85350667 17 makalah seminar kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL

DI RUANGAN RA1 RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

OLEH : KELOMPOK II

Deswita Helmi Saragih

Ferdiana Casanova

Fidha Andelia

Fitri Andryani

Hartati A. M. Simamora

Helena Pryadina

Ida Rismauli M.A.S.

Imelda S.

Irma Sari

Ismah Khairani

Pendidikan Ners

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan, 2008

BAB I

PENDAHULUAN

A. Defenisi

Gagal Ginjal Kronik atau Penyakit Renal Tahap Akhir (ESRD) merupakan

gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible, dimana kemampuan tubuh

gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan

elektrolit menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam

darah).

Gagal ginjal kronik adalah suatu sindrom klinik yang disebabkan penurunan

fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progressif dan cukup lama.

B. Etiologi

Gagal Ginjal Kronik disebabkan oleh

1. Infeksi

2. Penyakit peradangan

3. Penyakit vaskuler, hipertensi

4. Gangguan jaringan penyambung

5. Gangguan metabolisme

6. Nefrotoksik

7. Gangguan congenital atau herediter

8. Nefrotik obstruktif

9. Glomerulonefritis

C. Patofisiologi

Skema Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik (GGK)

D. Tanda dan Gejala

Penyakit infeksi, Penyakit radang, Penyakit vaskuler, Gangguan kongenital, Gangguan jaringan penyambungan, Penyakit metabolik, Nefrotik obstruksi dan Nefrotik toksik

Gagal Ginjal Kronik

Kerusakan glomerulus

Laju Filtrasi Glomerulus (GFR)

Aktivitas Renin Serum fosfat , kalsium Creatinin Klirens

Angiotensin I dan II Creatinin Serum kalsium tulang

Penyakit tulang,Uremik,Costeodistropi

Sekresi Aldosteron BUN

Pruritis,Anoreksia, Mual dan muntah,Perubahan tingkat kesadaran, Konsentrasi menurun, Kejang otot

Retensi cairan dan natrium

Edema,Gagal jantung kongestif,

Hipertensi

Kerusakan glomerulus

Peningkatan proses keperawatan

Eskresi NH3- .Eskresi HCO3-

Eskresi H+

Asidosis Metabolik

Pernafasan Kusmaul

Eritroprotein tidak adekuat

Anemia Berat

Kelehanan,Sesak nafas,Angina

1. Sistem Pencernaan

Anoreksia, stomatitis, gingivitis, muntah, diare, konstipasi, hematemesis,

esofagitis, gastritis, melena dan pembesaran hepar.

2. Elektrolit

Peningkatan kadar kalium, hydrogen, natrium, fosfat, dan magnesium,

penurunan kadar asam, bikarbonat dan kalsium.

3. Sistem perkemihan

Oliguria, anuria, infeksi, urin mengandung lekosit, proteinuria, hematuria,

penurunan kadar kreatinin klearens.

4. Sistem kardiovaskuler

Edema paru, pneumonia, fleura effusion, nafas kusmaul, apnoe, nafas bau

ammonia, hiperventilasi.

5. Integument

Kulit kering, ekomosis, kuku rapuh, kulit pucat dan beraroma tembaga.

6. Metabolic

Peningkatan kadar urea, nitrogen dan kreatinin serum, peningkatan asam

urat, intoleransi terhadap glukosa, perubahan degradasi insulin,

peningkatan trigleserida dan asidosis.

7. Persayaran

Perubahan fungsi kognitif dan tingkah laku, perubahan tingkat kesadaran,

neuropati perifer, keram pada malam hari, kesemutan ekstremitas bawah,

apatis, kelemahan, sakit kepala, kejang dan koma.

8. Muskuloskletal

Renalosteodistropi, osteosklerosis, hilangnya massa otot, osteomalaise,

nyeri tulang, peningkatan alkali fosfat.

E. Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium

Urin

- Volume, 400 cc/24 jam; oliguria, anuria

- Warna keruh, mungkin disebabkan pus, bakteri, sedikit kotor dan

adanya darah

- Berat jenis urine kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010

menunjukkan kerusakan ginjal berat)

- Osmolalitas kurang dari 350 oam/kg menunjukkan kerusakan

tubular

- Klearens kreatinin menurun

- Natrium > 40 mEq/l: ginjal tidak dapat mengabsorbsi natrium

- Protein derajat tinggi (proteinuria (+++)) menunjukkan kerusakan

glomerulus

Darah

- BUN/Kreatinin meningkat mungkin 5-10 mg/fosfor meningkat

- Hitungan darah lengkap: HB

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Fisik Pada Pasien GGK

Identitas pasien

Nama pasien/umur : Ny. N/55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinana : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : IRT

Alamat : Ujung Modawa L. Pakam

Tanggal masuk RS : 15 Oktober 2011

No. Register : 461132

Ruang/Kamar : Rindu A1/IB

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2011

Diagnosa Medis : CKD Stage V ec Diabetik Nephropathy

Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Hubungan Keluarga : Suami

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ujung Modawa L.Pakam

B. Keluhan Utama : Sesak nafas

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami sesak napas. Hal ini dialami klien sejak 1 minggu

sebelum masuk RS, oedem ekstremitas bawah kiri/kanan.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu dan Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien pernah dirawat di RS Adam Malik pada tahun 2010 selama 2

minggu. Riwayat Hipertensi (+), DM (+). Keluarga klien tidak ada yang

menderita GGK, klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami

hipertensi. Klien mengatakan bahwa klien malas minum sebelumnya.

E. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

F. Data Psikologis/Sosiologi dan Spritual

Psikologis : Klien sedih akibat penyakit yang dialami

Sosiologis : Klien mau bergaul dengan pasien lain

Spritual : Klien yakin bahwa Tuhan akan membantunya.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum: lemah, tingkat kesadaran: CM; GCS: 15

E=4; V=5; M=6.

2. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh: 36,6o C Nadi: 76x/i

Tekanan darah: 160/100mmHg RR: 26x/i

TB: 155cm BB: 55 kg

3. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala dan rambut: Bentuk kepala bulat, ubun-ubun

tertutup dengan rambut, kulit kepala bersih, penyebaran rambut

merata, tidak berbau. Warna kulit wajah sawo matang dengan struktur

wajah anatomis.

b. Mata: Mata kanan dan kiri lengkap dan simetris,

palpebra tidak ptosis dan meradang, (-) edema, (+)anemia konjungtiva,

ikterik (-). Pupil isokor, bulat, reaksi terhadap cahaya positif, diameter

pupil 3 mm. Kornea jernih, iris hitam dan tidak ada tekanan pada bola

mata.

c. Hidung: Tulang hidung simetris. Tulang hidung

tidak ada masalah dengan septum nasi midline, lubang hidung bersih

tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.

d. Telinga: Bentuk telinga simetris kiri dan kanan,

bentuk anatomis, (-) peradangan, ukuran dalam batas normal, klien

dapat mendengar dengan jelas.

e. Mulut dan Faring: simetris, bibir pucat, mukosa

bibir pucat, gusi pucat. Gigi kotor, keadaan lidah bersih dan orofaring

tidak ada tanda-tanda radang.

f. Leher: Posisi trakea midline, tidak ada

pembengkakan kelenjar tiroid, klien dapat berbicara namun sulit untuk

dimengerti, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe di leher, tidak ada

peningkatan vena jugularis, denyut nadi karotis teraba, ronchi (+) dada

sebelah kanan.

g. Thorax / dada: Bentuk thorax normal, ratio

AP/tranversal = 1:2, RR: 26x/i irama reguler, (+) kesulitan bernafas,

klien mengatakan nyeri pada dada, ronchi basah lapangan tengah paru

kanan..

h. Jantung

- inspeksi: Pada inpeksi jantung tidak tampak pulasi / getaran, (-)

clubbing finger, (-)cyanosis

- palpasi: pada ictus cordis, pulsasi teraba dengan jelas.

- Auskultasi: Bunyi jantung 1=S1(terdengar lub) terdengar jelas,

bunyi jantung 2=S2 setelah S1 (terdengar dub), (-)murmur, tidak ada

bunyi tambahan, bunyi jantung cepat dan teratur, HR : 76 x/i.

i. Abdomen: pada inpeksi bentuk abdomen simetris,

tidak terdapat benjolan massa, tidak tampak bayangan pembuluh

darah. Pada auskultasi peristaltik usus normal 9 x/i. Pada saat dipalpasi

terdapat nyeri tekan pada hepar, (+) asites/hepar tidak teraba, tidak ada

nyeri tekan pada titik Mc. Burney. Perkusi suara abdomen tympani

j. Genitalian dan Anus tidak dikaji

k. Ekstremitas: kesimetrisan otot simetris kiri-kanan,

terdapat edema pada ekstremitas inferior kanan/kiri, kekuatan otot

ekstremitas superior dan inferior kanan/kiri normal, sianosis (-), pucat

(-)

l. Pola Kebiasaan Sehari-hari:

- Nutrisi dan Cairan: Diet ginjal 1500 kal, diet

MB, makan habis

- Eliminasi: BAB=2x/hari, konsistensi

lembek; BAK=5x/hari, 200cc, karakteristik coklat muda, nyeri

pada saat BAK

- Istirahat dan tidur: tidak ada keluhan

- Aktivitas: tingkat ketergantungan minimal

- Kebersihan diri: badan bersih, gigi dan

mulut bersih, kuku pendek dan bersih, dibantu oleh suami.

H. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Penunjang Medis

No. Hasil laboratorium Nilai Nilai Normal Satuan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9

10.

11.

12.

13.

Tanggal 17 Februari 2008

Albumin

Globulin

Haemoglobin

Eritrosit

Leukosit

SGOT

SGPT

Ureum

Kreatinin

Natrium darah

Kalium darah

Klorida darah

Kalsium

3,0

2,60

9,40

3,30

6,37

78

133

154,80

6,87

138

4,7

108

8,5

3,5-5,3

1,3-3,2

11,7-15,5

4,20-4,8

4,5-11,0

LK:

Hemodialisa reguler 2 kali satu minggu hari senin dan kamis.

Analisa Data

No. Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan1. DS: klien mengatakan kakinya

bengkak dan perutnya

membesar.

DO:

- asites

- ekstremitas bawah edema

- muka sembab

- haluaran urine

pada dadanya.

DO:

- TD tinggi = 160/100

- HR = 76x/i

- Pada saat palpasi di dada,

klien tampak kesakitan

Retensi cairan dan elektrolit

*TD meningkat

*HR meningkat

Penurunan curah jantung

Jantung

3. DS: klien mengatakan

tubuhnya terasa lemah dan

pucat.

DO:

- Klien tampak pucat

- ekstremitas pucat

- membrane mukosa dan

konjungtiva pucat

- HB = 9,40 gr/dl

Gangguan fungsi ginjal

Penurunan produksi hormone

eritropoetin

Penurunan produksi sel darah

merah

*HB menurun

*pucat

anemia

kelelahan

Kelelahan

4. DS: klien mengatakan merasa

sesak nafas

DO:

- RR = 26x/i

- Terpasang O2 = 3 l/i

- Penggunaan otot Bantu

pernafasan (+)

- Ronchi (+) di paru kanan


Retensi cairan dan elektrolit

Ascites akumulasi cairan

ke paru

penekanan diafragma

penurunan ekspansi paru

*sesak nafas

*batuk

*ronchi

pola nafas tidak efektif

Pola nafas tidak

efektif

5. DS: klien mengatakan pusing.

DO:

- Ureum: 154,80 mg/100 ml

- Kreatinin: 6,87 mg/100 ml


penurunan pengeluaran zat-zat

racun

akumulasi zat-zat racun didalam

darah masuk ke otak

pusing

resti perubahan proses pikir

Resti perubahan

proses pikir

Prioritas Masalah

1. Kelebihan volume cairan

2. Penurunan curah jantung

3. Pola nafas tidak efektif

4. Kelelahan

5. Resti perubahan proses pikir

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa 1:

Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Gangguan fungsi ginjal,

retensi cairan dan elektrolit.

Ditandai dengan

Ekstremitas edema, muka sembab, asites.

Kriteria Hasil :

Menunjukkan haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil laboratorium

mendekati normal, BB stabil, TTV dalam batas normal, tidak ada edema dan

asites.

INTERVENSI RASIONALMandiri

Awasi denyut jantung, TD dan

CVP

Catat pengeluaran dan pemasukan

akurat

Takikardi dan hipertensi terjadi

karena (1) kegagalan ginjal untuk

mengeluarkan urine (2) pembatasan

cairan berlebihan selama mengobati

hipovolemi/hipotensi atau perubahan

fase oliguri gagal ginjal (3) perubahan

pada sistem renin angiotensin.

Perlu untuk menentukan fungsi

ginjal, kebutuhan penggantian cairan,

dan penurunan resiko kelebihan

Awasi Berat jenis Urine

Timbang BB tiap hari

Kaji kulit, wajah, area tergantung

edema. Evaluasi derajat edema (pada

skala +1 sampai +4)

Auskultasi paru dan bunyi jantung.

Kaji tingkat kesadaran; selidiki

perubahan mental, adanya gelisah

Kolaborasi

Awasi pemeriksaan laboratorium,

contoh:

BUN, kreatinin

Natrium dan Kreatinin urine

Natrium serum

cairan.

Mengukur kemampuan ginjal

untuk mengkonsentrasikan urine.

Penimbangan BB harian adalah

pengawasan status cairan terbaik.

Edema terjadi terutama pada

jarinagn yang tergantung pada tubuh,

contoh tangan, kaki, area lumbosakral.

Kelebihan cairan dpat

menimbulkan edema paru dan GK

dibuktikan oleh terjadinya bunyi nafas

tambahan, bunyi jantung ekstra.

Dapat menunjukkan perpindahan

cairan, akumulasi toksin, asidosis,

ketidakseimbangan elektrolit atau

terjadinya hipoksia.

Mengkaji berlanjutnya dan

penanganan disfungsi gagal ginjal.

Pada NTA, integritas fungsi

tubular hilang dan reabsorpsi

terganggu mengakibatkan peningkatan

ekskresi natrium. Kreatinin urine

biasanya menurun sesuai dengan

peningkatan kreatinin serum

Hiponatremia dapat diakibatkan

dari kelebihan cairan atau

ketidakmampuan ginjal untuk

menyimpan natrium. Hipernatremia

menunjukkan defisit cairan tubuh

Kalium serum

Hb/Ht

Foto dada

Batasi cairan sesuai indikasi

Berikan obat sesuai indikasi

Diuretik

Antihepertensif

Siapkan untuk dialisis sesuai

indikasi

total.

Kekurangan ekskresi ginjal

dan/atau retensi selektif kalium untuk

mengekskresi kelebihan ion hidrogen.

Penurunan nilai dapat

mengindikasikan hemodilusi, namun

selama gagal lama anemia sering

terjadi.

Peningkatan ukuran jantung, batas

vaskular paru prominen, efusi pleura,

infiltrat/kongesti menunjukkan respon

akut terhadap kelebihan cairan

Manajemen cairan diukur untuk

menggantikan pengeluaran dari semua

sumber ditambah perkiraan kehilangan

yang tak nampak.

Diberikan dini pada upaya

menunrunkan hiperkalemia,

meningkatkan volume urine adekuat

Mengatasi hipertensi

Dilakukan untuk memperbaiki

volume, ketidakseimbangan elektrolit,

asam/basa, dan untuk menghilangkan

toksin.

Diagnosa 2:

Penurunan Curah jantung berhubungan dengan gangguan fungsi ginjal, retensi

cairan dan elektrolit

Ditandai dengan ;

Peningkatan frekuensi jantung (HR=92x/i); peningkatan TD, jantung

berdebar, nyeri pada dada.

Kriteria hasil ;

Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia

terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis; parameter

hemodinamik dalam batas normal, haluan urine adekuat).

Melaporkan penurunan episode dispnea, angina

Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban

INTERVENSI RASIONAL Auskultasi nadi apikal, kaji

frekuensi irama jantung.

Catat dan kaji bunyi jantung.

Palpasi nadai perifer

Kaji kulit terhadap pucat dan

syanosis.

Pantau haluan urine, atat penurunan

haluan dan kepekatan atau

konsentrasi urine

Kaji perubahan pada sensorik,

contoh; litergi, bingung, cemas dan

Biasanya terjadi takikardia

meskipun pada saat istirahat.

S1 dan S2 mungkin melemah karena

penurunan kerja pompa jantung, S3

dan S4 mungkin ada dihasilkan

sebagai aliran darah kedalam

serambi yang distensi. Murmur

dapat menunjukkan

inkompetensi/stenosis katup

Penurunan curah jantung dapat

menunjukkan menurunnya nadi

radial, poplitea, dorsalis pedis dan

post tibia. Nadi mungkin cepat

hilang atau tidak teratur

Pucat menunjukkan penurunan

perfusi perifer, vasokonstriksi dan

anemia.

Ginjal brespon untuk menurunkan

curah jantung dengan menahan

cairan dan natrium. Haluan urine

menurun akibat perpindahan cairan

kejaringan tetapi pada malam hari

dapat meningkat

Dapat menunjukkan tidak

edekuatnya perpusi serebral

depresi.

Kolaborasi:

Beri oksigen tambahan

Berikan obat sesuai indikasi

o Beri deuretik, misalnya Furosemide.

o Beri captopril, Enalopril.

o Morfin sulfat

o Pemberian cairan IV. Hindari cairan garam.

Pemeriksaan koagulasi

sekunder terhadap penurunan curah

jantung.

Meningkatkan sediaan oksigen

untuk miokard.

Tergantung pada derajat gagal

jantung dan status fungsi ginjal.

Dengan menghambat konpersi

angiotensin dalam paru dan

menurunkan vasokonstriksi.

Penurunan tahanan vaskuler dan

aliran balik vena menurunkan kerja

miokard

Karena ada peningkatan tekanan

ventrikel kiri pasien tidak dapat

mentoleransi peningkatan volume

cairan.

Mengukur perubahan pada proses

koagulasi atau keefektifan terapi

antikoagulan.

Diagnosa 3

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Akumulasi cairan ke paru,

penekanan diafragma, penurunan ekspansi paru

Ditandai dengan

batuk, sesak nafas (RR=26x/i), ronchi di paru kanan, O2 terpasang 3 l/i

Kriteria hasil :

menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman

dalam rentang normal dan paru jelas/bersih

berpartisipasi dalam aktivitas/perilaku meningkatkan fungsi paru


kaji frekuensi, kedalaman

pernafasan dan ekspansi dada. Catat

upaya pernafasan, termasuk

penggunaan otot bantu/pelebaran

nasal

auskultasi bunyi nafas dan catat

adanya bunyi nafas adventisius

tinggikan kepala dan bantu

mengubah posisi

dorong/bantu pasien dalam nafas

dalam dan latihan batuk.

Kolaborasi

berikan oksigen tambahan

berikan humidifikasi tambahan

bantu fisioterapi dada

Kecepatan biasanya meningkat.

Dispnea dan terjadi peningkatan kerja

nafas. Kedalaman pernafasan

bervariasi tergantung derajat gagal

nafas. Ekspansi dada terbatas yang

berhubungan dnegan atelektasis

dan/atau nyeri dada pleuritik.

Bunyi nafas menurun/tak ada bila jalan

nafas obstruksi sekunder terhadap

perdarahan, bekuan atau kolaps jalan

nafas kecil. Ronki dan mengi

menyertai obstruksi jalan

nafas/kegagalan pernafasan.

Duduk tinggi memungkinkan ekspansi

paru dan memudahkan pernafasan.

Dapat meningkatkan/banyaknya

sputum dimana gangguan ventilasi dan

ditambah ketidaknyamanan upaya

bernafas.

Memaksimalkan bernafas dan

menurunkan kerja nafas

Memberikan kelembaban pada

membran mukosa dan membantu

pengenceran sekret untuk memudahkan

pembersihan.

Memudahkan upaya pernafasan dalam

dan menigkatkan drainase secret dari

segmen paru kedalam bronkus.

siapkan untuk/bantu bronkoskopi Berguna untuk membuang bekuan

darah dan membersihkan jalan nafas

Diagnosa 4:

Kelelahan berhubungan dengan Penurunan produksi hormon eritropoetin.

Ditandai dengan

Pucat, Hb menurun=5,8 g/dl

Kriteria hasil :

Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak

adanya kontraktur, footdrop.

Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang

terkena atau kompensasi

Mendemonstrasikan tekhnik/perilaku yang memunkinkan melakukan

aktivitas.

Mempertahankan integritas kulit.


Kaji kemampuan secara

fungsional/luasnya kerusakan awal

dan dengan cara yang teratur.

Ubah posisi minimal setiap 2 jam

(telentang, miring), dan sebagainya

dan jika memungkinkan bisa lebih

sering.

Letakkan pada posisi telungkup

satu kali atau dua kali sehari jika

pasien dapat mentoleransinya.

Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan

dan dapat memberikan informasi

mengenai pemulihan.

Menutunkan resiko terjadinya

trauma/iskemia jaringan. Daerah yang

terkena mengalami sirkulasi yang

lebih jelek dan menurunkan sensasi

dan lebih besar dapat menimbulkan

dekubitus.

Membantu mempertahankan ekstensi

pinggul fungsional, tetapi

kemungkinan akan mengakibatkan

ansietas terutama mengenai

kmampuan pasien untuk bernafas

Mulailah melakukan latihan

rentang gerak aktif dan pasif pada

semua ekstremitas saat masuk.

Evaluasi penggunaan

dari/kebutuhan alat bantu untuk

pengaturan posisi.

Tinggikan tangan dan kepala

Anjurkan klien untuk membantu

pergerakan dan latihan dengan

menggunakan ekstremitas yang

tidak sakit untuk menyokong

daerah tubuh yang mengalami

kelemahan.

Kolaborasi

Konsultasikan dengan ahli

fisioterapi secara aktif, latihan

resisitif, dan ambulasi pasien.

Berikan obat relaksan otot,

antispasmodic sesuai indikasi,

seperti baklofen, dantrolen.

Meminimalkan atropi otot,

maningkatkan sirkulasi, membantu

mencegah kontraktur.

Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat

dari otot fleksor lebih kuat

dibandingkan dengan otot ekstensor.

Meningkatkan aliran balik vena dan

membantu mencegah terbentuknya

edema.

Dapat berespons dengan baik jika

derah yang sakit tidak menjadi lebih

terganggu dan memerlukan dorongan

serta latihan aktif untuk menyatukan

kembali sebagai bagian dari tubuhnya

sendiri.

Program yang khusus dapat

dikembangkan untuk menemukan

kebutuhan yang berarti/menjaga

kekurangan tersebut dalam

keseimbangan, koordinasi, dan

kekuatan.

Mungkin diperlukan untuk

menghilangkan kapastisitas pada

ekstremitas yang terganggu

Diagnosa 5:

Resti perubahan proses pikir berhubungan dengan Gangguan fungsi ginjal,

akumulasi zat-zat racun di dalam darah dan masuk ke otak.

Ditandai dengan :

Klien mengatakan pusing.

Kadar Ureum 165 mg/dl

Intervensi Rasional Kaji luas gangguan kemampuan

berfikir, memori, dan orientasi.

Berikan tahu orang terdekat

informasi tentang status pasien.

Berikan lingkungan yang

tenang.

Orientasikan kembali terhadap

lingkungan, orang, dan waktu.

Komunikasikan informasi

dalam kalimat pendek dan

sederhana.

Tingkatkan istirahat adekuat.

Kolaborasi

Kolaborasi dengan tim lab

dalam pemeriksaan BUN/Kreatinin,

elektrolit serum, kadar glukosa,

GDA (PO2, pH).

Berikan tambahan O2 sesuai

indikasi.

Siapkan untuk dialisis.

Efek sindrom uremik dapat

terjadi dengan kekacauan dan dapat

merubah kepribadian atau

ketidakmampuan.

Perbaikan mental dapat

memperbaiki kadar BUN.

Meminimalkan rangsangan

lingkungan untuk menurunkan

kelebihan sensori/peningkatan

kekacauan.

Memberikan petunjuk untuk

membantu dalam pengenalan

kenyataan.

Dapat menurunkan kekacauan

dan meningkatkan komunikasi.

Gangguan tidur dapat

mengganggu kemampuan kognitif

lebih lanjut.

Perbaikan peningkatan/

keseimbangan hasil lab/BUN dapat

mempengaruhi kognitif atau mental.

Perbaikan hipoksia dapat

memperbaiki.

Dialisis dilakukan untuk

menarik zat toksin dalam tubuh.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny N. Dx. Medis : CKD Stage V ec Diabetik

Usia : 56 thn. Nephropathy

Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi18/10/201

1

1 15.50

16.00

17.10

17.20

17.30

17.50

18.00

Memantau TTV klien

TD=160/100 mmHg, RR=26x/i,

HR=76x/i, T=36,6oC.

Memberi injeksi furosemide 1

amp(IV).

Memantau BAK klien, vol.urin 50

ml, warna kuning kecoklatan agak

keruh.

Menimbang berat badan pasien. BB

= 50 kg.

Mengauskultasi bunyi nafas klien.

Mengkaji peristaltik pasien dan

mengobservasi keadaan abdomen.

S : Klien menyatakan

tangan dan kakinya

masih bengkak,

perut besar dan

kencing sedikit.

O :

TTV :

- TD = 160/100

- RR = 26x/i

- HR = 78 x/i

- T = 36,6 0C

BB = 50 kg

18.10

18.30

20.00

Mengobservasi dan menanyakan :

mual, muntah, dan nafsu makan

klien.

Memantau TTV klien :

TD = 160/100 mmhg, HR = 78 x/i,

RR = 26 x/i, T = 36,60 C.

Mengobservasi makan dan minum

klien,

- Minum = gls = 60 cc.

- Makan nasi beserta lauk = 50

cc.

Memantau TTV :

TD = 160/90 mmhg, HR = 80 x/i,

RR = 26 x/i, T = 36,8 0C.

Ronchi (+) di

paru kanan.

Bising usus (+)

= 9 x/i.

Abdomen

distensi.

Ascites, mual

Cairan :

pemasukan =

160 cc.

Pengeluaran =

50 cc +

keringat.

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan

- Pantau terus TTV

- Timbang BB klien

- Pantau Output /

Intake cairan.

- Cuci darah rutin

- Injeksi furosemid

1 amp/8 jam.2 15.50

16.10

16.30

17.10


TD = 160/100 mmHg, RR=26x/i,

HR = 76 x/i, T = 36,60C.

Memberi obat captopril 25mg

Mengevaluasi dan mengauskultasi

jantung klien (memantau irama dan

frekuensi jantung).

S : - Klien menyatakan

jantungnya terasa

berdebar debar.

- Klien menyatakan

dadanya sakit

ketika dipalpasi.

O :

317.20

18.10

20.00

15.50

16.00

16.15

18.00

20.00

Menanyakan pada pasien

keadaannya saat ini.

Mempalpasi dada klien.

Memantau TTV :

TD = 160/100 mmhg, HR = 78 x/i,

RR = 26 x/i, T = 36,60 C.

Memantau TTV :

TD = 160/90 mmhg, HR = 80 x/i,

RR = 26 x/i, T = 36,8 0C.

Memantau TTV klien

TD = 160/100 mmHg, RR=26x/i,

HR =76 x/i, T = 36,60 C.


Memantau TTV klien

TD = 160/100 mmhg, HR = 78 x/i,

RR = 26 x/i, T = 36,60 C.

Memantau O2 klien.

Memantau TTV :

TD = 160/90 mmhg, HR=80 x/i,

RR = 26 x/i, T = 36,8 0C.

TTV :

- TD = 160/90

- RR = 26x/i

- HR = 80 x/i

- T = 36,8 0C

Terdapat nyeri

dada saat

dipalpasi.

Denyut jantung

tidak teratur.

Palpitasi

A : Masalah belum

teratasi.

P : Intervensi

dilanjutkan

- Pantau terus TTV


sesak nafas.

O :

TTV :

- TD = 160/100

- RR = 26x/i

- HR = 78 x/i

- T = 36,6 0C

Klien terlihat

sesak nafas.

Ronchi positif di

paru kanan.

O2 terpasang 3

l/i

A : Masalah belum

teratasi.

P : Intervensi

dilanjutkan :

- Pantau terus

TTV.

- Auskultasi

bunyi nafas.

- Pantau terus O2.4 07.45

08.00

10.00

10.10

10.30

Menanyakan keluhan klien dan

mengobservasi keadaan umum

klien.

Membantu klien BAK.

Mengobservasi aktivitas klien.

Membantu klien melakukan

personal higiene.

Mengambil sampel darah klien

untuk pemeriksaan Hb.


tubuhnya terasa

lemah dan lelah.

O :

- Klien tampak

pucat

- Hb sebelumnya =

5,8 g/l

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan :

- Anjurkan

keluarga untuk

membantu klien

dalam

beraktivitas.

- Pantau terus Hb.

- Lakukan tranfusi

darah.5 07.45

08.00Menanyakan keluhan klien

Membuat lingkungan tenang dan

nyaman.

S : Klien mengatakan

kepalanya pusing.

O :

11.45

09.45

Menganjurkan pasien untuk

istirahat.

Berkolaborasi dalam pemeriksaan

ureum, kreatinin, dan elektrolit

dalam darah.

- Klien terlihat

sempoyongan

sewaktu berjalan.

- Ureum = 165

mg/100 ml.

- Kreatinin = 5,48

mg/100 ml.

A: Masalah tidak

terjadi

P: Intervensi

dilanjutkan:

- pantau terus kadar

ureum dalam

darah

- cuci darah rutin

18/2/2008 1 08.00

09.00

09.30

10.00

10.05

10.10

10.30

Memantau TTV klien:

TD = 200/120 mmHg; HR = 84 x/i;

RR = 32 x/i; T = 36,6oC

Membawa klien untuk

pemasangan Cimino.

Menanyakan dan

mengobservasi: mual, muntah, dan

nafsu makan klien.

Memantau TTV klien:

TD = 170/100 mmHg; HR = 82 x/i;

RR = 30 x/i; T = 36,8oC.

Memberikan injeksi furosemid

1 ampul

Mengobservasi makan klien

- Minum = 50 cc

- Makan = 50 cc

S: Klien menyatakan

mual; tangan, kaki

dan mukanya

bengkak; perutnya

masih besar.

O:

TTV

- TD = 170/100 mmHg

- HR = 82 x/i

- .RR = 30 x/i

- T = 36,8oC.

BB = 51 kg

Wajah tampak

oedem

11.00

11.15

Memantau

BAB dan BAK klien = 100 cc

Menimbang

BB klien = 51 kg

Membawa

klien HD

Ascites

Cairan :

pemasukan = 100

cc. Pengeluaran =

100 cc + keringat.

Pemasangan

Cimino ditunda

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan

- Pantau terus TTV

- Timbang BB klien

- Pantau Output /

Intake cairan.

- Cuci darah rutin

- Injeksi furosemid

1 amp/8 jam.2 08.00

09.20

09.40

09.50

10.00


TD = 200/120 mmHg, RR=32x/i,

HR = 84 x/i, T = 36,60C.



frekuensi jantung).




Memantau TTV :

TD = 170/100 mmhg, HR = 82 x/i,

RR = 30 x/i, T = 36,80 C.

S : - Klien menyatakan

jantungnya terasa

berdebar debar.

O :

TTV :

- TD = 170/100

- RR = 30 x/i

- HR = 82 x/i

- T = 36,8 0C

Tidak ada nyeri

dada saat

dipalpasi.

Denyut jantung

tidak teratur.

A : Masalah belum

teratasi.

P : Intervensi

dilanjutkan

- Pantau terus TTV

- Beri obat

Nifedipin.3 08.00

08.10

09.40

09.45

09.55

10.00

10.15

11.10

Memantau TTV klien

TD = 200/120 mmHg, RR=32x/i,

HR = 84 x/i, T = 36,60 C.


Memfasilitasi klien untuk buang

dahak.

Mengobservasi dahak klien.

Menganjurkan pasien cara nafas

dalam dan batuk efektif.

Memantau TTV :

TD = 170/100 mmhg, HR=82 x/i,

RR = 30 x/i, T = 36,8 0C.

Menganjurkan pasien duduk.

Memantau O2 klien.


sesak nafas, batuk,

dan dahaknya ada

bercak darah.

O :

TTV :

- TD = 170/100

- RR = 30 x/i

- HR = 82 x/i

- T = 36,8 0C

Klien terlihat

sesak nafas.

Ronchi positif di

paru kanan.

Batuk dengan

dahak ada

bercak darah.

O2 terpasang 3

l/i

A : Masalah belum

teratasi.

P : Intervensi

dilanjutkan :

- Pantau terus

TTV.

- Auskultasi

bunyi nafas.

4 07.50

08.30

08.35

10.30



klien.



personal higiene.

Membantu klien BAK.


tubuhnya terasa

lemah dan lelah.

O :

- Klien tampak

pucat

- Hb sebelumnya =

5,8 g/l

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan :

- Anjurkan

keluarga untuk

membantu klien

dalam

beraktivitas.

- Pantau terus Hb.

- Lakukan tranfusi

darah.5 07.50

08.05

08.15

09.30

11.15

Menanyakan keluhan klien


nyaman.


istirahat.



dalam darah.

Membawa pasien untuk HD.


kepalanya pusing.

O :

- Klien terlihat

sempoyongan

sewaktu berjalan.

- Ureum = 165

mg/100 ml.

- Kreatinin = 5,48

mg/100 ml.

A : Masalah tidak

terjadi

P : Intervensi

dilanjutkan:


ureum dalam

darah

- cuci darah rutin19/02/2008 1 10.15

10.20

10.40

11.00

11.10

12.10

12.50

13.00

13.30

Memantau TTV klien

TD = 130/70 mmHg, RR=22x/i,

HR = 76 x/i, T = 36,50 C.


Menimbang BB klien.

Menanyakan mual, muntah dan

nafsu makan klien.

Memberikan PendKes tentang gagal

ginjal

Mengobservasi klien makan dan

minum : makan habis 1 porsi +

minum = 100 cc.

Memantau TTV klien

TD = 130/80 mmhg, HR = 78 x/i,

RR = 22 x/i, T = 370 C.

Memberi injeksi furosemid 1 amp



tangan dan kakinya

tidak begitu

bengkak lagi.

O :

TTV

- TD = 130/70 mmHg

- HR = 76 x/i

- .RR = 22 x/i

- T = 36,50C.

BB = 47 kg

Ascites berkurang.

Cairan :

pemasukan = 100

cc.

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan

- Pantau terus TTV

- Timbang BB klien

- Pantau Output /

Intake cairan.

- Cuci darah rutin

- Injeksi furosemid

1 amp/8 jam.2 10.15

10.30

09.45

10.20

12.50

.


TD = 130/70 mmHg, RR=22x/i,

HR = 76 x/i, T = 36,50C.



frekuensi jantung).




Memantau TTV :

TD = 130/80 mmhg, HR = 78 x/i,

RR = 22 x/i, T = 36,50 C.

S : -

O :

TTV :

- TD = 130/80

- RR = 22 x/i

- HR = 78 x/i

- T = 36,5 0C

Tidak ada nyeri

dada saat

dipalpasi.

Denyut jantung

teratur.

A : Masalah

teratasi sebagian.

P : Intervensi

Dilanjutkan

- Pantau terus TTV

- Beri obat

Nifedipin.3 10.15

10.45

12.50

13.30

Memantau TTV klien

TD = 130/70 mmHg, RR=22x/i,

HR = 76 x/i, T = 36,50 C.


Memantau TTV klien

TD = 130/80 mmhg, HR = 78 x/i,

RR = 22 x/i, T = 36,50 C.

Memfasilitasi klien untuk buang


batuk dan dahaknya

ada bercak darah.

O :

TTV :

- TD = 130/80

- RR = 22 x/i

- HR = 78 x/i

13.35

dahak.


- T = 36,5 0C

Batuk dengan

dahak ada

bercak darah.

A : Masalah teratasi

sebagian.

P : Intervensi

dilanjutkan :

- Pantau terus

TTV.

- Auskultasi

bunyi nafas.4 10.00

10.10

10.30

10.50



klien.



personal higiene.

Mencek hasil lab klien.


tubuhnya terasa

lemah dan lelah.

O :

- Klien tampak

pucat

- Hb = 7,8 g/dl.

A : Masalah teratasi

sebagian.

P : Intervensi

dilanjutkan :

- Anjurkan

keluarga untuk

membantu klien

dalam

beraktivitas.

- Pantau terus Hb.

- Lakukan tranfusi

darah.

5 10.00

10.05

10.40

09.50

Menanyakan keluhan klien


nyaman.


istirahat.



dalam darah.


kepalanya tidak

pusing lagi.

O :

- Ureum = 165

mg/100 ml.

- Kreatinin = 5,48

mg/100 ml.

A : Masalah tidak

terjadi

P : Intervensi

dilanjutkan:


ureum dalam

darah

- cuci darah rutin

DAFTAR PUSTAKA

Deglin, J. H & Vallerand, A. H. (2004). Pedoman Obat untuk Perawat ed. 4.

Jakarta: EGC

Horne, M. M. & Swearingen, P. L. (2000). Seri Pedoman Praktis: Keseimbangan

Cairan, Elektrolit dan Asam Basa ed. 2. Jakarta: EGC

Manjoer A, dkk. (1999). Kapita Selekta kedokteran Jilid 1 Edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius FK UI

Prince S.A., & Wilson L.M. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Buku 2 Edisi 4, Jakarta: EGC

Smeltzer S.C., & Bare B.G. (2001). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 3. Jakarta: EGC

Tisher, C. C & Wilcox, C. S. (1997). Buku Saku: Nefrologi ed. 3. Jakarta: EGC

Hipertensi Diagnosa KeperawatanDiagnosa 1:Diagnosa 2:INTERVENSIINTERVENSI

DAFTAR PUSTAKA

85350667 17 makalah seminar kasus

Documents