seminar kasus anak

56
SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M DENGAN DIAGNOSA SUSP MENINGITIS DIRUANG TULIP IIA/ANAK RSUD ULIN BANJARMASIN OLEH: KELOMPOK 2 – STASE KEPERAWATAN ANAK Ahmad Syamsul Hidayanto, S.Kep Amrullah Hakim, S.Kep Novia Anggraini, S.Kep Siti Hardianti, S.Kep Hayu Hadi Perdana, S.Kep Debby Saputra, S.Kep Pathul Janah, S.Kep Novi Yulianti, S.Kep

Upload: perdana12

Post on 14-Jul-2016

44 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

gj

TRANSCRIPT

Page 1: Seminar Kasus Anak

SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. M DENGAN DIAGNOSA SUSP MENINGITIS

DIRUANG TULIP IIA/ANAK RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH:

KELOMPOK 2 – STASE KEPERAWATAN ANAK

Ahmad Syamsul Hidayanto, S.KepAmrullah Hakim, S.KepNovia Anggraini, S.Kep

Siti Hardianti, S.KepHayu Hadi Perdana, S.Kep

Debby Saputra, S.KepPathul Janah, S.KepNovi Yulianti, S.Kep

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASINPROGRAM PROFESI NERS-A

2015-2016

Page 2: Seminar Kasus Anak

BAB 1

PENDAHULUAN

Penyakit meningitis dan pneumonia telah membunuh jutaan balita di seluruh

dunia. Data WHO menunjukkan bahwa dari sekitar 1,8 juta kematian  anak balita

di seluruh dunia setiap tahun, lebih dari 700.000 kematian anak terjadi di negara

kawasan Asia Tenggara dan Pasifik Barat.

Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan

virus merupakan penyebab utama dari meningitis.

Meningitis adalah radang membran pelindung sistem syaraf pusat. Penyakit ini

dapat disebabkan oleh mikroorganisme, luka fisik, kanker, atau obat-obatan

tertentu. Meningitis adalah penyakit serius karena letaknya dekat otak dan tulang

belakang, sehingga dapat menyebabkan kerusakan kendali gerak, pikiran, bahkan

kematian. Meningitis tergolong penyakit serius dan bisa mengakibatkan kematian.

Penderita meningitis yang bertahan hidup akan menderita kerusakan otak

sehingga lumpuh, tuli, epilepsi, retardasi mental.

Menurut kamus bahasa Indonesia meningitis merupakan suatu radang selaput otak

dansaraf tulang belakang. Menurut Wikipedia dijelaskan bahwa meningitis adalah

peradangan selaput pelindung yang menutupi otak dan sumsum tulang belakang,

disebut sebagai meninges . Harsono (2003) mengatakan bahwa meningitis adalah

suatu infeksi atau peradangan dari meningens dan jaringan saraf dalam tulang

punggung disebabkan oleh bakteri, Virus, riketsia atau protozoa, yang terjadi

secara akut dan kronis.

Pengertian lain meningitis adalah radang pada meningen (membrane yang

mengelilingi otak dan medulla spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri, atau

organ-organ jamur (Brunner & Suddath. 2002. hal. 2175) Meningitis adalah suatu

peradangan araknoid dan piameter (lepto meningens) dari otak dan medulla

spinalis. Bakteri dan virus merupakan penyebab yang paling umum dari

meningitis, meskipun jamur dapat juga menyebabkan. Meningitis bakteri lebih

sering terjadi. Deteksi awal dan pengobatan akan lebih memberikan hasil yang

lebih baik menurut Wahyu Widagdo dkk (2008:105).

Page 3: Seminar Kasus Anak

BAB II

KONSEP DASAR

A. DEFINISI

Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak

dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ

jamur. (Smeltzer, 2001).

Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh

salah satu dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok,

Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996).

Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal

dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat

(Suriadi & Rita, 2001).

Harsono (2003) mengatakan bahwa meningitis adalah suatu infeksi atau

peradangan dari meningens dan jaringan saraf dalam tulang punggung

disebabkan oleh bakteri, Virus, riketsia atau protozoa, yang terjadi secara akut

dan kronis.

B. ETIOLOGI

Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan

pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang

tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti

disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri.

Meningitis Bakteri

Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus

influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A,

Stapilokokus Aureus, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh

akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan

terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan

eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan

subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat

menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan

Page 4: Seminar Kasus Anak

cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan

menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.

Meningitis Virus

Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya

disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti;

gondok, herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada

meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan

organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks

cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap

virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

C. KLASIFIKASI

Jenis – jenis meningitis yaitu:

1. Meningitis bakterial

melalui invasi langsung atau invasi tidak langsung dan infeksi pada lokasi

tubuhyang lain (gigi, sinus , paru , tonsil)

2. Meningitis purulenta 

Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan

medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae

(pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus

haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa.

3. Meningitis Virus (Meningitis aseptic)

Meningitis virus adalah infeksi pada meningen; cenderung jinak dan bisa

sembuh sendiri. Virus biasanya bereplikasi sendiri ditempat terjadinya

infeksi awal (misalnya sistem nasofaring dan saluran cerna) dan kemudian

menyebar kesistem saraf pusat melalui sistem vaskuler.

Ini terjadi pada penyakit yang disebabkan oleh virus spt: campak, mumps,

herpes simplek dan herpes zoster. Virus herpes simplek mengganggu

metabolisme sel sehingga sell cepat mengalami nekrosis. Jenis lainnya

juga mengganggu produksi enzim atau neurotransmitter yang dapat

menyebabkan disfungsi sel dan gangguan neurologic.

Page 5: Seminar Kasus Anak

4. Meningitis Jamur

Meningitis Cryptococcal adalah infeksi jamur yang mempengaruhi sistem

saraf pusat pada klien dengan AIDS. Gejala klinisnya bervariasi

tergantung dari system kekebalan tubuh yang akan berefek pada respon

inflamasi Respon inflamasi yang ditimbulkan pada klien dengan

menurunnya sistem imun antara lain: bisa demam/tidak, sakit kepala,

mual, muntah dan menurunnya status mental.

D. ANATOMI FISIOLOGI

Secara anatomi fisiologi, system syaraf dapat dibagi menjadi :

1. Sistem syaraf pusat (central nervus system)

2. Sistem syaraf tepi (peripheral nervus system)

3. Sistem syaraf gaib (otonomic nervus system)

Yang termasuk system syaraf pusat adalah :

Otak besar

Otak kecil

Batang otak

Medulla spinalis

Yang termasuk system syaraf tepi adalah semua cabang dari medulla spinalis

Yang termasuk system syaraf otonom adalah :

Syaraf simpatis

Syaraf parasimpatis

Susunan Saraf Pusat

Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang

disebut meningen. Selaput otak ini juga berlanjut melapisi medulla spinalis.

Selaput otak maupun selaput medulla spinalis adalah sama.

Meningen terdiri dari 3 lapisan :

1. Lapisan sebelah luar yang disebut durameter

2. Lapisan tengah yang disebut arachnoid

3. Lapisan dalam yang disebut piameter

Durameter ini langsung melekat pada permukaan tengkorak

Piameter langsung melekat pada jaringan otak dan medulla spinalis

Diantara durameter dengan arachnoid terdapat rongga subdurameter

Page 6: Seminar Kasus Anak

Diantara durameter dengan arachnoid dengan piameter terdapat rongga

subarachnoid

Rongga subdurameter berisi kapiler pembuluh darah

Rongga arachnoid berisi cairan otak

Cairan Otak (Liquor Cerebro Spinalis = LCS)

Cairan otak yang terdapat di rongga subarachnoid otak dan medulla spinalis.

Cairan otak ini dibentuk oleh plexus choroideus pada rongga otak (ventrikel).

Cairan otak hampir sama dengan plasma darah yaitu juga terdiri dari sebagian

besar air, glukosa, protein, garam-garam, dan tidak ada sel darah.

Otak Besar (Cerebrum)

Merupakan bagian terbesar yang mengisi rongga tengkorak. Permukaan otak

tidak datar, melainkan mempunyai bagian yang lekuk di antara bagian  yang

datar. Bagian yang lekuk disebut sulkus dan bagian yang datar disebut gyrus.

Otak besar terdiri dari 2 belahan besar. Masing-masing belahan otak disebut

hemisphere, kedua hemisphere berbentuk simetris.

Lapisan otak ada 2 :

1. Lapisan Luar (cortex cerebri)

Berwarna kelabu dan terdiri dari inti-inti syaraf. Disini terdapat Thalamus,

hipotalamus dan formation reticularis.

2. Lapisan dalam (medulla cerebri)

Berwarna putih terdiri dari serabut-serabut syaraf

Otak Kecil

Otak kecil terletak di bagian belakang bawah otak besar di dalam fossa crania

posterior. Otak kecil akan berhubungan dengan otak besar melalui pedunculus

inferior. Permukaan otak kecil juga mempunyai sulcus dan gyrus yang

ukurannya kecil.

Fungsi otak kecil :

1. Sebagai pusat pengatur keseimbangan tubuh

2. Tempat koordinasi kontraksi otot rangka

Page 7: Seminar Kasus Anak

Batang Otak :

1. Pons

Sering terletak di depan otak kecil antara otak besar dengan medulla

oblongata. Pada pons ini terdapat serat syaraf longitudinal yang

menghubungkan medulla oblongata dengan otak besar. Pada pons juga

terdapat inti-inti syaraf cranial V, VI,VII, dan VIII.

2. Medulla Oblongata

Terletak di bawah pons dan di atas medulla spinalis. Batas antara medulla

oblongata dengan medulla spinalis adalah setinggi foramen magnum. Di

medulla oblongata terdapat persilangan serat corticospinalis yang

membawa rangsangan motoris dari otak ke medulla spinalis. Pada medulla

oblongata terdapat inti-inti syaraf cranial IX, X, XI, XII juga terdapat

pusat respirasi dan pusat cardiovascular.

3. Medulla Spinalis

Medulla spinalis terletak di dalam canalis spinalis mulai setinggi foramen

magnum sampai setinggi vertebra L1-L2. Medulla spinalis juga dibungkus

oleh meningen seperti di otak. Medulla spinalis mempunyai segmen-

segmen yang namanya dimulai dari atas :

Segmen cervicalis  : 8 buah

Segmen Thoracalis        : 12 buah

Segmen Lumbalis         : 5 buah

Segmen Sacralis : 5 buah

Segmen Coxygeus                     : 1 buah

Medulla Spinalis berfungsi :

Sebagai penghubung otak dengan perifer dan dari perifer ke otak

Sebagai pusat refleks yang otomatis

E. MANIFESTASI KLINIS

Neonatus1. Suhu di bawah normal2. Pucat3. Demam – biasanya derajat rendah

Page 8: Seminar Kasus Anak

4. Rewel , muntah , kejang5. Kurang makan dan/atau mengisap6. Diare7. Peningkatan sekresi hormon SIADH ( Syndrome Inappropriate

Antidiuretic hormone )8. Tonus buruk9. Muntah10. Kejang

Bayi dan Anak Kecil  1. Anoreksia , rewel2. Pucat , mual muntah , makin sering menangis , minta di

gendong3. Peningkatan tekanan intrakranial4. Peningkatan lingkar kepala5. Kejang

Anak yang Lebih Besar1. Sakit kepala , demam2. Muntah , pucat , rewel3. Kaku kuduk tulang belakang4. Syok5. Kejang

F. PATOFISIOLOGI

Dalam meningitis bakteri, bakteri mencapai meninges oleh salah satu dari dua

rute utama: melalui aliran darah atau melalui kontak langsung antara meninges

dan baik rongga hidung atau kulit. Dalam kebanyakan kasus, meningitis

berikut invasi aliran darah oleh organisme yang hidup di atas permukaan

seperti lendir rongga hidung. Hal ini sering pada gilirannya didahului oleh

infeksi virus, yang memecah penghalang normal yang disediakan oleh

permukaan mukosa. Setelah bakteri memasuki aliran darah, mereka memasuki

ruang subarachnoid di tempat-tempat dimana penghalang darah-otak rentan-

seperti pleksus koroid. Meningitis terjadi pada 25% bayi yang baru lahir

dengan infeksi aliran darah akibat streptokokus grup B; fenomena ini kurang

umum pada orang dewasa. kontaminasi langsung dari cairan serebrospinal

mungkin timbul dari perangkat berdiamnya, patah tulang tengkorak, atau

infeksi nasofaring atau sinus hidung yang telah membentuk saluran dengan

ruang subarachnoid (lihat di atas), kadang-kadang, cacat bawaan dari dura

mater dapat diidentifikasi.

Page 9: Seminar Kasus Anak

Peradangan besar-besaran yang terjadi di dalam ruang subarachnoid selama

meningitis bukan merupakan akibat langsung dari infeksi bakteri melainkan

dapat sebagian besar disebabkan respon sistem kekebalan tubuh untuk pintu

masuk bakteri ke dalam sistem saraf pusat. Ketika komponen dari membran

sel bakteri diidentifikasi oleh sel-sel imun dari otak (astrosit dan mikroglia),

mereka merespon dengan melepaskan sejumlah besar sitokin, hormon seperti

mediator yang merekrut sel kekebalan lainnya dan merangsang jaringan lain

untuk berpartisipasi dalam respon imun . Penghalang darah-otak menjadi lebih

permeabel, menyebabkan edema “vasogenic” serebral (pembengkakan otak

akibat kebocoran cairan dari pembuluh darah). Sejumlah besar sel darah putih

masukkan CSF, menyebabkan radang meninges, dan menyebabkan edema

“interstisial” (bengkak karena cairan di antara sel-sel). Selain itu, dinding

pembuluh darah sendiri menjadi meradang (vaskulitis serebral), yang

mengarah pada aliran darah menurun dan jenis ketiga edema, “sitotoksik”

edema. Tiga bentuk edema serebral semua mengarah pada tekanan intrakranial

meningkat, bersama-sama dengan menurunkan tekanan darah sering dijumpai

pada infeksi akut, ini berarti bahwa lebih sulit bagi darah untuk masuk ke

otak, dan sel-sel otak kekurangan oksigen dan mengalami apoptosis ( otomatis

sel kematian).

Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan

septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas.

Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media,

mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf

baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui

nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak

dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang

menyokong perkembangan bakteri.

Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di

dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan

penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan

metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat

purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga

menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri

Page 10: Seminar Kasus Anak

dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari

peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak),

edema serebral dan peningkatan TIK.

Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi

meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps

sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada

sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan

endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus.

G. KOMPLIKASI

a. Ketidaksesuaian sekresi ADH

b. Pengumpulan cairan subdural

c. Lesi lokal intrakranial dapat mengakibatkan kelumpuhan sebagian badan

d. Hidrocepalus yang berat dan retardasi mental, tuli, kebutaan karena atrofi

nervus II ( optikus )

e. Pada meningitis dengan septikemia menyebabkan suam kulit atau luka di

mulut, konjungtivitis.

f. Epilepsi

g. Pneumonia karena aspirasi

h. Efusi subdural, emfisema subdural

i. Keterlambatan bicara

j. Kelumpuhan otot yang disarafi nervus III (okulomotor), nervus IV

(toklearis ), nervus VI (abdusen). Ketiga saraf tersebut mengatur gerakan

bola mata.

H. PENATALAKSANAAN

Isolasi

Terapi antimikroba : antibiotic yang diberikan didasarkan pada hasil

kultur, diberikan dengan dosis tinggi melalui intra vena.

Mempertahankan hidrasi optimum : mengatasi kekurangan cairan dan

mencegah kelebihan. Cairan yang dapat menyebabkan edema.

Mencegah dan mengobati komplikasi : aspirasi efusi subdural (pada bayi).

Mengontrol kejang : pemberian terapi antiepilepsi

Page 11: Seminar Kasus Anak

Mempertahankan ventilasi

Mengurangi meningkatnya tekanan intra cranial

Penatalaksanaan syok bacterial

Mengontrol perubahan suhu lingkungan yang ekstrim

Memperbaiki anemia

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Analisis CSS dari fungsi lumbal :

a. Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut,

jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat,

kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri.

b. Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel

darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur

biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus.

2. Glukosa serum : meningkat ( meningitis )

3. LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri )

4. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil ( infeksi

bakteri )

5. Elektrolit darah : Abnormal .

6. ESR/LED : meningkat pada meningitis

7. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah

pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi

8. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat

ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor

9. Rontgen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra

kranial.

 

 

 

 

 

Page 12: Seminar Kasus Anak

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat/tanggal lahir, NO. MR

penanggungjawab, dll.

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang sering adalah panas badan tinggi, koma, kejang dan

penurunan kesadaran.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan

adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi

pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis

media, mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan

adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya.

Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan pada pasien terutama apabila

ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat

anti TB yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis

tuberculosia.

Pengkajian pemakaian obat obat yang sering digunakan pasien, seperti

pemakaian obat kortikostiroid, pemakaian jenis jenis antibiotic dan

reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotic).

b. Riwayat kesehatan sekarang

Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk

mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas

tetang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau

bertambah buruk. Pada pengkajian pasien meningitis biasanya

didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan

peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya, sakit kepala dan

demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala berhubungan

dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi

meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan

penyakit.

Page 13: Seminar Kasus Anak

Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian

lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang

sering menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan

dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.

Pengkajian lainnya yang perlu ditanyakan seperti riwayat selama

menjalani perawatan di RS, pernahkah mengalami tindakan invasive

yang memungkinkan masuknya kuman ke meningen terutama tindakan

melalui pembuluh darah.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya di dapatkan data adanya infeksi yang dialami ibu pada akhir

kehamilan.

4. Pengkajian Fisik

a) Aktivitas / istirahat

Gejala      : Perasaan tidak enak (malaise), keterbatasan yang

ditimbulkan  kondisinya.

Tanda    : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan

involunter, kelemahan secara umum, keterbatasan dalam

rentang gerak.

b) Sirkulasi

Gejala  : Adanya riwayat kardiologi, seperti endokarditis, beberapa

penyakit jantung conginetal ( abses otak ).

Tanda  : Tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan

nadi berat (berhubungan dengan peningkatan TIK dan

pengaruh dari pusat vasomotor ); takikardi, distritmia

( pada fase akut ) seperti distrimia sinus (pada

meningitis ).

c) Eliminasi

Tanda : Adanya inkotinensia dan retensi.

d) Makanan dan Cairan

Gejala : Kehilangan napsu makan, kesulitan menelan (pada

periode akut).

Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membrane mukosa

kering.

Page 14: Seminar Kasus Anak

e) Hygiene

Tanda  : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri

(pada periode akut).

f) Neurosensori

Gejala  : Sakit kepala (mungkin merupan gejala pertama dan

biasanya berat), Pareslisia, terasa kaku pada semua

persarafan yang terkena, kehilangan sensasi   (kerusakan

pada saraf cranial). Hiperalgesia/meningkatnya

sensitifitas (minimitis) .Timbul kejang (minimitis bakteri

atau abses otak) gangguan dalam penglihatan, seperti

diplopia (fase awal dari beberapa infeksi). Fotopobia

(pada minimtis). Ketulian (pada minimiti / encephalitis)

atau mungkin hipersensitifitas terhadap kebisingan,

Adanya halusinasi penciuman / sentuhan.

Tanda  : Status mental / tingkat kesadaran ; letargi sampai

kebingungan yang berat hingga koma, delusi dan

halusinasi / psikosis organic ( encephalitis ). Kehilangan

memori, sulit mengambil keputusan ( dapat merupakan

gejala berkembangnya hidrosephalus komunikan yang

mengikuti meningitis bacterial). Afasia / kesulitan dalam

berkomunikasi. Mata ( ukuran / reaksi pupil ) : unisokor

atau tidak berespon terhadap cahaya ( peningkatan TIK ),

nistagmus ( bola mata bergerak terus menerus ).Ptosis

( kelopak mata atas jatuh ). Karakteristik fasial (wajah ) ;

perubahan pada fungsi motorik dan sensorik ( saraf

cranial V dan VII terkena ).Kejang umum atau lokal

( pada abses otak ) . Kejang lobus temporal .Otot

mengalami hipotonia/ flaksid paralisis ( pada fase akut

meningitis .Spastik (encephalitis). Hemiparese

hemiplegic ( meningitis / encephalitis ).Tanda brudzinski

positif dan atau tanda kernig positif merupakan indikasi

adanya iritasi meningeal ( fase akut ).Regiditas muka

Page 15: Seminar Kasus Anak

( iritasi meningeal ).Refleks tendon dalam terganggu,

brudzinski positif. Refleks abdominal menurun.

g) Nyeri / Kenyamanan

Gejala  : Sakit kepala ( berdenyut dengan hebat, frontal ) mungkin

akan diperburuk oleh ketegangan leher/ punggung

kaku,nyeri pada gerakan ocular, tenggorokan nyeri.

Tanda  : Tampak terus terjaga, perilaku distraksi/ gelisah

menangis/ mengeluh.

h) Pernapasan

Gejala    : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru

Tanda  : Peningkatan kerja pernapasan (tahap awal ), perubahan

mental ( letargi sampai koma ) dan gelisah.

i) Keamanan

Gejala  : Adanya riwayat infeksi saluran napas atas atau infeksi

lain, meliputi mastoiditis telinga tengah sinus, abses gigi,

abdomen atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan, fraktur

pada tengkorak / cedera kepala.Imunisasi yang baru saja

berlangsung ; terpajan pada meningitis, terpajan oleh

campak, herpes simplek, gigitan binatang, benda asing

yang terbawa.Gangguan penglihatan atau pendengaran

Tanda    : Suhu badan meningkat,diaphoresis, menggigil.

Kelemahan secara umum ; tonus otot flaksid atau plastic.

Gangguan sensoris.

5. Data Psikososial

Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien juga

penting untuk menilai pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan

perubahan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau

pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya baik dalam keluarga ataupun

dalam masyarakat.

(Marylin E. Doenges : 1999, Hal: 308)

Page 16: Seminar Kasus Anak

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial.

2. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi.

3. Potensial terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan

status mental dan penurunan tingkat kesadaran

4. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan penekanan

respons inflamasi

5. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses

infeksi/inflamasi, toksin dalam sirkulasi

6. Kerusakan Mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neouromuskuler, penurunan kekuatan/ ketahanan.

7. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi; transmisi interpersonal dan

keikutsertaan merasakan. Ancaman kematian/perubahan dalam status 

kesehatan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

KEPERAWATANINTERVENSI RASIONAL

1 Gangguan perfusi

jaringan sehubungan

dengan peningkatan

tekanan intrakranial.

Pasien bed rest total

dengan posisi tidur

terlentang tanpa

bantal.

Monitor tanda-tanda

status neurologis

dengan GCS.

Monitor tanda-tanda

vital seperti TD,

Nadi, Suhu,

Respirasi, dan hati-

hati pada hipertensi

sistolik

Perubahan pada tekanan

intakranial akan dapat

meyebabkan resiko untuk

terjadinya herniasi otak.

Dapat mengurangi kerusakan

otak lebih lanjut.

Pada keadaan normal

autoregulasi mempertahankan

keadaan tekanan darah sistemik

berubah secara fluktuasi.

Kegagalan autoreguler akan

menyebabkan kerusakan

vaskuler cerebral yang dapat

Page 17: Seminar Kasus Anak

Monitor intake dan

output

Bantu pasien untuk

membatasi muntah,

batuk. Anjurkan

pasien untuk

mengeluarkan napas

apabila bergerak

atau berbalik di

tempat tidur.

Berikan cairan

perinfus dengan

perhatian ketat.

Monitor AGD bila

diperlukan

pemberian oksigen

Berikan terapi sesuai

advis dokter seperti:

Steroid, Aminofel,

Antibiotika.

dimanifestasikan dengan

peningkatan sistolik dan

diiukuti oleh penurunan tekanan

diastolik. Sedangkan

peningkatan suhu dapat

menggambarkan perjalanan

infeksi.

Hipertermi dapat menyebabkan

peningkatan IWL dan

meningkatkan resiko dehidrasi

terutama pada pasien yang tidak

sadar, nausea yang menurunkan

intake per oral.

Aktifitas ini dapat

meningkatkan tekanan

intrakranial dan

intraabdomen.Mengeluarkan

napas sewaktu bergerak atau

merubah posisi dapat

melindungi diri dari efek

valsava

Meminimalkan fluktuasi pada

beban vaskuler dan tekanan

intrakranial, vetriksi cairan dan

cairan dapat menurunkan

edema cerebral

Adanya kemungkinan asidosis

disertai dengan pelepasan

oksigen pada tingkat sel dapat

menyebabkan terjadinya

iskhemik serebral.

Terapi yang diberikan dapat

menurunkan permeabilitas

Page 18: Seminar Kasus Anak

kapiler.

Menurunkan edema serebri.

Menurunkan metabolik sel /

konsumsi dan kejang.

2 Resiko terjadi kejang

ulang berhubungan

dengan hipertermi.

Longgarkan pakaian,

berikan pakaian tipis

yang mudah

menyerap keringat

Berikan kompres

dingin

Berikan ekstra cairan

(susu, sari buah, dll)

Observasi kejang

dan tanda vital tiap 4

jam

Batasi aktivitas

selama anak panas

Berikan anti piretika

dan pengobatan

sesuai advis

Proses konveksi akan terhalang

oleh pakaian yang

ketat dan tidak menyerap

keringat.

Perpindahan panas secara

konduksi

saat demam kebutuhan akan

cairan tubuh

meningkat

Pemantauan yang teratur

menentukan tindakan

yang akan dilakukan

aktivitas dapat meningkatkan

metabolisme dan

meningkatkan panas

Menurunkan panas pada pusat

hipotalamus dan

sebagai propilaksis

3 Potensial terjadinya

injuri sehubungan

dengan adanya kejang,

perubahan status

mental dan penurunan

tingkat kesadaran

Monitor kejang pada

tangan, kaki, mulut

dan otot-otot muka

lainnya.

 

 

Persiapkan

lingkungan yang

aman seperti batasan

ranjang, papan

Gambaran tribalitas sistem saraf

pusat memerlukan evaluasi

yang sesuai dengan intervensi

yang tepat untuk mencegah

terjadinya komplikasi.

Melindungi pasien bila kejang

terjadi

Mengurangi resiko jatuh /

terluka jika vertigo, sincope,

dan ataksia terjadi

Page 19: Seminar Kasus Anak

pengaman, dan alat

suction selalu berada

dekat pasien

Pertahankan bedrest

total selama fase

akut

Berikan terapi sesuai

advis dokter seperti;

diazepam,

phenobarbital, dll.

Untuk mencegah atau

mengurangi kejang.

Catatan : Phenobarbital dapat

menyebabkan respiratorius

depresi dan sedasi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TINJAUAN KASUS

Page 20: Seminar Kasus Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK MT

DENGAN SUSP. MENINGITIS

DI RSUD ULIN BANJARMASIN

I.IDENTITAS DATA

Nama : An. MT

Tempat/tgl lahir : Banjarmasin/18 Mei 2012

Usia : 3 tahun 10 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Nama ayah/ibu : Tn.D/Ny.N

Alamat : Jl. A. Yani, Km 5, Komplek karunia

Suku bangsa : Banjar

Pendidikan ayah/Ibu : S1/S1

Tanggal pengkajian : 15 Maret 2016

Diagnosa medis : Susp. Meningitis

II. Keluhan Utama

Ibu klien mengatakan anaknya demam, batuk berdahak anaknya hanya

terbaring lemah di tempat tidur, ibu klien juga mengatakan klien ada kejang.

aktivitas klien dibantu oleh ibunya.

Riwayat penyakit Sekarang:

Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit anaknya demam, batuk,

pilek. Pada tanggal 14 Maret 2016 jam 02.30 Wita anaknya kejang sebanyak

1x, masuk ke IGD RSUD ulin jam 06.00 Wita, dan pada jam 13.30 Wita

dipindahkan ke Ruan Anak Tulip IIA

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal : Ibu klien mengatakan selama hamil selalu memeriksa kehamilan

setiap bulan di bidan praktek, tidak ada mengalami mual muntah yang

berlebihan , berat badan ibu juga meningkat selama kehamilan.

BB ibu sebelum hamil 49 kg, saat hamil 68 kg.

Page 21: Seminar Kasus Anak

2. Intranatal : Ibu klien mengatakan melahirkan anak kembar. Melahirkan

dirumah dengan pertolongan bidan, persalinan normal dan klien spontan

menangis.Apgar skor 9 (adaptasi baik ) BB 2300 gram, PB 49 cm.

3. Postnatal : Ibu klien mengatakan anaknya lahir dengan sehat. Pertumbuhan

dan perkembangan anaknya normal.

III. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu lalu

Sebelumnya klien tidak pernah kejang dan hanya batuk pilek biasa.

2. Di rawat di RS

Tidak pernah dirawat di RS sebelumnya

Obat-obatan yang digunakan : Paracetamol

Tindakan operasi : Klien tidak pernah mengalami tindakan

operasi

Alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi

Kecelakaan : klien tidak pernah mengalami

kecelakaan

Imunisasi : Imunisasi (-)

IV. Riwayat Keluarga

Tiga saudara kandung klien menderita batuk seperti yang diderita klien.

Page 22: Seminar Kasus Anak

Keterangan :

: laki-laki : Klien

: perempuan : meninggal

---- : tinggal serumah

V. Riwayat sosial

1. Yang mengasuh

Klien diasuh oleh orangtuanya

2. Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan klien dengan anggota keluarga baik, klien dekat dengan ibu,

ayah, dan saudaranya

3. Hubungan dengan teman sebaya

Ibu klien mengatakan hubungan klien dengan teman sebaya baik, klien

aktif bermain baik dirumah maupun dengan temannya.

4. Pembawaan secara umum

Ibu klien mengatakan tidak ada pembawaan yang aneh dari anaknya

5. Lingkungan rumah

Orang tua klien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih tidak ada

tumpukan sampah, jarak dari rumah kerumah lainnya tidak padat.

VI. Kebutuhan Dasar

Orang tua klien mengatakan klien suka semua jenis makanan, seperti

ayam goreng, tahu, tempe, susu, cokelat. Klien tidak suka makan sayur-

syuran. Selera makan klien baik sebelum dirumah sakit. Ibu klien

mengatakan pada saat bayi klien diberikan ASI selama 2 tahun dan

diberikan makanan pendamping ASI yaitu bubur pada saat usia 6 bulan

sampai usia 2 tahun. Setelah usia klien lebih dari 2 tahun baru makan

nasi.

Di rumah, Pola makan: klien makan 3x sehari, suka makan dan ngemil.

Sarapan : 07.00 – 08.00

Page 23: Seminar Kasus Anak

Siang : 13.00 – 14.00

Malam : 19.00 – 20.00

Di rumah sakit, klien tidak ada makan dan hanya minum yang disuapi

oleh ibunya.

Di rumah, Pola tidur:

Malam : 22.00 – 07.00 : 8 jam

Siang : 14.00 – 16.00 : 2-3 jam

Kebiasaan sebelum tidur: klien selalu ditemani oleh ibu dan saudara

kembarnya serta dibelai dipunggung oleh ibunya.

Dirumah sakit pola tidur klien tidak teratur karena klien tampak gelisah

Dirumah klien mandi 2x sehari, menggunakan sabun, dan shampo.

Dirumah sakit klien tidak mandi hanya diseka oleh orang tuanya.

Dirumah klien biasanya bermain dengan orangtua dan kadang-kadang

bermain dengan tetangga yang seumuran dengannya.

Dirumah sakit klien tidak bisa bermain, hanya berbaring ditempat

tidurnya.

Dirumah klien biasa BAK 4-5 kali/hari, dan BAB 1kali/hari

Dirumah sakit klien memakai pampers yang diganti tiap kali BAB

1kali/hari.

VII. Keadaan Kesehatan Saat ini

1. Diagnosa medis

Susp. Meningitis

2. Tindakan operasi

Klien tidak memerlukan tindakan operasi

3. Status nutrisi

BBI = (umur x 2) + 8

= (4x2) + 8

= 16 kg

Page 24: Seminar Kasus Anak

CDC= BBA/BBI x 100%

= 15/16 x 100%

= 93,75 %

4. Status cairan

100ml/BB(kg) = per ml untuk 24 jam

15x100= 1500ml (kebutuhan harian)

1500/24 jam = 6,52 ml/jam

Klien terpasang D5 ¼ NS = 14tpm

5. Obat-obatan

Injeksi cefotaxime 2x700 mg

Injeksi paracetamol 3x 150 ml

Injeksi dexamethasone 3x2,5 mg

Injeksi phenytoin 2x35 mg

6. Aktivitas

Klien hanya berbaring ditempat tidur dan tidak banyak bergerak

7. Tindakan keperawatan

Melakukan kompres hangat bila tubuh teraba hangat

Pemberian diet makanan sesuai kebutuhan klien yang dianjurkan.

8. Hasil laboratorium

Hasil laboratorium pada tanggal 14-03-2016 jam: 07:25:50

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 11,9 11,00-16,00 g/dl

Leokosit 19,3 4,65-10,3 Ribu/ul

Eritrosit 5,53 4,00-5,50 Juta/ul

Hematrokrit 37,9 32-44 Vol%

Trombosit 248 150-356 Ribu/ul

RDW-CV 14,5 12,1-14,0 %

MCV 68,7 79-96 N

MCH 21,5 28-32 Pg

MCHC 31,3 33-37 %

Gran% 43 50-70 %

Limfosit% 50,6 29-40 %

MID% 6,4 4-11 %

Page 25: Seminar Kasus Anak

Gran# 8,30 2,50-7 Ribu/ul

Limfosit# 9,8 1,25-4 Ribu/ul

MID# 1,2

Natrium 133,4 135-146 mmol/l

Kalium 4.2 3,4-5,4 mmol/l

Chlorida 103.3 95-100 mmol/l

9. Hasil rontgen

- Pemeriksaan thorax 16 Maret 2016

Cor : Ukuran Normal

Pulmo : Tidak tampak konsolidasi / infiltrate / nodul, tampak

Perbesaran KGB hilus kanan. Sinus tajam.

Kesimpulan : Curiga KGB kanan (TB)

10. Data tambahan

Status ekonomi keluarga klien tidak mempengaruhi penyebab

penyakit yang di alami klien.

VIII. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum :

Klien tampak lemah dan hanya berbaring ditempat tidur. Tingkat

kesadaran somnolen

TTV: T= 39,1°C

N= 122x/menit

R= 42x/menit

2. TB/BB = 97cm / 15 Kg

3. Kepala/leher

Leher fleksibel dengan rps penuh, tidak ada terlihat jejas.

4. Mata

Tidak tampak kemerahan dan ikterik, pupil sama, bulat dan reaktif

terhadap cahaya.

Page 26: Seminar Kasus Anak

5. Telinga

Telinga simetris, berada dalam posisi yang tepat, tidak terdapat jejas dan

pendengaran utuh dan nyata.

6. Hidung

Berada di bawah garis tengah tubuh, tidak terdapat nyeri tekan ketika

dipalpasi.

7. Mulut

Mukosa oral kering dan pucat, mulut semitres serta jumlah gigi lengkap,

pada gigi graham bawah kiri dan kanan berlubang, serta terdapat karies

pada gigi depan.

8. Dada

Inspeksi : Dada semetris, tidak terdapat jejas, napas cepat dan dangkal

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Terdapat suara napas tambahan: Ronkhi

+ +

- -

- -

9. Jantung

Denyut jantung teratur, suara S1 dan S2 Normal dan tidak ada suara

jantung tambahan.

10. Abdomen

Abdomen lunak, tidak ada nyeri tekan, bising usus (positif di 4)

11. Genetalia

Bentuk genetalia normal kedua testis turun dan tidak terjadi pembesaran

pada testis.

12. Ekstremitas

Ekstremitas klien dapat di gerakkan dan tidak terdapat keterbatasan

dalam bergerak

13. Kulit

Kulit klien teraba kering, turgor kulit < 2 detik.

Page 27: Seminar Kasus Anak

IX Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. Kemandirian dna bergaul

Kebutuhan klien terpenuhi oleh orangtuanya, klien berbaring ditempat

tidur, klien tidak dapat bergaul dengan teman sebayanya.

2. Motorik kasar

Anak bisa tengkurap pada usia 3 bulan, duduk pada usia 7 bulan, berdiri

pada usia 10 bulan, berjalan pada usia pada 1 tahun.

3. Kognitif dan bahasa

Anak dapat berbicara pada usia 1,5 tahun

4. Motorik halus

Klien belum bisa memegang benda seperti sendok, pensil atau benda

lainnya.

X Analisa Data

No Data Problem Etiologi1 DS :keluarga mengatakan tubuh

klien teraba panasDO: T :39,01

N :122x/mR: 42x/mKulit klien teraba hangatWBC : 19x103/ui

Hipertermi Peningkatan rangsangan pada hipofisis posterior

2 DS : Keluarga mengatakan klien tampak sesak, dan batuk di sertai dahakDO : terdengar suara rongki pada lobus kanan atas

Terpasang O2 5 lpmRR:42 x/m

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Penumpukan secret pada jalan napas

3 Factor resiko1. Kesadaran menurun2. Terjadi kejang 2 kali selama

perawatan3. T: 39,1

Resiko cidera

Prioritas Masalah

1 Hipertermi bd Peningkatan rangsangan pada hipofisis posterior

2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas bd Penumpukan secret pada jalan

napas

3 Resiko cidera

Page 28: Seminar Kasus Anak

XI Intervensi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi RasionalSetelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 hipertermi teratasi

Kriteria Hasil:1. Suhu tubuh dalam

rentan Normal (36,5 – 37,50C)

2. Nadi dan RR dalam rentan normal

3. Tidak ada perubahan warna kulit dan pusing

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor warna kulit3. Monitor keadaan umum4. Kolaborasi pemberian

antipiretik5. Berikan cairan

intravena6. Anjurkan Kompres

hangat

1 untuk mengetahui perkembangan temperature

2 untuk mengetahui sianosis

3 menghambat pusat pengaturan panas tubuh di hipotalamus

4 menurunkan suhu tubuh

5 menjaga pemenuhan kebutuhan cairan dan agar tidak terjadi dehidrasi

6 agar terjadi faso dilatasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 6 jam gangguan jalan napas dapat teratasi

Kriteria hasil:1. Menunjukkan jalan

napas yang paten2. Mampu

mengidentifikasi dan mencagah faktor yang dapat menghambat jalan napas

1. Observasi RR2. Auskultasi suara napas3. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

4. Lakukan fiioterapi dada jika perlu

5. Anjurkan pada keluarga untuk membersihn secret yg keluar

6. Kolaborasi pemberian O2

1 untuk mengetahui perkembangan pola napas

2 untuk mengetahui suara napas tambahan

3 agar jalan napas terbuka maksimal

4 untuk membantu mengekuarkan secret

5 menjaga kepatenan jalan napas

6 agar terpenuhinya kecukupan O2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam cidera tidak terjadi

1. Sediakan lingkunagan yang aman untuk klien

2. Identifikasi kebutuhan keamanan klien

3. Membatasi pengunjung4. Menganjurkan keluarga

untuk menemani klien5. Kolaborasi pemberian

oabat antiepilepsi

1 untuk mengurangi trauma yang diakibatkan oleh lingkunngan

2 untuk mengetahui kebutuhan klien untuk mgurangi cidera

3 agar memaksimalkan perawatan

4 untuk meningkatkan rasa nyaman klien

5 menghambat penyebaran aktifitas kejang

Page 29: Seminar Kasus Anak

XII Implementasi 

No Dx Implementasi Evaluasi

1 1. Memoonitor suhu tubuh (38,9)2. Memonitor nadi dan RR

(N : 125 x/m, RR 42x/m3. Memonitor keadaan umum

(klien lemah)4. berkolaborasi pemberian

antipiretik (Paracetamol 28 tpm selama 10 mnit)

5. menyelimuti pasien(keluarga tampak di selimuti)

6. memberikan cairan intravenaRL 12 tpm

7. menganjurkan Kompres pasienKlien di kompres dengan air hangat

S: keluarga mengatakan badan klien

masih panas

O : T: 38,1

Kompres hangat sudah diberikan

Klien tampak gelisah

Akral teraba hangat

KU lemah

Antipiretik sudah diberikan

A : masalah Hipertermi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

2 1. mengobservasi RR(42x/m)

2. mengauskultasi suara napasTerdenar rongki di lobus atas

3. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi(ekstensikan pada leher)

4. menganjurkan pada keluarga untuk membersihn secret yg keluar

5. berkolaborasi pemberian O2

(O2 5 lpm)

S : keluarga mengatakan klien sesak dan batuk, serta keluar dahak saat batuk

O : RR : 42x/mTerpasang O2 5 lpmKlien tampak sesak

A : masalah bersihan jalan napas belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3 1. menyediakan lingkunagan yang aman untuk klien(pasang brangker pada bed)

2. mengidentifikasi kebutuhan keamanan klien(klien di pasang tonge spatell)

3. Membatasi pengunjung4. Menganjurkan keluarga untuk

menemani klien5. Kolaborasi pemberian oabat anti

kejang (keluarga menolak pemberian obat anti kejang)

S : keluarga mengatakan anaknya kejang 2x

O : terpasang tonge spatellKejang 2xKU lemahT: 38,9

A: cidera tidak terjadiP: Lanjutkan intervensi

Page 30: Seminar Kasus Anak

XIII Catatan Perkembangan

No Dx Tanggal/

Jam

Evaluasi

Dinas Pagi1 16/03/2016

08.30

13.30

S : keluarga mengatakan tubuh klien masih panasO: T= 38,5

Akral hangatKU lemahAntipiretik 28 tpm selama 10 menit

A: Malalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkanI : implementasi1. Memoonitor suhu tubuh (38,3)2. Memonitor nadi dan RR

(N : 133 x/m, RR 41x/m3. Memonitor keadaan umum

(klien lemah)4. berkolaborasi pemberian antipiretik (Paracetamol 28 tpm

selama 10 mnit)5. menyelimuti pasien

(keluarga tampak di selimuti)6. memberikan cairan intravena

RL 12 tpm7. menganjurkan Kompres pasien

Keluarga di kompres dengan air hangatE : suhu tubuh 38,3, kompres hangat dilakukan, antipiretik

diberikan, KU lemah2 08.30

13.30

S : keluarga mengatakan klien sesak, dan batuk dan keluar dahakO: RR: 43x/menit

Terpasang O2 5 lpmKlien tampat bernapas cepatTerdengar ronki pada lobus atas

A : masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: Lanjutkan intervensiI : implementasi1. mengobservasi RR

(41x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atas3. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

(ekstensikan pada leher)4. menganjurkan pada keluarga untuk membersihn secret yg

keluar5. berkolaborasi pemberian O2

(O2 5 lpm)E: klien tampak sesak, RR:41x/m, N: 133x/m, pemberian O2 5

lpm, secret keluar saat batuk

Page 31: Seminar Kasus Anak

3 08.30

13.30

S: keluarga mengatakan kejang sudah tidak ada lagiO: T= 38,5

KU lemahKlien gelisah

A : cidera tidak terjadiP: intervensi dilanjutkanI: 1 mengobservasi Temperatur (38,3)

2 menyediakan lingkungan yang aman (memasang branker)

3 kolaborasi pemberian obat kejang (phenytoin 35 mg iv)

E: suhu tubuh 38,3, kejang tidak terjadi, pemberian obat kejang sudah dilakukan

Dinas sore1 14.30

20.30

S : keluarga mengatakan badan klien masih panas, namun sudah agak turunO: T:37,9

N: 115x/mR: 35x/mAkral hangatKU lemah

A: masalah hipertermi belum teratasiP:Intervensi dilanjutkanI:1 memonitor suhu tubuh (37,6) 2 Memonitor keadaan umum (KU lemah) 3 menganjurkan kompres air hangat 4 Kolaborasi pemberian antipiretikE: panas (<) t;37,6 , KU lemah, Kompres air hangat dilakukan

2 14.30

20.30

S: keluarga mengatakan klien masih batuk, dahk keluar sedikit, dan sesak

O: T:37,6N: 118x/mR: 35x/mO2 5 lpmNapas cepatRonki di lumbal atas (+)

A: masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkanI: implementasi1. mengobservasi RR

(30x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atas3. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

(ekstensikan pada leher)4. menganjurkan pada keluarga untuk membersihn secret yg

keluar5. berkolaborasi pemberian O2

(O2 5 lpm)E: sesak (<) RR 30x/m, pemberian O2 5 lpm, rongki (+) lobus

atas

Page 32: Seminar Kasus Anak

3 14.30

20.30

S: keluarga mengatakan klien tidak ada kejang lagi, namun kadang-kadang, suka menggigit jari semenjak habis kejangO: T:37,9

N: 118x/mR: 35x/mKU lemahKejang tidak rejadi lagiAkral hangat

A: cidera tidak terjadiP: Intevensi dihentikanI: 1 mengobservasi Temperatur (37,6)

2 menyediakan lingkungan yang aman (memasang branker)E: panas (<), kejang (-),

Masalah teratasi, intervensi dihentikanDinas Malam

1 22.00

06.30

S: keluarga mengatakan tubuh klien badan klien teraba panasO: T:38,3

N: 120x/mR : 38x/mAkral teraba hangat KU lemah

A: masalah belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:1 memonitor suhu tubuh (38.0) 2 Memonitor keadaan umum (KU membaik) 3 menganjurkan kompres air hangat 4 Kolaborasi pemberian antipiretikE: panas meningka T;38,0 , KU bembaik, Kompres air hangat

dilakukan, antiperetik diberikan2 22.00

06.30

S: keluarga mengatakan klien sering batuk dan mengeluarkan dahak

O: klien terdengar sering batukSaat di auskultasi terdengar suara ringki pada lobus atasR:38x/menitterpasang O2 5 lpm

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI: implementasi1. mengobservasi RR

(42x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atas3. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

(ekstensikan pada leher)4. menganjurkan pada keluarga untuk membersihn secret yg

keluar5. berkolaborasi pemberian O2

(O2 2 lpm)E: RR 42x/m, KU membaik, batuk (+), secret (-)

17/03/2016

Page 33: Seminar Kasus Anak

Dinas Pagi1 08.30

13.30

S: keluarga mengatakan, suhu tubuh klien naik turunO: akral teraba hangat

Ku membaikKesadaran komposmetisT:38,0R:40N:120

A: hepertermi belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI: 1memonitor suhu tubuh (37,7) 2 Memonitor keadaan umum (KU membaik) 3 menganjurkan kompres air hangat 4 Kolaborasi pemberian antipiretikE: suhu tubuh (<), T:37,7, KU membaik, kesadaran

komposmetis2 08.30

13.30

S: keluarga mengatakan klien masih sring batukO:klien tampak batuk

Auskultasi terdengar suara rongki di lumbal atas kananR:40x/menitterpasang O2 2 lpm

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: lanjutkan intervensiI: implementasi1. mengobservasi RR

(42x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atas3. menganjurkan pada keluarga untuk membersihn secret jika

keluar4. berkolaborasi pemberian O2

(O2 2 lpm)E: terpasang nasal kanul 2 lpm, batuk (+), secret (-)

Dinas Sore1 14.30

18.00

S: keluarga mengatakan klien panasnya sudah turunO: akral teraba hangat

ku membaikT: 37,6N:118x/mR: 38x/m

A: masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkanI: 1 memonitor suhu tubuh (37,5 ) 2 Memonitor keadaan umum (KU membaik) 3 menganjurkan kompres air hangat (K/P) 4 Kolaborasi pemberian antipiretikE: akral hangat, kulit lembap, panas (<), T:37,5, KU membaik,

kesadaran komposmetis2 14.30 S: keluarga mengatakan klien sering batuk

O: klien terdengar sering batukSaat di auskultasi terdengar suara tambahan rongki pada lobus atas kanan.T: 37,6

Page 34: Seminar Kasus Anak

18.00

N:118x/mR: 38x/mterpasang O2 2 lpm

A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensiI: implementasi1. mengobservasi RR

(40x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atas3. berkolaborasi pemberian O2

(O2 2 lpm)E: batuk (+), secret (-), RR (40x/m), terpassang kanul 2 lpm

Dinas Malam1 21.45

06.00

S: keluarga mengatakan tubuh klien sudah tidak panas lagiO: akral teraba hangat

Kulit teraba lembapT: 37,3N:125x/mR: 29x/m

A: masalah Hipertensi teratasi sebagianP: intervensi dihentikanI: 1memonitor suhu tubuh (36,8 ) 2 Memonitor keadaan umum (KU membaik) 3 Kolaborasi pemberian antipiretikE: Suhu tubuh dalam tentan normal, T:36,8, Ku membaik,

kesadaran komposmetis.Masalah hipertermi teratasi, intervensi dihentikan

2 21.45

06.00

S: keluarga mengatakan anaknya masih sering batuk, tidak bisa mengeluarkan dahak,

O: auskultasi terdengar ronki di lobus atasT: 37,3N:125x/mR: 29x/mTerpasang O2 2 Lpm

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:implementasi1. mengobservasi RR

(27x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atasE: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki, RR

(27x/m)

18/03/2016

Page 35: Seminar Kasus Anak

Dinas pagi1 08.30

13.30

S: keluarga mengatakan anaknya masih batuk dan batuknya seperti berdahak yang tidak bisa keluar.

O: auskultasi terdengar ronki di lobus atas Klien tampak batuk

T: 37,3N:124x/mR: 24x/m

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:implementasi1. mengobservasi RR

(24x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atasE: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki, RR

(24x/m)Dinas Sore

1 14.30

18.00

S: keluarga mengatakan anaknya masih batuk dan batuknya seperti berdahak yang tidak bisa keluar.

O: auskultasi terdengar ronki di lobus atas Klien tampak batuk

T: 37,3N:120x/mR: 30x/m

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:implementasi1. mengobservasi RR

(30x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atasE: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki, RR

(30x/m)Dinas Malam

1 21.45

06.00

S: keluarga mengatakan anaknya masih batuk dan belum berkurang.

O: auskultasi terdengar ronki di lobus atas Klien tampak batuk

T: 37,3N:122x/mR: 28x/m

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:implementasi1. mengobservasi RR

(28x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atasE: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki, RR

(28x/m)

19/03/2016

Page 36: Seminar Kasus Anak

Dinas pagi1 08.30

13.30

S: keluarga mengatakan batuk anaknya berkurang tapi dahaknya tidak mau keluar.

O: auskultasi terdengar ronki di lobus atas Klien tampak batuk

T: 37,3N:118x/mR: 25x/m

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:implementasi1. mengobservasi RR

(25x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atas3. Mengajarkan batuk efektifE: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki, RR

(25x/m)Dinas Sore

1 14.30

18.00

S: keluarga mengatakan batuk anaknya berkurang tapi dahak masih tidak mau keluar.

O: auskultasi terdengar ronki di lobus atas Klien tampak batuk

T: 37,3N:120x/mR: 30x/m

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:implementasi1. mengobservasi RR

(30x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atas3. Mengajarkan batuk efektifE: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki, RR

(30x/m)Dinas Malam

1 21.45

06.00

S: keluarga mengatakan batuk anaknya berkurang, dahak dapat keluar tapi sedikit.

O: auskultasi terdengar ronki di lobus atas Klien tampak batuk

T: 37,3N:121x/mR: 28x/m

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:implementasi1. mengobservasi RR

(28x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atas3. mengajarkan batuk efektifE: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki, RR

Page 37: Seminar Kasus Anak

(28x/m)20/03/2016Dinas pagi

1 08.30

13.30

S: keluarga mengatakan anaknya sudah jarang batuk O: auskultasi terdengar ronki di lobus atas berkurang Klien kadang-kadang tampak batuk

T: 37,3N:121x/mR: 24x/m

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:implementasi1. mengobservasi RR

(24x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atas (<)E: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki (<), RR (24x/m)

Dinas Sore1 14.30

18.00

S: keluarga mengatakan anaknya sudah jarang batuk.O: auskultasi terdengar ronki di lobus atas (<)

T: 37,3N:121x/mR: 30x/m

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:implementasi1. mengobservasi RR

(30x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atasE: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki (<), RR (30x/m)

Dinas Malam1 21.45

06.00

S: keluarga mengatakan anaknya sudah jarang batuk.O: auskultasi terdengar ronki di lobus atas (<)

T: 37,3N:121x/mR: 28x/m

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dilanjutkanI:implementasi1. mengobservasi RR

(28x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atasE: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki (<), RR (28x/m)

21/03/2016

Page 38: Seminar Kasus Anak

Dinas pagi1 08.30

13.30

S: keluarga mengatakan anaknya sudah tidak tampak batuk lagi.

O: auskultasi terdengar whezhingT: 37,3N:121x/mR: 24x/m

A: masalah bersihan jalan napas belum teratasiP: intervensi dihentikanI:implementasi1. mengobservasi RR

(24x/m)2. mengauskultasi suara napas

Terdenar rongki di lobus atasE: sesak (<), O2 (-), batuk (+), bunyi suara tambahan ronki (-), RR (24x/m)

 

 

 

 

Page 39: Seminar Kasus Anak

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E, dkk.(1999). Rencana Asuhan KeperawatanEd.3. Jakarta :

EGC

Nanda NIC-NOC. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

medis. Jakarta:EGC

Smeltzer, Suzanne C & Bare,Brenda G.(2001).Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth.Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk.Editor

edisi bahasa Indonesia, Monica Ester.Ed.8.Jakarta : EGC.

Suriadi & Yulianni, rita. (2006). Buku Pegangan Praktek Klinik Asuhan

Keperawatan Pada Anak. Jakarta : Percetakan Penebar Swadaya

Wong, L.Donna et all. (2008). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC