Artritis Reumatoid

PendahuluanRheumatoid arthritis adalah penyakit kronis, yang berarti dapat berlangsung selama bertahun-tahun, pasien mungkin mengalami waktu yang lama tanpa gejala. Rheumatoid arthritis merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik yang kronik dan progresif. Penyakit ini biasanya memiliki potensi untuk menyebabkan kerusakan sendi dan kecacatan fungsional. Timbulnya kejadian rheumatoid arthritis sampai sekarang belum sepenuhya diketahui. Meskipun agen infeksi seperti virus, bakteri, dan jamur telah lama dicurigai, tak satu pun telah terbukti sebagai penyebabnya. Penyebab rheumatoid arthritis merupakan masalah yang sangat aktif diteliti diseluruh dunia. Hal ini diyakini bahwa kecenderungan untuk terkena penyakit rheumatoid arthritis dapat diwariskan secara genetik. Hal ini juga diduga infeksi tertentu atau lingkungan yang mungkin memicu pengaktifan sistem kekebalan tubuh pada individu yang rentan. Serangan rheumatoid arthritis sering terjadi pada orang diantara umur 25 sampai 55 tahun.AnamnesisAnamesis dilakukan untuk mendapatkan informasi sebanyak-banyaknya yang dapat digunakan juga untuk menegakkan diagnosis. Anamnesa adalah riwayat kesehatan dari seorang pasien dan merupakan informasi yang diperoleh dokter dengan cara menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat memberikan jawaban yang sesuai. Jika tidak bisa mendapatkan anamnesis yang jelas dari pasien (autoanamnesa), kita bisa menanyakannya pada kerabat pasien yang tahu secara persis keadaan pasien (alloanamnesa). Untuk skenario yang dibahas, dari hasil anamnesa yang dilakukan, kita bisa mendapatkan beberapa informasi penting,1. Sudah berapa lama nyeri & bengkak nya berlangsung?2. Apakah sudah pernah di obati sebelumnya?3. Adakah kelainan/gangguan yang dirasakan selain nyeri dan bengkak?4. Bagaimana riwayat keuarga nona?Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik khusus pada sistem muskuloskeletal meliputi inspeksi, gerakan, dan palpasi. a.Inspeksi (Look)Melihat tempat daerah yang sakit yang merupakan keluhan utama pasien. Didapatkan adanya pembengkakan yang tidak biasa atau abnormal, deformitas pada daerah sendi kecil tangan, pergelangan kaki, dan sendi besar lutut,panggul dan pergelangan tangan. Adanya degenerasi serabut otot memungkinkan terjadinya pengecilan, atrofi otot yang disebabkan oleh tidak digunakan otot akibat inflamasi sendi. Sering ditemukan nodul subkutan multipel. Kesimetrisan bagian yang sakit-satu atau kedua sisi tubuh; salah satu atau beberapa sendi juga harus dilihat. Deformitas atau ketidaksejajaran tulang dan keterbatasan rentang gerak, atau adanya kelemahan ligamentum. Perhatikan juga tanda inflamasi dan artritis; pembengkakan, hangat, nyeri tekan, kemerahan.Hasil dari inspeksi, bisa ditemukan sindrom carpal tunnel, kompresi pada nervus ulnaris, artritis reumatoid dan degeneratif. Untuk inspeksi pergelangan tangan, tangan dan jari maka yang harus diperhatikan adalah gerakan pergelangan tangan seperti fleksi dan ekstensi pada pergelangan tangan, tangan dan jari. Jika ditemukan deformitas, maka kemungkinannya adalah artritis reumatoid dan degeneratif. Jika dilakukan inspeksi telapak tangan didapatkan atrofi tenar pada kondisi kompresi nervus medianus maka kemungkinan pasien menderita sindrom carpal tunnel. Jika ada atrofi pada hipotenar, mungkin ada kompresi pada nervus ulnaris. Pada penderita artritis reumatoid terkadang didapatkan nodul reumatoid pada permukaan ekstensor ekstremitas.b. Palpasi (Feel)Nyeri tekan pada sendi yang sakit. Pada bagian tangan harus diperhatikan kenaikan suhu sekitar sendi, bengkak dan nyeri. Pada lengan, harus diraba siku dan sendi bahu, nodul rematoid dan pembesaran kelenjar limfe aksila. Palpasi pada leher adalah untuk melihat ada tanda-tanda terkenanya tulang servikal. Palpasi pada toraks jantung untuk meraba adanya perikarditis, defek konduksi, inkompetensi katup aorta dan mitra. Palpasi di bagian paru-paru adalah untuk melihat adanya efusi pleural, fibrosis, nodul infark, sindroma Caplan. Pada bagian abdomen harus diperhatikan adanya splenomegali dan nyeri tekan apigastrik. Terakhir palpasi pada bagian tungkai bawah untuk melihat adanya ulkus, pembengkakan betis seperti kista Baker yang reptur, neuropati, mononeuritis multipleks dan tanda-tanda kompresi medulla spinalis.c. Bergerak (Move)Ada gangguan mekanis dan fungsional pada sendi dengan manifestasi nyeri bila menggerakan sendi yang sakit. Melakukan gerakan fleksi, ekstensi, inverse, eversi pergelangan tangan dan pada jari dilakukan abduksi dan adduksi serta oposisi. Selain itu melakukan gerakan digiti I manus dengan melakukan abduksi, adduksi, dan rotasi. Pemeriksaan PenunjangBerikut adalah pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis, yaitu:PemeriksaanHasil Pemeriksaan

Pemeriksaan cairan synovial1. Warna kuning sampai putih dengan derajat kekeruhan yang menggambarkan peningkatan jumlah sel darah putih. Leukosit 5.000 50.000/mm3, menggambarkan adanya proses inflamasi yang didominasi oleh sel neutrophil (65%).2. Rheumatoid factor positif, kadarnya lebih tinggi dari serum dan berbanding terbalik dengan cairan sinovium.

Pemeriksaan darah tepi1. Leukosit : normal atau meningkat . Leukosit menurun bila terdapat splenomegali; keadaan ini dikenal sebagai Feltys Syndrome.2. Anemia normositik atau mikrositik, tipe penyakit kronis.

Pemeriksaan kadar sero-imunologi1. Rheumatoid factor +Ig M -75% penderita ; 95% + pada penderita dengan nodul subkutan.2. Anti CCP antibody positif telah dapat ditemukan pada arthritis rheumatoid dini.

Pemeriksaan C-reactive protein1. C-reactive protein (CRP) yang meningkat hingga 0,7 pg/ml, juga untuk evaluasi awal RA2. Leukosit dan trombosit mungkin mengalami peningkatan.

Rheumatoid factor (RF)1. RF yang dapat bernilai (-) pada 30% penderita RA stadium awal dan pemeriksaan diulang 6-12 bulan dari onsetnya. 2. Penyakit keganasan dan infeksi juga dapat menunjukkan RF yang (+) sehingga tidak spesifik

Tabel 1. Pemeriksaan Penunjang bagi Artritis Reumatoid.1Differential DiagnosisA. Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)Gambaran klinis SLE dapat membingungkan, terutama pada awalnya. Gejala yang paling sering adalah artritis simetris atau atralgia. Nodul subkutan juga jarang ditemukan pada penyakit SLE.2Gejala konstitusional adalah demam, rasa lelah, lemah, dan berkurangnya berat badan yang biasanya timbul pada awal penyakit dan dapat berulang dalam perjalanan penyakit ini. Manifestasi kulit mencakup ruam eritematosa yang dapat timbul di wajah, leher, ekstremitas, atau pada tubuh. Dapat timbul alopesia yang dapat menjadi berat. Juga dapat terjadi ulserasi pada mukosa mulut dan nasofaring. Pleuritis dapat timbul akibat proses peradangan kronik dari SLE. SLE juga dapat menyebabkan karditis yang mehyerang miokardium, endokardium, atau perikardium.Fenomena Raynaud timbul pada sekitar 40% pasien. Vaskulitis dapat menyerang semua ukuran arteria dan vena. Kira-kira 65% padien SLE akan mengalami gangguan pada ginjalnya. SLE juga dapat menyerang sistem saraf pusat maupun perifer. Gangguan reumatologik lain dapat meyebabkan ANA menjadi postif, namun anti-dsDNA dan anti-Sm jarang ditemukan kecuali pada SLE. Antibodi dsDNA merupakan uji spesifik untuk SLE. Laju endap darah pada pasien SLE biasanya meningkat, merupakan uji nospesifik untuk mengukur peradangan dan tikda berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit.2,3 B. Artritis Pirai (Gout)Gout ditandai oleh meningkatnya kadar asam urat plasma dengan serangan artritis berulang. Kelainan ini disebabkan oleh kelainan metabolisme bawaan dan secara dominan menyerang laki-laki. Secara umum, gejala penyakit gout adalah sendi yang membengkak dan nyeri biasanya pada sendi metatarsofalang (MTP) pertama dan hiperurisemia asimptomatik. Perubahan radiologi terjadi setelah bertahun-tahun timbulnya gejala. Terdapat predileksi pada sendi MTP pertama, walaupun pergelangan kaki, lutut, suku, dan sendi lainnya juga terlibat. Film polos dapat memperlihatkan efusi dan pembengkakan sendi; erosi yang cenderung menimbulkan penampakan punched out yang berada terpisah dari permukaan artikular; densitas tulang tidak mengalami perubahan; dan ditemukan tofi yang mengandung natrium urat dan terdeposit pada tulang, jaringan lunak, dan sekitar sendi.Gout dapat merusak ginjal sehingga dapat ditemukan batu ginjal pada pemeriksaan radiologi.2C. OsteoartritisOsteoarthritis (OA) merupakan penyakit arthritis yang paling sering terjadi. Sering disebut juga degeneratif osteoarthritis atau hipertropic OA. OA merupakan radang sendi yang bersifat kronis dan progresif disertai kerusakan tulang rawan sendi berupa integrasi (pecah) dan perlunakan progresif permukaan sendi dengan pertumbuhan tulang rawan sendi ( osteofit) di tepi tulang.Pada umumnya penderita OA mengatakan bahwa keluhannya sudah berlangsung lama tetapi berkembang secara perlahan-lahan. Penderita OA biasanya mengeluh pada sendi yang terkena yang bertambah dengan gerakan atau waktu melakukan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Selain itu juga terdapat kaku sendi dan krepitus, bentuk sendi berubah dan gangguan fungsi sendi. Pada derajat yang lebih berat, nyeri dapat dirasakan terus menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas penderita.2,3OA sendi lutut ditandai oleh nyeri pada pergerakan yang hilang bila istirahat, kaku sendi terutama setelah istirahat lama atau bangun tidur, krepitasi sewaktu pergerakan dan dapat disertai sinovitis dengan atau tanpa efusi cairan sendi. Nyeri akan bertambah jika melakukan kegiatan yang membebani lutut seperti berjalan, naik turun tangga, berdiri lama. Gangguan tersebut mulai dari yang paling ringan sampai yang paling berat sehingga penderita tidak bisa berjalan.

Gambar 1. Perbedaan sendi pada sendi normal, sendi pasien OA dan sendi pasien artritis reumatoid.4D. Juvenile rheumatoid arthritis (JRA)Juvenil rheumatoid arthritis bukanlah suatu penyakit yang berdiri sendiri. Tetapi merupakan sekelompok penyakit yang masih tidak diketahuipenyebabnya yang bermanifestasi peradangan kronis. Kemajuan dalam perawatan selama 30 tahun terakhir telah mengubah prognosa untuk bentuk yang lebih parah dari penyakit ini. Awal perawatan terbatas pada penggunaan salicylates kemudian lainnya nonsteroidal obat anti-kobaran (NSAIDs) mengakibatkan banyak pasien menjadi terikat kursi roda. Pasien lainnya mengalami synovectomies untuk menghilangkan kelebihan jaringan akibat tak terkendalikan arthritis.2 Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang sebelumnya dikenal sebagai penyakit jaringan ikat. Kelompok ini terdiri dari berbagai penyakit yang sangat banyak jumlah dan jenisnya yang ditandai dengan artritis sendi yang mempunyai penampilan klinis dan penyebab yang berbeda. Penyakit ini juga berhubungan dengan respon spesifik tubuh yang didasari oleh patogenesis imunoinflamatorius, kemungkinan diaktivasi oleh kontak dengan antigen.Artritis Reumatoid Juvenil (ARJ) adalah salah satu penyakit Reumatoid yang paling sering pada anak, dan merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan kecacatan. Ditandai dengan kelainan karakteristik yaitu sinovitis idiopatik dari sendi kecil, disertai dengan pembengkakan dan efusi sendi. Ada 3 tipe ARJ menurut awal penyakitnya yaitu: oligoartritis (pauciarticular disease), poliartritis dan sistemik.Artritis kronik pada anak bukan penyakit yang jarang, namun frekuensi sebenarnya tidak diketahui. Penyakit ini terdapat pada semua ras dan area geografik, namun insidensnya di seluruh dunia berbeda-beda. Insidens artritis kronik bervariasi antara 2 sampai 20 per 100.000, sedangkan prevalensinya berkisar antar 16 sampai 150 per 100.000. Artritis kronik pada anak biasanya bermula sebelum usia 16 tahun. Namun, usia onset juga dapat lebih awal , dengan frekuensi tertinggi antara usia 1-3 tahun, meskipun juga tergantung pad tipe onset. Jenis kelamin perempuan lebih sering terkena daripada laki-laki dan rasio tergantung pula pada tipe onsetPrevalensi JRA telah diperkirakan akan 10-20 kasus per 100.000 anak. Prevalensi data berbeda (11-83 kasus per 100.000), tergantung pada lokasi studi. Pauciarticular dan penyakit polyarticular lebih sering terjadi pada anak perempuan, sedangkan kedua jenis kelamin terpengaruh dengan frekuensi yang sama di-serangan penyakit sistemik.2,3Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology (ACR) :1.

1 |

2. Usia penderita kurang dari 16 tahun.3. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat 2/lebih gejala kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik).4. Lama sakit lebih dari 6 minggu.5. Tipe awitan penyakit dalam masa 6 bulan.

Septik artritisInfeksi bakteri piogenik (penghasil nanah) akut pada sendi yang jika tidak segera ditangani dapat berlanjut menjadi kerusakan pada sendi. Gejala klinis yang tampak pada bayi berbeda dengan pada anak-anak dan dewasa. Dapat ditemukan kekakuan pada sendi yang terkena, nyeri pada pergerakan sendi, dapat terjadi demam, namun gejala ini bukan patokan utama, dapat terjadi dislokasi patologik pada sendi pada minggu kedua. Sedangkan pada anak-anak dan orang dewasa dapat memberitahu lokasi terjadinya sakit dan nyeri yang timbul saat pergerakkan. Karena sendi sakit, maka tubuh secara otomatis berusaha untuk melindunginya dengan mengontraksikan otot-otot disekitar sendi. Kekakuan sendi jelas terlihat, adanya demam,subluksasi lebih sering terjadi daripada dislokasi.2,3Working DiagnosisDokter akan mendiagnosis rematik dengan mempelajari gejalanya, melakukan pemeriksaan fisik dan meminta tes diagnostik. Tes darah biasanya diperlukan untuk memeriksa kadar RF. Sebagian besar pasien rematik di dalam tubuhnya membentuk antibodi yang disebut RF (rheumatoid factor).4 Faktor ini menentukan agresivitas/keganasan dari penyakit. Anda disebut terkena rematik bila hasil tes darah Anda menunjukkan adanya RF. Namun, RF negatif tidak selalu berarti Anda bebas rematik, khususnya pada tahap awal penyakit. Sekitar 20% pasien rematik tidak menunjukkan Kriteria diagnostik artritis reumatoid adalah terdapat poli- arthritis yang simetris yang mengenai sendi-sendi proksimal jari tangan dan kaki serta menetap sekurang-kurangnya 6 minggu atau lebih bila ditemukan nodul subkutan atau gambaran erosi peri-artikuler pada foto rontgen..Tabel 2. Kriteria Diagnosis Artritis Reumatoid Menurut ACR.2Gejala dan tandaDefinisi

Kaku pagi hari (morning stiffness)Kekakuan pada sendi dan sekitarnya Berlangsung paling sedikit 1 jam

Artritis pada 3 persendian atau lebihPaling sedikit 3 sendi secara bersamaan menunjukkan pembengkakan atau efusi

Artritis pada persendian tanganPaling sedikit ada satu pembengkakan pada sendi: pergelangan tangan, metacarpophalang (MCP) atau proximal interphalang (PIP)

Artritis yang simetrikKeterlibatan sendi yang sama pada kedua sisi tubuh secara bersamaan

Nodul reumatoid Adanya nodul subkutan pada daerah tonjolan tulang, permukaan ekstensor atau daerah juxtaartikular

Faktor reumatoid serum positifTiter abnormal faktor reumatoid serum yang memberikan hasil positif