Identifikasi Potensial Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Artritis Reumatoid Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Tahun 2016

Delina Hasan, Nurmeilis, Najmah Mumtazah Program Studi Farmasi – FKIK

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Artritis Reumatoid (AR) adalah penyakit inflamasi kronik dan progresif yang tidak diketahui pasti etiologinya serta ditandai dengan adanya keterlibatan sendi poliartikular yang simetris dan adanya manifestasi sistemik (Gordon, 2009). Merupakan penyakit autoimun yang seringkali menyebabkan kecacatan dan kematian dini pada penderitanya (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014).

Prevalensi, insidensi, dan mortalitas AR bervariasi antarpopulasi. Prevalensinya di negara maju pada orang dewasa adalah 0,5-1%. Prevalensinya di Indonesia adalah 0,1% (Nainggolan, 2009). Lebih banyak diderita oleh wanita dengan perbandingan 3:2 (Arthritis Foundation, 2017).

Penyakit AR menyerang sendi diartrosis, seperti pada panggul, lutut, pergelangan tangan, siku. Gejala umumnya adalah sendi kaku di pagi hari lebih dari satu jam, membengkak, panas, memerah dan lemah (Suratun dkk., 2008).

Obat-obat AR adalah DMARDs, Agen biologik, Kortikosteroid, dan OAINS. Sedangkan terapi nonfarmakologi yang bisa dilakukan adalah edukasi, rehabilitasi, dan pembedahan (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014).

Artritis Reumatoid

Hasil proyeksi penduduk 2010-2035 menunjukkan bahwa pada tahun 2020 Indonesiaakan memasuki periode lansia (ageing) yaitu 10% penduduknya berusia lebih dari 60 tahun. Hal ini berakibat pada

peningkatan masalah kesehatan terkait kerentanan lansia terhadap penyakit (Kemenkes RI, 2016).

Artritis menjadi penyakit tidak menular yang paling banyak kedua diderita oleh pasien lanjut usia setelah hipertensi (Kemenkes RI, 2016).

Di Indonesia, Artritis reumatoid dialami oleh 0,1% kelompok lanjut usia (Perhimpunan

Reumatologi Indonesia 2014). Penyakit artritis reumatoid berkaitan dengan hilangnya produktivitas kerja penderitanya (Arthritis Foundation, 2017).

LATAR BELAKANG

ARTRITIS REUMATOID

Seringkali berlangsung kronis, kambuh kembali (Gordon M.M., 2002)

Terapinya umum terjadi polifarmasi (Bagatini F., 2011)

Waktu pengobatan dan kontrol jangka panjang (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)

RENTAN DRPs

Interaksi obat terjadi pada 74 dari 103 pasien AR. 78,9% tergolong major.

Semua berkaitan dengan penggunaan metrotreksat (Bagatini F., et.al., 2011).

Penyakit penyerta terbanyak adalah hipertensi (35,9%), sedangkan obat yang

paling diresepkan adalah prednisolon (80,8%). Glukokortikoid memperburuk

kondisi pasien hipertensi (Al-Bisri J., et.al., 2013). Ketidaktepatan

pemilihan obat juga terjadi pada 37,3% pasien karena kontraindikasi obat

terhadap pasien (Husna U.Y., 2017).

Terdapat dosis berlebih pada peresepan meloksikam (2,5%) dan metil

prednisolon (6,7%), dosis kurang pada peresepan parasetamol (27,7%)

(Hasanah M., dkk., 2013).

RENTAN DRPs

Rumusan Masalah

Artritis reumatoid merupakan penyakit yang sering dialami lansia dan prevalensi penyakit sendi di Indonesia mengalami penurunan.

Artritis reumatoid seringkali berlangsung kronis sehingga membutuhkan pengobatan dalam waktu yang lama.

Artritis reumatoid yang diderita oleh banyak lansia seringkali disertai dengan penyakit penyerta sehingga obat tidak hanya diberikan untuk mengatasi artritis reumatoid namun juga untuk mengatasi penyakit penyerta.

Selain diberikan obat artritis reumatoid, seringkali pasien diberikan obat untuk mengatasi kemungkinan efek samping dari obat artritis reumatoid yang digunakan yang penggunaannya membutuhkan waktu yang lama.

Penggunaan obat lebih dari satu macam dan dalam jangka waktu yang lama dapat menimbulkan masalah dalam penggunaan obat yang disebut dengan Drug related problems (DRPs).

Tujuan

UMUM Untuk mengetahui kejadian Drug Related Problems (DRPs) pada pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati tahun 2016.

KHUSUS • Mengetahui DRPs terkait pemilihan obat dan pemilihan dosis pada

pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati tahun 2016. • Mengetahui hubungan penyakit penyerta terhadap kejadian DRPs

yang dialami pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati tahun 2016.

• Mengetahui hubungan jumlah penggunaan obat terhadap DRPs yang dialami pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati tahun 2016.

Manfaat

TEORITIS • Hasil penelitian ini dapat menambah khazanah ilmu pengetahuan dan wawasan

mengenai DRPs khususnya terkait pemilihan obat dan pemilihan dosis pada pasien artritis reumatoid artritis.

METODOLOGIS

• Metode penelitian ini dapat menjadi referensi untuk menilai DRPs pada pengobatan artritis reumatoid di Rumah sakit lain.

APLIKATIF

• Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan informasi dalam pertimbangan untuk penetapan kebijakan pengobatan artritis reumatoid di RSUP Fatmawati.

Kerangka Konsep

Definisi Operasional

No. Variabel Definisi Cara ukur Skala Ukur Kategori

1. Karakteristik Pasien

a. Jenis kelamin Kondisi fisik yang menentukan status pasien artritis reumatoid (AR) laki-laki/perempuan (Utami, 2016).

Melihat data rekam medis

Nominal 0. Laki-laki 1. Perempuan

b. Usia Lamanya hidup pasien AR dilihat dari tanggal lahir atau ulang tahun terakhirnya (Utami, 2016).

Melihat data rekam medis

Rasio 0. 21-30 tahun 1. 31-40 tahun 2. 41-50 tahun 3. 51-60 tahun 4. 61-70 tahun 5. >70 tahun

c. Pendidikan Tingkat pendidikan formal terakhir yang ditamatkan pasien AR (Mardliyah, 2016).

Melihat data rekam medis

Ordinal 0. Tidak tamat SD 1. Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA 4. Tamat Perguruan Tinggi 5. Tidak diketahui

d. Pekerjaan Kegiatan utama pasien AR sehari-hari untuk mendapatkan penghasilan (Mardliyah, 2016).

Melihat data rekam medis

Nominal 0. Ibu rumah tangga 1. Pegawai negeri 2. Pegawai swasta 3. Pensiunan 4. Mahasiswa 5. Lain-lain 6. Tidak diketahui

No. Variabel Definisi Cara ukur Skala Ukur Kategori

7. Pemilihan dosis, berupa: - Dosis terlalu

rendah - Dosis terlalu

tinggi

- Frekuensi pemberian lebih jarang dari aturan pakai (FPJ)

- Frekuensi pemberian melebihi aturan pakai (FPL)

(PCNEF, 2017).

Takaran atau jumlah tertentu obat yang diberikan kepada pasien AR kurang dari dosis standar berdasarkan literatur (Utami, 2016). Takaran atau jumlah tertentu obat yang diberikan kepada pasien AR lebih dari dosis standar berdasarkan literatur (Utami, 2016). Frekuensi pemberian obat yang diberikan kepada pasien AR lebih jarang dibanding standar frekuensi pemberian berdasarkan literatur. Frekuensi pemberian obat yang diberikan kepada pasien AR terlalu sering dibanding standar frekuensi pemberian berdasarkan literatur.

Melihat data rekam medis dan sumber referensi

Nominal 0. Tidak tepat 1. Tepat

Definisi Operasional

Metodologi

Bertempat di RSUP

Fatmawati

Selama bulan Desember-

Februari

Desain penelitian cross sectional, pengumpulan data rekam medis secara retrospektif pada pasien AR rawat jalan periode Januari-

desember 2016

Populasi: seluruh pasien AR rawat jalan di RSUP

Fatmawati tahun 2016

Sampel: bagian dari populasi yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

Diambil secara total sampling

KRITERIA INKLUSI - Pasien dengan diagnosis artritis

reumatoid pada periode Januari-Desember 2016

- Pasien rawat jalan - Pasien dengan atau tanpa penyakit

penyerta

KRITERIA EKSKLUSI - Rekam medis pasien tidak lengkap dan

tidak terbaca

- Wanita Hamil

Prosedur Penelitian

Pengumpulan Data : - Penelusuran data pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati

periode Januari-Desember 2016 - Pengambilan data & pencatatan rekam medis (nomor RM, identitas pasien,

tanggal periksa, data peresepan obat, penyakit penyerta, hasil laboratorium) dilanjutkan dengan analisis Data

UNIVARIAT Analisis deskriptif terhadap karakteristik pasien AR (jenis kelamin, usia, pendidikan, pekerjaan, dan penyakit penyerta), penggunaan obat, dan kejadian DRPs.

BIVARIAT Analisis deskriptif statistik yang dilakukan untuk mengetahui hubungan antara dua variabel. Analisis dilakukan untuk mengetahui hubungan penyakit penyerta terhadap kejadian DRPs, serta pengaruh jumlah obat terhadap kejadian DRPs.

Penyakit Penyerta Jumlah Pasien (n=38) Presentase (%)

Osteoartritis 14 36,8

Infeksi Saluran Kemih (ISK) 13 34,2

Hipertensi 7 18,4

Anemia 6 15,8

Diabetes Melitus (DM) 4 10,5

Dislipidemia 3 7,9

Tuberkulosis Paru 2 5,3

Hipokalemia 2 5,3

Systemic Lupus Erytemasus (SLE) 2 5,3

Hepatitis B 1 2,6

Chronic Kidney Disease (CKD) 1 2,6

Dispepsia 1 2,6

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 1 2,6

Trombositosis 1 2,6

Grave's Disease 1 2,6

Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) 1 2,6

Penyakit Penyerta

OSTEOARTRITIS Salah satu faktor risiko OA adalah adanya trauma sebelumnya pada sendi atau terdapat deformitas sendi yang bersangkutan yang dapat disebabkan oleh artritis reumatoid (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)

PENYAKIT PENYERTA Febriana R. (2007) menyatakan bahwa OA adalah penyakit penyerta terbanyak. Jeong H. et.al. (2017) menyatakan OA adalah terbanyak kedua setelah HT. Al-Bishri, J. et.al. (2013), Bal A. et.al. (2015), dan Husna UY. (2016) menyatakan HT menjadi penyakit penyerta terbanyak.

INFEKSI SALURAN KEMIH Penderita artritis reumatoid terbukti erat kaitannya dengan peningkatan risiko infeksi. Hal ini diduga karena akibat dari perubahan sistem imun penderita serta akibat dari penggunaan terapi immunosupresan (National Rheumatoid Arthritis Society, 2012).

HIPERTENSI HT sekunder dapat disebabkan karena penggunaan obat tertentu seperti OAINS yang dalam penelitian ini merupakan obat OA terbanyak kedua. Inflamasi kronik artritis reumatoid dapat menyebabkan kekakuan arteri yang dapat meningkatkan tekanan sistolik pembuluh darah (Garip, Y., et.al., 2016, Panoulas, V. F., 2007)

Obat

Jumlah Pasien

(persentase

n=61)

Presentase

(%)

Obat Artritis Reumatoid

Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs

(DMARD)

- Methotrexate

- Sulfasalazine

- Chloroquine

- Imuran (azathioprine)

52

18

1

1

85,2

29,5

1,6

1,6

Kortikosteroid

- Methylprednisolone

- Prednison

15

1

24,6

1,6

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)

- Natrium diklofenak

- Meloxicam

- Asam mefenamat

26

3

1

42,6

4,9

1,6

Obat Lain

Gangguan gastrointestinal

- Lansoprazole

- Omeprazole

- CaCO3

- Ondansetron

- Sucralfate

- Domperidone

50

10

3

2

1

1

81,9

16,4

4,9

3,3

1,6

1,6

Multivitamin dan Mineral

- Asam folat

- Neurodex (Vitamin B1 mononitrate,

Vitamin B6 HCl, Vitamin B12)

- Cavit D3 (Ca hydrogen phosphate

dihydrate 500 mg, Cholecalciferol 133 IU)

- Mecobalamin

- Glucosamine

- Curcuma

- Vitamin B Complex

- Vitamin C Vitamin B1

- Vitamin B6

- Ferrous sulphate

- Kolkatriol

- KSR (Potassium chloride)

- Osteocal (Calcium carbonate)

47

41

18

4

3

3

2

2

1

1

1

1

1

1

77,1

67,2

27,9

6,6

4,9

4,9

3,1

3,1

1,6

1,6

1,6

1,6

1,6

1,6

Antibiotik

- Ciprofloxacin

- Co amoxiclav

17

2

27,9

3,3

Profil Penggunaan Obat

Obat Jumlah Pasien

(persentase n=61)

Presentas

e (%)

Antibiotik

- Levofloxacin

1

1,6

Analgesik

- Paracetamol

- Ultracet (Tramadol HCl 37,5 mg,

Paracetamol 325 mg)

- Tramadol

9

5

2

14,7

8,2

3,3

Antihipertensi

- Amlodipine

- Valsartan

- Adalat oros (Nifedipine)

- Micardis (Telmisartan)

- Lasix (Furosemide)

- Candesartan

5

2

2

1

1

1

8,2

3,3

3,3

1,6

1,6

1,6

Antiplatelet

- Clopidogrel

1

1,6

Antihiperurisemia

- Allopurinol

1

1,6

Antidiabetik

- Lantus (Insulin glargine)

- Glimepiride

- Novo rapid (Insulin aspart)

- Apidra (Insulin gluisine)

- Metformin

- Gliquidone

2

2

2

1

1

1

3,3

3,3

3,3

1,6

1,6

1,6

Antihiperlipidemia

- Simvastatin

5

8,2

Antikonvulsan

- Gabapentin

5

8,2

Mukolitik

- Acetylcysteine

2

3,3

Antitiroid

- Euthyrox (Levothyroxine sodium)

- Thyrozol (Thiamazole)

2

2

3,3

3,3

Antihistamin

- CTM (Chlorpheniramin maleas)

- Cetirizine

1

1

1,6

1,6

Antihepatitis

- HP Pro (Fructus Schizandrae, Extract siccum

7,5 mg)

1

1,6

Pelemas Otot

- Tizacom (Tizanidine)

1 1,6%

METHOTREXATE pasien yang telah didiagnosa artritis reumatoid harus mendapatkan DMARDs sedini mungkin kecuali ada kontraindikasi. Lini utama DMARDs adalah methotrexate (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)

NATRIUM DIKLOFENAK

terapi simptomatik yang bekerja sebagai analgetik dan antiinflamasi (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)

METHYL PREDISOLON

terapi simptomatik sebagai antiinflamasi (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)

ASAM FOLAT Mengurangi toksisitas methotrexate berupa defisiensi asam folat (Whittle, S. L., & Hughes, R. A., 2004) LANSOPRAZOLE

Untuk mencegah efek gangguan gastrointestinal (insidensi penyakit baru pada AR) karena OAINS (Dhikav, V., et.al. , 2003) NEURODEX

Untuk mengatasi defisiensi vitamin B yang banyak ditemukan pada pasie AR (Vreugdenhil G., et.al., 1990)

OBAT AR OBAT LAIN

Jumlah Penggunaan Obat Jumlah Pasien Persentase (%) dengan n=61

1-4 obat 4 6,6

5-16 obat 57 93,4

Total 61 100

Jumlah Penggunaan Obat

JUMLAH OBAT (>4 OBAT, RATA-RATA 7 OBAT) Treharne GJ., et.al. (2007) menyatakan bahwa pasien AR umumnya terjadi polifarmasi dan nilai rata-rata jumlah obat yang diberi adalah 5,39 dengan jumlah maksimum 16 obat.

Kategori DRP

Jumlah

pasien

(n=61)

Persent

ase (%)

Frekue

nsi

(n=131)

Persent

ase (%)

Pemilihan obat

- Obat tidak tepat sesuai pedoman

pengobatan

9 14,7 12 9,2

- Obat tidak tepat karena

kontraindikasi

1 1,6 1 0,8

- Obat tanpa indikasi 6 9,8 6 4,6

- Indikasi tanpa obat 8 13,1 12 9,2

- Kombinasi yang tidak sesuai

antarobat

29 47,5 71 54,2

- Duplikasi kelompok terapi atau

zat aktif obat yang tidak tepat

1 1,6 2 1,5

- Terlalu banyak obat untuk

indikasi penyakit sama

5 8,2 8 6,1

Pemilihan dosis

- Dosis terlalu rendah 7 11,5 10 7,6

- Dosis terlalu tinggi 0 0 0 0

- Frekuensi pemberian lebih jarang

dari aturan pakai

3 4,9 7 5,3

- Frekuensi pemberian melebihi

aturan pakai

1 1,6 2 1,5

Drug Related Problems

Febriana R. (2007) mengungkapkan bahwa sebagian besar pasien (>90%) diberi dosis sesuai dengan literatur. Caecilia M., dkk. (2007) melaporkan bahwa 100% obat tepat sesuai dengan indikasi, 90,53% dosis dan frekuensi pemberian obat tepat untuk pasien. Sedangkan Hasanah M., dkk. (2014) melaporkan bahwa terdapat 9,3% dosis terlalu tinggi dan 27,7% dosis terlalu rendah.

Kategori DRPs Frekuensi Persentase (%)

Obat tidak tepat sesuai pedoman

pengobatan

- Natrium diklofenak diberikan tanpa

DMARD

- Natrium diklofenak dan metil

prednisolon diberikan bersamaan tanpa

DMARD

- Metil prednisolon diberikan tanpa

DMARD

6

3

3

50

25

25

Total 12 100

Obat tidak tepat karena kontraindikasi

- Methotrexate kontraindikasi diberikan

kepada pasien dengan gangguan fungsi

hati

1

100

Total 1 100

Obat tanpa indikasi

- Ciprofloxacin

- Allopurinol

- HP Pro

- Cetirizine

- Eutyrox

2

1

1

1

1

33,2

16,7

16,7

16,7

16,7

Total 6 100

Indikasi tanpa obat

- Infeksi Saluran Kemih (ISK)

- Hipertensi

- Osteoartritis

- Tuberkulosis paru

- Hepatitis B

4

3

2

2

1

33,3

25

16,7

16,7

8,3

Total 12 100%

Pemilihan Obat

Kategori DRPs Frekuensi Persentase (%)

Kombinasi yang tidak sesuai antarobat

- Methotrexate – Asam folat

- Methotrexate – Lansoprazole

- Methotrexate – Natrium diklofenak

- Methotrexate – Ciprofloxacin

- Amlodipin – Natrium diklofenak

- Methotrexate – Omeprazole

- CaCO3-FeSO4

- Sulfasalazine – Asam folat

- Metil prednisolon – Amlodipin

- Natrium diklofenak – Metil prednisolon

47

9

4

2

2

2

2

1

1

1

66,2

12,7

5,7

2,8

2,8

2,8

2,8

1,4

1,4

1,4

Total 71 100

Duplikasi kelompok terapi atau zat aktif

obat yang tidak tepat

- Lansoprazole - Omeprazole

2

100

Total 2 100

Terlalu banyak obat untuk indikasi penyakit

sama

- Metil prednisolon – Natrium diklofenak

- Asam mefenamat – Metil prednisolon

- Lansoprazole – Omeprazole

6

1

1

75

12,5

12,5

Total 8 100

Kategori DRP Frekuensi Presentase

(%)

Dosis terlalu rendah

- Natrium diklofenak

- Tizacom

7

3

70

30

Total 10 100

Dosis terlalu tinggi 0 0

Total 0 0

Frekuensi pemberian lebih jarang dari

aturan pakai

- Natrium diklofenak

7

100

Total 7 100

Frekuensi pemberian melebihi aturan

pakai

- Simvastatin

2

100

Total 2 100

Pemilihan Dosis

Interaksi Obat Kategori Frekuensi Persentase

(%)

Mekanisme interaksi

Farmakokinetik 21 29,6

Farmakodinamik 48 67,6

Tidak diketahui 2 2,8

Total 71 100

Interaksi Obat

Interaksi Obat Kategori Frekuensi Persentase

(%)

Tingkat keparahan

Minor 46 64,8

Moderat 8 11,3

Mayor 17 23,9

Total 71 100

Penyakit

Penyerta

Kejadian DRPs

Nilai P

Tidak terjadi DRPs Terjadi DRPs

Jumla

h

% terhadap

total tidak

terjadinya

DRPs (%)

Jumla

h

% terhadap total

terjadinya DRPs

(%)

Tidak ada 9 50% 14 32,6

0,2 Ada 9 50% 29 67,4

Total 18 100% 43 100

Hubungan Antara Penyakit Penyerta dengan DRPs

Jumlah obat

Kejadian DRPs

Nilai P

Tidak terjadi DRPs Terjadi DRPs

Jumla

h

% terhadap total

tidak terjadinya

DRPs (%)

Jumlah % terhadap total

terjadinya DRPs

(%)

<5 0 0 4 9,3

0,18 >5 18 100 39 90,7

Total 18 100 43 100

Nilai P > 0,05 menunjukkan bahwa ada hubungan namun tidak signifikan antara penyakit penyerta dengan kejadian DRPs.

Hubungan Antara Jumlah Obat dengan DRPs

Nilai P > 0,05 menunjukkan bahwa ada hubungan namun tidak signifikan antara Jumlah obat dengan kejadian DRPs.

Kesimpulan

1. Jenis DRPs yang terjadi pada pasien artritis reumatoid rawat jalan di RSUP Fatmawati 2016 secara berurutan adalah sebagai berikut: • Kombinasi yang tidak sesuai antar obat (54,2%) • Obat tidak sesuai pedoman pengobatan (9,2%) • Indikasi tanpa obat (9,2%) • Dosis terlalu rendah (7,7%) • Terlalu banyak obat untuk indikasi penyakit sama (6,1%) • Frekuensi pemberian lebih jarang dari aturan pakai (5,3%) • Obat tanpa indikasi (4,6%) • Duplikasi kelompok terapi atau zat aktif obat yang tidak tepat (1,5%) • Frekuensi pemberian melebihi aturan pakai (1,5%) • Obat tidak tepat karena kontraindikasi (0,8%).

2. Ada hubungan antara penyakit penyerta dengan kejadian DRPs namun tidak signifikan.

3. Ada hubungan antara jumlah obat dengan kejadian DRP namun tidak signifikan.