Download - 85350667 17 Makalah Seminar Kasus
-
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL
DI RUANGAN RA1 RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
OLEH : KELOMPOK II
Deswita Helmi Saragih
Ferdiana Casanova
Fidha Andelia
Fitri Andryani
Hartati A. M. Simamora
Helena Pryadina
Ida Rismauli M.A.S.
Imelda S.
Irma Sari
Ismah Khairani
Pendidikan Ners
Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, 2008
-
BAB I
PENDAHULUAN
A. Defenisi
Gagal Ginjal Kronik atau Penyakit Renal Tahap Akhir (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible, dimana kemampuan tubuh
gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah).
Gagal ginjal kronik adalah suatu sindrom klinik yang disebabkan penurunan
fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progressif dan cukup lama.
B. Etiologi
Gagal Ginjal Kronik disebabkan oleh
1. Infeksi
2. Penyakit peradangan
3. Penyakit vaskuler, hipertensi
4. Gangguan jaringan penyambung
5. Gangguan metabolisme
6. Nefrotoksik
7. Gangguan congenital atau herediter
8. Nefrotik obstruktif
9. Glomerulonefritis
-
C. Patofisiologi
Skema Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik (GGK)
D. Tanda dan Gejala
Penyakit infeksi, Penyakit radang, Penyakit vaskuler, Gangguan kongenital, Gangguan jaringan penyambungan, Penyakit metabolik, Nefrotik obstruksi dan Nefrotik toksik
Gagal Ginjal Kronik
Kerusakan glomerulus
Laju Filtrasi Glomerulus (GFR)
Aktivitas Renin Serum fosfat , kalsium Creatinin Klirens
Angiotensin I dan II Creatinin Serum kalsium tulang
Penyakit tulang,Uremik,Costeodistropi
Sekresi Aldosteron BUN
Pruritis,Anoreksia, Mual dan muntah,Perubahan tingkat kesadaran, Konsentrasi menurun, Kejang otot
Retensi cairan dan natrium
Edema,Gagal jantung kongestif,
Hipertensi
Kerusakan glomerulus
Peningkatan proses keperawatan
Eskresi NH3- .Eskresi HCO3-
Eskresi H+
Asidosis Metabolik
Pernafasan Kusmaul
Eritroprotein tidak adekuat
Anemia Berat
Kelehanan,Sesak nafas,Angina
-
1. Sistem Pencernaan
Anoreksia, stomatitis, gingivitis, muntah, diare, konstipasi, hematemesis,
esofagitis, gastritis, melena dan pembesaran hepar.
2. Elektrolit
Peningkatan kadar kalium, hydrogen, natrium, fosfat, dan magnesium,
penurunan kadar asam, bikarbonat dan kalsium.
3. Sistem perkemihan
Oliguria, anuria, infeksi, urin mengandung lekosit, proteinuria, hematuria,
penurunan kadar kreatinin klearens.
4. Sistem kardiovaskuler
Edema paru, pneumonia, fleura effusion, nafas kusmaul, apnoe, nafas bau
ammonia, hiperventilasi.
5. Integument
Kulit kering, ekomosis, kuku rapuh, kulit pucat dan beraroma tembaga.
6. Metabolic
Peningkatan kadar urea, nitrogen dan kreatinin serum, peningkatan asam
urat, intoleransi terhadap glukosa, perubahan degradasi insulin,
peningkatan trigleserida dan asidosis.
7. Persayaran
Perubahan fungsi kognitif dan tingkah laku, perubahan tingkat kesadaran,
neuropati perifer, keram pada malam hari, kesemutan ekstremitas bawah,
apatis, kelemahan, sakit kepala, kejang dan koma.
8. Muskuloskletal
Renalosteodistropi, osteosklerosis, hilangnya massa otot, osteomalaise,
nyeri tulang, peningkatan alkali fosfat.
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Urin
- Volume, 400 cc/24 jam; oliguria, anuria
-
- Warna keruh, mungkin disebabkan pus, bakteri, sedikit kotor dan
adanya darah
- Berat jenis urine kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan ginjal berat)
- Osmolalitas kurang dari 350 oam/kg menunjukkan kerusakan
tubular
- Klearens kreatinin menurun
- Natrium > 40 mEq/l: ginjal tidak dapat mengabsorbsi natrium
- Protein derajat tinggi (proteinuria (+++)) menunjukkan kerusakan
glomerulus
Darah
- BUN/Kreatinin meningkat mungkin 5-10 mg/fosfor meningkat
- Hitungan darah lengkap: HB
-
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Fisik Pada Pasien GGK
Identitas pasien
Nama pasien/umur : Ny. N/55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinana : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ujung Modawa L. Pakam
Tanggal masuk RS : 15 Oktober 2011
No. Register : 461132
Ruang/Kamar : Rindu A1/IB
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2011
Diagnosa Medis : CKD Stage V ec Diabetik Nephropathy
Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Hubungan Keluarga : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ujung Modawa L.Pakam
B. Keluhan Utama : Sesak nafas
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami sesak napas. Hal ini dialami klien sejak 1 minggu
sebelum masuk RS, oedem ekstremitas bawah kiri/kanan.
-
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu dan Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien pernah dirawat di RS Adam Malik pada tahun 2010 selama 2
minggu. Riwayat Hipertensi (+), DM (+). Keluarga klien tidak ada yang
menderita GGK, klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami
hipertensi. Klien mengatakan bahwa klien malas minum sebelumnya.
E. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
F. Data Psikologis/Sosiologi dan Spritual
Psikologis : Klien sedih akibat penyakit yang dialami
Sosiologis : Klien mau bergaul dengan pasien lain
Spritual : Klien yakin bahwa Tuhan akan membantunya.
G. Pemeriksaan Fisik
-
1. Keadaan umum: lemah, tingkat kesadaran: CM; GCS: 15
E=4; V=5; M=6.
2. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh: 36,6o C Nadi: 76x/i
Tekanan darah: 160/100mmHg RR: 26x/i
TB: 155cm BB: 55 kg
3. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala dan rambut: Bentuk kepala bulat, ubun-ubun
tertutup dengan rambut, kulit kepala bersih, penyebaran rambut
merata, tidak berbau. Warna kulit wajah sawo matang dengan struktur
wajah anatomis.
b. Mata: Mata kanan dan kiri lengkap dan simetris,
palpebra tidak ptosis dan meradang, (-) edema, (+)anemia konjungtiva,
ikterik (-). Pupil isokor, bulat, reaksi terhadap cahaya positif, diameter
pupil 3 mm. Kornea jernih, iris hitam dan tidak ada tekanan pada bola
mata.
c. Hidung: Tulang hidung simetris. Tulang hidung
tidak ada masalah dengan septum nasi midline, lubang hidung bersih
tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.
d. Telinga: Bentuk telinga simetris kiri dan kanan,
bentuk anatomis, (-) peradangan, ukuran dalam batas normal, klien
dapat mendengar dengan jelas.
e. Mulut dan Faring: simetris, bibir pucat, mukosa
bibir pucat, gusi pucat. Gigi kotor, keadaan lidah bersih dan orofaring
tidak ada tanda-tanda radang.
f. Leher: Posisi trakea midline, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid, klien dapat berbicara namun sulit untuk
dimengerti, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe di leher, tidak ada
peningkatan vena jugularis, denyut nadi karotis teraba, ronchi (+) dada
sebelah kanan.
-
g. Thorax / dada: Bentuk thorax normal, ratio
AP/tranversal = 1:2, RR: 26x/i irama reguler, (+) kesulitan bernafas,
klien mengatakan nyeri pada dada, ronchi basah lapangan tengah paru
kanan..
h. Jantung
- inspeksi: Pada inpeksi jantung tidak tampak pulasi / getaran, (-)
clubbing finger, (-)cyanosis
- palpasi: pada ictus cordis, pulsasi teraba dengan jelas.
- Auskultasi: Bunyi jantung 1=S1(terdengar lub) terdengar jelas,
bunyi jantung 2=S2 setelah S1 (terdengar dub), (-)murmur, tidak ada
bunyi tambahan, bunyi jantung cepat dan teratur, HR : 76 x/i.
i. Abdomen: pada inpeksi bentuk abdomen simetris,
tidak terdapat benjolan massa, tidak tampak bayangan pembuluh
darah. Pada auskultasi peristaltik usus normal 9 x/i. Pada saat dipalpasi
terdapat nyeri tekan pada hepar, (+) asites/hepar tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan pada titik Mc. Burney. Perkusi suara abdomen tympani
j. Genitalian dan Anus tidak dikaji
k. Ekstremitas: kesimetrisan otot simetris kiri-kanan,
terdapat edema pada ekstremitas inferior kanan/kiri, kekuatan otot
ekstremitas superior dan inferior kanan/kiri normal, sianosis (-), pucat
(-)
l. Pola Kebiasaan Sehari-hari:
- Nutrisi dan Cairan: Diet ginjal 1500 kal, diet
MB, makan habis
- Eliminasi: BAB=2x/hari, konsistensi
lembek; BAK=5x/hari, 200cc, karakteristik coklat muda, nyeri
pada saat BAK
- Istirahat dan tidur: tidak ada keluhan
- Aktivitas: tingkat ketergantungan minimal
- Kebersihan diri: badan bersih, gigi dan
mulut bersih, kuku pendek dan bersih, dibantu oleh suami.
-
H. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Penunjang Medis
No. Hasil laboratorium Nilai Nilai Normal Satuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
Tanggal 17 Februari 2008
Albumin
Globulin
Haemoglobin
Eritrosit
Leukosit
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Natrium darah
Kalium darah
Klorida darah
Kalsium
3,0
2,60
9,40
3,30
6,37
78
133
154,80
6,87
138
4,7
108
8,5
3,5-5,3
1,3-3,2
11,7-15,5
4,20-4,8
4,5-11,0
LK:
-
Hemodialisa reguler 2 kali satu minggu hari senin dan kamis.
Analisa Data
No. Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan1. DS: klien mengatakan kakinya
bengkak dan perutnya
membesar.
DO:
- asites
- ekstremitas bawah edema
- muka sembab
- haluaran urine
-
pada dadanya.
DO:
- TD tinggi = 160/100
- HR = 76x/i
- Pada saat palpasi di dada,
klien tampak kesakitan
Retensi cairan dan elektrolit
*TD meningkat
*HR meningkat
Penurunan curah jantung
Jantung
3. DS: klien mengatakan
tubuhnya terasa lemah dan
pucat.
DO:
- Klien tampak pucat
- ekstremitas pucat
- membrane mukosa dan
konjungtiva pucat
- HB = 9,40 gr/dl
Gangguan fungsi ginjal
Penurunan produksi hormone
eritropoetin
Penurunan produksi sel darah
merah
*HB menurun
*pucat
anemia
kelelahan
Kelelahan
-
4. DS: klien mengatakan merasa
sesak nafas
DO:
- RR = 26x/i
- Terpasang O2 = 3 l/i
- Penggunaan otot Bantu
pernafasan (+)
- Ronchi (+) di paru kanan
Gangguan fungsi ginjal
Retensi cairan dan elektrolit
Ascites akumulasi cairan
ke paru
penekanan diafragma
penurunan ekspansi paru
*sesak nafas
*batuk
*ronchi
pola nafas tidak efektif
Pola nafas tidak
efektif
5. DS: klien mengatakan pusing.
DO:
- Ureum: 154,80 mg/100 ml
- Kreatinin: 6,87 mg/100 ml
Gangguan fungsi ginjal
penurunan pengeluaran zat-zat
racun
akumulasi zat-zat racun didalam
darah masuk ke otak
pusing
resti perubahan proses pikir
Resti perubahan
proses pikir
Prioritas Masalah
1. Kelebihan volume cairan
-
2. Penurunan curah jantung
3. Pola nafas tidak efektif
4. Kelelahan
5. Resti perubahan proses pikir
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa 1:
Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Gangguan fungsi ginjal,
retensi cairan dan elektrolit.
Ditandai dengan
Ekstremitas edema, muka sembab, asites.
Kriteria Hasil :
Menunjukkan haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil laboratorium
mendekati normal, BB stabil, TTV dalam batas normal, tidak ada edema dan
asites.
INTERVENSI RASIONALMandiri
Awasi denyut jantung, TD dan
CVP
Catat pengeluaran dan pemasukan
akurat
Takikardi dan hipertensi terjadi
karena (1) kegagalan ginjal untuk
mengeluarkan urine (2) pembatasan
cairan berlebihan selama mengobati
hipovolemi/hipotensi atau perubahan
fase oliguri gagal ginjal (3) perubahan
pada sistem renin angiotensin.
Perlu untuk menentukan fungsi
ginjal, kebutuhan penggantian cairan,
dan penurunan resiko kelebihan
-
Awasi Berat jenis Urine
Timbang BB tiap hari
Kaji kulit, wajah, area tergantung
edema. Evaluasi derajat edema (pada
skala +1 sampai +4)
Auskultasi paru dan bunyi jantung.
Kaji tingkat kesadaran; selidiki
perubahan mental, adanya gelisah
Kolaborasi
Awasi pemeriksaan laboratorium,
contoh:
BUN, kreatinin
Natrium dan Kreatinin urine
Natrium serum
cairan.
Mengukur kemampuan ginjal
untuk mengkonsentrasikan urine.
Penimbangan BB harian adalah
pengawasan status cairan terbaik.
Edema terjadi terutama pada
jarinagn yang tergantung pada tubuh,
contoh tangan, kaki, area lumbosakral.
Kelebihan cairan dpat
menimbulkan edema paru dan GK
dibuktikan oleh terjadinya bunyi nafas
tambahan, bunyi jantung ekstra.
Dapat menunjukkan perpindahan
cairan, akumulasi toksin, asidosis,
ketidakseimbangan elektrolit atau
terjadinya hipoksia.
Mengkaji berlanjutnya dan
penanganan disfungsi gagal ginjal.
Pada NTA, integritas fungsi
tubular hilang dan reabsorpsi
terganggu mengakibatkan peningkatan
ekskresi natrium. Kreatinin urine
biasanya menurun sesuai dengan
peningkatan kreatinin serum
Hiponatremia dapat diakibatkan
dari kelebihan cairan atau
ketidakmampuan ginjal untuk
menyimpan natrium. Hipernatremia
menunjukkan defisit cairan tubuh
-
Kalium serum
Hb/Ht
Foto dada
Batasi cairan sesuai indikasi
Berikan obat sesuai indikasi
Diuretik
Antihepertensif
Siapkan untuk dialisis sesuai
indikasi
total.
Kekurangan ekskresi ginjal
dan/atau retensi selektif kalium untuk
mengekskresi kelebihan ion hidrogen.
Penurunan nilai dapat
mengindikasikan hemodilusi, namun
selama gagal lama anemia sering
terjadi.
Peningkatan ukuran jantung, batas
vaskular paru prominen, efusi pleura,
infiltrat/kongesti menunjukkan respon
akut terhadap kelebihan cairan
Manajemen cairan diukur untuk
menggantikan pengeluaran dari semua
sumber ditambah perkiraan kehilangan
yang tak nampak.
Diberikan dini pada upaya
menunrunkan hiperkalemia,
meningkatkan volume urine adekuat
Mengatasi hipertensi
Dilakukan untuk memperbaiki
volume, ketidakseimbangan elektrolit,
asam/basa, dan untuk menghilangkan
toksin.
Diagnosa 2:
Penurunan Curah jantung berhubungan dengan gangguan fungsi ginjal, retensi
cairan dan elektrolit
Ditandai dengan ;
Peningkatan frekuensi jantung (HR=92x/i); peningkatan TD, jantung
berdebar, nyeri pada dada.
Kriteria hasil ;
-
Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia
terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis; parameter
hemodinamik dalam batas normal, haluan urine adekuat).
Melaporkan penurunan episode dispnea, angina
Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban
INTERVENSI RASIONAL Auskultasi nadi apikal, kaji
frekuensi irama jantung.
Catat dan kaji bunyi jantung.
Palpasi nadai perifer
Kaji kulit terhadap pucat dan
syanosis.
Pantau haluan urine, atat penurunan
haluan dan kepekatan atau
konsentrasi urine
Kaji perubahan pada sensorik,
contoh; litergi, bingung, cemas dan
Biasanya terjadi takikardia
meskipun pada saat istirahat.
S1 dan S2 mungkin melemah karena
penurunan kerja pompa jantung, S3
dan S4 mungkin ada dihasilkan
sebagai aliran darah kedalam
serambi yang distensi. Murmur
dapat menunjukkan
inkompetensi/stenosis katup
Penurunan curah jantung dapat
menunjukkan menurunnya nadi
radial, poplitea, dorsalis pedis dan
post tibia. Nadi mungkin cepat
hilang atau tidak teratur
Pucat menunjukkan penurunan
perfusi perifer, vasokonstriksi dan
anemia.
Ginjal brespon untuk menurunkan
curah jantung dengan menahan
cairan dan natrium. Haluan urine
menurun akibat perpindahan cairan
kejaringan tetapi pada malam hari
dapat meningkat
Dapat menunjukkan tidak
edekuatnya perpusi serebral
-
depresi.
Kolaborasi:
Beri oksigen tambahan
Berikan obat sesuai indikasi
o Beri deuretik, misalnya Furosemide.
o Beri captopril, Enalopril.
o Morfin sulfat
o Pemberian cairan IV. Hindari cairan garam.
Pemeriksaan koagulasi
sekunder terhadap penurunan curah
jantung.
Meningkatkan sediaan oksigen
untuk miokard.
Tergantung pada derajat gagal
jantung dan status fungsi ginjal.
Dengan menghambat konpersi
angiotensin dalam paru dan
menurunkan vasokonstriksi.
Penurunan tahanan vaskuler dan
aliran balik vena menurunkan kerja
miokard
Karena ada peningkatan tekanan
ventrikel kiri pasien tidak dapat
mentoleransi peningkatan volume
cairan.
Mengukur perubahan pada proses
koagulasi atau keefektifan terapi
antikoagulan.
Diagnosa 3
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Akumulasi cairan ke paru,
penekanan diafragma, penurunan ekspansi paru
Ditandai dengan
batuk, sesak nafas (RR=26x/i), ronchi di paru kanan, O2 terpasang 3 l/i
Kriteria hasil :
menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman
dalam rentang normal dan paru jelas/bersih
-
berpartisipasi dalam aktivitas/perilaku meningkatkan fungsi paru
INTERVENSI RASIONALMandiri
kaji frekuensi, kedalaman
pernafasan dan ekspansi dada. Catat
upaya pernafasan, termasuk
penggunaan otot bantu/pelebaran
nasal
auskultasi bunyi nafas dan catat
adanya bunyi nafas adventisius
tinggikan kepala dan bantu
mengubah posisi
dorong/bantu pasien dalam nafas
dalam dan latihan batuk.
Kolaborasi
berikan oksigen tambahan
berikan humidifikasi tambahan
bantu fisioterapi dada
Kecepatan biasanya meningkat.
Dispnea dan terjadi peningkatan kerja
nafas. Kedalaman pernafasan
bervariasi tergantung derajat gagal
nafas. Ekspansi dada terbatas yang
berhubungan dnegan atelektasis
dan/atau nyeri dada pleuritik.
Bunyi nafas menurun/tak ada bila jalan
nafas obstruksi sekunder terhadap
perdarahan, bekuan atau kolaps jalan
nafas kecil. Ronki dan mengi
menyertai obstruksi jalan
nafas/kegagalan pernafasan.
Duduk tinggi memungkinkan ekspansi
paru dan memudahkan pernafasan.
Dapat meningkatkan/banyaknya
sputum dimana gangguan ventilasi dan
ditambah ketidaknyamanan upaya
bernafas.
Memaksimalkan bernafas dan
menurunkan kerja nafas
Memberikan kelembaban pada
membran mukosa dan membantu
pengenceran sekret untuk memudahkan
pembersihan.
Memudahkan upaya pernafasan dalam
dan menigkatkan drainase secret dari
segmen paru kedalam bronkus.
-
siapkan untuk/bantu bronkoskopi Berguna untuk membuang bekuan
darah dan membersihkan jalan nafas
Diagnosa 4:
Kelelahan berhubungan dengan Penurunan produksi hormon eritropoetin.
Ditandai dengan
Pucat, Hb menurun=5,8 g/dl
Kriteria hasil :
Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak
adanya kontraktur, footdrop.
Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
terkena atau kompensasi
Mendemonstrasikan tekhnik/perilaku yang memunkinkan melakukan
aktivitas.
Mempertahankan integritas kulit.
INTERVENSI RASIONALMandiri
Kaji kemampuan secara
fungsional/luasnya kerusakan awal
dan dengan cara yang teratur.
Ubah posisi minimal setiap 2 jam
(telentang, miring), dan sebagainya
dan jika memungkinkan bisa lebih
sering.
Letakkan pada posisi telungkup
satu kali atau dua kali sehari jika
pasien dapat mentoleransinya.
Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan
dan dapat memberikan informasi
mengenai pemulihan.
Menutunkan resiko terjadinya
trauma/iskemia jaringan. Daerah yang
terkena mengalami sirkulasi yang
lebih jelek dan menurunkan sensasi
dan lebih besar dapat menimbulkan
dekubitus.
Membantu mempertahankan ekstensi
pinggul fungsional, tetapi
kemungkinan akan mengakibatkan
ansietas terutama mengenai
kmampuan pasien untuk bernafas
-
Mulailah melakukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif pada
semua ekstremitas saat masuk.
Evaluasi penggunaan
dari/kebutuhan alat bantu untuk
pengaturan posisi.
Tinggikan tangan dan kepala
Anjurkan klien untuk membantu
pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang
tidak sakit untuk menyokong
daerah tubuh yang mengalami
kelemahan.
Kolaborasi
Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi secara aktif, latihan
resisitif, dan ambulasi pasien.
Berikan obat relaksan otot,
antispasmodic sesuai indikasi,
seperti baklofen, dantrolen.
Meminimalkan atropi otot,
maningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur.
Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat
dari otot fleksor lebih kuat
dibandingkan dengan otot ekstensor.
Meningkatkan aliran balik vena dan
membantu mencegah terbentuknya
edema.
Dapat berespons dengan baik jika
derah yang sakit tidak menjadi lebih
terganggu dan memerlukan dorongan
serta latihan aktif untuk menyatukan
kembali sebagai bagian dari tubuhnya
sendiri.
Program yang khusus dapat
dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/menjaga
kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi, dan
kekuatan.
Mungkin diperlukan untuk
menghilangkan kapastisitas pada
ekstremitas yang terganggu
Diagnosa 5:
Resti perubahan proses pikir berhubungan dengan Gangguan fungsi ginjal,
akumulasi zat-zat racun di dalam darah dan masuk ke otak.
Ditandai dengan :
Klien mengatakan pusing.
-
Kadar Ureum 165 mg/dl
Intervensi Rasional Kaji luas gangguan kemampuan
berfikir, memori, dan orientasi.
Berikan tahu orang terdekat
informasi tentang status pasien.
Berikan lingkungan yang
tenang.
Orientasikan kembali terhadap
lingkungan, orang, dan waktu.
Komunikasikan informasi
dalam kalimat pendek dan
sederhana.
Tingkatkan istirahat adekuat.
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim lab
dalam pemeriksaan BUN/Kreatinin,
elektrolit serum, kadar glukosa,
GDA (PO2, pH).
Berikan tambahan O2 sesuai
indikasi.
Siapkan untuk dialisis.
Efek sindrom uremik dapat
terjadi dengan kekacauan dan dapat
merubah kepribadian atau
ketidakmampuan.
Perbaikan mental dapat
memperbaiki kadar BUN.
Meminimalkan rangsangan
lingkungan untuk menurunkan
kelebihan sensori/peningkatan
kekacauan.
Memberikan petunjuk untuk
membantu dalam pengenalan
kenyataan.
Dapat menurunkan kekacauan
dan meningkatkan komunikasi.
Gangguan tidur dapat
mengganggu kemampuan kognitif
lebih lanjut.
Perbaikan peningkatan/
keseimbangan hasil lab/BUN dapat
mempengaruhi kognitif atau mental.
Perbaikan hipoksia dapat
memperbaiki.
Dialisis dilakukan untuk
menarik zat toksin dalam tubuh.
-
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny N. Dx. Medis : CKD Stage V ec Diabetik
Usia : 56 thn. Nephropathy
Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi18/10/201
1
1 15.50
16.00
17.10
17.20
17.30
17.50
18.00
Memantau TTV klien
TD=160/100 mmHg, RR=26x/i,
HR=76x/i, T=36,6oC.
Memberi injeksi furosemide 1
amp(IV).
Memantau BAK klien, vol.urin 50
ml, warna kuning kecoklatan agak
keruh.
Menimbang berat badan pasien. BB
= 50 kg.
Mengauskultasi bunyi nafas klien.
Mengkaji peristaltik pasien dan
mengobservasi keadaan abdomen.
S : Klien menyatakan
tangan dan kakinya
masih bengkak,
perut besar dan
kencing sedikit.
O :
TTV :
- TD = 160/100
- RR = 26x/i
- HR = 78 x/i
- T = 36,6 0C
BB = 50 kg
-
18.10
18.30
20.00
Mengobservasi dan menanyakan :
mual, muntah, dan nafsu makan
klien.
Memantau TTV klien :
TD = 160/100 mmhg, HR = 78 x/i,
RR = 26 x/i, T = 36,60 C.
Mengobservasi makan dan minum
klien,
- Minum = gls = 60 cc.
- Makan nasi beserta lauk = 50
cc.
Memantau TTV :
TD = 160/90 mmhg, HR = 80 x/i,
RR = 26 x/i, T = 36,8 0C.
Ronchi (+) di
paru kanan.
Bising usus (+)
= 9 x/i.
Abdomen
distensi.
Ascites, mual
Cairan :
pemasukan =
160 cc.
Pengeluaran =
50 cc +
keringat.
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
- Pantau terus TTV
- Timbang BB klien
- Pantau Output /
Intake cairan.
- Cuci darah rutin
- Injeksi furosemid
1 amp/8 jam.2 15.50
16.10
16.30
17.10
Memantau TTV klien :
TD = 160/100 mmHg, RR=26x/i,
HR = 76 x/i, T = 36,60C.
Memberi obat captopril 25mg
Mengevaluasi dan mengauskultasi
jantung klien (memantau irama dan
frekuensi jantung).
S : - Klien menyatakan
jantungnya terasa
berdebar debar.
- Klien menyatakan
dadanya sakit
ketika dipalpasi.
O :
-
317.20
18.10
20.00
15.50
16.00
16.15
18.00
20.00
Menanyakan pada pasien
keadaannya saat ini.
Mempalpasi dada klien.
Memantau TTV :
TD = 160/100 mmhg, HR = 78 x/i,
RR = 26 x/i, T = 36,60 C.
Memantau TTV :
TD = 160/90 mmhg, HR = 80 x/i,
RR = 26 x/i, T = 36,8 0C.
Memantau TTV klien
TD = 160/100 mmHg, RR=26x/i,
HR =76 x/i, T = 36,60 C.
Mengauskultasi bunyi nafas klien.
Memantau TTV klien
TD = 160/100 mmhg, HR = 78 x/i,
RR = 26 x/i, T = 36,60 C.
Memantau O2 klien.
Memantau TTV :
TD = 160/90 mmhg, HR=80 x/i,
RR = 26 x/i, T = 36,8 0C.
TTV :
- TD = 160/90
- RR = 26x/i
- HR = 80 x/i
- T = 36,8 0C
Terdapat nyeri
dada saat
dipalpasi.
Denyut jantung
tidak teratur.
Palpitasi
A : Masalah belum
teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan
- Pantau terus TTV
S : Klien menyatakan
sesak nafas.
O :
TTV :
- TD = 160/100
- RR = 26x/i
- HR = 78 x/i
- T = 36,6 0C
Klien terlihat
sesak nafas.
Ronchi positif di
paru kanan.
O2 terpasang 3
-
l/i
A : Masalah belum
teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan :
- Pantau terus
TTV.
- Auskultasi
bunyi nafas.
- Pantau terus O2.4 07.45
08.00
10.00
10.10
10.30
Menanyakan keluhan klien dan
mengobservasi keadaan umum
klien.
Membantu klien BAK.
Mengobservasi aktivitas klien.
Membantu klien melakukan
personal higiene.
Mengambil sampel darah klien
untuk pemeriksaan Hb.
S : Klien menyatakan
tubuhnya terasa
lemah dan lelah.
O :
- Klien tampak
pucat
- Hb sebelumnya =
5,8 g/l
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan :
- Anjurkan
keluarga untuk
membantu klien
dalam
beraktivitas.
- Pantau terus Hb.
- Lakukan tranfusi
darah.5 07.45
08.00Menanyakan keluhan klien
Membuat lingkungan tenang dan
nyaman.
S : Klien mengatakan
kepalanya pusing.
O :
-
11.45
09.45
Menganjurkan pasien untuk
istirahat.
Berkolaborasi dalam pemeriksaan
ureum, kreatinin, dan elektrolit
dalam darah.
- Klien terlihat
sempoyongan
sewaktu berjalan.
- Ureum = 165
mg/100 ml.
- Kreatinin = 5,48
mg/100 ml.
A: Masalah tidak
terjadi
P: Intervensi
dilanjutkan:
- pantau terus kadar
ureum dalam
darah
- cuci darah rutin
18/2/2008 1 08.00
09.00
09.30
10.00
10.05
10.10
10.30
Memantau TTV klien:
TD = 200/120 mmHg; HR = 84 x/i;
RR = 32 x/i; T = 36,6oC
Membawa klien untuk
pemasangan Cimino.
Menanyakan dan
mengobservasi: mual, muntah, dan
nafsu makan klien.
Memantau TTV klien:
TD = 170/100 mmHg; HR = 82 x/i;
RR = 30 x/i; T = 36,8oC.
Memberikan injeksi furosemid
1 ampul
Mengobservasi makan klien
- Minum = 50 cc
- Makan = 50 cc
S: Klien menyatakan
mual; tangan, kaki
dan mukanya
bengkak; perutnya
masih besar.
O:
TTV
- TD = 170/100 mmHg
- HR = 82 x/i
- .RR = 30 x/i
- T = 36,8oC.
BB = 51 kg
Wajah tampak
oedem
-
11.00
11.15
Memantau
BAB dan BAK klien = 100 cc
Menimbang
BB klien = 51 kg
Membawa
klien HD
Ascites
Cairan :
pemasukan = 100
cc. Pengeluaran =
100 cc + keringat.
Pemasangan
Cimino ditunda
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
- Pantau terus TTV
- Timbang BB klien
- Pantau Output /
Intake cairan.
- Cuci darah rutin
- Injeksi furosemid
1 amp/8 jam.2 08.00
09.20
09.40
09.50
10.00
Memantau TTV klien :
TD = 200/120 mmHg, RR=32x/i,
HR = 84 x/i, T = 36,60C.
Mengevaluasi dan mengauskultasi
jantung klien (memantau irama dan
frekuensi jantung).
Menanyakan pada pasien
keadaannya saat ini.
Mempalpasi dada klien.
Memantau TTV :
TD = 170/100 mmhg, HR = 82 x/i,
RR = 30 x/i, T = 36,80 C.
S : - Klien menyatakan
jantungnya terasa
berdebar debar.
O :
TTV :
- TD = 170/100
- RR = 30 x/i
- HR = 82 x/i
- T = 36,8 0C
Tidak ada nyeri
dada saat
dipalpasi.
Denyut jantung
-
tidak teratur.
A : Masalah belum
teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan
- Pantau terus TTV
- Beri obat
Nifedipin.3 08.00
08.10
09.40
09.45
09.55
10.00
10.15
11.10
Memantau TTV klien
TD = 200/120 mmHg, RR=32x/i,
HR = 84 x/i, T = 36,60 C.
Mengauskultasi bunyi nafas klien.
Memfasilitasi klien untuk buang
dahak.
Mengobservasi dahak klien.
Menganjurkan pasien cara nafas
dalam dan batuk efektif.
Memantau TTV :
TD = 170/100 mmhg, HR=82 x/i,
RR = 30 x/i, T = 36,8 0C.
Menganjurkan pasien duduk.
Memantau O2 klien.
S : Klien menyatakan
sesak nafas, batuk,
dan dahaknya ada
bercak darah.
O :
TTV :
- TD = 170/100
- RR = 30 x/i
- HR = 82 x/i
- T = 36,8 0C
Klien terlihat
sesak nafas.
Ronchi positif di
paru kanan.
Batuk dengan
dahak ada
bercak darah.
O2 terpasang 3
l/i
A : Masalah belum
teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan :
- Pantau terus
-
TTV.
- Auskultasi
bunyi nafas.
4 07.50
08.30
08.35
10.30
Menanyakan keluhan klien dan
mengobservasi keadaan umum
klien.
Mengobservasi aktivitas klien.
Membantu klien melakukan
personal higiene.
Membantu klien BAK.
S : Klien menyatakan
tubuhnya terasa
lemah dan lelah.
O :
- Klien tampak
pucat
- Hb sebelumnya =
5,8 g/l
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan :
- Anjurkan
keluarga untuk
membantu klien
dalam
beraktivitas.
- Pantau terus Hb.
- Lakukan tranfusi
darah.5 07.50
08.05
08.15
09.30
11.15
Menanyakan keluhan klien
Membuat lingkungan tenang dan
nyaman.
Menganjurkan pasien untuk
istirahat.
Berkolaborasi dalam pemeriksaan
ureum, kreatinin, dan elektrolit
dalam darah.
Membawa pasien untuk HD.
S : Klien mengatakan
kepalanya pusing.
O :
- Klien terlihat
sempoyongan
sewaktu berjalan.
- Ureum = 165
mg/100 ml.
- Kreatinin = 5,48
-
mg/100 ml.
A : Masalah tidak
terjadi
P : Intervensi
dilanjutkan:
- pantau terus kadar
ureum dalam
darah
- cuci darah rutin19/02/2008 1 10.15
10.20
10.40
11.00
11.10
12.10
12.50
13.00
13.30
Memantau TTV klien
TD = 130/70 mmHg, RR=22x/i,
HR = 76 x/i, T = 36,50 C.
Mengauskultasi bunyi nafas klien.
Menimbang BB klien.
Menanyakan mual, muntah dan
nafsu makan klien.
Memberikan PendKes tentang gagal
ginjal
Mengobservasi klien makan dan
minum : makan habis 1 porsi +
minum = 100 cc.
Memantau TTV klien
TD = 130/80 mmhg, HR = 78 x/i,
RR = 22 x/i, T = 370 C.
Memberi injeksi furosemid 1 amp
Mengobservasi dahak klien.
S : Klien mengatakan
tangan dan kakinya
tidak begitu
bengkak lagi.
O :
TTV
- TD = 130/70 mmHg
- HR = 76 x/i
- .RR = 22 x/i
- T = 36,50C.
BB = 47 kg
Ascites berkurang.
Cairan :
pemasukan = 100
cc.
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
- Pantau terus TTV
- Timbang BB klien
-
- Pantau Output /
Intake cairan.
- Cuci darah rutin
- Injeksi furosemid
1 amp/8 jam.2 10.15
10.30
09.45
10.20
12.50
.
Memantau TTV klien :
TD = 130/70 mmHg, RR=22x/i,
HR = 76 x/i, T = 36,50C.
Mengevaluasi dan mengauskultasi
jantung klien (memantau irama dan
frekuensi jantung).
Menanyakan pada pasien
keadaannya saat ini.
Mempalpasi dada klien.
Memantau TTV :
TD = 130/80 mmhg, HR = 78 x/i,
RR = 22 x/i, T = 36,50 C.
S : -
O :
TTV :
- TD = 130/80
- RR = 22 x/i
- HR = 78 x/i
- T = 36,5 0C
Tidak ada nyeri
dada saat
dipalpasi.
Denyut jantung
teratur.
A : Masalah
teratasi sebagian.
P : Intervensi
Dilanjutkan
- Pantau terus TTV
- Beri obat
Nifedipin.3 10.15
10.45
12.50
13.30
Memantau TTV klien
TD = 130/70 mmHg, RR=22x/i,
HR = 76 x/i, T = 36,50 C.
Mengauskultasi bunyi nafas klien.
Memantau TTV klien
TD = 130/80 mmhg, HR = 78 x/i,
RR = 22 x/i, T = 36,50 C.
Memfasilitasi klien untuk buang
S : Klien menyatakan
batuk dan dahaknya
ada bercak darah.
O :
TTV :
- TD = 130/80
- RR = 22 x/i
- HR = 78 x/i
-
13.35
dahak.
Mengobservasi dahak klien.
- T = 36,5 0C
Batuk dengan
dahak ada
bercak darah.
A : Masalah teratasi
sebagian.
P : Intervensi
dilanjutkan :
- Pantau terus
TTV.
- Auskultasi
bunyi nafas.4 10.00
10.10
10.30
10.50
Menanyakan keluhan klien dan
mengobservasi keadaan umum
klien.
Mengobservasi aktivitas klien.
Membantu klien melakukan
personal higiene.
Mencek hasil lab klien.
S : Klien menyatakan
tubuhnya terasa
lemah dan lelah.
O :
- Klien tampak
pucat
- Hb = 7,8 g/dl.
A : Masalah teratasi
sebagian.
P : Intervensi
dilanjutkan :
- Anjurkan
keluarga untuk
membantu klien
dalam
beraktivitas.
- Pantau terus Hb.
- Lakukan tranfusi
darah.
-
5 10.00
10.05
10.40
09.50
Menanyakan keluhan klien
Membuat lingkungan tenang dan
nyaman.
Menganjurkan pasien untuk
istirahat.
Berkolaborasi dalam pemeriksaan
ureum, kreatinin, dan elektrolit
dalam darah.
S : Klien mengatakan
kepalanya tidak
pusing lagi.
O :
- Ureum = 165
mg/100 ml.
- Kreatinin = 5,48
mg/100 ml.
A : Masalah tidak
terjadi
P : Intervensi
dilanjutkan:
- pantau terus kadar
ureum dalam
darah
- cuci darah rutin
-
DAFTAR PUSTAKA
Deglin, J. H & Vallerand, A. H. (2004). Pedoman Obat untuk Perawat ed. 4.
Jakarta: EGC
Horne, M. M. & Swearingen, P. L. (2000). Seri Pedoman Praktis: Keseimbangan
Cairan, Elektrolit dan Asam Basa ed. 2. Jakarta: EGC
Manjoer A, dkk. (1999). Kapita Selekta kedokteran Jilid 1 Edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius FK UI
Prince S.A., & Wilson L.M. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Buku 2 Edisi 4, Jakarta: EGC
Smeltzer S.C., & Bare B.G. (2001). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 3. Jakarta: EGC
Tisher, C. C & Wilcox, C. S. (1997). Buku Saku: Nefrologi ed. 3. Jakarta: EGC
Hipertensi Diagnosa KeperawatanDiagnosa 1:Diagnosa 2:INTERVENSIINTERVENSI
DAFTAR PUSTAKA