208513477 artritis reumatoid 2

44
BAB I PENDAHULUAN Arthritis reumatoid (AR) adalah penyakit inflamasi sistemik kronis yang mempengaruhi sekitar 1 % dari populasi . Ini menyebabkan kerusakan sendi dan komplikasi sistemik, dan kematian usia disesuaikan dari mereka yang terkena dampak melebihi populasi umum. Bila kerusakan sendi dipandang menjadi fitur awal penyakit , rheumatologists memulai dengan terapi disease modifying obat antirematik ( DMARD ) , dengan harapan memperlambat atau bahkan menghentikan perkembangan penyakit . Pasien dengan terapi DMARD memiliki perbaikan fungsi radiologi yang baik dalam jangka panjang daripada orang-orang yang menunda pengobatan. Mortalitas meningkat akibat adanya komplikasi kardiovaskular, infeksi, keganasan dan adanya komorbiditas. Morbiditas dan mortalitas AR berdampak terhadap kehidupan sosial dan ekonomi. Menurut World Health Organization (WHO) stroke menduduki urutan kedua setelah ischemic heart disease sebagai penyebab kematian di dunia dengan perkiraan 5,5 juta atau sekitar 9,7% orang mati karena stroke tiap tahun. Stroke merupakan penyebab kematian ketiga 1

Upload: riandes-robertammy

Post on 20-Nov-2015

37 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

Artritis Reumatoid 2

TRANSCRIPT

BAB IPENDAHULUAN

Arthritis reumatoid (AR) adalah penyakit inflamasi sistemik kronis yang mempengaruhi sekitar 1 % dari populasi . Ini menyebabkan kerusakan sendi dan komplikasi sistemik, dan kematian usia disesuaikan dari mereka yang terkena dampak melebihi populasi umum. Bila kerusakan sendi dipandang menjadi fitur awal penyakit , rheumatologists memulai dengan terapi disease modifying obat antirematik ( DMARD ) , dengan harapan memperlambat atau bahkan menghentikan perkembangan penyakit . Pasien dengan terapi DMARD memiliki perbaikan fungsi radiologi yang baik dalam jangka panjang daripada orang-orang yang menunda pengobatan.Mortalitas meningkat akibat adanya komplikasi kardiovaskular, infeksi, keganasan dan adanya komorbiditas. Morbiditas dan mortalitas AR berdampak terhadap kehidupan sosial dan ekonomi.Menurut World Health Organization (WHO) stroke menduduki urutan kedua setelah ischemic heart disease sebagai penyebab kematian di dunia dengan perkiraan 5,5 juta atau sekitar 9,7% orang mati karena stroke tiap tahun. Stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker di Amerika Serikat. Stroke merupakan penyebab utama kecacatan di dunia, karena dari 80% pasien yang dapat bertahan dari stroke, 50-75% nya mengalami kecacatan dan membutuhkan bantuan dari orang lain dalam memenuhi kebutuhan hidupnya. Prevalensi stroke sekitar 500-600 per 100.000 jiwa, lebih banyak diderita oleh laki-laki, dan rata-rata pasien berumur 35-64 tahun (WHO). Di beberapa negara kejadian stroke meningkat seiring dengan meningkatnya usia. Insidensi stroke akhir-akhir ini semakin meningkat, terutama di Amerika Selatan. Di Amerika diperkirakan tiap 3 menit orang mati karena stroke.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiArtritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama. Manifestasi klinis klasik AR adalah poliartritis simetris yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Selain lapisan sinovial sendi, AR juga bisa mengenai organ-organ di luar persendian seperti kulit, jantung, paru-paru dan mata.

2.2 EpidemiologiPada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi AR relatif konstan yaitu berkisar antara 0,5-1%. Prevalensi yang tinggi didapat di Pima Indian dan Chippewa Indian masing-masing sebesar 5,3% dan 6,8%. Prevalensi AR di india dan di negara barat kurang lebih sama yaitu sekitar 0,75%. Sedangkan di China, Indonesia, Philipina prevalensinya kurang dari 0,4%, baik di daerah urban maupun rural.

Gambar 1.Prevalence of rheumatoid arthritis in various populations.

Hasil survey yang dilakukan di Jawa Tengah mendapatkan prevalensi AR sebesar 0,2% di daerah rural dan 0,3% di daerah urbam. Sedangkan penelitian yang dilakukan di malang pada penduduk berusia diatas 40 tahun mendapatkan prevalensi AR sebesar 0,5% di daerah Kotamadya dan 0,6% di daerah kabupaten. Di poliklinik Reumatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, kasus baru AR merupakan 4,1% dari seluruh kasus baru tahun 2000 dan pada periode Januari s/d Juni 2007 didapatkan sebanyak 203 kasus AR dari jumlah seluruh kunjungan sebanyak 1.346 orang (15,1%). Prevalensi AR lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki dengan rasio 3:1 dan dapat terjadi pada semua kelompok umur, dengan angka kejadian tertinggi didapatkan pada dekade keempat dan kelima.

2.3 Etiologi Meskipun etiologi AR tidak diketahui, banyak penelitian menunjukkan bahwa gabungan faktor lingkungan dan genetik memiliki kemungkinan. Bukti yang paling kuat untuk komponen genetik dalam kembar monozigot, di antaranya tingkat kesesuaian adalah 12% sampai 15% ketika salah satu kembar terpengaruh dibandingkan dengan 1% untuk masyarakat umum. Risiko untuk kembar fraternal dari pasien dengan AR juga tinggi (sekitar 2% sampai 5. Meskipun imunogenetik didapat paling kuat tapi masih sulit untuk dimengerti, dari salah satu studi didapat faktor resiko genetik terbanyak dari halotyp kelas II MHC (major histocompatibility complex).AR adalah salah satu dari banyak penyakit autoimun yang dominan terkena pada wanita. Rasio perempuan : laki-laki adalah 2:1 3:1. Kehamilan juga telah digambarkan sebagai faktor risiko, tetapi tidak semua studi menyetujui ini. Kehamilan sering dikaitkan dengan remisi penyakit pada trimester terakhir. Lebih dari tiga perempat pasien hamil dengan AR membaik pada trimester pertama dan kedua.Faktor lingkungan tentu berkontribusi terhadap kerentanan AR , meskipun tidak ada paparan spesifik yang teridentifikasi . Merokok adalah faktor risiko lingkungan untuk seropositif AR di populasi tertentu.Agen infeksius dapat berkontribusi pada causa terjadinya AR melalui berbagai mekanisme. Beberapa mikroorganisme arthrotropic berpotensi menginfeksi sinovium dan menyebabkan respon inflamasi lokal. Hal ini meningkatkan kesadaran bahwa sistem kekebalan tubuh bawaan juga secara langsung dapat mempengaruhi onset dan perjalanan sinovitis. Patogen terkait pola molekul reseptor, terutama Toll-like receptors (TLRs), yang diekspresikan oleh sel sentinel di host yang menyediakan garis pertahanan.Infectious AgentPotential Pathogenic Mechanism

Mycoplasma Direct synovial infection; superantigens

Parvovirus B19Direct synovial infection

RetrovirusesDirect synovial infection

Enteric bacteriaMolecular mimicry

MycobacteriumMolecular mimicry

Epstein-Barr virusMolecular mimicry

Bacterial cell wallsMacrophage activation

Tabel 1. Tabel Penyebab Infeksi pada Rheumatoid Artritis

2.4 PatogenesisKerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi makrofag dan fibroblas sinovial setelah adanya faktor pencetus, baerupa autoimun atau infeksi. Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel, yang selanjutnya terjasi neovaskularisasi. Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan-bekuan kecil atau sel-sel inflamasi. Terjadi pertumbuhan yang ireguler pada jaringan sinovial yang mengalami inflamasi sehingga membentuk jaringan pannus. Pannus menginvasi dan merusak rawan sendi dan tulang. Berbagai macam sitokin, interleukin, proteinase dan faktor pertumbuhan dilepaskan, sehingga mengakibatkan destruksi sendi dan komplikasi sistemik. Gambar 2. Patogenesis Artritis ReumatoidInduksi respon sel T pada artritis reumatoid diawali oleh interaksi antara reseptor sel T dengan share epitope dari major histocompability complex class II (MHCII-SE) dan peptida pada antigen-presenting cell (APC) sinovium atau sistemik. Peran sel B dalam imunopatogenesis AR belum diketahui secara pasti, meskipun sejumlah peneliti menduga ada beberapa mekanisme yang mendasari keterlibatan sel B. Keterlibatan sel B dalam patogenesis AR diduga melalui mekanisme sebagai berikut :1. Sel B berfungsi sebagai APC dan menghasilkan signal konstimulator yang penting untuk clonal expansion dan fungsi efektor dari sel T CD4+.2. Sel B dalam membran sinovial AR juga memproduksi sitokin proinflamasi seperti TNF- dan kemokin.3. Membran sinovial AR mengandung banyak sel B yang memproduksi faktor reumatoid (RF). AR dengan RF positif (seropositif) berhubungan dengan penyakit artikular yang lebih agresif, mempunyai prevalensi manifestasi ekstra artikular yang lebih tinggi dan angka morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. RF juga bisa mencetuskan stimulus diri sendiri untuk sel B yang mengakibatkan aktivitas dan presentasi antigen kepada sel T, yang pada akhirnya proses ini juga akan memproduksi RF. Selain itu kompleks imun RF juga memperantai aktifitas komplemen, kemudian secara bersama-sama bergabung dengan reseptor Fcg, sehingga mencetuskan inflamasi.4. Aktifitas sel T dianggap sebagai komponen kunci dalam patogesis AR. Bukti terbaru menunjukan bahwa aktifitas ini sangat tergantung kepada adanya sel B. Berdasarkan mekanisme di atas, mengindikasikan bahwa sel B berperan penting dalam penyakit AR, sehingga layak dijadikan target dalam terapi AR.

Gambar 3 : Diagram patogenesis RA2.5 Manifestasi KlinisManifestasi ArtikularPasien dengan AR biasanya hadir dengan nyeri dan kekakuan pada beberapa sendi. Namun, sepertiga dari pasien memiliki gejala awal pada satu atau hanya beberapa sendi saja. Presentasi yang paling umum dari RA adalah kekakuan pada sendi yang dirasakan pagi hari atau nyeri difus yang berlangsung selama setidaknya 1 jam atau lebih, diikuti dengan keterlibatan sendi perifer kecil seperti metacarpophalangeal (MCP), metatarsophalangeal (MTP), dan interphalangeal proksimal (PIP). Hal ini tidak biasa terkena pertama pada sendi yang besar. Gejala biasanya terjadi beberapa minggu atau bulan, namun dalam 15 % dari pasien onset dapat terjadi lebih cepat selama beberapa hari sampai minggu. Kebanyakan pasien telah menyertai gejala prodromal kelemahan , kelelahan , atau anoreksia. Pada 8 % sampai 15 % dari pasien, gejala dimulai segera setelah peristiwa pemicu, seperti penyakit virus. Karakteristik rasa sakit sering membantu membedakan AR dari bentuk-bentuk arthritis yang lain, seperti halnya riwayat keluarga positif untuk AR. Penentuan kecacatan dan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari memfasilitasi pemantauan efek pengobatan.Sendi yang biasanya terkena adalah sendi dengan sinovium rasio tertinggi pada tulang rawan artikular, seperti pergelangan tangan, PIP, dan sendi MCP. Sendi distal interphalangeal dan sacroiliac biasanya tidak terkena. Sendi yang terkena biasanya hangat dan lembut untuk palpasi. Mungkin ada peningkatan aliran darah ke daerah yang meradang dengan gejala berikutnya tangan pasien bengkak. Pembengkakan sendi biasanya simetris dan dengan kelembutan pada palpasi, merupakan salah satu tanda utama dari AR . Di luar sendi , aksila , serviks , atau limfadenopati epitrochlear dapat dicatat . Otot di dekat sendi yang meradang sering atrofi. Kelemahan umumnya tidak sesuai dengan rasa sakit pada pemeriksaan . Sendi sering diposisikan fleksi untuk meminimalkan sakit dari distensi kapsul sendi . Secara klinis , orang juga dapat menghargai penurunan kekuatan pegangan dari kerusakan tendon , tendon pecah di pergelangan tangan dan jari-jari , penurunan rentang gerak di bahu dari sinovitis dan anterior efusi , dan nyeri tumit dengan antalgia dari keterlibatan talus . Pinggul biasanya terpengaruh kemudian , dan keterlibatan pinggul biasanya jarang terjadi.

Gambar 4 : Sendi yang terlibat pada artritis reumatoid

Manifestasi EkstraartikularWalaupun artritis merupakan manifestasi klinis utama, tetapi AR merupakan penyakit sistemik sehingga banyak penderita juga mempunyai manifestasi ektraartikular.Manifestasi ekstraartikular dari artritis reumatoid

Sistem organManifestasi

Konstitusional Demam, anoreksia, kelelahan, kelemahan, limfadenopati

Kulit Nodul rematoid, accelerated rheumatoid nodulosis, rheumatoid vasculitis, pyoderma gangrenosum, interstitial granulomatous dermatitis with atritis, palisaded neutrophillic dan granulomatosis dermatitis, reumatoid neutrophillic dermatitis, dan adult-onset still disease

Mata Sjogren syndrome (keratoconjunctivitis sicca), scleritis, episclertis, scleromalacia

Kardiovaskular Pericarditis, efusi perikardial, endokarditis, valvulitis

Paru-paru Pleuritis, efusi pleura, interstitial fibrosis, nodul reumatoid pada paru, Calpans syndrome (infiltrat nodular pada paru dengan pneumoconiosis)

Hematologi Anemia penyakit kronik, trombositosis, eosinofilia, felty syndrome (AR dengan neutropenia dan splenomegali)

Gastrointestinal Sjogren syndrome (xerostomia), amyloidosis, vaskulitis

Neurologi Entrapment neuropathy, myelophaty/ myositis

Ginjal Amyloidosis, renal tubular acidosis, interstitial nephritis

Metabolik Osteoporosis

Tabel 2. Manifestasi ekstraartikular dari artritis reumatoid2.6 DiagnosaPada tahun 1987 , American College of Rheumatology ( ACR ) , dalam hubungannya dengan American Association Rematik , dibuat 7 kriteria diagnostik untuk membantu dalam diagnosis klinis AR. Kriteria ini juga digunakan untuk mendefinisikan AR dalam studi epidemiologi . Ada fokus yang cukup besar di daerah ini karena pengobatan dini telah metunjukkan dampak positif pada perkembangan penyakit dan prognosis.KriteriaDefinisi

1. Kekakuan pagi hariKekakuan pagi hari pada sendi atau disekitar sendi, lamanya setidaknya 1 jam

2. Artritis pada tiga atau lebih area sendiSetidaknya tiga area sendi secara bersama-sama dengan peradangan pada jaringan lunak atau cairan sendi. 14 kemungkinan area yang terkena, kanan maupun kiri proksimal interfalangs (PIP), metakarpofalangs (MCP), pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan sendi metatarsofalangs (MTP)

3. Artritis pada sendi tanganSetidaknya satu sendi bengkak pada pergelangan tangan, sendi MCP atau sendi PIP

4. Artritis simetrisSecara bersama-sama terjadi pada area sendi yang sama pada kedua bagian tubuh

5. Nodul-nodul reumatoidAdanya nodul subkutaneus melewati tulang atau permukaan regio ekstensor atau regio juksta-artikular

6. Serum faktor reumatoidMenunjukkan adanya jumlah abnormal pada serum faktor reumatoid dengan berbagai metode yang mana hasilnya positif jika < 5% pada subyek kontrol yang normal

7. Perubahan radiografikPerubahan radiografik tipikal pada artritis reumatoid pada radiografik tangan dan pergelangan tangan posteroanterior, dimana termasuk erosi atau dekalsifikasi terlokalisasi yang tegas pada tulang.

Untuk klasifikasi, pasien dikatakan menderita atrtritis reumatoid jika pasien memenuhi setidaknya 4 dari 7 kriteria diatas. Kriteria 1 - 4 harus sudah berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu. Pasien dengan dua diagnosis klinis, tidak dikeluarkan pada kriteria ini.

Tabel 3: Kriteria American College of Rheumatology (ACR) untuk AR

Hubungan Artritis Reumatoid dengan kejadian Stroke Iskemik

Artritis Reumatoid

Lesi inflamasi yang menyerupai nodul pada katup jantung(komplikasi ekstraartikuler)

Mitral Stenosis

Fibrilasi Atrium (AF)

Denyut jantung tidak teratur

Aliran statis pada Atrium

Trombus

Emboli

penyumbatan pembuluh darah ke otak

CBF

Oksigen ke otak

Stoke Iskemik

Keterangan :Komplikasi ekstaartikuler pada Atritis Reumatoid salah satunya adalah ke system kadiovaskular, pada pasien Reumatoid Artritis lebih rentan terhadap kondisi jantung seperti penebalan dinding arteri, selain itu dijuampai pula gejala perikarditis, miokarditis, endokarditis dengan pembentukan nodul rheumatoid dalam katup mitral, sehingga menyebabkan terjadinya disfungsi pada katup mitral tersebut. Stenosis mitral mencegah aliran bebas darah dari Left Atrium ke Left Ventrikel (LA ke LV) dan memperlambat pengisian materi selama diastole. Tekanan atrium kiri meningkat untuk mempertahankan curah jantung dan terdapat hipertrofi serta dilatasi atrium. Tekanan atrium kiri yang meningkat menyebabkan kongesti pulmonal dan dapat menyebabkan hipertensi serta edema pulmonal, serta gagal jantung kanan. Pasien dengan mitral stenosis mengandalkan systole atrium untuk mengisi ventrikel, dan fibrilasi atrium yang disebabkan oleh pembesaran atrium yang signifikan menurunkan curah jantung. Atrium yang berfibrilasi besar kemungkinannya membentuk t rombus yang dapat mengalami embolisasi atau lepas dan bergerak bebas dalam darah, menyebabkan sumbatan pada pembuluh darah otak sehingga tekanan darah ke otak (perfusi) terhambat, oksigenase ke otak berkurang bahkan sampai tidak ada sehingga terjadi infark serebral atau nekrosis pada jaringan otak menyebabkan terjadinya stroke.

2.7 Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium AR diduga penting untuk mengkonfirmasi diagnosis, mengesampingkan diagnosa banding, memprediksi perkembangan penyakit dan memantau aktivitas penyakit. Sebuah penyakit yang lebih menguntungkan tentu saja, ditandai dengan remisi terkait dengan faktor-faktor seperti usia kurang dari 40 tahun, onset akut terutama sendi-sendi besar sedikit, durasi pendek penyakit ( kurang dari 1 tahun ), dan tidak ada rheumatoid factor (RF) seropositivity. Sebuah prognosis penyakit yang lebih parah dikaitkan dengan onset berbahaya dalam kombinasi dengan gejala seperti penurunan berat badan , kelelahan dan demam ringan, penampilan cepat arthritis nodul , dan seropositif untuk RF (sering hadir pada titer tinggi ), meskipun titer RF tinggi tahap awal penyakit sering menunjukkan prognisi lebih buruk. RF terdeteksi dalam waktu kurang dari 50 % dari pasien selama 6 bulan pertama. Jika seropositif berkembang, biasanya dalam tahun pertama, dan hanya 85 % dari pasien seropositif untuk RF selama perjalanan penyakit mereka . Hal ini juga harus mencatat bahwa seropositif untuk RF tidak spesifik untuk AR tetapi juga untuk lupus eritematosus sistemik, sindrom Sjgren, sarkoidosis, sirosis, gangguan liver lainnya, seperti hepatitis B dan C , dan keganasan tertentu juga dapat seropositive.Kimia darah diuji untuk mengevaluasi ginjal dan fungsi hati . Reaktan fase akut , seperti C-reactive protein (CRP) atau Erythrocyte sedimentation rate (ESR) dievaluasi dan tes untuk anemia dan trombositosis ( gangguan mieloproliferatif ) juga dilakukan . Tes-tes lain untuk anticylic citrullinated peptide antibodies (anti - CCP antibodi), antinuclear antigen ( ANA ) , dan Lyme serologi dapat dilakukan baik untuk membantu dalam mengkonfirmasikan atau mengesampingkan AR . Namun, hasil uji laboratorium negatif tapi adanya kriteria klinis yang mendukung tidak meniadakan diagnosis.Kehadiran antibodi anti - CCP memiliki spesifisitas yang lebih tinggi untuk AR daripada RF , mereka ditemukan di hingga 40 % dari pasien AR yang negatif untuk RF pada awal penyakit. Antibodi anti - CCP mungkin diamati sebelumnya dalam perjalanan penyakit dari RF dan dapat lebih akurat memprediksi tingkat erosif penyakit dan dampaknya. Bersama antibodi Anti CCP testing juga memiliki keterbatasan karena tidak semua pasien AR adalah anti - CCP antibodi positif . Selain itu , pasien dengan arthritis inflamasi lainnya , seperti psoriatic arthritis , dapat anti - PKC positive. (Kountz dan Feldt, 2007)Jika seorang pasien homozigot dengan histocompatibilty complex (MHC ) alel terkait untuk AR , hasil penyakit yang lebih parah dengan manifestasi ekstra - artikular mungkin didapat . Namun, tes ini jarang digunakan. Hasil lain yang dapat menunjukkan lebih prognosis penyakit yang berat meliputi peningkatan ESR dan bukti radiografi kerusakan sendi yang memanifestasikan awal dalam proses penyakit. Foto polos dapat menunjukkan erosi marginal awal , tetapi ini jarang diagnostik. Seiring waktu , radiografi dapat menggambarkan pola karakteristik kelainan sendi dan tingkat kerusakan sendi yang disebabkan oleh erosi tulang dan hilangnya tulang rawan sehingga membantu untuk menentukan efektivitas pengobatan.2.8 Pemeriksaan RadiologiTanda-tanda radiografi AR seperti penyempitan ruang sendi, erosi dan subluksasi berkembang pada tahap berikutnya dari proses AR. Foto polos radiografi adalah metode standar dalam menyelidiki sejauh mana perubahan anatomi pada pasien AR . Namun, ada sedikit data mengenai nilai pemeriksaan radiografi konvensional arthritis onset baru. Sinovitis adalah temuan awal AR dan prediktor kuat dari erosi tulang . Pembengkakan jaringan lunak dan osteoporosis juxtaarticular ringan mungkin fitur radiografi awal sendi tangan pada awal - AR.Temuan ini adalah wakil dari sinovitis tetapi tidak dapat ditampilkan pada radiogaraphs konvensional pada semua pasien dan tidak cukup tepat sehingga tidak dapat diandalkan dalam penilaian reguler sinovitis. Secara khusus, karena terjadinya kemudian perubahan radiografi , radiografi polos tidak peka untuk mendeteksi erosi tulang yang merupakan karakteristik untuk diagnosis AR. Dalam sebuah studi dari arthritis yang baru - onset dengan durasi gejala < 3 bulan , erosi tulang radiogtaphic diamati pada 12,8 % dari radiografi awal dibandingkan dengan 27,6 % setelah satu tahun. Gambar 5. Erosi. (Telsa) T1-tertimbang gambar coronal menunjukkan perubahan erosif dari navicular, bersudut, dan metakarpal pertama (panah) (Sumber : Zeman dan Scott, 2012)Gambar 6 :Sinovitis / hipertrofi sinovial. (A) gambar aksial lemak ditekan T1-tertimbang menunjukkan intermediatesignal dari sinovium sekitar metacarpalbases. (B) T1-tertimbang axialimage lemak ditekan setelah Gadolinium kontras administrationshows sinyal tinggi meningkatkan sinovium (panah) sekitar dasar metakarpal jari keempat. (Sumber : Zeman dan Scott, 2012)

Sonografi kontras dan magnetic resonance imaging (MRI) lebih sensitif dan tampak menjanjikan tetapi dapat digunakan di pusat-pusat yang terbatas, Sonografi adalah teknik yang handal yang mendeteksi erosi lebih dari radiografi terutama pada awal AR. Sensitivitas radiografi konvensional dalam mendeteksi erosi tulang dalam sebuah studi adalah 13 % , sedangkan, sensitivitas MRI dan ultrasonography (US) di deteksi erosi tulang adalah 98 % dan 63 % masing-masing. Untuk alasan ini, ada kecenderungan deteksi dini AR tulang erosi oleh MRI terutama pada pasien dengan tanda-tanda awal arthritis . Kehadiran erosi sendi pada pasien undifferentiated inflammatory arthritis (UA) mungkin menunjukkan perkembangan ke AR . Dalam sebuah studi oleh Tami et al . pasien dengan setidaknya 2 MRI terbukti simetris sinovitis atau tulang edema dan / atau erosi tulang berkembang ke AR pada 1 tahun dengan nilai 79,7 % positif prediktif dan 75,9 % spesifisitas , sensitivitas 68 % .Sonografi juga merupakan teknik yang handal yang dapat mendeteksi erosi terutama pada awal AR dari pada radigrafi. Pada awal AR, sonografi dapat mendeteksi lebih banyak erosi dan dalam sejumlah besar pasien dari radiografi. Pengenalan MRI memberikan fasilitas yang lebih diagnostik dalam diagnosis awal AR dan membedakan AR dari penyakit non - AR . Temuan MRI dapat mendeteksi pasien tambahan AR benar dibandingkan dengan American College of Rheumatology (ACR) kriteria diagnostik. Selain itu, MRI lebih sensitif dibandingkan pemeriksaan klinis untuk mendeteksi sinovitis tangan dan pergelangan tangan di AR.Gambar 7 : (A) tangan kanan dengan PIP sendi bengkak jari keempat dan kapsul menggembung. (B) Hand scintigraphy scan, menunjukkan peningkatan penyerapan 99mTc-anti-TNF-a pada jari keempat kanan (PIP) (panah), PIP kiri jari ketiga dan keempat dan pergelangan tangan. (C dan D) MRI kanan tangan coronal (C) dan aksial (D) iris menunjukkan sinovitis PIP jari keempat. (Sumber : Zeman dan Scott, 2012)

Pemeriksaan PenunjangPenemuan yang berhubungan

C-reactive protein (CRP)*Umumnya meningkat sampai > 0,7 picogram/mL, bisa digunakan untuk monitor perjalanan penyakit

Erythrocyte sedimentation rate (ESR) / Laju endap darah (LED)*Sering meningkat >30 mm/jam, bisa digunakan untuk monitor perjalanan penyakit

Hemoglobin/hematokrit*Sedikit menurun, Hb rata-rata 10g/dL, anemia normokromik, mungkin juga normositik atau mikrositik

Jumlah leukosit*Mungkin meningkat

Jumlah trombosit*Biasanya meningkat

Fungsi hati*Normal atau fosfatase alkali sedikit meningkat

Faktor reumatoid (RF)*Hasilnya negative pada 30% penderita AR stadium dini. Jika pemeriksaan awal negatif dapat diulang selama 6-12 bulan dari onset penyakit. Bisa memberikan hasil positif pada beberapa penyakit seperti SLE (sistemik eritematosus lupus), skleroderma, sindrom sjogrens, penyakit keganasan, sarkoidosis, infeksi (virus, parasit atau bakteri). Tidak akurat untuk menilai perburukan penyakit.

Foto polos sendi*Mungkin normal atau tampak adanya osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada stadium dini penyakit. Foto pergelangan tangan dan pergelangan kaki penting untuk data dasr, sebagai pembanding dalam penelitian selanjutnya.

MRIMampu medeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan dengan foto polos, tampilan struktur sendi lebih rinci

Anticyclic citrullinated peptide antibodi (anti-CCP)Berkolerasi dengan perburukan penyaki, sensitivitasnya meningkat bila dikombinasi dengan pemeriksaan RF, lebih spesifik dibandingkan dengan RF, tidak semua laboraturium mempunyai pemeriksaan anti- CCP

Anti-RA33Merupakan pemeriksaan lanjutan bila RF dan anti-CCP negativ

Antinuclear antiboby (ANA)Tidak terlalu bermakna untuk AR

Konsentrasi komplemenNormal atau meningkat

Imunoglobin (Ig) Ig -1 dan -2 mungkin meningkat

Pemeriksaan cairan sendiDiperlukan bila diagnosis meragukan. Pada AR tidak ditemukan kristal, kultur negatif dan kadar glukosa rendah

Fungsi GinjalTidak ada hubungan langsung dengan AR, diperlukan untuk memonitor efek samping terapi

Urinalisis Hematuria mikroskopik atau proteinuria bisa ditemukan pada kebanyakan penyakit jaringan ikat.

*direkomendasikan untuk evaluasi awal RA

Tabel 4. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik untuk Arthritis Reumatoid

2.9 Differential Diagnosa1. Crystalline arthropathy (gout, pseudogout or chronic pyrophosphate arthropathy)2. Spondyloarthropathy3. Polymyalgia rheumatica4. Osteoarthritis5. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema syndrome6. Arthritis related to connective tissue disease or systemic vasculitis7. Malignancy-related arthritis8. Hypertrophic osteoarthropathy9. Sarcoidosis10. Infectious arthritis (hepatitis B and C, HIV and others)AR pada pasien usia lanjut harus dibedakan dari sejumlah subakut umum lainnya atau kondisi rematik kronis, seperti osteoarthritis (OA), spondyloarthritides, kristal-terkait arthritis, arthritis menular, remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema (RS3PE syndrome), penyakit jaringan ikat dan lain-lain. Proses diagnostik meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik teliti, dan studi pemeriksaan laboratorium. Sejauh ini yang paling penting dari ini diagnostik prosedur adalah riwayat klinis. Penting dalam hal ini adalah penilaian yang jelas dari distribusi keterlibatan sendi, apakah rasa sakit adalah artikular atau ekstra-artikular, apakah rasa sakit berikut trauma atau infeksi, durasi proses dan adanya temuan ekstra-artikular. (Blanco and Jaime, 2009)2.10 PenatalaksaanDestruksi sendi pada AR dimulai dalam beberapa minggu sejak timbulnya gejala, terapi sedini mungkin akan menurunkan angka perburukan penyakit. Oleh karena itu sangat penting untuk melakukan diagnosis dan memulai terapi sedini mungkin. The American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) merekomendasikan bahwa penderita dengan kecurigaan AR harus dirujuk dalam 3 bulan sejak timbulnya gejala untuk konfirmasi diagnosis dan inisiasi terapi DMARD (Disease-modifiying antirheumatic drugs). Modalitas terapi untuk AR meliputi terapi non farmakologi dan farmakologi.Tujuan terapi pada penderita AR adalah:a. Mengurangi nyerib. Mempertahankan status fungsional c. Mengurangi inflamasid. Mengendalikan keterlibatan sistemike. Proteksi sendi dan struktur ekstraartikularf. Mengendalikan progresivitas penyakitg. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan terapi

1. Farmakologia. Non-steroid anti-inflammatoy drugs (NSAID)NSAID, salisilat, atau siklooksigenase-2 inhibitor yang digunakan untuk pengobatan awal arthritis reumatoid untuk mengurangi nyeri sendi dan pembengkakan. Namun, karena tidak mengubah perjalanan penyakit, maka tidak boleh digunakan secara tunggal. Pasien dengan rheumatoid arthritis memiliki resiko dua kali lebih sering mengalami komplikasi serius dari penggunaan NSAID dibandingkan pasien dengan osteoarthritis, dan mereka harus diperhatikan dengan seksama untuk efek samping gastrointestinal.b. GlukokorticoidSteroid dengan dosis ekuivalen dengan prednison kurang dari 10 mg per hari cukup efektif untuk meredakan gejala dan dapat memperlambat keruksakan sendi. Dosis steroid harus diberikan dengan dosis minimal karena resiko tinggi mengalami efek samping seperti osteoporosis , katarak, gejala Cushingoid, dan gangguan kadar gula darah. The American College of Rheumatology ( ACR ) guidelines merekomendasikan bahwa pasien yang diobati dengan glukokortikoid harus disertai dengan pemberian 1.500 mg kalsium dan 400-800 IU vitamin D per hari.Bila artritis hanya mengenai satu sendi dan mengakibatkan disabilitas maka injeksi glukokortikoid aman dan efektif , namun efek bersifat sementara .Infectious arthritis harus disingkirkan sebelum injeksi. Gejala mungkin akan kambuh dengan penghentian steroid , terutama ketika dosis tinggi digunakan penggunaan. Sehingga kebanyakan Rheumatologist menghentikan steroid secara perlahan dalam satu bulan atau lebih untuk menghindari rebound effect. Steroid sering digunakan sebagai brigdging therapy selama periode inisiasi DMARD sampai timbulnya efek terapi dari DMARD tersebut, tetapi DMARD terbaru saat ini mempunyai mula kerja relatif cepat.

c. DMARDPemberian DMARD harus dipertimbangkan untuk semua penderita AR. Pemilihan jenis DMARD harus mempertimbangkan kepatuhan, beratnya penyakit, pengalaman dokter dan adanya penyakit penyerta. DMARD yang paling umum digunakan adalah methotrexate (MTX), hidroksiklorokuin, sulfasalazin, leflunomide, infliximab dan etanercept. Sulfasalazin atau hidroksiklorokuin sering digunakan sebagai terapi awal, tetapi pada kasus yang lebih berat MTX atau kombinasi terapi mungkin digunakan sebagai terapi lini pertama. Banyak bukti menunjukan bahwa kombinasi DMARD lebih efektif dibandingkan dengan terapi tunggal. Perempuan pasangan usia subur harus menggunakan alat kontrasepsi yang adekuat bila sedang dalam terapi MNARD karena DMARD membahayakan fetus.Leflunomide bekerja secara kompetitif inhibitor terhadap enzim intraselular yang diperlukan untuk sintesis pirimidin dalam limfosit yang teraktivasi. Leflunomide memperlambat perburukan kerusakan sendi yang diukur secara radiologis dan juga mencegah erosi sendi yang baru pada 80% penderita dalam periode 2 tahun. Antagonis tumor necrosis factor (TNF) menurunkan konsentrasi TNF-, yang konsentrasinya ditemukan meningkat pada cairan sendi penderita AR. Etanercept adalah suatu soluble TNF-receptor fusion protein, dmn efek jangka panjangnya sebanding dengan MTX, tetapi lebih cepat dalam memperbaiki gejala, sering dalam 2 minggu terapi. Antagonis TNF yang lain adalah infliximab, yang merupakan chimeric IgGI anti-TNF- antibody. Penderia AR dengan respon buruk terhadap MTX, mempunyai respon yang lebih baik dengan pemberian infliximab dibandingkan plasebo. Adalimumab merupakan rekombinan human IgG1 antibody, yang mempunyai efek aditif bila dikombinasi dengan MTX. Pemberian antagonis TNF berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya infeksi khususnya reaktivasi tuberkulosis. Anakinra adalah rekombinan antagonis reseptor interleukin-1. Beberapa uji klinis tersamar ganda mendapatkan bahwa anakinra lebih efektif dibandingkan dengan plasebo, baik diberikan secara tunggal maupun dikombinasi dengan MTX. Efek sampingnya antara lain iritasi kulit pada tempat suntikan, peningkatan resikoinfeksi dan leukopenia. Rituximab merupakan antibodi terhadap reseptor interleukin-6 juga sedang dalam evaluasi.d. Anti KoagulanTerapi antiplatelet diindikasikan untuk seumur hidup, diberikan sedini mungkin setelah terjadi infark serebri. Dosis awal aspirin (300 mg per hari) dapat diturunkan menjadi 75 mg per hari setelah 4 minggu. Sroke pada pasien dengan fibrilasi atrium lebih parah daripada stroke karena sebab lainnya. Maka pencegahan stroke pada pasien fibrilasi atrium sangat penting. Pada fibrilasi atrium dan penyakit jantung lain yang dapat menjadi sumber emboli, dapat diberi profilaksis antikoagulan dengan warfarin.

2. Non FarmakologiBeberapa terapi non farmakologi telah dicoba pada penderita AR. Terapi puasa, suplementasi asam lemak essensial, terapi spa dan latihan, menunjukan hasil yang baik. Pemberian suplemen minyak (cod liver oil) bisa digunakan sebagai NSAID-sparing agents pada penderita AR. Memberikan edukasi dan pendekatan multidisiplin dalam perawatan penderita, bisa memberikan manfaat jangka pendek. Penggunaan terapi herbal, acupunture dan splinting belum didapatkan bukti yang meyakinkan.

3. Pembedahan Pembedahan harus dipertimbangkan bila :1. Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensif2. Keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat3. Ada ruptur tendonOperasi memiliki peranan penting dalam penanganan penderita artritis reumatoid dengan kerusakan sendi yang parah. Meskipun artroplasti dan penggantian total sendi dapat dilakukan pada beberapa sendi, prosedur yang paling sukses adalah operasi pada pinggul, lutut, dan bahu. Tujuan realistik dari prosedur ini adalah mengurangi nyeri dan mengurangi disabilitas.Artroplasti (penggantian sendi): Penggantian sendi dengan cara membuang sebagian atau seluruh sendi yang rusak dan diganti dengan komponen sintesis. Arthrodesis: Arthrodesis adalah prosedur dengan cara membuang sendi dan menyatukan dua tulang menjadi satu kesatuan yang immobil, sering menggunakan cangkok tulang dari pelvis pasien. Meskipun prosedur ini menyebabkan keterbatasan gerakan, hal ini berguna untuk meningkatkan stabilitas dan meredakan nyeri di sendi yang terkena. Sendi yang sering disatukan adalah pergelangan tangan dan pergelangan kaki serta sendi di jari-jari atau ibu jari.Sinovektomi: pengangkatan jaringan sinovial yang terinflamasi untuk mencegah destruksi tulang rawan dan tulang. Osteotomy: pengangkatan tulang. ini mungkin menjadi pilihan jika deformitas tulang berdekatan dengan sendi menjadi masalah. Eksisi: meliputi pengangkatan semua atau bagian dari jaringan atau organ yang sakit.2.11 KomplikasiKomplikasi yang bisa terjadi pada pasien AR :1. Anemia2. Kanker3. Komplikasi kardiak4. Penyakit tulang belakang leher5. Gangguang mata 6. Pembentukan fistula7. Peningkatan infeksi8. Deformitas sendi tangan9. Deformitas sendi lainnya10. Komplikasi pernapasan11. Nodul reumatoid12. Vaskulitis

2.12 Prognosis Prognosis buruk pada stadium dini AR antara lain: skor fungsional yang rendah, status sosial ekonomi rendah, tingkat pendidikan rendah, ada riwayat keluarga dekat menderita AR, melibatkan banyak sendi, nilai CRP atau ERS tinggi saat permulaan penyakit, RF atau anti CCP positif, ada perubahan radiologis pada awal penyakit, ada nodul reumatoid/manifestasi ektraartikular lainnya. Sebanyak 30% penderita AR dengan manifestasi penyakit berat tidak berhasil memenuhi kriteria ACR 20 walaupun sudah mendapat berbagai macam terapi. Sedangkan penderita dengan penyakit lebih ringan memberikan respon baik dengan terapi. Penelitian yang dilakukan Lindqvist dkk pada penderita AR yang mulai tahun 1980-an, memperlihatkan tidak adanya peningkatan angka mortalitas pada 8 tahun pertama sampai 13 tahun setelah diagnosis. Rasio keseluruhan penyebab kematian pada penderita AR dibandingkan dengan populasi umum adalah 1,6. Tetapi hasil ini mungkin akan menurun setelah penggunaan jangka panjang DMARD terbaru.

BAB IIIKESIMPULAN

1. Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama.2. Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi AR relatif konstan yaitu berkisar antara 0,5-1%.3. Meskipun etiologi AR tidak diketahui, banyak penelitian menunjukkan bahwa gabungan faktor lingkungan dan genetik memiliki kemungkinan.4. Kerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi makrofag dan fibroblas sinovial setelah adanya faktor pencetus, baerupa autoimun atau infeksi. Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel, yang selanjutnya terjasi neovaskularisasi.5. Presentasi yang paling umum dari RA adalah kekakuan pada sendi yang dirasakan pagi hari atau nyeri difus yang berlangsung selama setidaknya 1 jam atau lebih, diikuti dengan keterlibatan sendi perifer kecil seperti metacarpophalangeal (MCP), metatarsophalangeal (MTP), dan interphalangeal proksimal (PIP).6. American College of Rheumatology ( ACR ) , dalam hubungannya dengan American Association Rematik , dibuat 7 kriteria diagnostik untuk membantu dalam diagnosis klinis AR. Kriteria ini juga digunakan untuk mendefinisikan AR dalam studi epidemiologi . Ada fokus yang cukup besar di daerah ini karena pengobatan dini telah metunjukkan dampak positif pada perkembangan penyakit dan prognosis.7. Pemeriksaan laboratorium AR diduga penting untuk mengkonfirmasi diagnosis, mengesampingkan diagnosa banding, memprediksi perkembangan penyakit dan memantau aktivitas penyakit.8. Tanda-tanda radiografi RA seperti penyempitan ruang sendi, erosi dan subluksasi berkembang pada tahap berikutnya dari proses RA.9. Diagnostik meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik teliti, dan studi pemeriksaan laboratorium. Sejauh ini yang paling penting dari ini diagnostik prosedur adalah riwayat klinis. Penting dalam hal ini adalah penilaian yang jelas dari distribusi keterlibatan sendi, apakah rasa sakit adalah artikular atau ekstra-artikular, apakah rasa sakit berikut trauma atau infeksi, durasi proses dan adanya temuan ekstra-artikular.10. Penatalaksaannya yaitu dengan NSAIDs, DMARD, Glukokortikoid, dan operasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Australian Institute of Health and Welfare 2009. A picture of rheumatoid arthritis in Australia. Arthritis series no. 9. Cat. no. PHE 110. Canberra: AIHW.

2. Arnett F.C.,Edworthy S.M.,Bloch D.A.,et al. 1998. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum31.(3): 315-324.

3. Costenbader K.H.,Kountz D.S. 2007 Treatment and management of early RA: a primary care primer. JFam Pract56.(7 Suppl): S1-S7.

4. Firestein, Gary S. 2009. Etiology and Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. Kelley's Textbook of Rheumatology,9th ed. Philadelphia.

5. Heidari, Behzad. 2011. Rheumatoid Arthritis: Early diagnosis and treatment outcomes. Caspian J Intern Med. Department of Internal Medicine, Division of Rheumatology, Rouhani Hospital, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran. 2(1): 161-170

6. Kountz, David S; Feldt, Joan. 2007. Management of rheumatoid arthritis: A primary care perspective. Downden Health Media.

7. Rindfleisch J.A.,Muller D. 2005. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis. Am Fam Physician72.(6): 1037-1047.

8. Shankar, S; handa, R. 2004. Biological Agents in Rheumatoid Arthritis, Journal of Postgraduate medicine. Department of Medecine, Rheumatology Service institute of Medical Science, New Dehli-India. Vol 50(4): 293-99.

9. Silam, Alan J., Pearson, Jacqueline E. 2012. Supplement Review Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis. Arthritis Research. ARC Epidemiology Unit, School of Epidemiology & Health Sciences, University of Manchester, Manchester, UK. Vol 4 Suppl 3

10. Suarjana, I Wayan. 2009. Artritis Reumatoid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V, Jilid III. Interna Publishing. Jakarta. Hal: 2495-2503

11. Suresh, E. 2004. Diagnosis of early rheumatoid arthritis: what the non-specialist needs to know. Journal of the Rotal Society of Medicine. Volume 97:421424

12. Villa,Blanco Juan Ignacio and Jaime Calvo-Alen, 2009. Elderly Onset Rheumatoid Arthritis Differential Diagnosis and Choice of First-Line and Subsequent Therapy. Drugs Aging. Division of Rheumatology, Hospital Sierrallana, Torrelavega, Universidad de Cantabria, Cantabria, Spain . 2009; 26 (9): 739-750

13. Zeman, Merissa N; Scott, Peter JH. 2012. Review Article Current imaging strategies in rheumatoid arthritis. Am J Nucl Med Mol Imaging. Department of Radiology, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI, USA. 2012;2(2):174-220

30