BAB II:TINJAUAN ASKEP GADAR DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

“GIGITAN ULAR”A. Konsep Penyakit

1. Pengertian

Korban gigitan ular adalah pasien yang digigit ular atau diduga digigit ular

2. Anatomi fisiologi kulit

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan

organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada

orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit

bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis

terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan

kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu .

Kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang

merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari

mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

Anatomi kulit

a. Epidermis

Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler.Terdiri dari

epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan

merkel.Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal

pada telapak tangan dan kaki.Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh

ketebalan kulit.Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima

lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :

1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.

2. Stratum Lusidum Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal

telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

3. Stratum GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya

ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan

granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel

Langerhans.

4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berSSSkas filament yang dinamakan

tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk

mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada

tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum

dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut

sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans.

5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat

dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan.

Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini

tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung

melanosit.

Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan

sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan

alergen (sel Langerhans).

b. Dermis

Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap

sebagai “True Skin”.Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan

menghubungkannya dengan jaringan subkutis.Tebalnya bervariasi, yang paling tebal

pada telapak kaki sekitar 3 mm.

Dermis terdiri dari dua lapisan :

Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.

Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan

bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal,

kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa.

Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin

berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak

mempunyai banyak keriput.Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah.

Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar

sebasea dan kelenjar keringat.Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat

epidermis di dalam dermis.

Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,

menahan shearing forces dan respon inflamasi.

c. Subkutis

Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari

lapisan lemak.Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara

longgar dengan jaringan di bawahnya.Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut

daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu.Berfungsi menunjang suplai darah ke

dermis untuk regenerasi.

Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas,

cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

 

Fisiologi Kulit

Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh

diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai

barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan

metabolisme.Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari

elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme

patogen.Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon

rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan

ujung jari.

Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan

elektrolit.Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami

proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa

bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit.

Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan

mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal

kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,

pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.

Kulit memiliki banyak fungsi, yang berguna dalam menjaga homeostasis

tubuh. Fungsi-fungsi tersebut dapat dibedakan menjadi fungsi proteksi, absorpsi,

ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), dan  pembentukan vitamin D.

3. Etiologi

Ada tiga famili ular berbisa, yaitu Elapidae, Hydropidae, dan Viperidae

4. Patofisiologi

Bisa ular mengandung toksin dan enzim yang berasal dari air liur. Bisa tersebut bersifat

a. Neurotoksin: berakibat pada saraf perifer atau sentral. Berakibat fatal karena paralise

otot-otot lurik. Manifestasi klinis: kelumpuhan otot pernafasan, kardiovaskuler yang

terganggu, derajat kesadaran menurun sampai dengan koma.

b. Haemotoksin: bersifat hemolitik dengan zat antara fosfolipase dan enzim lainnya

atau menyebabkan koagulasi dengan mengaktifkan protrombin. Perdarahan itu

sendiri sebagai akibat lisisnya sel darah merah karena toksin. Manifestasi klinis: luka

bekas gigitan yang terus berdarah, haematom pada tiap suntikan IM, hematuria,

hemoptisis, hematemesis, gagal ginjal.

c. Myotoksin: mengakibatkan rhabdomiolisis yang sering berhubungan dengan

mhaemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan

hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.

d. Kardiotoksin: merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot

jantung.

e. Cytotoksin: dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat

terganggunya kardiovaskuler.

f. Cytolitik: zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada

tempat patukan

g. Enzim-enzim: termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.

5. Manifestasi Klinis

Bila tergigit ular yang berbisa tinggi efeknya berbeda beda sesuai jenis racun yang

terkandung di dalam bisa ular, efek gigitan pada umumnya :

Pembengkakan pada luka, diikuti perubahan warna

Rasa sakit di seluruh persendian tubuh

Mulut terasa kering

Pusing, mata berkunang – kunang

Demam, menggigil

Efek lanjutan akan muntah, lambung dan liver (hati) terasa sakit, pinggang terasa

pegal, akibat dari usaha ginjal membersihkan darah

Reaksi emosi yang kuaat

Penglihatan kembar/kabur, mengantuk

Pingsan

Mual dan atau muntah dan diare

Rasa sakit atau berat didada dan perut

Tanda-tanda tusukan gigi, gigitan biasanya pada tungkai/kaki

Sukar bernafas dan berkeringat banyak

Kesulitan menelan serta kaku di daerah leher dan geraham.

6. Penatalaksanaan Medic

Penatalaksanaan tergantung derajat keparahan envenomasi; dibagi menjadi

perawatan di lapangan dan manajemen di rumah sakit.

a. Perawatan di Lapangan

Seperti kasus-kasus emergensi lainnya, tujuan utama adalah untuk mempertahankan

pasien sampai mereka tiba di instalasi gawat darurat. Sering penatalaksanaan dengan

autentisitas yang kurang lebih memperburuk daripada memperbaiki keadaan,

termasuk membuat insisi pada luka gigitan, menghisap dengan mulut, pemasangan

turniket, kompres dengan es, atau kejutan listrik. Perawatan di lapangan yang tepat

harus sesuai dengan prinsip dasar emergency life support. Tenangkan pasien untuk

menghindari hysteria selama implementasi ABC (Airway, Breathing, Circulation).]

Pertolongan Pertama :

1) Cegah gigitan sekunder atau adanya korban kedua. Ular dapat terus mengigit dan

menginjeksikan bisa melalui gigitan berturut-turut sampai bisa mereka habis.

2) Buat korban tetap tenang, yakinkan mereka bahwa gigitan ular dapat ditangani

secara efektif di instalasi gawat darurat. Batasi aktivitas dan imobilisasi area yang

terkena (umumnya satu ekstrimitas), dan tetap posisikan daerah yang tergigit

berada di bawah tinggi jantung untuk mengurangi aliran bisa.

3) Jika terdapat alat penghisap, (seperti Sawyer Extractor), ikuti petunjuk

penggunaan. Alat penghisap tekanan-negatif dapat memberi beberapa

keuntungan jika digunakan dalam beberapa menit setelah envenomasi. Alat ini

telah direkomendasikan oleh banyak ahli di masa lalu, namun alat ini semakin

tidak dipercaya untuk dapat menghisap bisa secara signifikan, dan mungkin alat

penghisap dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal.

4) Buka semua cincin atau benda lain yang menjepit / ketat yang dapat menghambat

aliran darah jika daerah gigitan membengkak. Buat bidai longgar untuk

mengurangi pergerakan dari area yang tergigit.

5) Monitor tanda-tanda vital korban — temperatur, denyut nadi, frekuensi nafas,

dan tekanan darah – jika mungkin. Tetap perhatikan jalan nafas setiap waktu jika

sewaktu-waktu menjadi membutuhkan intubasi.

6) Jika daerah yang tergigit mulai membengkak dan berubah warna, ular yang

mengigit kemungkinan berbisa.

7) Segera dapatkan pertolongan medis. Transportasikan korban secara cepat dan

aman ke fasilitas medis darurat kecuali ular telah pasti diidentifikasi tidak

berbahaya (tidak berbisa). Identifikasi atau upayakan mendeskripsikan jenis ular,

tapi lakukan jika tanpa resiko yang signifikan terhadap adanya gigitan sekunder

atau jatuhnya korban lain. Jika aman, bawa serta ular yang sudah mati. Hati-hati

pada kepalanya saat membawa ular – ular masih dapat mengigit hingga satu jam

setelah mati (dari reflek). [5] Ingat, identifikasi yang salah bisa fatal. Sebuah

gigitan tanpa gejala inisial dapat tetap berbahaya atau bahkan fatal.

8) Jika berada di wilayah yang terpencil dimana transportasi ke instalasi gawat

darurat akan lama, pasang bidai pada ekstremitas yang tergigit. Jika memasang

bidai, ingat untuk memastikan luka tidak cukup bengkak sehingga menyebabkan

bidai menghambat aliran darah. Periksa untuk memastikan jari atau ujung jari

tetap pink dan hangat, yang berarti ekstrimitas tidak menjadi kesemutan, dan

tidak memperburuk rasa sakit.

9) Jika dipastikan digigit oleh elapid yang berbahaya dan tidak terdapat efek mayor

dari luka lokal, dapat dipasang pembalut dengan teknik imobilisasi dengan

tekanan. Teknik ini terutama digunakan untuk gigitan oleh elapid Australia atau

ular laut. Balutkan perban pada luka gigitan dan terus sampai ke bagian atas

ekstremitas dengan tekanan seperti akan membalut pergelangan kaki yang

terpeleset. Kemudian imobilisasi ekstremitas dengan bidai, dengan tetap

memperhatikan mencegah terhambatnya aliran darah. Teknik ini membantu

mencegah efek sistemik yang mengancam nyawa dari bisa, tapi juga bisa

memperburuk kerusakan lokal pada sisi gigitan jika gejala yang signifikan

terdapat di sana.

7. Komplikasi

Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit viper.

Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit. Komplikasi

kardiovaskuler, komplikasi hematologis, dan kolaps paru dapat terjadi. Jarang terjadi

kematian. Anak-anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya kematian atau

komplikasi serius karena ukuran tubuh mereka yang lebih kecil. [5] Perpanjangan

blokade neuromuskuler timbul dari envenomasi ular koral.

Komplikasi yang terkait dengan antivenin termasuk reaksi hipersensitivitas tipe

cepat (anafilaksis, tipe I) dan tipe lambat (serum sickness, tipe III). Anafilaksis terjadi

dimediasi oleh immunoglobulin E (IgE), berkaitan dengan degranulasi sel mast yang

dapat berakibat laryngospasme, vasodilatasi, dan kebocoran kapiler. Kematian umumnya

pada korban tanpa intervensi farmakologis. Serum sickness dengan gejala demam, sakit

kepala, bersin, pembengkakan kelenjar lymph, dan penurunan daya tahan, muncul 1 – 2

minggu setelah pemberian antivenin. Presipitasi dari kompleks antigen-immunoglobulin

G (IgG) pada kulit, sendi, dan ginjal bertanggung jawab atas timbulnya arthralgia,

urtikaria, dan glomerulonephritis (jarang). Biasanya lebih dari 8 vial antivenin harus

diberikan pada sindrom ini. Terapi suportif terdiri dari antihistamin dan steroid.

B. Konsep Asuhan Keperawatan1. Pengumpulan Data

a. Biodata

Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status, suku/bangsa, diagnosa,

tanggal masuk, tanggal pengkajian, no. medical record, dan alamat.

Identitas penanggung jawab

Meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, dan hubungan

dengan klien.

b. Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan sekarang

RSMRS

- Kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit memiliki riwayat penyakit

yang sama ketika klien masuk rumah sakit.

Keluhan utama : Nyeri

Riwayat keluhan utama

P : nyeri

Q : Terus menerus

R : seluruh persendian,dada, dan perut

S : 4(0-5)

T : saat beraktifitas

Riwayat kesehatan dahulu

- Kaji apakah klien pernah menderita riwayat penyakit yang sama sebelumnya.

- Riwayat pemakaian obat-obatan

c. Pengkajian primer

Airwaya. Pengkajian Primer

1) Airway

Jalan napas bersih

Tidak terdengar adanya bunyi napas ronchi

Tidak ada jejas badan daerah dada

2) Breathing

Peningkatan frekunsi napas

Napas dangkal

Distress pernapasan

Kelemahan otot pernapasan

Kesulitan bernapas : sianosis

3) Circulation

Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

Sakit kepala

Pingsan

berkeringat banyak

Reaksi emosi yang kuat

Pusing, mata berkunang – kunang

4) Disability

Dapat terjadi penurunan kesadaran

Triase : merahAnalisa data

Data Penyebab Masalah

Peningkatan frekunsi napas Bisa ular mengandung toksin yang Gangguan pola

Napas dangkal

Distress pernapasan :

pernapasan cuping hidung,

takipneu, retraksi

Menggunakan otot-otot

pernapasan

Kesulitan bernapas :

sianosis

bersifat neurotoksin

↓

Merangsang saraf perifer atau sentral

↓

Menyebabkan paralise otot otot lurik

↓

Kelumpuhan / kelemahan otot otot

pernapasan

↓

Kompensasi tubuh dengan cara napas

yang dalam dan cepat

↓

Sesak

↓

Gangguan pola napas

napas

Penurunan curah jantung :

gelisah, letargi, takikardia

Sakit kepala

Pingsan

berkeringat banyak

Reaksi emosi yang kuat

Pusing, mata berkunang –

kunang

Bisa ular yang mengadung toksin yang

bersifat kardiotoksin dan cytotoksin

↓

Mengakibatkan terganggunya otot otot

jantung

↓

Kerusakan otot jantung

↓

Penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pola napas berhubungan dengan kelumpuhan otot pernapasan

b. Penurunan curah jantung

Tindakan Gawat Darurat

a. Gangguan pola napas

1) Jika terjadi henti nafas lakukan langkah (Breathing), lakukan bantuan pernafasan

dengan cara mouth to mouth atau dengan ambu bag

2) Terapi oksigen

3) Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker venturi atau nasal prong

4) Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau

PEEP

5) Pemantauan hemodinamik/jantung

b. Penurunan curah jantung

1) Jika terjadi henti jantung lakukan langkah C (Circulation), pijat jantung luar

bergantian dengan bantuan pernafasan. Frekuensi 15 kali kompresi jantung : 2

kali hembusan ambu bag

2) Kaji / pantau tekanan darah

3) Palpasi nadi radial, catat frekuensi dan ketraturan, auskultasi nadi apical, catat

frekuensi/irama dan adanya bunyi jantung ekstra

4) Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istrahatkan korban, kepanikan akan

menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat penyebaran ke

tubuh, terkadang, pasien pinsan dan panic karena kaget

5) Berikan istrahat psikologi dengan lingkungan tenang membantu pasien hindari

situasi stress

d.Pengkajian Sekunder 1) Pengumpulan Data

Aktivitas / Istrahat

Gejala : a. Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas

b. Klien mengatakan pinggang terasa pegal

Tanda ; Klien nampak lemah

Makanan dan Cairan

Gejala : Klien mengatakan merasa mual dan muntah

Tanda ; Klien nampak mual dan muntah

Nyeri dan Kenyamanan

Gejala : Rasa sakit di seluruh persendian tubuh

Rasa sakit atau berat didada dan perut

Pusing, mata berkunang – kunang

Tanda ; Nampak pembengkakan pada luka gigitan ular

Tanda-tanda tusukan gigi

Integritas ego

Gejala : Klien mengatakan takut dengan keadaannya

Tanda ; Reaksi emosi yang kuat, kaget

E .pengkajian psikososial

Kaji bagaimana pola interaksi klien terhadap orang – orang disekitarnya seperti

hubungannya dengan keluarga, teman dekat, dokter, maupun dengan perawat.

f. pemeriksaan penunjang

2) Pengelompokan Data

Data Subyektif

c. Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas

d. Klien mengatakan pinggang terasa pegal

e. Klien mengatakan merasa mual dan muntah

f. Rasa sakit di seluruh persendian tubuh

g. Rasa sakit atau berat didada dan perut

h. Pusing, mata berkunang – kunang

i. Klien mengatakan takut dengan keadaannya

Data Obyektif

j. Klien nampak lemah

k. Reaksi emosi yang kuat, kaget

l. Nampak pembengkakan pada luka gigitan ular

m. Ekspresi wajah meringis

n. Tanda-tanda tusukan gigi

o. Klien nampak mual dan muntah

3) Analisa Data

Data Penyebab MasalahDs : Gigitan ular yang berbisa Intoleransi

p. Klien mengatakan tidak mampu

melakukan aktivitas

q. Klien mengatakan pinggangnya

terasa pegal

Do :

r. Klien nampak lemah

↓

Toksin masuk ke tubuh

↓

Merangsang saraf saraf

↓

Kelemahan otot

↓

Intoleransi aktivitas

aktivitas

Ds :

s. Klien mengatakan rasa sakit di

seluruh persendian tubuh

t. Klien mengatakan rasa sakit atau

berat didada dan perut

u. Klien mengatakan pusing, mata

berkunang – kunang

Do :

v. Nampak pembengkakan pada

luka gigitan ular

w. Ekspresi wajah meringis

Gigitan ular berbisa yang

mengandung toksin

↓

Merangsang saraf saraf seluruh

tubuh

↓

Merangsang pengeluaran

bradikin, prostaglandin

↓

Impuls di sampaikan ke SSP

bagian korteks serebri

↓

Thalamus

↓

Nyeri dipersepsikan

Nyeri

Ds :

x. Klien mengatakan takut dengan

keadaannya

Do :

y. Reaksi emosi yang kuat, kaget

Gigitan ular berbisa yang

mengandung toksin

↓

Mempengaruhi saraf saraf

↓

Kurang informasi

Cemas

↓

Koping individu tidak efektif

↓

Cemas

2. Diagnosa keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan gigitan ular berbisa b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot ototc. Cemas berhubungan kondisi yang memburuk

3. Rencana tindakan keperawatan Nyeri berhubungan dengan gigitan ular

Tupan :

Setelah diberi askep selama beberapa hari gangguan nyaman nyeri klien teratasi

Tupen :

Setelah diberi askep selama beberapa hari nyeri klien berangsur angsur dapat

berkurang dengan kriteria :

Klien melaporkan tidak nyeri lagi

Ekspresi wajah tidak meringis

Intervensi

1) Kaji skala nyer, frekuensi, dan lokasi nyeri

R/ Mengetahui derajat nyeri, dan lokasi yang dirasakan sehingga memudahkan

dalam menentukan tindakan selanjutnya

2) Atur posisi klien senyaman mungkin

R/ posisi yang nyaman membantu mengurangi rasa nyeri yang muncul

3) Ajarkan klien tehnik relaksasi dan tehnik distraksi

R/ Dengan tehnik menarik napas dalam dan mengeluarkan serta mengajak klien

untuk berbincang membantu mengalihkan stimulus nyeri yang dirasakan

4) Ciptakan lingkungan yang tenang dan anjurkan klien beristrahat yang cukup

R/ Lingkungan yang tentang dapat membuat klien dapat beristrahat yang cukup

sehingga mengurangi itensitas nyeri

5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik

R/ Membantu mengurangi rasa nyeri dengan menekan pusat nyeri

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Tupan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalan intoleransi aktivitas teratasi

Tupen :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan secara bertahap klien mampu beraktivitas

secara mandiri dengan kriteria :

Klien dapat memenuhi kebutuhan secara mandiri

Klien dapat ikut serta dalam proses pengobatan

Intervensi

1) Pantau kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari

R/ Untuk mengetahui tindakan apa yang dapat dilakukan oleh klien sehingga

perawat mudah dalam mengambil keputusan selanjutnya

2) Bantu klien dalam melakukan pemenuhan kebutuhan sehari-hari

R/ Membantu klien memenuhi aktivitas sehari hari

3) Anjurkan klien untuk ikut serta dalam tindakan pemulihan kesehatan klien

R/ Dengan partisipasi keluarga klien dapat merasakan bahwa keluarga memberi

support dalam pemulihan kesehatan

4) Anjurkan klien untuk istrahat dan tidak melakukan aktivitas yang tidak perlu

R/ Menstabilkan stamina klien serta aktivitas yang kurang mengurangi

penyebaran toksin.

Cemas berhubungan kondisi yang menurun

Tupan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan kecemasan klien hilang

Tupen :

Setelah diberikan tindakan keperawatan kecemasan klien beransur ansur hilang

Intervensi

1) Ciptakan lingkungan yang tenang

R/ Lingkungan yang tenang membantu klien untuk dapat beristrahat dengan

cukup

2) Anjurkan klien untuk tidak panic

R/ Tindakan panic dan kaget mempercepat penyebaran toksin di dalam tubuh

3) Berikan informasi yang cukup mengenai gigitan ular serta penanganannya dan

tindakan yang akan dilakukan

R/ Membantu menghindari penyebaran toksin yang cepat serta membantu

menambah wawasan klien akan gigitan ular

4. Implementasi dan Evaluasi

D

X

Hari/

tgl

ja

m

Implementasi Hari/

tgl

ja

m

Evaluasi

1 1) Mengkaji skala

nyeri,

frekuensi,dan

lokasi

Hasil:

-nyeri klien

berkurang

2) mengatur posisi

klien senyaman

mungkin.

Hasil:

-posisi klien dapat

dirubah setiap saat.

3)mengajarkan

klien tehnik

relaksasi dan

distraksi

Hasil:

-klien dapat

mengikuti instruksi

perawat

4)menciptakan

lingkungan yang

aman dan tenang

S:klien

mengatak

an

nyerinya

sudah

berkuran

g

O: klien

nampak

istrahat

dengan

tenang

A:masala

h agak

mulai

teratasi

P:interve

nsi di

pertahank

an

dan anjurkan klien

beristrahat yang

cukup

Hasil:

-klien bisa istrahat

dengan tenang

karena pengunjung

disaran agar tidak

ribut dalam

ruangan

2 1)memantau kemampuan klien dalam

melakukan aktifitas sehari-hari

Hasil:

-klien dapat melakukan aktifitas secara

bertahap

2) membantu klien dalam melakukan

pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Hasil:

-klien dapat melakukan aktifitas dalam

pemenuhan kebutuhan

3) menganjurkan klien untuk ikut serta

dalam tindakan pemulihan kesehatan klien

Hasil:

-klien dapat mengukuti anjuran tim medis

dalam proses pemulihan

4) menganjurkan klien untuk istrahat dan

tidak melakukan aktifitas yang tidak perlu.

Hasil:

-klien dapat mengikuti anjuran yang

diberikan oleh perawat

S:klien

mengatak

an sudah

bisa

menerim

a dan

memaha

mi

anjuran

perawat

O: klien

nampak

terlihat

lega

A:

masalah

belum

teratasi

P:

intervensi

dilanjutk

an

3 1)menciptakan lingkungan yang sehat

Hasil:

-klien merasa nyaman dengan keadaan

rumah sakit

2) menganjurkan klien untuk tidak panik

Hasil:

-klien dapat mengikuti saran perawat

3) memberikan informasi yang cukup

mengenai gigitan ular serta penangananya

dan tindakan yang dilakukan

Hasil:

-klien mulai menerima keadaanya

S: kliem

mengatak

an sudah

mulai

menerim

a

skeadaan

ya

O: klien

nampak

lega

P:

intervensi

dilanjutk

an