format pengkajian kdm
TRANSCRIPT
A. PENGKAJIAN
Tanggal : .....................................
Jam :......................................
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No Reg/no CM : ..............................................................................
Diagnosa Medis : ..............................................................................
Identitas Penanggung Jawab
Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Hubungan Dengan Klien : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga
e. Riwayat Alergi
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pemeliharaan Kesehatan
b. Nutrisi Metabolik
No Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola MakanFrekuensi
JenisPorsiPantanganDiet KhususMakanan yang disukaiNafsu makanKesulitan menelanGigi palsuNGT
2. Pola MinumFrekuensi
Jenis
Jumlah
Pantangan
Minuman yang disukai
c. Eliminasi
No Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit1. Buang Air Besar
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Masalah
Kolostomi
2. Buang Air KecilFrekuensi
Jumlah
Warna
Masalah Di RS
Alat Bantu
d. Pola Aktivitas dan latihan
1. Kemampuan Perawatan Diri
Skor :0 = Mandiri1 = Alat Bantu2 = Dibantu Orang lain3 = Dibantu Orang Lain dan Alat4 = Tergantung/Tidak mampu
Alat bantu: ( ) Tidak( ) Pispot Di samping TT( ) Kruk( ) Tongkat( ) Kursi Roda
e. Pola Persepsi kognitif
No AktifitasDi rumah Di Rumah Sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 41 Mandi 2 Berpakaian/berdandan 3 Eliminasi/toileting 4 Mobilitas di Tempat Tidur 5 Berpindah 6 Berjalan 7 Naik tangga 8 Berbelanja 9 Memasak
10 Pemeliharaan Rumah
f. Pola Istirahat
Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit
Waktu Tidur
- Tidur Siang
- Tidur Malam
Jumlah Jam Tidur
- Tidur Siang
- Tidur Malam
Masalah Tidur
- Tidur Siang
- Tidur Malam
g. Konsep Diri
Gambaran Diri Ideal Diri Harga Diri Peran
Identitas Diri
h. Pola Peran dan hubungan
i. Pola Reproduksi dan seksual
j. Pola Pertahanan Dir/Koping
k. Keyakinan dan Nilai
4. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran2. Tanda-tanda Vital:
TD Nadi Respirasi Suhu
3. Head To Toe
B. ANALISA DATA
NO Data Problem Etiologi
NO Data Problem Etiologi
NO Data Problem Etiologi
NO Data Problem Etiologi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. NURSING CARE PLANNING
Tanggal/Jam No DP Tujuan Intervensi
Tanggal/Jam No DP Tujuan Intervensi
E. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam No DP
Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal/Jam No DP
Implementasi Evaluasi Paraf
F. EVALUASI
Tanggal/Jam NO DP EVALUASI PARAF
Tanggal/Jam NO DP EVALUASI PARAF
