Sebuah Tinjauan: Gigitan Ular di Asia Selatan

Abstrak

Gigitan ular adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling diabaikan di masyarakat pedesaan miskin yang tinggal di daerah tropis. Karena tidak tepatnya pelaporan yang serius, seluruh dunia tidak mengenali bahaya gigitan ular. Asia Selatan adalah wilayah di dunia yang paling banyak terjadi, karena kepadatan penduduk yang tinggi, kegiatan pertanian yang luas, banyaknya jenis spesies ular berbisa dan kurangnya program fungsional pengendalian korban gigitan ular. Meskipun meningkatkan pengetahuan jenis ular berbisa, komposisi dan metode tindakannya, pemahaman yang baik tentang fitur klinis keracunan dan kecukupan produk antivenom oleh produsen India, manajemen penanganan korban gigitan ular tetap tidak memuaskan di wilayah ini. Belum adanya tes diagnostik lapangan untuk mengidentifikasi jenis spesies ular dan pengobatan utama hanya bergantung pada administrasi antivenoms yang tidak bisa mengatasi akibat gigitan dari semua jenis ular berbisa penting yang berada di daerah tersebut. Perawat perlu pengawasan dan pelatihan yang lebih baik, dan badan kendali nasional harus diberi masukan atas bukti-berbasis data yang dihasilkan oleh studi penelitian yang dirancang dengan baik. Penduduk pedesaan kurang informasi sering menerapkan tindakan pertolongan pertama yang tidak tepat dan waktu kritis terabaikan sebelum korban dibawa ke pusat pengobatan, juga biaya pengobatan dapat merupakan suatu kendala lainnya. Kekurangan manajemen penindakan korban gigitan ular di Asia Selatan adalah multi-kausal dan membutuhkan upaya kolaboratif bersama dari para peneliti, produsen antivenom, pembuat kebijakan, otoritas kesehatan publik dan penyandang dana internasional.

Kutipan: Alirol E, Sharma SK, Bawaskar HS, Kuch U, Chappuis F (2010) Snake Bite di Asia Selatan: A Review. PLoS Negl Trop Dis 4 (1): e603. doi: 10.1371/journal.pntd.0000603

Editor: Janaka de Silva, Fakultas Kedokteran, Universitas Kelaniya, Sri Lanka

Diterbitkan: 26 Januari 2010

Copyright: © 2010 Alirol et al. Ini adalah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Atribusi Creative Commons, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan penulis asli dan sumber dikreditkan.

Pendanaan: Pekerjaan Inggris didukung oleh Program LOEWE dari Pemerintah Negara Bagian Hessen, Jerman dan oleh Wellcome Trust (Penelitian hibah GR079027MA). The penyandang dana tidak memiliki peran dalam desain penelitian, pengumpulan data dan analisis, keputusan untuk mempublikasikan, atau penyusunan naskah.

Bersaing kepentingan: Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan yang ada.

* E-mail: emilie.alirol @ hcuge.ch

Pengantar

Sejak zaman kuno, ular telah disembah, ditakuti, dibenci atau di Asia Selatan. Kobra muncul dalam banyak cerita dan mitos dan dianggap suci oleh pemeluk Hindu dan Buddha. Sayangnya, ular tetap menjadi kenyataan yang menyakitkan dalam kehidupan sehari-hari oleh jutaan penduduk di wilayah ini. Memang, meskipun antivenom diproduksi dalam jumlah yang cukup oleh produsen perusahaan terbuka dan swasta, beberapa korban gigitan ular yang tidak memiliki kemampuan terhadap perawatan yang berkualitas, dan di banyak negara tingginya angka baik morbiditas dan kematian akibat gigitan ular. Kecerobohan penanganan gigitan ular berbisa adalah tantangan baru seperti diuraikan di bawah ini, selain dari produksi antivenom, gigitan ular berbisa di Asia Selatan termasuk karakteristik penyakit di daerah tropis yang terabaikan. Ulasan ini bertujuan untuk merangkum dan membahas epidemiologi, gambaran klinis, diagnosis, dan pengobatan gigitan ular berbisa di Asia Selatan (Bangladesh, Bhutan, India, Nepal, Pakistan, dan Sri Lanka).

Metodologi

Artikel diidentifikasi dengan mencari Medline melalui PubMed menggunakan kombinasi berbagai istilah termasuk "ular," "gigitan ular," keracunan” dan “bisa,". Makalah penelitian dan laporan kasus yang diambil dari Bangladesh, Bhutan, India, Nepal, Pakistan, dan Sri Lanka, adalah makalah-makalah yang signifikan dari negara-negara Asean lainnya. Artikel tambahan diperoleh dengan pelacakan kutipan dari ulasan dan artikel asli. Ulasan ini juga didapat dari konferensi berkelanjutan dan penelitian langsung yang dilakukan oleh penulis.

Epidemiologi

Sebuah gambaran yang akurat dari masalah global karena keracunan gigitan ular berbisa tetap sulit diketahui meskipun beberapa upaya untuk memperkirakannya dan, angka kejadian dari beberap Negara yang dapat dipercaya, morbiditas, mortalitas, adalah sesuatu yang langka. Asia Selatan adalah wilayah yang paling terkena dampak. India memiliki jumlah tertinggi kematian akibat gigitan ular di dunia dengan 35,000-50,000 orang meninggal per tahun menurut perkiraan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Di Pakistan, 40.000 gigitan yang dilaporkan setiap tahun, yang mengakibatkan sampai dengan 8.200 kematian. Di Nepal, lebih dari 20.000 kasus keracunan terjadi setiap tahun, dengan 1.000 kematian tercatat. Di Sri Lanka, sekitar 33.000 korban gigitan ular berbisa dilaporkan setiap tahun dari rumah sakit pemerintah. Sebuah survei yang dilakukan di 21 pos dari 65 distrik administratif Bangladesh memperkirakan kejadian tahunan dari 4,3 per 100.000 popolasi penduduk dan kasus kematian 20%. Namun, data epidemiologi yang ada tetap terfragmentasi dan dampak sebenarnya dari gigitan ular yang mungkin dianggap remeh. Survei di pedesaan Sri Lanka menunjukkan bahwa data rumah sakit mencatat kurang dari setengah dari kematian akibat gigitan ular. Di Nepal, ulasan catatan rumah sakit kabupaten menunjukkan bahwa badan nasional meremehkan insiden gigitan ular yang merupakan salah satu peyebab besar. Angka tertinggi yang dilaporkan di Asia berasal dari survei berbasis masyarakat yang dilakukan di tenggara Nepal pada tahun 2002, yang mengungkapkan kejadian tahunan dan tingkat kematian dari 1.162 / 100.000 dan 162/100, 000, masing-masing. Angka sama besarnya baru-baru ini juga diperoleh dalam survei nasional berbasis masyarakat di Bangladesh (MR Rahman, komunikasi pribadi).

Gigitan ular merupakan kecelakaan kerja penting yang mempengaruhi petani, pekerja

perkebunan, penggembala, dan nelayan. Gaya hunian terbuka dan kebiasaan tidur di lantai juga menyebabkan orang terkena gigitan ular nokturnal. Seperti dirangkum pada Tabel 1, beberapa studi epidemiologi telah diuraikan karakteristik korban gigitan ular di wilayah tersebut. Gigitan lebih sering pada pria muda, dan umumnya terjadi pada tungkai bawah. Insiden gigitan ular lebih tinggi selama musim hujan dan selama periode aktivitas pertanian intensif. Kejadian Gigitan ular dan kematian juga meningkat tajam selama peristiwa cuaca ekstrem seperti banjir. Selama tahun 2007 bencana banjir air pasang di Bangladesh, gigitan ular adalah penyebab kematian paling umum kedua, setelah tenggelam, kematian karena penyakit diare dan infeksi pernapasan yang menggambarkan betapa pentingnya kejadian gigitan ular di wilayah ini dibandingkan dengan masalah kesehatan lainnya.

Gambar 1. Gum pendarahan setelah gigitan oleh Russell viper.

Di Asia, koagulasi cacat dan perdarahan spontan merupakan ciri khas dari gigitan ular oleh viperid dan disebabkan oleh racun prokoagulan dan perdarahan dalam bisa ular. Gambar kredit: D. A. Warrell.

Ular berbisa di Asia Selatan

Jumlah spesies ular yang berbeda ditemukan selatan dari Himalaya diperkirakan menjadi sekitar 300, termasuk sekitar 67 bertaring depan, spesies berbisa dari keluarga Elapidae dan Viperidae.

Ular Viperid terdiri atas 26 jenis spesies termasuk ular beludak (subfamili Viperinae) dan ular beludak pit (Crotalinae). Di antara ular beludak, Russell viper (Daboia russelii) dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas tertinggi. Di Anuradhapura District, Sri Lanka, sampai dengan 73% dari semua korban gigitan ular adalah dari spesies ini yang yang menyebar meluas ke utara ke lembah Indus Pakistan dan Kashmir, ke kaki pegunungan Himalaya di Nepal dan Bhutan dan Bangladesh di timur. Melihat jenis ular beludak (Echis carinatus dan E. sochureki) adalah spesies lain viperine yang penting diketahui yang berada di lingkungan terbuka dan kering. E. sochureki menyebabkan banyak gigitan di bagian utara India dan telah lama dianggap sebagai salah satu ular yang paling mematikan di Pakistan, E. carinatus adalah sangat melimpah di wilayah regional dan menyebabkan banyak gigitan di bagian barat dan selatan India dan di wilayah pesisir kering utara Sri Lanka. Tiga spesies lain dari ular beludak yang terjadi di barat Asia Selatan adalah viper Levantine (Macrovipera lebetina) dan dua spesies ular beludak gurun (Eristicophis macmahoni dan Pseudocerastes persicus). Meskipun gigitan mereka telah dianggap relatif jarang, mereka mampu menyebabkan keracunan yang parah.

Ular beludak terdiri atas macam2 genera yang dianggap biasa dan diremehkan di Asia Selatan.

Biasanya, ular ini sebagian besar berada pada daerah habitat mangrove hingga ke daerah pegunungan yang tinggi, dan beberapa spesies umumnya berada di taman dan lahan pertanian. Keracunan karena ular beludak pit hijau sangat umum di wilayah luas di Banglades dan Nepal, dan gigitan oleh ular beludak pit gunung (Ovophis monticola) terjadi di Nepal di mana itu adalah ular berbisa yang paling sering ditemui pada ketinggian 900 -2.700 m]. Beberapa kejadian fatal, gigitan oleh jenis spesies ini ditandai dengan luka efek lokal yang dapat mengakibatkan kondisi kronis dan gejala sisa permanen. Di selatan India, studi terbaru melaporkan morbiditas besar di kalangan pekerja perkebunan akibat gigitan dari jenis spesies yang jauh lebih kecil, yaitu ular beludak Malabar (Trimeresurus malabaricus). Ular beludak Hump berhidung (Hypnale hypnale dan H. nepa) juga muncul sebagai spesies penting dalam penanganan pengobatan korban di wilayah tersebut, karena dapat menyebabkan gagal ginjal dan disfungsi haemostatic. Kematian akibat keracunan ular beludak H. hypnale, karena tidak ada antivenom spesifik, dilaporkan di India dan Sri Lanka.

Keluarga Elapidae diwakili oleh setidaknya 17 jenis spesies darat (termasuk kobra, raja kobra, kraits, dan ular karang) dan banyak spesies ular laut di Asia Selatan. Gigitan ular kobra (Naja spesies), yang paling dikenal dengan mengangkat kepala dan tubuh anterior dan melebarkan leher sebagai kerudung dalam pertahanan, yang biasa terjadi di luar ruangan di sore hari. Ular cobra kacamata (Naja naja), salah satu dari ular India umum, menyebabkan sejumlah kasus keracunan setiap tahun. Di bagian utara dan timur benua India, gigitan karena ular cobra monocellate (N. kaouthia) memerlukan pengobatan medis penting. Sebuah spesies kobra ketiga, N. Oxiana, terjadi di barat laut. Kraits (Bungarus spesies) yang ramping, ular nokturnal yang sering masuk ke pemukiman penduduk pada malam hari untuk mencari mangsa. Akibatnya, banyak korban gigitan ular Krait yang terjadi pada saat tidur. Angka kematian kasus keracunan Krait mencapai hingga 77% -100% tanpa pengobatan . Secara tradisional, gigitan ular Krait yang paling umum di Asia Selatan dikaitkan dengan jenis Krait (Bungarus caeruleus), Namun, di Asia Selatan saja ada delapan spesies Bungarus, beberapa di antaranya secara morfologis mirip dengan B. caeruleus. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa beberapa jenis memerlukan pengobatan medis yang penting di wilayah tersebut. Ular karang spesies ular kecil elapid yang berwarna cerah. Ular tersebut jarang ditemukan manusia dan diduga menyebabkan beberapa gigitan, dengan penyebab kematian telah dilaporkan. Ular laut adalah besar, ular dayung-ekor dan ular laut primarily yang memakan telur ikan dan ikan. Mereka sering tertangkap dalam jaring nelayan yang beresiko digigit saat menangani tangkapan ikannya. Kebanyakan kematian setelah gigitan ular laut yang dikaitkan dengan Enhydrina schistosa tetapi identifikasi spesies ular laut penyebab gigitan di Asia Selatan sangat jarang terjadi.

Masalah yang sering dilupakan adalah bahwa spesies nonvenomous atau sedikit berbisa. Mereka mewakili sebagian besar ular hidup, dan mungkin bukan ular berbisa dan / atau yang terjadi atas gigitan ular di Asia Selatan. Ular tikus (Ptyas spesies, spesies Coelognathus) besar, ular yang bergerak cepat yang mirip dengan kobra. Yang paling terkenal, genera beberapa ular kecil tidak berbisa memiliki pola warna yang sama seperti ular kraits. Ular Wolf (Lycodon spesies) menjadi perhatian khusus dalam hal ini karena beberapa dari mereka (misalnya, Lycodon aulicus) sangat umum berada di dalam dan di sekitar rumah dan jika terganggu akan agresif menggigit.

Keanekaragaman jenis spesies memiliki dampak kesehatan masyarakat yang signifikan: selain meningkatkan pegendalian resiko gigitan di berbagai area lingkungan, juga kompleksitas manajemen klinis sehubungan dengan diagnosis dan pengobatan, sama seperti desain dan strategi kontrol manufaktur antivenom.

Fitur Klinis Gigitan Ular Berbisa

Sebuah keyakinan luas adalah gigitan ular pasti menyebabkan keracunan. Namun, gigitan ular tidak berbisa yang umum dan gigitan ular berbisa oleh jenis spesies tertentu tidak selalu diberikan dengan suntikan racun (gigitan kering). Sebuah survei luas yang dilakukan di sepuluh rumah sakit selatan Nepal mengungkapkan bahwa keracunan terjadi hanya 10% dari para korban. Di Kerala, India, hanya 219 dari 635 pasien (34%) dengan tanda-tanda gigitan ular berakibat dengan keracunansistemik. Seperti di Bangladesh proporsi gigitan ular tidak berbisa dilaporkan di rumah sakit-berbasis studi bervariasi antara 60% dan 80%. Selain itu, sebagai gejala yang berhubungan dengan panik atau stres kadang-kadang menyerupai gejala awal keracunan, dokter mungkin mengalami kesulitan dalam menentukan apakah terjadi keracunan atau tidak.

Ketika terjadi keracunan, itu dapat dengan cepat mengancam jiwa. Bisa ular adalah campuran kompleks racun dan enzim, masing-masing mungkin menimbulkan untuk satu atau lebih reaksi beracun yang berbeda. Gigitan ular viperid di Asia Selatan, keracunan bisa menimbulkan nyeri lokal dan kerusakan jaringan tisue, ditandai dengan pembengkakan, terik, perdarahan, dan nekrosis di tempat gigitan, kadang-kadang meluas ke seluruh anggota tubuh. Bisa Viperid juga dapat menyebabkan koagulopati dan disfungsi trombosit, menyebabkan pendarahan sistemik spontan dan perdarahan terus-menerus dari tanda fang, luka, atau gusi (Gambar 1). Perdarahan intrakranial, termasuk perdarahan hipofisis anterior, dan kegagalan multi-organ adalah penyebab umum kematian. Sebuah studi prospektif yang dilakukan di Anuradhapura District, Sri Lanka, menunjukkan bahwa 92% pasien dengan keracunan viper Russell mengalami pembengkakan lokal dan 77% memiliki gangguan hemostatik. Selain itu, Russell viper dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan neurotoksisitas, seperti yang telah ditunjukkan dalam beberapa studi yang dilakukan di India selatan dan Sri Lanka.

Di antara Elapidae tersebut, gigitan oleh N. naja dan N. kaouthia dapat menyebabkan pembengkakan lokal yang signifikan dan kadang-kadang menjadi nekrosis jaringan ekstremitas digigit an tungkai, sedangkan gigitan oleh kraits atau ular laut biasanya tidak menyebabkan tanda-tanda envenoming lokal dan bisa hampir tanpa rasa sakit. Racun Cobra utamanya mengandung neurotoksin postsynaptic, yang mengikat reseptor asetilkolin dan menyumbat sambungan neuromuskuler, sementara Krait racun selain mengandung racun presynaptic yang merusak ujung saraf. Penurunan progresif kelumpuhan adalah ciri khas envenoming sistemik oleh ular elapid di Asia Selatan (Gambar 2). Otot luar mata sangat sensitif terhadap tersumbatnya neuromuskuler, mengarah ke droop kelopak mata bagian atas (ptosis bilateral), tanda awal sering diamati kelumpuhan. Pasien sering tidak dapat menjulurkan lidah mereka di luar gigi seri dan mungkin mengalami kesulitan berbicara atau menelan. Kelemahan pada tungkai, hilangnya refleks tendon dalam, dan diikuti pupil melebar tetap. Setelah kelumpuhan mencapai diafragma dan otot-otot interkostal, korban biasanya meninggal karena gagal pernafasan jika mereka tidak mendapatkan cukup batuan napas mekanis. Rumah Sakit berbasis studi di Sri Lanka menunjukkan bahwa 48% -64% dari korban B. caeruleus mengembangkan kelumpuhan pernapasan dan bantuan napas mekanik diperlukan. Meskipun banyak tanda-tanda klinis keracunan neurotoksik oleh kobra dan kraits serupa, dengan kedua genera dapat menyebabkan kegagalan pernapasan dalam waktu 30 menit dari gigitan, keracunan karena gigitan Krait sering dikaitkan dengan onset tertunda dan total kelumpuhan

berkepanjangan. Hal ini disebabkan fungsi dan efek dari komponen yang paling mematikan dari racun bisa Krait, beta-bungarotoxins, yang merusak saraf terminal. Sementara koagulopati dan perdarahan adalah fitur umum dari keracunan oleh ular elapid tertentu di Australia dan New Guinea, perdarahan klinis dan masalah pembekuan belum dilaporkan setelah gigitan ular elapids di Asia Selatan. Demikian juga, myotoxicity sistemik setelah gigitan ular elapid sebelumnya hanya diketahui dari ular laut dan beberapa jenis mereka di Australia dan New Guinea. Namun, umumnya induksi racun rhabdomyolysis dan gagal ginjal baru-baru ini juga telah diamati dalam keracunan oleh Krait hitam besar (B. niger) di Bangladesh, manajemen klinis yang lebih rumit (Faiz et al, data tidak dipublikasikan.).

Gambar 2. "Leher Patah" tanda diamati pada seorang gadis berusia 14 tahun digigit oleh Russell viper di India.

Envenoming oleh ular kobra, kraits dan-di beberapa daerah-oleh Russell viper sering menyebabkan kelumpuhan progresif menurun. Mencari tanda leher patah, yang disebabkan oleh kelumpuhan otot-otot fleksor leher, harus menjadi bagian dari penilaian klinis rutin pasien. Dalam kasus ini, neuroparalysis berlangsung selama lima hari meskipun pengobatan antivenom, tetapi tanpa kemajuan dan menuju kegagalan pernapasan. Gambar kredit: H. S. Bawaskar.

Diagnosa

Identifikasi spesies ular sangat penting untuk manajemen klinis yang optimal, karena memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat, mengantisipasi komplikasi, dan karena itu untuk meningkatkan prognosis. Selain itu, antivenoms sebagai spesifik tidak tersedia untuk ular beludak pit di Asia Selatan dan sebagian besar spesies Krait, mengidentifikasi jenis spesies akan membantu untuk menghindari pemborosan perawatan yang mahal dan merugikan pasien yang dinduksi antivenom. Seperti disebutkan di atas, gigitan oleh spesies ular tidak berbisa yang umum dapat membuat dokter kebingungan.

Sayangnya, dalam banyak kasus gigitan ular yang tidak terlihat, dan jika itu terjadi, deskripsi oleh korban sering menyesatkan. Bahkan ketika ular mati dibawa ke pusat kesehatan, sering

terjadi kesalahan identifikasi. Misalnya, ular beludak pit punuk berhidung (H. hypnale) sering salah diidentifikasi sebagai ular beludak saw-scale (E. carinatus) di Kerala, India. Akibatnya, banyak korban gigitan H. hypnale akhirnya menerima antivenom tidak efektif. Diseluruh Asia Selatan, gigitan Krait secara rutin dikaitkan dengan caeruleus B. berdasarkan sindrom klinis dan kemiripan tanda superficial dari B. caeruleus, B. sindanus, dan B. Walli. Namun, keracunan oleh spesies Krait selain B. caeruleus yang tidak merespon antivenoms yang tersedia mungkin sering terjadi, seperti yang diamati di Bangladesh (Faiz et al, data tidak dipublikasikan,.. Kuch et al, data tidak dipublikasikan).

Kebanyakan dokter di Asia Selatan harus bergantung pada keadaan dari gigitan dan gejala klinis keracunan untuk menyimpulkan jenis spesies yang menggigit. Koagulopati, ketika timbul, adalah diagnostik dari ular beludak dan gigitan ular viper pit di Asia Selatan dan dapat diamati dengan menggunakan tes 20 menit pembekuan darah. Di Sri Lanka, keracunan B. caeruleus memiliki pola epidemiologi dan karakteristik klinis. Pendekatan sindromik telah diusulkan untuk membantu dokter dalam mengidentifikasi jenis spesies yang menggigit dan upaya telah dilakukan untuk mengembangkan nilai klinis berdasarkan fitur keracunan. Namun, penelitian cermat atas profil keracunan kurang memadai untuk sebagian besar jenis spesies di wilayah ini. Dengan demikian, penelitian klinis yang lebih banyak dengan menggunakan ular tertentu yang teridentifikasi diperlukan untuk lebih mengenal perbedaan sindrom keracunan pada tiap spesies berbeda, dan untuk mengevaluasi penerapan penggunaannya.

Immunoassays untuk mendeteksi antigen racun dalam cairan tubuh telah diuraikan untuk sejumlah spesies, dan upaya telah dilakukan untuk mengembangkan tes ELISA di Asia Selatan. Sayangnya, fokus yang rendah pada terbatasnya jumlah spesies dan lintas-reaktivitas diantara racun sejauh ini menghambat pengembangan tes diagnostik yang handal. Untuk membatasi masalah lintas-reaktivitas, penggunaan pemurnian racun dari spesies-spesifik untuk imunisasi atau afinitas-dimurnikan racun-antibodi spesifik poliklonal mungkin layak dipertimbangkan. Namun, sekalipun kurangnya data yang dapat diandalkan mengenai keanekaragaman dan penyebaran ular berbisa di Asia Selatan, ketidak tersediaannya racun untuk hampir semua jenis spesies, dan wawasan yang sangat terbatas terhadap variabilitas racun termasuk untuk jenis spesies- umum, semuanya akibat dari promosi pembatasan yang diatur undang-undang satwa liar yang masih menjadi kendala utama untuk melakukan desain dan produksi immunodiagnostics. Dalam aspek ini, penggunaan teknik molekuler forensik sebagai alat eksploratif dan saling melengkapi untuk diagnosis spesies ular dapat dilakukan. Forensik rutin telah menunjukkan bahwa proses ini adalah layak untuk mengidentifikasi agresor (misalnya, manusia atau anjing) berdasarkan telusur DNA bekas gigitan, dan ini juga mungkin dilakukan kasus ular. PCR amplifikasi dan sekuensing DNA model hewan yang diperoleh dari gigitan ular-swab test baru-baru ini telah digunakan untuk mengidentifikasi gigitan ular dan dalam kasus klinis dari Bangladesh dan Nepal (Kuch et al, data. Tidak dipublikasikan). Kegunaan metode ini sebagai alat diagnostik klinis, tetapi menunggu studi lebih lanjut.

Penanganan Korban Gigitan Ular dan Rekomendasi Perawatan

Para petugas kesehatan di daerah pedesaan biasanya kurang terlatih untuk menolong korban gigitan ular berbisa, yang merupakan tindakan darurat yang kompleks. Sebuah survei terbaru yang dilakukan di India dan Pakistan menunjukkan bahwa banyak dokter tidak dapat mengenali tanda-tanda sistemik keracunan bisa. Studi lain di barat laut India mengungkapkan bahwa korban gigitan ular di puskesmas didapati pengobatan dengan menerima dosis antivenom yang tidak memadai dan dari 42 pasien yang memerlukan bantuan ventilasi, hanya satu yang diintubasi. Meningkatkan pengetahuan perawat di semua tingkatan sistem kesehatan adalah tantangan yang sangat penting dan sangat mendesak di Asia Selatan. Papua Nugini, di mana manajemen program pelatihan penanganan korban gigitan ular telah dilaksanakan di rumah sakit baik di pedesaan dan perkotaan, bisa berfungsi sebagai model inspirasi dalam masalah ini.

Pertolongan Pertama

Kebanyakan ahli setuju bahwa korban gigitan ular harus segera mungkin dibawea ke pusat medis di mana mereka dapat dievaluasi secara klinis oleh staf medis yang menguasai, dan di mana antivenoms tersedia. Bahkan, waktu tempuh perjalanan terbukti menjadi penentu penting atas kematian karena gigitan ular di timur Nepal [13], dan studi di selatan India menegaskan bahwa pemberian antivenom yang tertunda dikaitkan dengan resiko peningkatan komplikasi. Korban gigitan harus diyakinkan, anggota tubuh yang digigit dilumpuhkan dengan belat darurat atau sling, dan kemudian pasien diangkut. Berjalan merupakan kontraindikasi, karena kontraksi otot mempromosikan penyerapan racun.

Rekomendasi ini sederhana sayangnya jarang diikuti dan waktu kritis sering diabaikan. Mayoritas korban melapor pertama kali pada dukun. Pengobatan tradisional populer meliputi nyanyian, sayatan, upaya untuk menghisap racun dari situs gigitan, dan penerapan jamu atau batu ular. Dua penelitian di Nepal dan Bangladesh menunjukkan bahwa 90% dan 98% dari korban gigitan ular, masing-masing, digunakan torniket (Gambar 3). Di Bangladesh, sayatan di sekitar lokasi gigitan dibuat pada 28% korban beracun dan 13% -14% pada mereka yang tidak tanda-tanda keracunan. Di barat laut India, insisi dan drainase yang dipraktekkan oleh 20% dari pasien. Langkah-langkah tradisional sangat kontraindikasi karena tidak efektif dan dalam kebanyakan kasus merugikan. Misalnya, torniket tidak dapat dengan aman dibiarkan dalam waktu panjang tanpa risiko kerusakan lokal yang parah termasuk iskemia, nekrosis, dan gangren.

Gambar 3. Tourniquet pada seorang wanita 43-tahun presentasi di sebuah pos kesehatan pedesaan di Nepal.

Pertolongan pertama metode yang diterapkan di seluruh Asia Selatan sebagian besar tidak memadai. Torniket pada khususnya dapat memiliki efek merusak. Pasien ini berkonsultasi setelah digigit oleh ular tikus nonvenomous (Ptyas mukosa) bahwa ia telah membunuh dan membawa untuk identifikasi. Setelah diyakinkan, pengobatan lokal observasi, dan, dia uneventfully keluar dari pos kesehatan

Pada tahun 1979, Sutherland et al. direkomendasikan metode tekanan-melumpuhkan sebagai metode bantuan yang efektif alternatif pertama. Menurut penulis, anggota badan digigit harus terikat erat dengan balutan krep, mulai distal sekitar jari kaki atau jari dan bergerak proksimal. Meskipun teknik ini telah banyak dipromosikan di Australia, kemanjurannya masih kontroversial. Sebagai contoh, sebuah penelitian terbaru di Australia menunjukkan bahwa perban krep jarang dihasilkan tekanan yang optimal dibandingkan dengan perban elastis. Dalam sebuah penelitian di India, tekanan-melumpuhkan didapati kesulitan untuk menerapkan dengan benar meskipun penyedia layanan telah melakukan pelatihan intens. Dalam penelitian di Australia, pelatihan tidak meningkatkan kemampuan peserta untuk menerapkan perban elastic dan dalam sebuah penelitian di Papua Nugini, peserta yang tinggal di daerah di mana gigitan ular umum terjadi adalah yang sangat sukses dalam memperoleh dan mempertahankan kemampuannya dalam menerapkan dengan benar Tekanan-melumpuhkan . Metode ini, bagaimanapun, kontraindikasi untuk gigitan ular kobra dan karena dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal,dan dapat menyebabkan untuk menunda pengangkutan korban ke pusat pengobatan.

Antivenoms

Imunoterapi adalah pengobatan hanya spesifik untuk keracunan gigitan ular. Antivenoms diproduksi oleh fraksionasi plasma yang diperoleh dari hewan diimunisasi, biasanya kuda. Mereka dapat berupa monovalen atau polivalen, tergantung pada jumlah spesies (tunggal atau ganda, masing-masing) yang venoms digunakan untuk imunisasi. Meskipun antivenom monovalen telah sering dianggap lebih berkhasiat, produksi antivenom polyvalent disukai di banyak negara sebagai pengobatan atas macam2 jenis spesies ular dan umum digunakan pada ketidak mungkinan bagi dokter untuk hadir. Antivenoms telah tersedia di Asia Selatan selama 60 tahun terakhir, dan semua produk yang ada dibuat oleh perusahaan India. Secara tradisional, produksi telah difokuskan pada empat spesies diyakini mencegah atas sebagian besar kasus kematian: N. naja, B. caeruleus, D. russelii, dan E. carinatus. Namun, sejumlah spesies lain yang berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas di wilayah tersebut belum dipertimbangkan, dan keracunan oleh spesies ini biasanya tidak merespon secara memadai untuk antivenoms yang ada.

Keberhasilan terapi antivenom tergantung pada kemampuan imunoglobulin untuk mengikat, mengekstrak, dan menghilangkan racun yang ada di tubuh. Sementara keberhasilan mereka dalam mengembalikan fungsi hemostasis dan kardiovaskular cukup baik, kemampuan antivenoms untuk mencegah kerusakan jaringan dan untuk membalikkan neurotoksisitas lebih kontroversial. Misalnya, pemberian antivenom untuk korban gigitan Krait dengan kelumpuhan pernapasan tidak dapat meredakan kelumpuhan. Kurangnya efektivitas klinis sering memberikan kontribusi terhadap administrasi antivenom dengan jumlah berlebih. Selain itu, hasil pengobatan bisa sangat bervariasi dengan daerah geografis karena komposisi racun dan sifat antigenik dari racun dapat sangat bervariasi dari berbagai spesies ular yang didapatkan . Antivenoms India diproduksi menggunakan racun dari ular yang ditangkap di daerah geografis kecil dari Negara Bagian Tamil Nadu, dan karena itu mungkin kurang efektif di daerah lain. Misalnya, efektivitas antivenoms polyvalent India untuk pengobatan envenoming oleh Russell viper di Sri Lanka adalah kontroversial.

Fakta, sebagian besar antivenoms yang secara rutin digunakan di Asia Selatan tidak pernah mengalami pengujian praklinis independen dan evaluasi formal dalam uji klinis. Efikasi dan profil keamanan belum benar didirikan, dan saat ini belum ada protokol berbasis bukti untuk administrasi dan dosis. Hingga 80% dari pasien yang diobati dengan antivenoms India didapati satu atau lebih efek samping (s) seperti reaksi anaphylactoid atau pyrogenic, atau efek sakit akhir serum. Sedangkan untuk pengetahuan kita tidak ada kasus fatal telah dilaporkan di Asia Selatan, reaksi obat yang parah terjadi dan cenderung kurang dilaporkan. Efek samping dapat dikelola secara efisien oleh murah, obat tersedia secara luas (misalnya antihistaminics, corticoids, adrenalin), tetapi penggunaan profilaksis mereka menghasilkan hasil yang bertentangan. Risiko efek samping yang parah ada tapi harus seimbang terhadap potensi penyelamatan hidup terhadap perawatan ini.

Antivenoms mungkin diberikan bebas biaya oleh beberapa kementerian kesehatan tetapi pasokan mereka tetap tidak mencukupi dan tidak teratur di beberapa negara , yang mengarah

ke pembelian obat sendiri oleh kerabat pasien. Satu botol antivenom biaya produksi India sekitar US $ 8-10, yang setara dengan beberapa hari dari gaji bagi petani miskin. Dengan demikian, banyak yang tidak mampu untuk membeli 10-15 botol rata-rata yang dibutuhkan untuk menyembuhkan keracunan.

Tambahan pengobatan

Penanganan korban gigitan ular berbisa tidak terbatas pada administrasi antivenoms. Dalam kasus keracunan neurotoksik, pemberian napas buatan dan kehati-hatian manajemen sirkulasi udara sangat penting untuk menghindari sesak napas pada pasien dengan kelumpuhan pernapasan. Kasus pemulihan lengkap dari kelumpuhan neuromuskuler yang parah tanpa antivenom telah dilaporkan setelah mendapat saluran napas buatan.

Obat-obat antikolinesterase seperti edrophonium sebagian dapat mengatasi blokade oleh neurotoksin postsynaptic dan telah menunjukkan keberhasilan baik dalam keracunan gigitan kobra. Beberapa kasus keberhasilan penggunaan antikolinesterasi juga telah dilaporkan dalam keracunan gigitan Krait di India, tetapi saat ini belum ada pengobatan untuk menghentikan penghancuran ujung saraf pada saat proses degenerasi dimulai karena racun Krait presynaptic.

Infeksi bakteri dapat berkembang di lokasi gigitan, terutama jika luka telah menorehkan atau dirusak dengan instrumen tidak steril, dan mungkin memerlukan pengobatan antibiotik. Namun, saat ini tidak ada data yang mendukung penggunaan sistematis mereka. Sebuah dosis booster tetanus toksoid harus diberikan tetapi jika tidak adanya koagulopati. Nekrosis pada ekstremitas digigit mungkin memerlukan pembedahan dan cangkok kulit, khususnya dalam kasus gigitan ular kobra. Jika jaringan nekrotik tidak dihapus, infeksi bakteri sekunder dapat terjadi. Kulit bengkak, pucat dan dingin menegang dengan rasa sakit yang parah mungkin menyebabkan tekanan intracompartmental meningkat pada anggota badan yang terkena. Namun, fasciotomy jarang dibenarkan. Secara khusus, hal itu bisa menjadi bencana bila dilakukan sebelum koagulasi telah dipulihkan. Sebuah bukti yang jelas dari sindrom kompartemen yang signifikan dengan pengukuran tekanan intracompartmental tinggi secara substansial merupakan prasyarat.

Kontrol dan Pencegahan

Dalam prakteknya, strategi untuk mengendalikan populasi ular dan untuk mencegah gigitan ular yang tidak ada di negara-negara Asia Selatan. Banyak gigitan dapat dihindari dengan mendidik penduduk terhadap resikonya. Tidur di dipan (bukan di lantai) dan di bawah kelambu mengurangi risiko gigitan malam hari di Nepal. Sampah, gundukan rayap, dan kayu bakar, yang menarik ular dijauhkan dari sekitar tempat tinggal manusia. Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah perkembangbiakan tikus di wilayah domestik dan peridomestic. Atap jerami, dan lumpur dan dinding jerami yang disukai sebagai tempat persembunyian ular dan harus sering diperiksa. Banyak gigitan terjadi ketika orang-orang berjalan bertelanjang kaki atau hanya memakai sandal sengaja menginjak ular. Menggunakan obor / senter sambil berjalan di jalan setapak di malam hari, dan memakai sepatu boot dan celana panjang selama kegiatan pertanian, secara signifikan dapat mengurangi kejadian gigitan.

Sebuah strategi pelengkap adalah untuk mengurangi risiko kematian akibat gigitan ular berbisa. Banyak daerah di mana korban gigitan ular berbisa terjadi relatif tidak dapat diakses melalui

jalan darat, terutama pada musim hujan, dan transportasi ke pusat kesehatan kadang-kadang memakan waktu lebih dari 24 jam. Di Nepal, sebuah program untuk transportasi cepat untuk korban gigitan ular dilakukan oleh relawan sepeda motor ke pusat perawatan khusus secara signifikan mengurangi risiko fatal (Sharma et al, naskah dalam persiapan.).

Kesimpulan

Sementara sub-Sahara Afrika menghadapi krisis dramatis dalam produksi dan pasokan antivenom, kekurangan antivenom bukanlah masalah yang paling mendesak di Asia Selatan. Memang, diperkirakan bahwa India memproduksi sekitar satu juta botol antivenom setiap tahun. Meskipun volume produksi besar, beberapa tantangan untuk tetap melakukan manajemen yang tepat dalam penanganan korban gigitan ular di Asia Selatan. Buruknya akses ke pusat medis dan tenaga yang tidak memadai di daerah pedesaan, tingginya biaya pengobatan, dan penggunaan yang tidak memadai antivenoms keprihatinan utama. Meningkatkan perhatian dan mendedikasikan penelitian masalah gigitan ular berbisa, oleh peneliti, lembaga donor, industri farmasi, otoritas kesehatan masyarakat, dan organisasi supranasional, karena semua telah memberikan kontribusi untuk menjaga masalah kesehatan masyarakat yang penting penyakit yang benar-benar diabaikan.