Artritis Reumatoid (AR)

Download Artritis Reumatoid (AR)

Post on 01-Dec-2015

96 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Rhematoid Arthritis</p> <p>[Rhematoid Arthritis]Sistem Musculoskletal II</p> <p>BAB IPENDAHULUANA. LATAR BELAKANGArtritis Reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh sinovitis erosive yang simetris dan pada beberapa kasus disertai keterlibatan jaringan ekstraartikular.1 Sebagian besar kasus perjalanannya kronik fluktuatif yang mengakibatkan kerusakan sendi yang progresif, kecacatan dan bahkan kematian dini.Dampak penting dari AR adalah kerusakan sendi dan kecacatan. Kerusakan sendi pada AR terjadi terutama dalam 2 tahun pertama perjalanan penyakit. Kerusakan ini bisa dicegah atau dikurangi dengan pemberian DMARD, sehingga diagnosis dini dan terapi agresif sangat penting untuk mencegah terjadinya kecacatan pada pasien AR. Pada sisi lain diagnosis dini dan terapi agresif sangat penting untuk mencegah terjadinya kecacatan pada pasien AR. Pada sisi lain diagnosis dini sering menghadapi kendala yaitu pada dini sering belum didapatkan gambaran karakteristik AR karena gambaran karakteristik AR berkembang sejalan dengan waktu dimana sering sudah terlambat untuk memulai pengobatan yang adekuat. Diagnosis AR hingga saat ini masih mengacu pada criteria diagnosis menurut ACR tahun 1987, tetapi di Indonesia gejala klinis nodul rheumatoid sangat jarang ditemui.1 Berdasarkan hal ini perlu dipikirkan untuk membuat criteria diagnosis AR versi Indonesia pada masa yang akan datang berdasarkan data pola klinis AR di Indonesia. Artritis Reumatoid sering mengenai penduduk pada usia produktif sehingga member dampak social dan ekonomi yang besar.</p> <p>BAB IINyeri dan bengkak pada pergelangan dan jari-jari tangan, simetris, disertai kaku di pagi hariI. ANAMNESISa. Riwayat PenyakitRiwayat penyakit sangat penting dalam langkah awal diagnosis semua penyakit, termasuk pula penyakit reumatik. Sebagaimana biasanya diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis.b. Umur Penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi frekuensi setiap penyakit terdapat pada kelompok umur tertentu. Misalnya osteoarthritis lebih sering ditemukan pada pasien lanjut usia dibandingkan usia muda. Sebaliknya lupus eritematosus sistemik lebih ditemukan pada kelompok wanita muda dibandingkan kelompok usia lainnya.c. Jenis KelaminPada penyakit reumatik perbandingan jenis kelamin berbeda pada beberapa kelompok penyakit.d. Nyeri SendiNyeri sendi merupakan keluhan utama pasien reumatik. Pasien sebaiknya diminta menjelaskan lokasi nyeri serta punctum maximumnya , karena mungkin sekali nyeri tersebut menjalar ke tempat jauh merupakan keluhan karakteristik yang disebabkan oleh penekanan radiks saraf.3,4 Pentingnya untuk membedakan nyeri yang disebabkan perubahan mekanis dengan yang disebabkan inflamasi. Nyeri yang timbul setelah aktivitas dan hilang setelah istirahat serta tidak timbul pada pagi hari merupakan tanda nyeri mekanis. Sebaliknya nyeri inflamasi akan bertambah berat pada pagi hari saat bangun tidur dan disertai kaku sendi atau nyeri yang hebat pada awal gerak dan berkurang setelah melakukan aktivitas. Terdapat beberapa hal penting yang menjadi dasar kajian awal terhadap rasa nyeri yang dikeluhkan seorang pasien, yaitu: Lokasi nyeriMintalah pada pasien untuk menjelaskan daerah mana yang merupakan bagian paling nyeri atau sumber nyeri. Walaupun demikian perlu diperhatiakan bahwa lokasi anatomic ini belum tentu sebagai sumber rasa nyeri yang dikeluhkan pasien. </p> <p> Intensitas nyeriPada umumnya digunakan rating scale dengan analogi visual atau dikenal sebagai Visual Analogue Scale (VAS).3,4 Mintalah pasien membuat rating terhadap rasa nyerinya (0-10) baik yang dirasakaan saat ini, kapan nyeri yang paling buruk dirasakan atau yang paling ringan dan pada tingkatan mana rasa nyeri masih dapat diterima. Kualitas nyeriGunakan terminologi yang dikemukakan pasien itu sendiri seperti nyeri tajam, seperti terbakar, seprti tertarik, nyeri tersayat dan sebagainya. Awitan nyeri, variasi durasi dan ritmePerlu ditanyakan kapan mulai nyeri terjadi, variasi lamanya kejadian nyeri itu sendiri serta adakah irama atau ritme terjadinya maupun intensitas nyeri. Apakah nyeri tetap berada pada lokasi yang diceritakan pasien? Apakah nyeri menetap atau hilang timbul (breakhtrough pain) ?. Faktor pemberat dan yang meringankan nyeriApa saja yang dapat memberatkan rasa nyeri yang diderita pasien dan factor apa saja yang meringankan rasa nyeri hendaklah ditanyakan pada pasein tersebut. Pengaruh nyeriDampak nyeri yang perlu ditanyakan adalah seputar kualitas hidup atau terhadap hal-hal yang lebih spesifik seperti pengaruhnya terhadap pola tidur, selera makan, energi, aktivitas keseharian, hubungan dengan sesame manusia, atau mungkin terhadap mood, kesulitan berkonsentrasi pada pekerjaan, pembicaraan dan sebagainya. Gejala lain yang menyertaiApakah pasien menderita keluhan lainnya disamping rasa nyeri seprti gatal, mual dan muntah, konstipasi, mengantuk, atau terlihat bingung, retensio urinae serta kelemahan ?.e. Kaku SendiKaku sendi merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa sukar untuk menggerakkan sendi (worn off).2 Keadaan ini biasanya akibat desakan cairan yang berada di sekitar jaringan yang mengalami inflamasi(kapsul sendi, sinovia, dan bursa). Kaku sendi makin nyata pada pagi hari atau setelah istirahat. Setelah digerak gerakkan, cairan akan menyebar dari jaringan yang mengalami inflamasi dan pasien merasa terlepas dari ikatan (wears off).3,4 Lama dan beratnya kaku send pada pagi hari atau setelah istirahat biasanya sejajar dengan beratnya inflamasi sendi (kaku sendi pada AR lebih lama daripada OA ; kaku sendi pada AR berat lebih lama daripada AR ringan).f. Bengak Sendi dan DeformitasPasien yang sering mengalami bengkak sendi, ada perubahan warna, perubahan bentuk atau perubahan posisi struktur ekstremitas. Biasanya yang dimaksud pasien dengan deformitas ialah posisi yang salah, dislokasi atau subluksasi.g. Disabilitas dan HandicapDisabilitas terjadi apabila suatu jaringan, organ atau system tidak dapat berfungsi secara adekuat. Handicap terjadi bila disabilitas mengganggu aktivitas sehari hari, aktivitas social atau mengganggu pekerjaan/jabatan pasien. Disabilitas yang nyata belum tentu menyebabkan handicap (seseorang yang diamputasi kakinya di atas lutut mungkin tidak akan mengalamai kesukaran bila pekerjaan yang bersangkutan dapat dilakukan sambil duduk saja). Sebaliknya disabilitas ringan justru dapat mengakibatkan handicap.3,4h. Gejala SistemikPenyakit sendi inflamator baik disertai maupun tidak disertai keterlibatan multisystem lainnya akan mengakibatkan peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian LED atau CRP. Selain itu akan disertai gejala sistemik seperti panas, penurunan berat badan, kelelahan, lesu, dan mudah terangsang. Kadang kadang pasien mengeluh hal yang tidak spesifik, seperti merasa tidak enak badan. Pada orang usia lanjut sering disertai gejala kekacauan mental.II. PEMERIKSAANII.1. PEMERIKSAAN FISIK1. Selama inspeksi, kita harus memperhatikan kesimetrisan bagian yang terkena. Apakah terdapat perubahan yang simetris pada persendian di kedua sisi tubuh, atau apakah perubahan hanya terjadi pada satu atau dua sendi saja? Kelainan akut hanya pada satu sendi menunjukkan trauma, arthritis septic, arthritis gout. Arthritis rheumatoid secara khas melibatkan beberapa sendi dan distribusi kelainannya simetris.5 Juga perhatikan setiap deformitas atau ketidaksejajaran tulang. 2. Gunakan inspeksi dan palpasi untuk memeriksa jaringan di sekitarnya dengan memperhatikan perubahan kulit, nodule subkutan, serta atrofi otot. Perhatikan setiap gejala krepitasi, yaitu bunyi gemeretak yang dapat didengar dan/diraba ketika terjadi gerakan tendon atau ligamentum pada tulang. Keadaan ini dapat terjadi pada sendi yang normal tetapi lebih signifikan ketika disertai gejala maupun tanda. Nodul subkutan ditemukan pada RA atau demam rematik, efusi ditemukan pada trauma, krepitasi ditemukan pada daerah sendi yang mengalami inflamasi, osteoarthritis atau selubung tendon yang mengalami inflamasi.53. Pengujian kisaran gerak dan manuver (yang dijelaskan untuk setiap sendi) dapat memperlihatkan keterbatasan pada kisaran gerak atau peningkatan mobilitas dan instabilitas sendi karena mobilitas ligamentum sendi yang berlebihan; keadaan ini dinamakan kelemahan(laksitasi) ligamentum. Berkurangnya kisaran gerak ditemukan pada arthritis, inflamasi jaringan di sekitar sendi, fibrosis pada sendi atau di sekitarnya, atau fiksasi tulang (onkilosis). Kelemahan (laksitas) ligamentum krusiatum anterior (LKA) ditemukan pada trauma lutut.4. Pengujian kekuatan otot dapat membantu menilai fungsi sendi. Atrofi atau kelemahan otot terjadi pada arthritis rematoid. Waspadai khususnya terhadap tanda-tanda inflamasi dan arthritis.5. Pembengkakan. Pembengkakan yang dapat diraba meliputi (1) membrane sinovial yang dapat teraba lunak seperti spons atau liat seperti adonan roti; (2) efusi akibat cairan sinovial yang berlebihan dalam rongga sendi; dan (3) struktur jaringan lunak seperti bursa, tendon, serta selubung tendon. Perabaan lunak seperti spons atau liat seperti adonan roti yang dapat dirasakanpada membrane sinovia menunjukkan sinovitis yang sering disertai efusi. Cairan sendi yang dapat diraba ditemukan pada efusi sendi; nyeri tekan di daerah selubung tendon pada tendinitis.6. Kalor (rasa hangat). Gunakan punggung jari tangan untuk membandingkan sendi yang sakit dengan sendo kontralateralnya yang sehat, atau dengan jaringan di sekitarnya jika kedua sendi itu mengalami inflamasi. Arthritis, tendinitis, bursitis, osteomielitis.7. Nyeri tekan. Coba identifikasi struktur anatomic spesifik terasa nyeri ketika ditekan. Trauma dapat pula menyebabkan nyeri tekan. Gejala nyeri tekan dan rasa hangat (kalor) di daerah sinovium yang menebal dapat menunjukkan arthritis atau infeksi.8. Kemerahan (rubor). Kemerahan pada kulit di atasnya merupakan tanda inflamasi yang paling jarang ditemukan di dekat persendian. Kemerahan (rubor) pada sendi yang nyeri ketika ditekan menunjukkan arthritis septic atau artritis gout, atau mungkin pula arthritis rematoid. II.2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium</p> <p> Artrosentesis dan Analisis Cairan SendiArtrosentesis (aspirasi cairan sendi) dan analisis cairan sendi merupakan pemeriksaan yang sangat penting di bidang reumatologi, baik untuk diagnosis ataupun penatalaksanaan penyakit reumatik. Analisis cairan sendi bisa dianalogikan seperti pemeriksaan urinalisis untuk menilai kelaina traktus urinarius. Pemeriksaan ini terdiri dari pemeriksaan macros, mikroskopik, dan beberapa pemeriksaan khusus, dimana dari pemeriksaan ini cairan sendi abnormal dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori, yaitu : inflamasi, non inflamasi, purulen, dan hemoragik.6 Walaupun dari masing masing kategori tersebut terdapat beberapapenyakit yang menyebabkannya, tetapi paling tidak pemeriksaan ini dapat mempersempit diagnosis banding. Berdasarkan hasil analisis sejumlah penelitian, Shmerling menyimpulkan bahwa ada dua alas an terpenting dari analisis cairan sendi adalah untuk identifikasi infeksi sendi dan diagnosis artropati Kristal.6 Pada umumnya cairan sendi diperoleh dari lutut, walaupun dapat pula dari sendi sendi lainnya seperti bahu, siku, dan pergelangan kaki.Indikasi Diagnostik Membantu diagnostic artritis Memberikan konfirmasi diagnostic klinis Selama pengobatan artritis septic, artrosentesis dilakukan secara serial untuk menghitung jumlah leukosit, pengecatan gram dan kultur cairan sendi. Terapeutik Artrosentesis saja Evakuasi kristel untuk mengurangi inflamasi pada pseudogout akut dan crystal induced arthritis lain. Evakuasi serial pada artritis septic untuk mengurangi destruksi sendi. Pemberian kortikosteroid intraartikular Mengontrol inflamasi steril pada sendi, bila obat anti inflamasi non steroid telah gagal, kemungkinan akan gagal atau merupakan kontraindikasi. Mempersingkat periode nyeri pada artritis gout Menghilangkan nyeri inflamasi dengan cepat Membantu terapi fisik pada kontraktur sendiKontraindikasi Diagnosis Infeksi jaringan lunak yang menutupi sendi Bakteriemi Secara anatomis tidak bisa dilakukan Pasien tidak kooperatif Terapeutik Kontraindikasi diagnostic Instabilitas sendiGambaran Analisa Cairan Sendi Normal6</p> <p>Jenis pemeriksaanNilai normal Rata - rata</p> <p>PH7.3-7.437.38</p> <p>Jumlah Leukosit/mm313-18063</p> <p>PMN0-257</p> <p>Limfosit0-7824</p> <p>Monosit0-7148</p> <p>Sel sinovia0-124</p> <p>Protein total g/dl1.2-3.01.8</p> <p>Albumin (%)56-6360</p> <p>Globulin (%)37-4440</p> <p>Hyaluronat g/dl0.3</p> <p> Nekrosis avaskular Artritis septic C-Reactive Protein (CRP) 6Kondisi yang berhubungan dengan peningkatan CRP</p> <p>Normal atau peningkatan tidak signifikan (10 mg/dl)</p> <p>Kerja beratInfark miokardInfeksi bakteri akut</p> <p>Common coldKeganasanTrauma berat</p> <p>Kehamilan PancreatitisVaskulitis sistemik</p> <p>GingivitisInfeksi mukosa</p> <p>Stroke Bronchitis.sistitis</p> <p>Kejang Penyakit rematik</p> <p>Angina </p> <p>CRP merupakan salah satu protein fase akut, CRP terdapat dalam konsentrasi rendah (trace) pada manusia. CRP adalah suatu alfa globulin yang timbul dalam serum setelah terjadinya proses inflamasi. CRP mempunyai kemampuan untuk mengaktivasi jalur klasik komplemen setelah berintegrasi dan berikatan dengan berbagai ligan biologic, kemudian memacu perubahan sel fagosit melalui jalur proinflamasi dan anti inflamasi Faktor Reumatoid (FR)FR merupakan antibody sendiri terhadap determinan antigenic a pada fragmen Fe dari immunoglobulin. Klas immunoglobulin yang muncul dari antibody ini ialah IgM, IgA, IgG, IgE. Tetapi yang selama ini diukur ialah factor rheumatoid kelas IgM. Istilah reumatoidnya diberikan karena factor ini kebnayakan diberikan pada AR. Perbandingan FR pada AR dan penyakit non- reumatik6</p> <p>Factor ReumatoidARPenyakit non reumatik</p> <p>TiterTinggiRendah </p> <p>Heterogenitas+++</p> <p>Reaksinya terhadap gamma globulin manusia dan hewanLengkapTidak lengkap</p> <p>Klas immunoglobulinIgM,IgG,IgATerutama IgM</p> <p>Lokasi produksiSinovium dan tempat ekstravaskuler lainnyaTidak jelas tetapi bukan pada daerah synovial</p> <p> RadiologikPerubahan radiologis baru terlihat lama setelah terjadi gejala klinis. Arthritis rematoid cenderung memiliki distribusi yang simetris, paling sering mengenai tangan dan kaki. Setiap sendi synovial dapat terlibat, tanda-tanda yang paling signifikan pada ruang sendi, erosi marginal, dan osteoporosis periartrikular.Gambaran berikut dapat ditemukan:7 Pembengkakan sendi: akibat proliferasi membrane synovial dan efusi sendi. Erosi: pada awalnya berlokasi pada daerah periartrikular di sepanjang tepi sendi, di mana tidak terdapat lapisan pelindung. Erosi biasanya menyebar melewati permukaan artrikular. Osteoporosis: pada awalnya berada di periartrikular, namun kemudian menjadi umum akibat tidak digunakan dan menjadi hyperemia. Penyempitan rongga sendi: pelebaran rongga sendi pada daerah di luar penyakit, namun dapat terjadi penyempitan yang signifikan dari erosi dan deformitas kartilago. Obliterasi dan destruksi komplet pada ruang sendi sewaktu-waktu dapat menyebabkan ankilosis.Daerah-daerah khusus yang terlibat : Tan...</p>