menyebabkan nyeri yang hebat dan/ atau pembengkakan

• Gigitan dan sengatan berbagai binatang walaupun tidak selalu membahayakan jiwa dapat menimbulkan rx alergi yang hebat dan bahkan kadang-kadang dapat berakibat fatal.

• Kesadaran akan penyebab dari gigitan ini dapat mengurangi atau mencegah timbulnya korban. Tindakan pertolongan pertama dapat mengurangi parahnya cedera akibat gigitan dan menjaga penderita dari sakit yang parah.

First Aiduntuk

Gigitan Ular1

• Dari 14 famili ular, 5 diantaranya adalah ular berbisa. Di Amerika, setiap tahunnyaterdapat 3-4 gigitan per 100.000 populasi.

• Berdasarkan laporan WHO, jumlah kasus gigitan ular berbisa di India sebanyak 2 juta pertahun, dengan angka kematian antara 35.000 sampai 50.000 orang. Di Vietnam, jumlahkorban gigitan ular sekitar 30.000 orang per tahun, di antaranya pekerja di perkebunankaret sejak 1993 sampai 1998.

• Sedangkan, di Thailand selama 1985-1989 jumlah korban gigitan ular berbisa antara3.377 sampai 6.038 orang per tahun. Begitu juga di Myanmar, pada 1991 terdapat14.000 kasus gigitan ular dengan 1.000 kematian.

• Namun sayang, hingga kini Indonesia belum memiliki data pasti jumlah kasus gigitanular berbisa.

Mekanisme toksisitas

• Bisa ular merupakan campuran yang kompleks dari 50 atau lebihkomponen yang berguna untuk melumpuhkan, membunuh, danmencerna mangsa.

• Pada manusia, bisa ular menyebabkan efek sitotoksik pada jaringan,juga hemotoxic, neurotoxic, dan efek sistemik lainnya.

Target utama Bisa Ular :• Channels dan reseptor pada neuron, • Molekul yang bertanggung jawab pada

pembekuan darah

Lihat gambar

Tipe Bisa Ular

BisaHematoxic

• Efek pada darah dan sirkulasi

• Mangsa mati karena gagal padajantung dan pedarahan

• Pada manusia : bengkak, memar, rasa sakit yg hebat, TD ↓, pedarahan gusi, hidung, mata, otak

• Co : siamese russels dan malayanviper

BisaMyotoxic

• Efek pada jaringan otot

• Bisa dapat menonaktifkankontraksi otot secara cepat.

• Pada manusia : sakit pd kaki, pinggang,bahu dgn kelumpuhandan dpt menyababkan nekrosisotot

• Co : Rattlesnake, sea snake

BisaNeurotoxic

• Efeknya pada sistem saraf

• Kelumpuhan progresif dari ototrangka dan perifer diikuti kematianakibat kegagalan pernapasan.

• Pada manusia : dimulai dari kelopakmata yg terkulai, pingsan kadangdiikuti spasme, air liur berlebih, muntah, pembengkakan dankerusakan jaringan.

BisaCytotoxic

• Menghancurkan sel

• Pada manusia: m’hasilkan gejala lokaldan sistemik yang parah, perdarahan, dan kerusakan jaringan

• Menyebabkan kematian

Dosis Toksik

• Potensi racun dan jumlah bisa yang disuntikkanbervariasi.

• Efek toksik bisa ular pada saat menggigitmangsanya tergantung pada spesies, ukuran ular,jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan(apakah hanya satu atau kedua taring menusukkulit),

Gejala Klinik

Tanda dan Gejala Lokal:

• Ada 2 lubang bekas gigitan yang sejajar

• Ada tanda-tanda kemerahan disekitar luka

• Bengkak dan nyeri

• Timbul dalam 10 menit

Tanda dan Gejala Umum:

• Demam

• Mual Muntah

• Kelemahan

• Mimisan

• Nadi cepat dan kecil

• Penurunan rasa raba sampai dengan mati rasa

• Kejang

• Pingsan

• Gangguan Penapasan

Manajemen gigitan ular

• First aid. Tujuan : oUntuk menghambat penyerapan sistemik dari racun.oMempertahankan hidup dan mencegah komplikasi sebelum pasien menerima

perawatan medisoMengontrol gejala awal efek bisa ular.oMengatur transportasi pasien ke Rumah Sakit.

• Transportasi pasien secara cepat ke RS

• Penanganan Klinis.• Penilaian klinis dan resusitasi (ABCDE: Airway-Breathing-Circulation-Disability

Nervous System-Exposure Control)• Diagnosa Berdasarkan jenis ular yang menggigit dan manifestasi klinis• Laboratorium test• Pemberian Antivenom

First Aid

Penolong tidak boleh panik dan berusaha menenangkan korban.Lakukan tindakan dengan cepat.

Prinsip penanganan gawat darurat: DR ABC (danger-response-airway-breathing-circulation)• Danger: posisi penolong dan korban tidak dalam bahaya. Jauhkan ular

• Response: ajak bicara koran untuk mengetahui kesadarannya. Panggil bantuan(UGD).

• Airway: jalur pernafasan tidak terganggu

• Breathing: korban bernapas normal atau tidak

• Circulation: memastikan sirkulasi darah lancar dengan memastikan ada tidaknyadenyut jantung (melalui arteri carotis)

• Jika tidak, lakukan RJP

Imobilisasi luka gigitan dan lakukan pembalutan elastisPembalutan dimulai diatas gigitan, jangan tutupi luka gigitan agar mudah dilakukaninsisi nantinya jika diperlukan. Jangan buka balutan hingga sampai di RS. Imobilisasidilakukan dengan bidai agar korban tidak mudah bergerak

Aaargh!!

Cont’ Tenangkan korban tidak melakukan aktivitas yg dapat

mempercepat kerja jantung. Bisa ular menyebar seiring detak jantung

Kenali ular yang menggigit.• Jika bisa mengenali, tindakan sesuai dengan karakter efek bisa nya thdp

manusia• Jika luka gigitan terdapat dua titik yang nyata, berarti berbisa tinggi• Jika luka gigitan membentuk huruf U dengan jumlah luka banyak berarti

tidak berbisa.• Jika tidak dapat mengenali jenis ular, anggap bahwa itu ular yang berbisa

tinggi dan mematikan. Jika anda memiliki telpon selular yang ada kameranya mungkin anda bisa memotretnya. Hafalkan ciri‐ciri ular tersebut (warna, bentuk tubuh, bentuk kepala, gerak‐gerik, dan perilaku khususnya).

Jika kurang dari 15 mnt, dpt dilakukan penghisapan bisa pada bekas gigitan dengan mggunakan alat (sawyer extractor). Alat ini dapat mengurangi racun bisa, ttp mningkatkan kerusakan jaringan.

Imobilisasi menggunakan

perban katun elastis dengan

lebar ±10 cm, panjang 45 m.

Ikatan jangan terlalu kencangagar aliran darah tidakterganggu.

Hal yang tidak dianjurkan:

• Penggunaan torniket

• Penghisapan dengan mulut penolong karena beresiko pada si penolong.

• Pemberian antihistamin dan kortikosteroid, shock electric

• Memperluas luka diatas luka gigitan ular untuk mengeluarkan bisa

• Menggerakkan luka

• Pemberian makanan, cairan, alkohol pada pasien

Bekas gigitan ular:A. Ular tidak berbisa

tanpa bekas taringB. Ular bisa dengan bekas

taring

Penanganan Klinis

• Nilai ABC pasien

• Inspeksi daerah gigitan eritrema,edema, tingkat nyeri/sakit

• Determinasi rx sistemik parameterrespirasi dan sirkulasi (hipotensi,nausea, muntah, berkeringat, lemah),gejala neurotoksik (pusing, paralisis,fasikulasi otot)

• Diagnosa derajat gigitan ular berbisa(envenomation)

Laboratory evaluation:• Cell Blood Count (CBC), platele count,

Prothrombin time (PT)/ InternationalNormalized ratio (INR), Partialthromboplastin time (PTT), elektrolit,blood urea nitrogen (BUN), serumcreatimime, creatinine phosphokinase(CPK), urinanalysis.

• Test Tambahan: fibrinogen, fibrin splitproduct dan bleeding time

Terapi

1. Pasang 2 jalur IV. Satu untuk infus, dan yang lainuntuk disiapkan untuk keadaan gawat darurat

2. Pemeriksaan lab seperti darah perifer lengkap, PT,APTT, fibrinogen, elektrolit, urinalisis dan kadarureum serta kreatinin darah.

3. Pemberian suntikan toksoid tetanus4. Pemberian suntikan antibiotik5. Pemberian serum anti bisa ular (SABU)/ Serum Anti

Venom (SAV)• Penggunaan adrenalin, steroid dan antihistamin

dapat mengurangi reaksi hipersensitifitas tipe IIIyang terjadi akibat anti bisa.

SABU di indonesia SABU Polivalen (produksi biofarma)Tiap 1 ml berisi:• 10-50 LD50 bisa Ankystrodon• 25-50 LD50 bisa Bungarus• 25-50 LD50 bisa Naya sputarix• Fenol 0,25% v/v

First Aiduntuk

Gigitan Kucing2

Luka Akibat Gigitan Kucing

• Luka akibat digigit kucing bisa mengakibatkan infeksi, karena air liur kucing terutamakucing liar banyak terdapat bakteri penyakit yg berbahaya. Jika bakteri penyakit ini masukmelalu jalan darah akibat bekas gigitan, maka bisa jadi dapat mengalami infeksi. Penyakityang ditimbulkan biasanya bisa tetanus serta rabies.

Bakteri umum yang terlibat dalam infeksi gigitan luka adalah sebagai berikut:

• Pasteurella species

• Actinomyces species

• Propionibacterium species

• Bacteroides species

• Fusobacterium species

• Clostridium species

• Wolinella species

• Peptostreptococcus species

• Staphylococcus species

• Streptococcus species

Karakteristik Luka Akibat Gigitan Kucing

• Biasanya berupa luka tusukan pada tangan maupun lengan

• Luka panjang, kecil, namun dalam, luka tusukan dapatmenembus sampai ke tulang

• Luka gigitan kucing memiliki resiko tinggi infeksi, karenaluka yg dalam, penanganan yang tertunda karena luka nyakecil, dan sulit untuk mencuci nya.

Perlu dinilai untuk memberikan penanganan yang tepatdan kemungkinan terjadi komplikasi lainnya

Daerah Luka Akibat Gigitan Kucing

Daerah terkait dengan luka gigitan berisiko tinggi, karena potensi keterlibatan tulang, ligamen, tendon, dan

pembuluh darah.

Gigitan kucing beresiko lebih tinggimenyebabkan infeksi dari pada gigitan anjing

Gigitan kucing ygruncing tajam

Menyebabkan lukatusuk yg dalam

Menembus kejaringan

Bakteri terinokulasidlm jaringan

Infeksi menyebar

Penanganan Akibat Gigitan Kucing

Mengetahui sejarah gigitan, bagian tubuh yg terkenagigitan, gejala lain.

Penanganan Pre Hospital

Cuci luka gigitan dengan air mengalir dan mild soap 3- 5menit. Berikan antiseptik. Tutup luka dengan kassa steril.Jika terjadi pendarahan, tekan langsung menggunakankain steril sampai pendarahan berhenti

Mengupayakan agar pasien mendapat pelayanan selanjutnya.

Jangan mendekati dan coba menangkap hewan yangbertindak aneh

Penanganan yg penting:

Penanganan Unit Gawat Darurat (UGD)

Pemeriksaan• Memeriksa luka gigitan dengan hati – hati untuk mengidentifikasi cedera yang

mendalam dan jaringan devitalisasi.• Pemeriksaan yg mendalam diperlukan anestesi untuk memvisualisasikan dasar

luka dan memeriksa luka melalui lingkup gerak sendi

Penanganan Akibat Gigitan Kucing

• Cara yang efektif untuk mencegah infeksi.• Menghapus jaringan devitalisasi, partikulat, dan pembekuan yang dapat menjadi

sumber infeksi.• Mengakibatkan bekas luka yang lebih kecil dan meningkatkan penyembuhan

menjadi lebih cepat

Debridement

Con’t…

Irrigation

• 19-gauge jarum tumpul dan jarum suntik 35-mL, tekanan 7psi, volume 100-200mL larutan irigasi per inci luka.

• Luka gigitan terkontaminasi Berat memerlukan lebih banyak irigasi dilakukan diruang operasi.

• Larutan irigasi Larutan natrium klorida isotonik adalah larutan irigasi yg aman,tersedia, efektif, dan murah.

• Larutan irigasi lainnya campuran garam dan antibiotik memiliki keunggulandibandingkan saline

Penutupan

• Luka gigitan kucing dilakukan penutupan primer tertunda.• Luka pada wajah, karena mendapat supply O2 yg baik resiko rendah untuk

infeksi, bahkan jika ditutup.• Luka gigitan pada tangan dan ekstremitas bawah, dengan keterlambatan dalam

paparannya atau terganggu sistem kekebalannya, umumnya harus dibiarkanterbuka

Pertimbangkan terjadinya infeksi, tetanus, dan rabies

Equipment:

Hati – hati jangan sampaicairan irigasi kembali ke luka,

karena dapat mengurangiefektivitas irigasi

Irrigation

Treatment Timeline

Diagnosa Gigitan Kucing

• Radiografi diindikasikan jika ada bagianyang beresiko lebih (misalnya: lukatangan, luka tusukan yang dalam, gigitanyg menghancurkan terutama sendi).

• Radiografi dapat menemukan benda asingdalam luka (misalnya, gigi).

• Anak-anak yang mendapat gigitan dikepala harus diperiksa dgn CT scan. Jikaanak kejang pertimbangkan pemeriksaantulang belakang leher.

Diagnosa Fisik

• Luka gigitan baru tanpa tanda-tanda infeksitidak perlu dikultur.

• Luka gigitan terinfeksi harus dikultur untukmembantu menentukan pilihan terapiantibiotik.

• Tes laboratorium lain ditunjukkan untukmemeriksa kondisi pasien (misalnya, CBC dankultur darah untuk pasien dengan sepsis).

• Jika dicurigai sepsis C canimorsus, memeriksasmear perifer untuk organisme, basil a.

Diagnosa Lab

Tanda dan Gejala Akibat Gigitan Kucing

LOCAL vs SYSTEMIC INFECTION

Con’t…• Infeksi yang paling umum akibat gigitan kucing yang pasteurellosis, streptokokus dan

stafilokokus. Infeksi pasteurellosis menunjukkan tanda-tanda dalam waktu dua sampai12 jam digigit. Infeksi ini menyakitkan, dengan pembengkakan dan kemerahan. Infeksi inimenyebar dengan cepat dan memerlukan perhatian medis segera. Infeksi ini lebih seriusjika gigitan di tangan, karena bakteri dapat menginfeksi tendon atau tulang di tangandan dapat menyebabkan kerusakan permanen.

• Infeksi streptokokus dan stafilokokus memiliki banyak gejala yang sama seperti infeksipasteurellosis. Infeksi streptokokus dapat menyebabkan penyakit kronis, penyakit ginjal,pembengkakan yang menyakitkan dan kemerahan di sekitar daerah gigitan. Infeksistafilokokus dapat menyebabkan infeksi kulit, keracunan darah dan pneumonia.

Pathogen Pasteurella multocida aerobes dan anaerob,

Anibiotik EMPIRICAL OPTIONS >>Profilaksis: amoksisilin 500 mg + klavulanat 125 mg tid, jika IM penisilin prokain + PO amoksisilin + klavulanat.Infeksi yang telah diketahui: akses IV dan terapi kombinasi antimikroba yang tepat.

Imunisasi TETANUS TOXOID >>Diiberikan jika ada riwayat tiga atau lebih vaksinasi tetanus toxoid, tapi injeksi terakhir lebihdari lima tahun yang lalu.Boostrix: 10 - >65 tahunAdacel: 11-64 tahunDosis: 0.5 ml sekali IM (otot deltoid), umumnya 5 tahun sekali.

Imunoglobulin Tetanus immune globulin (HyperTET S/D)Dewasa:Prophylaxis: 250 Units IM (single dose)Active tetanus: 3000-6000 UnitsAnak – anak: >7 years old: 250 Units IM (single dose)<7 years old: 4 Unit/kg or 250 Units IMRabies Immune Globulin (Imogam Rabies-HT, HyperRab S/D)20 IU/kg, infiltrate locally around bite/ berikan IM (gluteal/lateral muscle)

Pengobatan Akibat Gigitan Kucing

First Aiduntuk

Gigitan Anjing3

Gigitan Anjing

Kasus gigitan anjing merupakan kasus tertinggi yang paling sering terjadi. Dimanaanjing merupakan salah satu penyebab atau vektor dari penyakit rabies. Rabiesatau dikenal juga dengan istilah penyakit anjing gila adalah penyakit infeksi yangbersifat akut pada susunan saraf pusat yang disebabkan oleh virus rabies.

Etiologi: Virus rabies ditemukan pada air liur hewan yangmenderita rabies. Virus ini ditularkan ke hewan lain atauke manusia terutama melalui:1. Luka gigitan2. Jilatan pada luka/kulit yang tidak utuh3. Jilatan pada selaput mukosa yang utuh4. Menghirup udara yang tercemar virus rabies (sangat

jarang)

Mekanisme Toksisitas

• Virus rabies masuk melalui luka gigitan selama 2minggu virus tetap tinggal pada tempat masuk dandidekatnya bergerak mencapai ujung-ujung serabut sarafposterior tanpa menunjukkan perubahan-perubahanfungsinya.

• Masa inkubasi bervariasi yaitu berkisar antara 2 minggusampai 2 tahun, tetapi pada umumnya 3-8 minggu,berhubungan dengan jarak yang harus ditempuh oleh virussebelum mencapai otak.

• Sesampainya di otak virus memperbanyak diri menyebar luas dalam semua bagian neuron viruskemudian kearah perifer dalam serabut saraf eferen danpada saraf volunter maupun saraf otonom.

• Virus menyerang hampir tiap organ dan jaringan didalamtubuh, dan berkembang biak dalam jaringan-jaringannya,seperti kelenjar ludah, ginjal, dan sebagainya.

Penanganan

• Kasus gigitan hewan menular rabies harus ditangani dengan cepat dan sesegera mungkin. Usahayang paling efektif ialah mencuci luka gigitan dengan air (sebaiknya air mengalir) dan sabunselama 10-15 menit, kemudian diberi antiseptik (alkohol 70 %, betadine, obat merah dan lain-lain).• Untuk luka ringan yang tidak sampai berdarah dan tidak ada bahaya rabies, perlakukan sebagai luka

kecil dengan cara cuci luka dengan sabun dan air. Kemudian oleskan krim antibiotik untuk mencegahinfeksi dan menutup luka gigitan dengan kasa bersih.

• Untuk luka yang dalam dan menimbulkan luka tusukan atau kulit menjadi robek dan berdarah, tekanluka dengan kain bersih dan kering untuk menghentikan perdarahan, kemudian segera periksa kedokter.

• Untuk luka infeksi dengan ciri-ciri bengkak, nyeri, kemerahan, segera cuci dengan sabun dan airmengalir selama 10-15 menit kemudian beri antiseptik dan segera bawa ke dokter.

Mekanisme klinisTerdiri dari beberapa stadium :

Stadium

Prodromal

• Pada stadium ini gejalanya tidak spesifik, nyeri kepala, demam yang kemudian diikuti dengan anoreksia, mual muntah, malaise, kulit hipersensitif, serak dan pembesaran kelenjar limfe regional

Masa Perangsangan Akut (Agitasi)

• Stadium ini ditandai adanya kecemasan, berkeringat, gelisah oleh suara atau cahaya terang, salvias, insomnia, nervouseness, spasme otot kerongkongan, tercekik, sukar menelan cairan atau ludah, hidrofobia, kejang-kejang, kaku

Masa Kelumpuhan

• Terjadi akibat kerusakan sel saraf, penderita menjadi kebingungan, sering kejang-kejang, inkontinensiaurin, stupor, koma, kelumpuhan otot-otot dan kematian.

Diagnosis

• Diagnosis pada manusia ditegakkan dengan tes antibodinetraslisasi rabies yang positif.

• Diagnosis pada hewan ditegakkan dengan pemeriksaan otak secaraotopsi. Pada otopsi otak akan ditemukan badan inklusivirus(Negri’s bodies) didalam sel saraf.

Antidot Spesifik

Bila terdapat kontak dengan air liur pada kulit luka, maka diberikan kombinasi VAR (Vaksin AntiRabies) dan SAR (Serum Anti Rabies).

Vaksinasi Dosis Waktu pemberian

Dasar Anak Dewasa 4X pemberian:•Hari ke-0, 2X pemberian sekaligus(deltoideus kiri dan kanan)•Hari ke-7 dan hari ke-21

0,5 mL 0,5 mL

Ulangan - - -

Dosis dan cara pemberian VAR

1. Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV): Disuntikkan secara i.m. di daerah deltoideus (di daerahpaha)

a) Pemberian VAR Sesudah digigit:

b) Pemberian VAR dan SAR setelah digigit:

Vaksinasi Dosis Waktu Pemberian

Anak Dewasa

Dasar 0,5 mL 0,5 mL 4X pemberian:• Hari ke-0, 2X pemberian sekaligus (deltoideus

kiri dan kanan)• Hari ke-7 dan hari ke-21

Ulangan 0,5 mL 0,5 mL Hari ke-90

2. Suckling Mice Brain Vaccine (SMBV): disuntikkan secara s.c. di sekitar pusar. Sednagkan untukvaksinasi ulang disunyikkan secara i. c. dibagian lengan bawah

a) Pemberian VAR setelah digigit:

Vaksinasi Dosis Waktu Pemberian

Anak Dewasa

Dasar 1 mL 2 mL 7X pemberian setiaphari

Ulangan 0,1 mL 0,25 mL Hari ke-11, 15, 30, dan 90

b) Pemberian VAR dan SAR setelah digigit:

Vaksinasi Dosis Waktu Pemberian

Anak Dewasa

Dasar 1 mL 2 mL 7X pemberian setiaphari

Ulangan 0,1 mL 0,25 mL Hari ke-11, 15, 25, 30, dan 90

Dosis dan cara pemberian SAR

1) Serum Heterolog (Kuda): secara infiltrasi di sekitar luka sebanyak mungkin, sisanya disuntikkani.m.

2) Serum Momolog: secara infiltrasi di sekitar luka sebanyak mungkin, sisanya disuntikkan i.m.

Jenis Serum Dosis Waktu Pemberian

Serum Homolog 40 IU/kg BB Bersamaan dengan pemberian VAR hari ke-0

Jenis Serum Dosis Waktu Pemberian

Serum Homolog 20 IU/kg BB Bersamaan dengan pemberian VAR hari ke-0

Daftar Pustaka• Pusponegoro, Aryono. 2009. Buku Panduan Basic Trauma Life Support & Basic Cardiac Life Support . Jakarta:

Yayasan Ambulans Gawat Darurat.

• WHO Regional Office for South‐East Asia. 2002. Report and Working Paper: Management of Snake bite andResearch in Yangon Myanmar. New Delhi, India.

• Warrel, David A. 1999. Guidelines for The Clinical Management of Snake bites in the Sout‐East Asia Region. WHO:Thailand

• Lisha Perkins Garth, MD; Chief Editor: Joe Alcock, MD. 2012. Medscape: Animal Bites in Emergency Medicine.

• Janelle White. 2013. B.I.T.E.S. A systematic approach to the assessment of bite wounds. Australian Doctor.

• http://mediskus.com/tips/pertolongan-pertama-pada-gigitan-binatang.html (diakses tanggal 7/12/2013)

• http://pathmicro.med.sc.edu/virol/route.jpg (diakses tanggal 7/12/2013)

• Soedijar, I.L dan Dewa M. N. D. Review Rabies. Dalam Lokakarya Nasional penyakit Zoonosis

• Anonim. 2010. Petunjuk Perencanaan dan Penatalaksanaan Kasus Gigitan Hewan Tersangka/Rabies di Indonesia.Depkes RI

• Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 jilid 1 Media Aesculapius.FKUI : Jakarta

Thank you for listening..