LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T STROKE HEMOROGIK DENGAN

MOBILISASI FISIK DIRUANG NAKULA 3

RSUD KOTA SEMARANG

Disusun oleh :

Iik Ristiyanto

NIM G3A015040

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T STROKE HEMOROGIK DENGAN

MOBILISASI FISIK DIRUANG NAKULA 3

RSUD KOTA SEMARANG

PENGKAJIANTanggal masuk : 27/9/2015 Praktikan : Iik RistiyantoJam : 14.00 WIB NIM : G3A015040Ruang : Nakula 3No. Reg. : 078624

Identitas

Nama pasien : Tn.T

Umur : 67tahun

Jenis kelamin :Laki-laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Semarang

MRS : 27/9/2015, Jam 08.00 WIB, diantar keluarga.

Tgl pengkajian : 28/9/ 2015, Jam 14.00 WIB

Penanggung jawab :

Nama : Tn. S

Umur : 45 tahun

Hubungan dg pasien : Anak

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

1.1 Riwayat kesehatan

Keluahan Utama : pasien tidak sadar GCS : 6 (E:1-M:4-V:1), keluarga Tn. T

Mengatakan stroke berulang

1.1.1 Riwayat Perawatan sekarang

± 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh, dan tidak sadar. Klien di

bawa ke RST ± 1 minggu klien di rawat, kemudian keadaan membaik di bawa pulang.

± 2 minggu klien kambuh di bawa ke RSUD Kota Semarang hasil pemeriksaan fisik

TD: 110/80 mmHg, Nadi 150x /menit, RR:30x/menit, S: 370 C mengunakan alat bantu

pernafasan NRM 10 Lpm.pasien tidak sadar GCS 6 .

1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T memiliki riwayat stroke berulang

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga Pasien mengatakan Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit

seperti yang dialami Tn.T.

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T sebelum sakit terbiasa jalan-jalan di pagi

hari, dari keluarga juga mensupport agar kaki dan tangan selalu digerakkan,

jika pasien sakit pasien biasanya memeriksakannya ke puskesmas terdekat

atau dokter terdekat.

2. Pola nutrisi dan metabolik

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T Sebelum masuk rumah sakit makan 3x

sehari, makan habis 1 porsi, minum kurang lebih 5-6 gelas per hari, selama

sakit dan dirawat di rumah sakit makan 3x sehari melalui NGT diet cair.

3. Pola eliminasin

a. Eliminasi feses

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T Sebelum sakit BAB 2x sehari selama

sakit BAB pasien tidak teratur.

b. Pola BAK

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T sebelum sakit pasien mengatakan BAK

5-6x/ hari dengan warna kuning jernih, bau khas urin, selama sakit pasien

BAK tidak teratur klien terpasang kateter

4. Pola aktivitas dan latihan

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T . Sebelum sakit selalu melakukan aktivitas

secara mandiri, seperti mandi, makan, dan berpakaian. Selama sakit klien

mengatakan aktivitasnya harus dibantu keluarga.

5. Pola istirahat dan tidur

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T sebelum sakit tidur kurang lebih 7 jam/

hari, selama sakit Tn.T tidur tidak sadar.

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T pendengaranya baik, pasien mengalami

gangguan penglihatan sejak tahun 2010, perabaan baik.

7. Pola hubungan dengan orang lain

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T mampu berkomunikasi dengan orang lain

secara baik dan jelas, orang yang berpengaruh merawat klien adalah anak-

anaknya.

8. Pola reproduksi dan seksual

Tidak ada masalah.

9. Persepsi diri dan konsep diri

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T Sikap terhadap dirinya menerima kondisi

sekarang, Tn.T tetap bersyukur karena masih diberi umur panjang sampai

sekarang, Tn.T mempunyai harapan untuk sembuh.

10. Pola mekanisme koping

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T stresornya adalah penyakitnya, kemampuan

mengendalikan stres dengan berdo’a, pasrah dan tetap berusaha untuk sembuh

dari penyakitnya.

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T beragama islam dan selama dirawat di

rumah sakit belum pernah sholat.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS = E1 –M4 –V1= 6 (soporo coma)

E1 (respon membuka mata) : tidak respon

M6 (respon motorik) : Mampu melokalisir nyeri

V1 (respon Verbal) : tidak ada respon

Tek. Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 150x/ menit

Pernafasan : 30x/ menit

Suhu tubuh : 370 C

Kulit :

Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.

Mata :

isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak aptosis,

koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek

suara baik dan tidak berdengung.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulutkering, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak membesar,

tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Otot

leher tegang.

Dada :

▪ Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

▪ Palpasi : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

▪ Perkusi : terdengar suara tympani.

▪ Auskultasi : terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi abdominal

dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

Ekstrimitas :

Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem.

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Tanggal 27 /9/ 2015

Pemeriksaan laboratorium

Kimia klinik

▪ Gula darah sewaktu : 225 mg/ dl

Hematologi

▪ Hemoglobin : 11,06 gr/ %

▪ Hematokrit : 34,10 gr/ %

▪ Lekosit :15,1 /ul

▪ Trombosit :294 ml

Elektrolit

▪ Natrium : 131.0 mmol/ l

▪ kalium : 3,70 mmol/ l

CT Scan kepala tanpa kontras (27 / 09 / 2015)

Kesan :

Tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri dan thalamus

kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.

Udem perifokal lebih luas.

Efek massa masih tampak.

Program terapi :

Citicoline 2x250gr

Kalnex 2x1

Aspilet 2x1

Mecobelamin 1x500 mg

Paracetamol 3x3

I. ANALISA DATATgl No Data Fokus Problem Etiologi TTD

28/9/2015 1 DS: -

DO: GCS E1 M4 V1 Tingkat kesadaran Soporo coma Kekuatan otot ekstremitas

superior ka=ki 0/5, ekstremitas inferior ka=ki 0/5

Capillary refill > 2dtk Akral teraba dingin Tanda- tanda Vital:

TD : 120/80 mmHg Nadi : 150x/menit Respirasi : 30x/menit Suhu : 37 0 C

CT Scan kepala tanpa kontras (27 / 09 / 2015)

Kesan : Tampak perdarahan

pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri dan thalamus kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.

Udem perifokal lebih luas.

Efek massa masih tampak.

Perfusi jaringan serebral tidak efektif

Interupsi aliran darah : hemoragik serebral

28/9/2015 2 DS: -DO: Penampilan umum lemah Kekuatan otot ekstremitas

superior ka=ki 0/5, ekstremitas inferior ka=ki 0/5

Hemiplegi ektremitas dextra. Indeks KATZ = G (tidak

mandiri untuk semua aktivitas sehari-hari)

Reflek biseps ka=ki :+/++ Refleks triseps ka=ki :+/++ Refleks patela ka=ki :+/++ Refleks asciles ka=ki :+/++

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan neoromuskuler,penurunan kekuatan otot

28/9/2015 3 DS: -

DO: Ketidakmampuan berbicara dan

menyebutkan kata-kata ( afasia)

Kerusakan komunikasi verbal

Penurunan sirkulasi serebral

Kontak mata tidak ada Parese nervus kranial VII

dekstra sentral dan XII dekstra sentral

CT Scan kepala tanpa kontras (27 / 09 / 2015)

Kesan : Tampak perdarahan

pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri dan thalamus kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.

Udem perifokal lebih luas.

Efek massa masih tampak.

III. PRIOROTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah :

hemoragik serebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neoromuskuler, penurunan

kekuatan otot.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral.

.

IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Dx. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: hemoragi akibat perdarahan pada hiperdens pada ganglia basalis kiri sampai korona radiata kiri.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler: paralisis akibat perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri dan thalamus kiri

V. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/jam

No.Dx. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD

28/9/2015 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil: Menunjukkan peningkatan tingkat

kesadaran menjadi CM Menunjukkan tekanan darah dalam

rentang normal (120 – 140/60 – 90 mmHg)

Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Mandiri 1. Monitor tekanan darah.2. Letakkan kepala dengan posisi agak

ditinggikan (30o) dan dalam posisi anatomis.

3. Tinggikan tangan dan kepala.4. Pertahankan keadaan tirah baring.5. Monitor dan catat status neurologis.Kolaborasi6. Berikan O2 tambahan sesuai indikasi.

28/9/2015 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan kerusakan mobilitas fisik dapat diminimalkan, dengan kriteria hasil: Klien dapat duduk tanpa bantuan. Klien dapat makan dan minum

secara mandiri. Klien dapat melakukan ROM aktif

sesuai dengan kemampuannya.

Mandiri 1. Kaji kemampuan fungsional/luasnya

kerusakan awal dan dengan cara yang teratur.

2. Latih melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas.

3. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki selama periode paralisi flaksid. Pertahankan posisi kepala netral.

4. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.

5. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

6. Pertahankan kaki dalam posisi normal.7. Anjurkan pasien untuk membantu

pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak

sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

8. Ubah posisi klien setian 2-3 jam sekali.9. Diobservasi untuk tanda dan gejala

yang mengindikasikan emboli paru atau kelebihan beban kerja jantung selama latihan, hal ini meliputi: nafas pendek, nyeri dada, sianosis, dan peningkatan frekuensi nadi selama periode latihan.

10. Lakukan latihan dalam periode singkat dan sering.

Kolaborasi 11. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.

VI. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal/jam

No. Dx. Implementasi Respon TTD

28/9/2015

14.00

14.30

15.00

16.00

16.30

1

1

1

1

1

Memberikan obat kalnex

Mengkaji status nerologis

Meninggikan posisi tangan dan kepala (30o)

Mempertahankan tirah baring.

Memonitor Tanda- tanda vital

S: -O: - obat masuk melalui selang infuse, tidak ada reaksi alergi

S: -O: Kesadaran soporo coma,E1 M4 V1

S: -O: Klien dalam posisi anatomis dengan kepala agak tinggi.

S: -O: Klien dalam posisi anatomis dengan kepala agak tinggi.

S: -O: TD : 120/80 mmHgN : 150 x/mntR : 30 x/mnt

17.00

17.15

17.30

29/09/201514.00

14.15

15.00

15.15

16.00

16.00

1

2

2

1

1

2

2

1

1

1

Melatih ROM pasif

Melakukan inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol

Menganjurkan keluarga untuk melakukan massase secara hati-hati pada daerah kemerahan dan memberikan alat bantu seperti bantal

Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

Mempertahankan tirah baring.

Memberikan obat aspilet

Melatih ROM pasif

Mengobservasi untuk tanda dan gejala yang mengindikasikan emboli paru atau kelebihan beban kerja jantung selama latihan ROM

Melakukan alih baring.

Memberikan obat paracetamol

Memonitor tekanan darah.Mencatat status neurologis.

Memonitor Tanda- tanda vital

Suhu: 37 0C

S: Keluarga mengatakan tangan kanan dan kaki kanan belum bisa digerakkanO: Klien tampak kooperatif saat dilatih ROM

S: Keluarga mengatakan sudah melakukan pijat punggung pada klien

O:Tidak terdapat luka pada daerah- daerah yang tertekanS: -O: klien dibantu keluarga dan perawat saat mengubah posisi setiap 2 jam sekali agar tidak terjadi dekubitus.

S: -O: Klien dalam posisi anatomis dengan kepala agak tinggi.

S: -O: Tidak ada reaksi alergi

S: Keluarga mengatakan sudah melakukan ROM pasif pada klienO: Klien tampak kooperatif, Nadi : 86x/mnt, RR : 28x/mnt.

S: -O: Klien tampak kooperataf

S: -O: obat masuk melalui selang NGT, Tidak ada reaksi alergi

TD 140/100 mmHg, GCS E1M4V31 kesadaran soporo coma

S: -O:

TD : 140/100 mmHg N : 86 x/mnt R : 28 x/mnt Suhu: 38 0C

S: Keluarga 1 jam yang lalu sudah melakukan alih posisi pada klienO: -

16.30

16.45

17.00

30/09/201521.00

22.00

22.15

05.30

06.00

1

2

2

1

1

1

2

1,2

Melakukan alih baring

Menganjurkan keluarga klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

Mengukur tekanan darah.

Meninggikan posisi tangan dan kepala (30o)

Mengkaji status neurologis.

Mengkaji tonus otot ektremitas

Melakukan ROM pasif maupun aktif pada klien

Mengobservasi untuk tanda dan gejala yang mengindikasikan emboli paru atau kelebihan beban kerja jantung selama latihan ROM

Mengukur Tanda – tanda vital

S: Keluarga mengatakan semua aktivitas klien dibantu oelh keluarga.O: -

S:-O: TD : 140/100 mmHg

S: -O:Klien dalam posisi anatomis dengan kepala agak tinggi (30o) tampak nyaman

S:O:

Kesadaran soporocoma GCS E1M4V1

S: -O:

Ektremitas dextra masih tampak lemas.

Tonus otot ektremitas atas ka/ki 0/5

Tonus otot ektremitas bawah ka/ki 0/5

S: Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki kiri klien masih belum bisa bergerak sendiri.O: Klien tampak kooperatif, Nadi : 90x/mnt, RR : 28x/mnt.

S:O:

TD : 140/110 mmHg N : 85 x/mnt R : 20 x/mnt Suhu: 36,8 0C

S: Keluarga klien mengatakan akan berusaha melatih aktivitas klien secara bertahap.O: -

S: Keluarga klien mengatakan akan berusaha melatih aktivitas klien secara bertahap.

06.30

06.45

07.00

2

1

2

2

Mengingatkan kembali pada keluarga klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

Mengingatkan pada keluarga untuk menlakukan latihan dengan periode yang singkat tapi sering

O: -

VII. CATATAN PERKEMBANGANTanggal/

jamNo. Dx. Evaluasi TTD

28/9/201521.00

1 S: -O: Klien dalam posisi anatomis, kepala agak tinggi (30o) TD 120/80 mmHg, Nadi : 150x/mnt, RR: 30x/mnt, Suhu :

37 0C Tingkat kesadaran soporocoma GCS E1M4V1 Capillary Refill >2’ Akral dingin

A:Masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi sebagian.P:Pertahankan intervensi: Monitor TTV Pertahankan posisi kepala (30o) Pantau status neurologis klien

2 S: Keluarga mengatakan semua ADL dengan bantuanO: Klien tampak badrest Klien tampak lemah

Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :0/5 ektremitas bawah ka=ki : 0/5

Hemiplegi ektremitas kanan

A:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP:Pertahankan intervensi: Lakukan alih baring Monitoring daerah- daerah yang menonjol/ kemerahan. Lakukan masase

29/09/201521.00

1 S: -O: Klien dalam posisi anatomis, kepala agak tinggi (30o) TD 140/100 mmHg Tingkat kesadaran soporocoma GCS E1M4V1

Capillary Refill 2’ Akral panas suhu 37,30C

A:Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat teratasi sebagian

P:Pertahankan intervensi: Monitor TTV Tinggikan posisi kepala (30o) Pantau status neurologis

2 S: Keluarga mengatakan klien BAK menggunakan alat bantu

selang kateter.O: Klien tampak badrest Klien masih tampak lemah Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :0/5

ektremitas bawah ka=ki : 0/5 Hemiplegi ektremitas kanan

A:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi: Lakukan ROM pasif atau aktif pada semua ekstremitas Observasi untuk tanda dan gejala yang mengindikasikan

emboli paru atau kelebihan beban kerja jantung selama latihan ROM

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi30/09/2015 1 S: -

07.00 O: TD 140/110 mmHg Tingkat kesadaran soporocoma GCS E1M4V1

Capillary Refill 2’ Akral hangat (S: 36,80C)

A:Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat teratasi sebagian

P:Pertahankan intervensi: Pantau status neurologis Monitor TTV

2 S: Keluarga mengatakan sebagian ADL masih menggunakan

alat bantu kateter dan menggunakan popok BAK,BAB.O: Klien masih tampak lemah Klien sudah tampak makan minum sendiri Klien sudah tampak alih baring sendiri

A:Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian

P:Pertahankan intervensi: Membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan

ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

Observasi untuk tanda dan gejala yang mengindikasikan emboli paru atau kelebihan beban kerja jantung selama latihan ROM