pengkajian seminar kasus anak

5/26/2018 Pengkajian Seminar Kasus Anak

1/42

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Tanggal Pengkajian : 07 Mei 2014

Tanggal klien masuk RS : 25 Februari 2014 No. RM : 860464

A. IDENTITAS DATANama Anak : An F BB / TB : 9kg/

TTL/Usia : 1 tahun 10 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan Anak : - Anak ke : ketiga (3)

Nama ibu : Ny.P Nama ayah : Tn M

Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1

Alamat :

Dx Medis : Acute Nonlymphoid (myelogenous) Leukemia

B. KELUHAN UTAMA( Alasan Masuk RS)Klien tampak pucat sejak 3 bulan yang lalu, demam hilang timbul sejak 3 bulan yang

lalu, bercak kebiruan dikulit sejak 2 bulan yang lalu, sering keluar darah dari hidung

sebanyak 1-2 tetes dan berhenti sendiri, nafsu makan menurun.

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN1. Prenatal : Ibu klien mengatakan sewaktu hamil ada kontrol teratur ke bidan

dan ke dokter lebih dari 7 kali, dan ada mengkonsumsi makanan bergizi, tidak ada

konsumsi jamu-jamuan. Tidak pernah menderita sakit yang berarti selama kehamilan

dan mendapatkan imunisasi TT 2 kali

2. Intranatal : Cara lahir spontan, ditolong dirumah bidan , berat badan lahir 3200Gr, panjang lahir lupa

3. Postnatal :


2/42

Keadaan ibu setelah melahirkan baik, tidak ada komplikasi setelah melahirkan. Anak

lahir sehat dan perkembangan anaknya setelah lahir normal. Tidak ada kelainan bawaan.

Klien minum ASI sampai umur 1 tahun dan memperleh imunisasi lengkap.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU1. Penyakit yang diderita sebelumnya :

Sebelumnya klien berobat di RSUD solok dengan keluhan yang sama dan di diagnosa

dengan LLA

2. Pernah dirawat di RS :Klien pernah dirawat di RSUD solok dengan diagnose LLA dan kemudian dirujuk ke

RSUP M. Djamil

3. Obat-obatan yang pernah digunakan :Ibu klien mengatakan klien hanya meminum obat yang diberikan dokter kalau klien

berobat

4. Alergi :Klien tidak ada alergi obat, makanan.

5. Kecelakaan :Klien tidak pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan cidera fisik

6. Riwayat imunisasi :Klien ada mendapatkan imunisasi lengkap

E. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INIPada saat pengkajian Tgl 07 Mei 2014, Klien tampak letih, pucat, ada tampak bercak

kebiruan pada kulit. Suhu : 37.80

C, pernafasan : 24 x/I Nadi: 84 x/i, tampak terpasang infuse di

tangan kiri. Saat ini nafsu makan klien menurun, Ibu klien mengatakan kalau klien susah makan

dan minum susu dari rumah sakit dan sering tidak dihabiskan. Klien tampak mual-mual. BBklien sebelumnya ibu kurang tahu, namun ibu klien mengatakan bahwa klien tampak lebih kurus

dari sebelumnya. BB klien : 9 kg.


3/42

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA disertai Genogram 3 (Tiga) generasi.Ibu klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit Akut

Myelogeneus Leukemia dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

= perempuan

= laki- laki

= klien

Garis putus-putus = tinggal serumah


4/42

G. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG1. Kemandirian dan bergaul

2. Motorik Kasar :Mulai miring ke kiri dan ke kanan umur 4 bulan, telungkup umur 5 bulan duduk umur

6 bulan

3. Motorik Halus :Mulai menggengam umur 6 bulan melambai umur 8 bulan. Psikomotor : tengkurap

umur 4 bulan. Duduk umur 7 bulan. Berdiri umur 8 bulan. Berjalan umur 12 bulan dan

berbicara umur 12 bulan

4. Kognitif dan Bahasa :Klien suka melihat-lihat gambar kartun, menirukan gambar walaupun masih kurang jelas

dan klien suka berbicara ketika meminta sesuatu.

5. Psikososial : Klien tampak akrab dengan anggota keluarga yang lain Klien sudah mempunyai hubungan yang akrab dalam bermain selama di rumah Klien selama dirumah sakit sering menangis kalau perawat menghampirinya dan

klien tidak mau makan, klien tidak bersosialisasi

6.

Lain-lain :

H. RIWAYAT SOSIAL1. Yang mengasuh klien :Klien diasuh oleh kedua orang tuanya

2. Hubungan dengan anggota keluarga :Klien dekat dengan seluruh anggota keluargannya.

3. Hubungan dengan teman sebaya :4. Pembawaan secara umum5. Lingkungan rumah :

Rumah semi permanen, air minum dari air PDAM, Wc dan kamar mandi ada di dalam

rumah, lingkungan rumah bersih


5/42

I. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum : Lemah dan kurang aktif2. Kesadaran : Composmentis3. Tanda-tanda vital : S : 39 C

N : 110 x/menit

RR : 28 x/menit

Antropometri : TB/BB (cm) :

4. Kepalaa. Lingkar kepala :b. Rambut : Kebersihan : terlihat bersih,

Warna agak pirang , Tekstur halus

Distribusi rambut agak tipis , mudah tercabut

5. Mata : Sklera : Tidak ikterik Konjungtiva : Tampak anemis Palpebra : Tidak oedem Pupil : Ukuran : Isokor

Bentuk : Simetris kiri kananReaksi cahaya : (+)

6. Telinga : Simetris kiri dan kanan,Serumen tidak ada

Pendengaran tidak terganggu

7. Hidung : Septum simetris kiri dan kananSekret tidak ada Polip tidak ada

8. Mulut : Mukosa mulut terlihat kering dan pucat Lidah : Lidah terlihat sedikit kotor Gigi : Masih gigi susu

9. Leher Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembesaran dan kelenjar getah bening


6/42

Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid10.Dada

a. Inspeksi : Simetrisb. Palpasi : Tidak ada nyeri tekanc. Auskultasi : Tidak ada bunyi gallop, tidak ada wheezing

11.Peruta. Palpasi : Kembung, tidak ada nyeri tekanb. Auskultasi :

12.Punggung : Bentuk..13.Ekstremitas : Kekuatan dan tonus otot..

Refleks-refleks..

Atas : aktif, terdapatekimosis, kapiler refill kurang dari 2 detik,

terpasang infuse pada tangan kiri

Bawah : aktif, tidak adakelainan

14.Genitalia :15.Kulit : Warna

Turgor

Integritas.

Elastisitas


7/42

J. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG- DDST

- STATUS NUTRISI

K. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

L. PEMERIKSAAN SPRITUAL

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. LaboratoriumTgl 7 mei 2014 : Hemoglobin : 4,7 g/dl 12-16 gr/dL

Hematokrit : 15% 33 -38%

Leucosit : 82,1 103/mm

3900012.000/mm3

Trombosit : 20 103/mm3 200.000-400.ooo/Mel darah

PH Urine : 8 (4.00-8.00)

Asam Urat : 3.9 mg/dl 2,55,5 mg/dl (darah)

Cl darah : 95 mmol/l 98-110 mEq/L

Kalium : 2.7 mmol/l 3,65,8 mEq/L

Kalsium 7,5 mg/dl 9 -11,5 mg/dl

Natrium : 132 mmol/l 135-145 mEq/L


8/42

Tanggal 30 April 2014 : Hasil pemeriksaan darah tepi leukemia phenolthyping

Basofil : 0,0 0,5 -1%

Eosinofil : 0,0 % 14%

Netrofil : 1.0 2-6 %

Limposit : 11,0 20-40 %

Monosit : 4,0 2-8

Blast : 75, 0 %

Morfologi: AML

Blast tampak positif dengan

CD 117

CD 34

CD 13

CD 33

Kesan : myeloid lineage sesuai AML

2. RontgenTanggal 3 Mei 2014 : Rontgen thorax dalam batas normal

3. Lain-lainTanggal 3 Mei 2014 : Ekhocardiografi dalam batas normal

N. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARINo. Jenis Kebutuhan Di rumah/ Sebelum sakit Di Rumah Sakit

1. Makan 2-3 x/hari , piring kecil 3-4 sendok setiap kali makan

2. Minum Susu ASI sepuasnya , air putih

5-6 gelas /hari

ASI sepuasnya

3. Tidur Klien tidur siang 2 jam sehari,

tidur malam 7 jam sehari

Ada tidur siang tapi sering

terbangun, dan tidur malam 7 jam

tapi sering terbangun dan tidur

lagi


9/42

4. Mandi Mandi 2x /hari dimandikan

orang tuanya

Dilap oleh ibu dan perawat di

tempat tidur

5. Eliminasi

6. Bermain Klien terlihat aktif dan terlihat

tertari dengan lingkungan

Klien tidak bersemangat, tampak

letih dan lesu

O. TERAPI:Tanggal 09 Maret 2014 : Tranfusi PRC 3 unit

Tanggal 10 Maret 2014 : Kemoterapi MTX

Sekarang ini tranfusi TC 3 unit/hari


10/42

P. ANALISIS DATANo. Data subjectif / objectif Masalah keperawatan

1. DS:

Ibu klien mengatakan badan klien terasa panas Ibu klien mengatakan selama sakit, anaknya

sering demam

DO :

S : 37,8 C Leukosit 8210 mm3

Resiko tinggi infeksi b.d

pertahanan sekunder yang

tidak adekuat

2. DS : -

DO :

Wajah klien tampak pucat dan klien tampakletih

Pada kulit terdapat bercak kebiruan Trombosit : 20 x 103/mm3 Hematokrit : 15% Sering keluar darah dari hidung sebanyak 1- 2

tetes dan berhenti sendiri

Resiko tinggi perdarahan b.d

penurunan jumlah trombosit

3. DS :

Ibu klien mengatakan kalau klien susah makandan minum susu dari rumah sakit dan sering

tidak dihabiskan

DO :

Klien tampak mual-mual Klien makan 1-2 x/ hari habis 6 sendok kecil Mukosa bibir kering Turgor kulit buruk Hemoglobin : 4,7 g/dl BB klien : 9 kg

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

b.d anoreksia


11/42

Q. Diagnosa keperawatan1. Resiko tinggi infeksi2. Resiko tinggi perdarahan3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


12/42

R. Rencana asuhan keperawatanNo. NANDA NOC NIC

1. Resiko tinggi infeksi

Defenisi : suatu keadaan

dimana individu dalam

keadaan beresiko tinggi

untuk terinvasi oleh

organisme pathogen

Faktor-faktor risiko :

Prosedur Infasif Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan

lingkungan

Malnutrisi Peningkatan paparan

lingkungan pathogen

Imonusupresi Tidak adekuat

pertahanan sekunder

(penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan

respon inflamasi)

Penyakit kronik Imunosupresi Malnutrisi Pertahanan primer tidak

adekuat (kerusakan kulit,

trauma jaringan,

gangguan peristaltik)

NOC :

Immune StatusIndikator:

- Asupan nutrisi- Asupan makanan dan cairan- Energi- Masa tubuh- Berat badan

Knowledge : Infectioncontrol

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ..... x 24

jam status kekebalan pasien

meningkat dengan indikator:

- Tidak didapatkan infeksiberulang

- Tidak didapatkan tumor- Status rspirasi sesuai yang

diharapkan temperatur

badan sesuai yang

diharapkan

- Integritas kulit- Integritas mukosa- Tidak didapatkan fatigue

kronis

- Reaksi skintes sesuaipaparan

KONTROL INFEKSI

Definisi: meminimalkan mendapa

infeksi dan transmisi agen infeksi

Aktifitas :

Bersihkan lingkungan setelah dippasien lain

Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pengunjung umencuci tangan saat berkunjung

setelah berkunjung

Gunakan sabun anti mikroba ucuci tangan

Cuci tangan sebelum dan sestindakan keperawatan

Gunakan universal precaution gunakan sarung tangan selama ko

dengan kulit yang tidak utuh

Tingkatkan intake nutrisi dan caira Berikan terapi antibiotik bila perlu Observasi dan laporkan tanda dan

infeksi seperti kemerahan, panas, n

tumor

Kaji temperatur tiap 4 jam Catat dan laporkan hasil laborator

WBC

Gunakan strategi untuk mencinfeksi nosokomial


13/42

- Wbc absolut dbn

Risk controlSetelah dilakukan tindakan ke

perawatan selama ..... x24 jam

pasien mengetahui cara cara

mengontrol infeksi dengan

indikator:

- Mendeskripsikan prosespenularan penyakit

- Mendeskripsikan faktoryang mempengaruhi

terhadap proses penularan

penyakit

- Mendeskripsikan tindakanyang dapat dilakukan untuk

pencegahan proses

penularan penyakit

-

Mendeskripsikan tanda dangejala infeksi

- Mendeskripsikanpenatalaksanaan yang tepat

untuk infeksi

Istirahat yang adekuat Kaji warna kulit, turgor dan tek

cuci kulit dengan hati-hati

Ganti IV line sesuai aturan berlaku

Pastikan perawatan aseptik padaline

Pastikan teknik perawatan luka tepat

Berikan antibiotik sesuai autran Ajari pasien dan keluarga tanda

gejala infeksi dan kalau te

melaporkan pada perawat

Ajarkan klien dan anggota kelubagaimana mencegah infeksi

PROTEKSI INFEKSI

Definisi : pencegahan dan deteksi

pada pasien yang beresiko

Aktifitas :

Monitor tandadan gejala infeksi Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infek Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap pen

menular

2. Resiko tinggi perdarahan

Definisi : Resiko

meningkatnay volume darah

yang mungkin


asuhan keperawatan pada

pasien selama 1 x 24 jam

diharapkan perdarahan tidak

Pencegahan pendarahan

Defenisi : mengurangi stimulus

mempengaruhi resiko pendar

pada pasien.


14/42

mempengaruhi status

kesehatan

FAKTOR RESIKO:

Aneurisma Sirkumsisi Kurang pengetahuan Koagulopati

intravascular

Riwayat jatuh Gangguan

gastrointestinal

(contoh: penyakit

gastric ulcer, polip,

varises)

Gangguan fungsi hati(contoh: sirosis dan

depatitis)

Koagulopati yangmelekat (contoh:

trombositopenia)

Komplikasipostpartum (contoh:

atoni postpartum,

plasenta yang

tertahan) Komplikasi kehamilan

(contoh: plasenta

previa, kehamilan,

kehamilan molar,

terjadi dengan kriteria hasil :

Tanda tanda infeksitidak ada

Tidak ada lecet ataukemerahan pada kulit

Jumlah trombositnormal

Aktifitas:

Memonitor pasien secara ketat uperdarahan

Catatan tingkat hemoglobinhematokrit sebelum dan ses

kehilangan darah, seperti

ditunjukkan

Memantau tanda-tanda dan gperdarahan yang persisten (misa

memeriksa semua sekresi atau d

okultisme)

Memantau koagulasi, termasuk wprothombin (PT), w

tromboplastin parsial (P

fibrinogen, degradasi / split f

produk, dan jumlah trombosit,

diperlukan

Memantau tanda-tanda vital ortostermasuk tekanan darah

Menjaga istirahat selama perdaraktif

Mengelola produk darah Melindungi pasien dari trauma,

dapat menyebabkan perdarahan

Menghindari suntikan (IV, IM, SQ), yang sesuai

Menginstruksikan pasien ambuntuk memakai sepatu

Menggunakan sikat gigi yang leuntuk perawatan mulut


15/42

robeknya plasenta)

Trauma Efek samping

pengobatan

(pembedahan,

pengobatan,

pemberian platelet

karena kekurangan

produksi darah,

kemoterapi)

Menggunakan pisau cukur luntuk mencukur

Menghindari prosedur invasif, mereka diperlukan, memantau s

ketat untuk perdarahan

Mengkoordinasikan waktu prosinvasif dengan transfusi trom

atau plasma beku segar, jika sesua

Menahan diri dari memasukkan bke lubang berdarah

Menghindari mengambil suhu rec Hindari mengangkat benda berat Mengelola obat-obatan

antasida), yang sesuai

Menginstruksikan pasien umenghindari aspirin atau antikoag

lainnya

Menginstruksikan pasien umeningkatkan asupan makanan

kaya vitamin K

Gunakan kasur terapi umeminimalkan trauma kulit

Menghindari sembelit (misamendorong asupan cairan dan pel

tinja), yang sesuai

Menginstruksikan pasien dan / keluarga pada tanda-tanda perdar

dan tindakan yang tepat (misa

memberitahukan perawat)


16/42

Pengurangan pendarahan

Defenisi: pembatasan hilangnya vo

darah selama episode perdarahan.

Aktifitas:

Identifikasi penyebab perdarahan Memonitor pasien secara ketat u

perdarahan

Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah

Catatan tingkat hemoglobinhematokrit sebelum dan ses

kehilangan darah, seperti

ditunjukkan

Memonitor tekanan darah parameter hemodinamik, jika ter

(misalnya, tekanan vena sentral

tekanan baji kapiler paru / a

Memantau Status cairan, term

intake dan output, yang sesuai

Memantau koagulasi, termasuk wprothombin (PT), w

tromboplastin parsial (P

fibrinogen, degradasi / split f

produk, dan jumlah trombosit,

diperlukan

Memantau faktor penentu pengiroksigen jaringan (misalnya, P

SaO2, dan tingkat homoglobin

output jantung), jika tersedia

Menginstruksikan pasien dan /


17/42

keluarga pada tanda-tanda perdar

dan tindakan yang tepat (misa

memberitahukan perawat)

Anjurkan pasien pada pembaaktivitas, jika sesuai

Anjurkan pasien dan keluarga tingkat keparahan kehilangan d

dan tindakan yang tepat se

dilakukan

Mengatur ketersediaan produk duntuk transfusi, jika perlu

Menjaga akses IV pasien Mengadministrasikan produk d

(misalnya, trombosit dan plasma

segar), yang sesuai

Lakukan tindakan pencegahan tepat dalam menangani produk d

atau sekret berdarah

Terapkan tekanan langsung tekanan pakaian, jika sesuai

Perawatan sirkulasi

Defenisi: promosi sirkulasi arteri dan

Aktifitas:

Lakukan penilaian yang komprehdari sirkulasi perifer (misamemeriksa denyut nadi pe

edema, pengisian kapiler, warna

suhu ekstremitas)

Evaluasi edema dan tekanan perif


18/42

Periksa kulit untuk ulkus stasis luka

Meraba Limbe dengan hati-hati Menilai tingkat ketidaknyamanan

nyeri

Turunkan ekstremitas umeningkatkan sirkulasi arteri,

sesuai

Menghilangkan antiembo(misalnya, elastis atau stoc

pneumatik), jika sesuai

Menghilangkan antiembolism se15 sampai 20 menit setiap 8 jam

Tinggikan anggota badan terkena 20 derajat atau lebih besar

tingkat jantung untuk meningka

aliran balik vena, yang sesuai

Memberi obat antiplatelet antikoagulan, yang sesuai

Ubah posisi pasien minimal setiap2, yang sesuai

Gunakan tempat tidur terapi / majika sesuai

Mendorong berbagai latihan gpasif atau aktif selama istirah

tempat tidur, yang sesuai

Dorong pasien untuk latihan sdapat ditoleransi

Anjurkan pasien tentang pentinpencegahan stasis vena


19/42

Anjurkan pasien pada perawatanyang tepat

Mempertahankan hidrasi adekuat untuk mencegah visko

darah meningkat

Memantau Status cairan, termintake dan output

Membatasi rokok

Pencegahan sirkulasi

Defenisi: perlindungan area lokal de

perfusi terbatas.

Aktifitas:

Lakukan penilaian yang komprehdari sirkulasi perifer (misa

memeriksa denyut nadi pe

edema, pengisian kapiler, warna

suhu ekstremitas)

Jangan memulai infus atau daraaxtremity yang terkena

Menahan diri dari mengambil tekdarah di axtremity terpengaruh

Menahan diri dari meneratekanan atau turniquet untuk axtre

terpengaruh

Mempertahankan hidrasi adekuat untuk mencegah visko

darah meningkat

Hindari daerah yang terkena cede Mencegah infeksi pada luka


20/42

Anjurkan pasien untuk mengujmandi sebelum masuk u

menghindari kulit terbakar

Anjurkan pasien perawatan di dan kuku

Anjurkan pasien dan keluarga perlindungan dari cedera daerah

terkena

Memantau ekstremitas untuk dapanas, kemerahan, nyeri,

bengkak

Perawatan kedaruratan

Defenisi: menyediakan langkah-lan

menyelamatkan hidup dalam si

kehidupan yang mengancam

Aktifitas :

Bertindak cepat dan metmemberikan perawatan terh

kondisi yang paling mendesak

Mengaktifkan sistem darurat med Menginstruksikan orang lain u

meminta bantuan, jika diperlukan

Mempertahankan jalan napas terb Resusitasi kardiopulmoner ,

sesuai Lakukan manuver Heimlich,

sesuai

Pindahkan pasien ke lokasi aman, yang sesuai


21/42

Periksa untuk tag tanda medis Sediakan panduan tekanan atas

perdarahan, yang diperlukan

Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah

Periksa tanda dan gpneumotoraks dada atau memu

mukul

Tinggikan bagian yang cedera, sesuai

Terapkan celana panjang tiang, sesuai

Memantau tanda-tanda vital Tentukan sejarah kecelakaan

pasien atau orang lain di da

tersebut

Tentukan apakah overdosis zat lain yang terlibat

Tentukan apakah zat toksik beracun yang terlibat

Kirim obat yang dicurigai terdengan pasien untuk fas

pengobatan, sesuai

Pencegahan jatuh

Definisi : permulaan tindakan berjajaga bagi pasien yang berisiko ter

akibat jatuh.

Aktivitas:

Identifikasi kognitif dan kekura


22/42

fisik pasien yang mun

meningkatkan potensial untuk

dalam lingkungan khusus

Identifikasi karekteristik lingkungan yng mun

meningkatkan potensi untuk jat

nlantai yang licin, dan tangga

terbuka )

Monitor kelenturan, keseimbandan tingkatan serat dengan berjala

Bantu individu tidak tetap deberjalan

Lengkapi alat pertolongan ( tondan walker ) untuk kesed

lenturan

Pertahankan alat pertolongan berfungsi denagn baik

Kuci roda / kerusi roda tempat tatau gurney untuk meminda

pasien

Letakkan artikel di tempat mudah didapatakn pasien

Instruksikan pasien untuk umemanggil pertolongan de

pergerakan, jika diperlukan

Ajari pasien bagaimna cara untuk meminimalkan luka

Tanda post untuk mengingapasien untuk meminta pertolo

bial turun dari tempat tidur,


23/42

diperlukan

Gunakan teknik yang sesai umemindahkan pasien, dari kerusi

tempat tidur, WC, dll

Sediakan WC yang tinggi umemudahkan memidahkan pasien

Lengkapi lampu tidur disisi tetidur

Mengajarkan: proses penyakit

Pengertian: membantu pasien mema

informasi yang berhubungan de

proses penyakit yang spesifik

Aktifitas:

Menghargai tingkat pengetapasien yang ada sekarang u

proses penyakit yang spesifik

Menjelaskan perjalanan penyakit dan bagaiman hubunga

dengan anatomi dan fisiologi, s

tepat

Menjelaskan tanda-tanda yang dan gejala suatu penyakit, de

tepat

Menjelaskan proses suatu penydengan tepat

Mengidetifikasi penyebab mungkin, dengan tepat

Menyediakan informasi kepada pmengenai kondisi, dengan tepat


24/42

Menghindari penentraman kembali kosong

Menyediakan keluarga/orang pelainnya dengan informasi meng

kemajuan pasien, dengan tepat

Menyediakan informasi mengtindakan diagnosa yang didapa

dengan tepat

Mendiskusikan perubahan gaya hyang mungkin wajib untuk menc

komplikasi yang akan datang dan

mengontrol proses suatu penyakit

Mendiskusikan pemikiran ketinggalan yang direkomenda

manajemen/terapi/pengobatan

Menganjurkan pasien umenentukan pilihan/mendapa

pilihan kedua, denga tepat atau

diusulkan

menjelaskan komplikasi kronis mungkin, dengan tepat

menginstruksikan tindakan puntuk mencegah/memperkecil

segi efek samping penyakit, de

tepat

menentukan sumber/pemdukungan yang mungkin, de

tepat

menyerahkan pasien untuk perwakomunitas local/anggota


25/42

memberi dukungan, dengan tepat

Menginstruksikan pasien yang tatanda dan gejalanya untuk dilapo

kepada penyedia pelay

kesehataan, dengan tepat

Menyediakan nomor-nomor telyang akan dihubungi jika te

komplikasi

Menguatkan informasi disediakna oleh anggota

pelayanan kesehatan yang

dengan tepat

Mengajarkan : prosedur/pengobata

Pengertian: mempersiapkan pasien

pemahaman dan mempersia

mental untuk menent

prosedur/pengobatan

Aktifitas:

Informasikan pada pasien/openting lainnya tentang kapan

dimana prosedur/pengobatan

dilakukan, dengan tepat

Informasikan pada pasien/openting lainnya tentang berapa

prosedur/pengobatan yang diharap

Informasikan pada pasien/openting lainnya yang akan melak

prosedur/pengobatan

Menguatkan kepercayaan pasien


26/42

staf yang terlibat, dengan tepat

Menentukan pengalaman pasien sebelumnya dan tingkat pengeta

yang berhubungan de

prosedur/pengobatan

Menjelaskan maksud prosedur/pengobatan

Mendeskripsikanprosedur/pengobatan

Menjelaskan prosedur/pengobatan Instruksikan pada pasien bagaim

bekerjasam/berrpartisipasi se

prosedur/pengobatan, dengan tepa

Mengatur perjalanan prosedur/ruang pengobatan dan

tunggu, dengan tepat

Memperkenalkan pasien pada yang akan terlibat d


Menjelaskan kebutuhan uperalatan yang pasti (contoh: pera

monitor) dan fungsinya

Mendiskusikan kebutuhan utindakan khusus se


Menyediakan informasi pada apa akan didengar, dicium, di

dirasakan, atau dirasakan se

kejadian

Menggambarkan te


27/42

prosedur/taksiran pengobatan/akt

dan penjelasan yang rasional u

prosedur

Informasikan pada pasien bagaimmereka dapat membantu pada p

penyembuhan

Menguatkan informasi yang dibeanggota tim pelayanan kesehatan

lain, dengan tepat

Menyediakan waktu kepada puntuk melatih lagi peristiwa

akan terjadi, dengan tepat

Instruksikan pasien umenggunakan teknik koping

langsung dengan mengontrol a

spesifik dari pengalaman (co

relaksasi dan imajinasi), dengan te

Menyediakan informasi ketika dimana hasilnya akan didapat

bagaimana menjelaskannya

Menentukan harapan-harapan pdari pembedahan

Memperbaiki harapan yang terwujudkan dari pembedahan, de

tepat

Mendiskusikan pengobalternative, dengan tepat

Menyediakan waktu kepada puntuk bertanya dan mendisku

masalah


28/42

Mengikutsertakan keluarga/openting lainnya, dengan tepat

Monitor tanda-tanda vital

Definisi : Mengumpulkan

menganalisa cardiovask

pernafasan dan suhu tubuh u

pengelasan dan mencegah kompli

Aktivitas:

Pantau tekanan darah, nadi, suhustatus pernafasan, jika diperlukan

Catat arah dan lebar perubahan dtekanan darah

Pantau tekanan darah ketika pdalam keadaan berbaring, duduk

berdiri, jika diperlukan

Dengarkan / akultasi bunyi tekdarah diantara lengan

dibandingkan dengan yang norma

Pantau tekanan darah, pernafasan sebelum, sedang

sesudah aktivitas, jika diperlukan

Pantau dan laporkan tanda symptom dari hipertermia

hipotermia

Pantau kehadiran dan kualitas nadi

Pegang nadi apical dan radial sbersamaan dan catat perubahan

jika diperlukan


29/42

Pantau bagi nadi yang paradoxbertentangan )

Pantau untuk nadi yang bergiliran Pantau untuk perluasan

penyempitan tekanan nadi

Pantau irama kardiak dan aliranny Pantau nada jantung Pantau aliran pernafasan dan iram

( kedalaman dan simetisnya )

Monitor bunyi paru Monitor oximetri nadi Pantau untuk pola prnafasan

abnormal ( cheynestokes, kussm

biot, apneustik, ataxic dan kel

yang berlebihan )

Perhatikan warna kulit, suhu kelembapannya

Perhatikan sentral dan cyanosis (membiru ) yang sepadan

Pantau persatuan dari lapisan kuk Monitor kehadiran ketiga cushi

lebar tekanan nadi,bradykardia

kenaikan sistol BP )

Identifikasi kemungkinan yang menyebabkan perubahab TTV

Periksa scara piodik keakuratanalat yang digunakan u

memperoleh data pasien

3. Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan

MONITOR NUTRISI

Berat badan pasien dalam


30/42

Definisi: keadaan dimana

individu mengalami intake

nutrisi yang kurang dari

kebutuhan tubuh untuk

memenuhi kebutuhan

metabolic

Faktor yang berhubungan:

Ketidakmampuanmenelan

Penyakit kronik Intoleransi makanan Kesulitan

mengunyah

Mual Muntah Hilang nafsu makan

keperawatan selama .......x24

jam status nutrisi pasien normal

dengan indikator:

Intake nutrient normal Intake makanan dan

cairan normal

Berat badan normal Massa tubuh normal Pengukuran biokimia

normal


keperawatan selama .......x24

jam status nutrisi: intake

nutrient pasien adekuat dengan

indikator:

intake kalori intake protein intake lemak intake karbohidrat intake vitamn intake mineral intake zat besi intake kalsium

normal

Monitor adanya penurunan badan

Monitor tipe dan jumlah aktiyang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak dan otua selama makan

Monitor lingkungan selama m Jadwalkan pengobatan

tindakan tidak selama jam mak

Monitor kulit kering perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, ra

kusam, total protein, Hb dan k

Ht

Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan

perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, kekeringan jaringan konjungtiv

Monitor kalori dan intake nutri Catat adanya edema, hipere

hipertonik papila lidah dan ca

oval

Catat jika lidah berwarna megscarlet

MANAJEMEN NUTRISI

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi u


31/42

menentukan jumlah kalori

nutrisi yang dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien umeningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien umeningkatkan protein dan vit

C

Berikan subtansi gula Yakinkan diet yang dim

mengandung tinggi serat u

mencegah konstipasi

Berikan makanan yang ter(sudah dikonsultasikan dengan

gizi)

Ajarkan pasien bagaimmembuat catatan makanan har

Monitor jumlah nutrisi kandungan kalori

Berikan informasi tenkebutuhan nutrisi


32/42

S. Catatan perkembanganNO NANDA IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Resiko tinggi infeksi

DS:

Ibu klienmengatakan badan

klien terasa panas

Ibu klienmengatakan selama

sakit, anaknya sering

demamDO :

S : 37,8 C Leukosit 8210 mm3

Membersihkan lingkungan setelahdipakai pasien lain

Mempertahankan teknik isolasi membatasi pengunjung bila perlu menginstruksikan pengunjung

untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah berkunjung

menggunakan sabun anti mikrobauntuk cuci tangan

mencuci tangan sebelum dansesudah tindakan keperawatan

meningkatkan intake nutrisi dancairan

memberikan terapi antibiotik bilaperlu

mengobservasi dan laporkan tandadan gejala infeksi seperti

kemerahan, panas, nyeri, tumor

mengaji temperatur tiap 4 jam mencatat dan laporkan hasil

laboratorium,

menggunakan strategi untukmencegah infeksi nosokomial

istirahat yang adekuat mengaji warna kulit, turgor dan

tekstur, cuci kulit dengan hati-hati

memastikan perawatan aseptikpada IV line

Tanggal 07 mei 2014

S:

Ibu klien mengatakan badan

sudah berkurang panasnya

Ibu mengatakan anak s

dikompres dengan air hangat

Ibu klien mengatakan selalu men

tangan sebelum bersentuhan de

anaknya atau memakai handsaniIbu klien mengatakan

mengurangi orang yang b

menjenguk anaknya

Ibu mengatakan anak malas min

Ibu mengatakan akan mengo

istirahat untuk anaknya

Ibu mengatakan kalau ada ta

tanda infeksi, ibu akan se

memberitahu perawat

O:

S : 37 C

Anak tampak tidak mau min

A:masalah resiko tinggi infeksi b

teratasi

P: intervensi dilanjutkan pada tang

mei 2014

Tanggal 08 mei 2014

S:


33/42

memastikan teknik perawatan lukayang tepat

memberikan antibiotik sesuaiaturan

mengajari pasien dan keluargatanda dan gejala infeksi dan kalau

terjadi melaporkan pada perawat

mengajarkan klien dan anggotakeluarga bagaimana mencegah

infeksi

memonitor tanda dan gejala infeksi memonitor hitung granulosit, WBC memonitor kerentanan terhadap

infeksi

menyaring pengunjung terhadappenyakit menular

Ibu klien mengatakan anaknya m

suka demam, apalagi dimalam h

Ibu klien mengatakan s

melakukan kompres hangat d

badan anaknya sudah mulai pana

Ibu klien mengatakan sudah men


anaknya atau memakai handsani

Ibu klien mengatakan telah beru

mengurangi orang menje

anaknya

Ibu mengatakan anak masih m

minum

Ibu mengatakan telah mengo


O:

S : 36,9 C

Anak tampak tidak mau min

Anak tidur siang 2 jam, mal

jam

A:masalah resiko tinggi infeksi ter

sebagian

P: intervensi dilanjutkan pada tang

mei 2014

Tanggal 09 mei 2014S:

Ibu klien mengatakan ana

sekarang tidak demam

Ibu klien mengatakan sudah men


34/42



Ibu klien mengatakan s

mengurangi orang menje

anaknya

Ibu mengatakan anak masih m

minum namun beliau memaksa

minum sedikit-sedikit



O:

S : 36,5 C

Anak tampak mau m

sediki-sedikit

A:

masalah resiko tinggi infeksi ter

sebagian

P:

intervensi dilanjutkan pada tangga

mei 2014

Tanggal 10 mei 2014

S:


sekarang tidak demam

Ibu klien mengatakan sudah mentangan sebelum bersentuhan de


Ibu klien mengatakan orang

menjenguk anaknya s


35/42

berkurang

Ibu mengatakan anak mau m

sedikit-sedikit



O:

S : 36,7 C

Anak tampak mau m

sediki-sedikit

Minum anak6 gelas perh

A:

masalah resiko tinggi infeksi ter

sebagian

P:

intervensi dilanjutkan pada tangga

mei 2014

2. Resiko tinggi

perdarahan

DS : -

DO :

Wajah klien tampakpucat dan klien

tampak letih

Pada kulit terdapatbercak kebiruan

Trombosit : 20 x10

3/mm

3

Hematokrit : 15% Konjungtiva anemis

Identifikasi penyebab perdarahan Memonitor pasien secara ketat

untuk perdarahan

Mencatat tingkat hemoglobin /hematokrit sebelum dan sesudah

kehilangan darah, seperti yang

ditunjukkan

Memantau koagulasi, termasukwaktu prothombin (PT), waktu

tromboplastin parsial (PTT),

fibrinogen, degradasi / split fibrin

produk, dan jumlah trombosit, jika

diperlukan

Tanggal 07 mei 2014

S:

Ibu klien mengatakan w

anaknya masih terlihat pucat


masih terlihat lesu

Ibu klien mengatakan dulu s

keluar darah dari hidung ana

1-2 tetes perhari, sekarang

ada lagi semenjak anak dir

dirumah sakit

Ibu mengatakan s

menganjurkan ana


36/42

Memantau tanda-tanda vitalortostatik, termasuk tekanan darah

Menjaga istirahat selamaperdarahan aktif

Menghindari prosedur invasif, jikamereka diperlukan, memantau

secara ketat untuk perdarahan

Menginstruksikan pasien untukmeningkatkan asupan makanan

yang kaya vitamin K

Menghindari sembelit (misalnya,mendorong asupan cairan dan

pelunak tinja), yang sesuai

Menginstruksikan pasien dan /atau keluarga pada tanda-tanda

perdarahan dan tindakan yang

tepat (misalnya, memberitahukan

perawat)

menganjurkan pasien padapembatasan aktivitas, jika sesuai

Mengatur ketersediaan produkdarah untuk transfusi, jika perlu

memantau tekanan darah, nadi,suhu dan status pernafasan, jika

diperlukan

memantau tekanan darah, nadi,pernafasan sebelum, sedang dan

sesudah aktivitas, jika diperlukan

memantau dan laporkan tanda dansymptom dari hipertermia dan

mengonsumsi buah-buahan se

pisang dan buah alpukat di jus

O:

anak tampak sedang m

pisang

anak masih tampak pucat

konjungtiva anemis

A:

Masalah resiko tinggi perdarahan b

teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan pada tangga

mei 2014

Tanggal 08 mei 2014

S:


anaknya sudah sedikit tidak p

lagi seperti kemarin


masih terlihat lesu

Ibu mengatakan s

menganjurkan ana

mengonsumsi buah-buahan se

buah alpukat di jus

Ibu mengatakan anak menghabiskan jus alpukat

hanya habis gelas kecil

O:



37/42

hipotermia

memantau untuk pola prnafasanyang abnormal ( cheyne stokes,

kussmaul, biot, apneustik, ataxic

dan keluhan yang berlebihan )

memperhatikan warna kulit, suhudan kelembapannya

memperhatikan sentral dancyanosis (kulit membiru ) yang

sepadan

disuapi ibunya minum

alpukat

anak masih tampak pucat

konjungtiva sub anemis

A:

Masalah resiko tinggi perdar

teratasi sebagian

P:


mei 2014

Tanggal 09 mei 2014

S:


anaknya masih pucat se

kemarin


tidak terlihat lesu lagi

Ibu mengatakan selalu meny

buah-buahan pada anaknya

anak tampak segar

Ibu mengatakan anak mendapa

transfuse darah 3 kantong hari

O:


disuapi ibunyaanak masih tampak pucat

konjungtiva sub anemis

A:



38/42

teratasi sebagian

P:


mei 2014

Tanggal 10 mei 2014

S:


anaknya tidak pucat lagi se

kemarin


tidak terlihat lesu lagi

Ibu mengatakan anaknya

kemoterapi hari ini tetapi tidak

jam berapa

O:


disuapi ibunya

anak tampak sedang istiraha

anak tidak tampak pucat

A:


teratasi sebagian

P:


mei 2014

3. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

DS :

memonitor adanya penurunanberat badan

memonitor tipe dan jumlahaktivitas yang biasa dilakukan

Tanggal 07 mei 2014

S:

ibu klien mengatakan anak s

makan dan minum susu


39/42

Ibu klienmengatakan kalau

klien susah makan

dan minum susu

dari rumah sakit

dan sering tidak

dihabiskan

DO :

Klien tampakmual-mual

Klien makan 1-2 x/hari habis 6

sendok kecil

Mukosa bibirkering

Turgor kulit buruk Hemoglobin : 4,7

g/dl

BB klien : 9 kg

memonitor interaksi anak danorang tua selama makan

memonitor lingkungan selamamakan

menjadwalkan pengobatan dantindakan tidak selama jam makan

memonitor kulit kering danperubahan pigmentasi

memonitor turgor kulit memonitor kekeringan, rambut

kusam, total protein, Hb dan kadar

Ht

memonitor makanan kesukaan memonitor pertumbuhan dan

perkembangan

memonitor pucat, kemerahan, dankekeringan jaringan konjungtiva

memonitor kalori dan intakenutrisi

mencatat adanya edema,hiperemik, hipertonik papila lidah

dan cavitas oval

mencatat jika lidah berwarnamegenta, scarlet

mengaji adanya alergi makanan berkolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori

dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

menganjurkan pasien untukmeningkatkan intake Fe

sudah disediakan rumah sak

ibu klien mengatakan ana

hanya menghabiskan mak

sendok makan kecil saja

ibu klien mengatakan

melakukan trik yang dianju

perawat yaitu memberi mak

sedikit-sedikit namun sering


dulu tidak sekurus ini

O:

turgor kulit buruk mukosa bibir kering BB kllien 9 kg Anak tampak malas makan

A:

Masalah ketidakseimbangan n

kurang dari kebutuhan tubuh b

teratasi

P:


mei 2014


40/42

menganjurkan pasien untukmeningkatkan protein dan vitamin

C

memberikan subtansi gula meyakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

memberikan makanan yangterpilih (sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

mengajarkan pasien bagaimanamembuat catatan makanan harian

memonitor jumlah nutrisi dankandungan kalori

memberikan informasi tentangkebutuhan nutrisi

Tanggal 08 mei 2014

S:


masih susah makan dan m

banyak


hanya menghabiskan mak

sendok makan saja

ibu klien mengatakan s

melakukan trik yang dianju

perawat yaitu memberi mak

sedikit-sedikit namun s

namun tidak berhasil

O:

turgor kulit buruk mukosa bibir kering Anak tampak malas makan Anak tampak mual-mual

A:


kurang dari kebutuhan tubuh b

teratasi

P:


mei 2014

Tanggal 09 mei 2014

S:



41/42

sudah mau makan wala

harus dipaksa dan m

banyak tetapi sedikit-sedikit


sudah bisa menghabiskan m

porsi piring makan

ibu klien mengatakan s

memberi makanan sed

sedikit dan sudah

perkembangan dari

sebelumnya

O:

turgor kulit sedikit baik mukosa bibir sedikit lembab Anak tampak mau dipaksa u

makan

Anak tampak masih mual-mA:


kurang dari kebutuhan tubuh ter

sebagian

P:


mei 2014

Tanggal 10 mei 2014

S:


sudah mau makan sedikit-se



42/42

sudah bisa menghab

makannya lebih dari

yang sudah disediakan ru

sakit


sudah tidak rewel lagi k

disuruh makan

O:

turgor kulit sedikit baik mukosa bibir sedikit lembab Anak tampak sedang makan Mual (-)

A:


kurang dari kebutuhan tubuh ter

sebagian

P:


mei 2014

pengkajian seminar kasus anak

Documents