laporan kasus seminar sdh icu kgd.docx

62
LAPORAN KASUS SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS PADA Tn. S DGN CONTUSIO CEREBRI DISERTAI EDEMA CEREBRI DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA DI SUSUN OLEH 1. DWI KURNIAWAN PUTRA (070112b011) 2. LALU SOFIAN JAYADI A (070112b0) 3. RIDA NURHAYANTI (070112b026) 4. SAEPUDIN ZOHRI (070112b064) 1

Upload: rida-binti-suwito

Post on 29-Nov-2015

316 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

laporan kasus. SDH KGD

TRANSCRIPT

Page 1: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

LAPORAN KASUS SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS

PADA Tn. S DGN CONTUSIO CEREBRI DISERTAI EDEMA CEREBRI

DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

DI SUSUN OLEH

1. DWI KURNIAWAN PUTRA (070112b011)2. LALU SOFIAN JAYADI A (070112b0)3. RIDA NURHAYANTI (070112b026)4. SAEPUDIN ZOHRI (070112b064)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES NGUDI WALUYO

UNGARAN

2013

1

Page 2: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn. S DENGAN CONTUSIO CEREBRI DISERTAI EDEMA CEREBRI

DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

Tanggal Masuk RS : 08 Oktober 2013

Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2013

1. Identitas

Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 43 tahun

Jenis Klamin : Laki-laki

Alamat : Blora Jawa Tengah

Diagnose Medis : Contusio Cerebri Disertai Edem cerebri

No RM : 01.22.95.47

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K

Umur : 45 Tahun

Jenis Klamin : Laki-laki

Alamat : Blora Jawa Tengah

Hub. dengan Klien : Saudara kandung

2. Keluhan Utama

Kliem mengalami penurunan kesadaran, tingkat kesadaran somnolen

GCS: E3 V2 M5 = 10

3. Alasan Dirawat di Ruang ICU

Kliem mengalami penurunan kesadaran akibat kecelakaan

4. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Ny. A atau isteri klien mengatakan 4 hari yang lalu klen mengalami

kecelakaan lalu lintas. Klien sebelumnya mengendarai kendaraan sepeda

motor sendiri dari rumah saudara, dari arah berlawanan klien tabrakan dengan

pengendara sepeda motor lain, posisi jatuh istri tidak mengetahui, klien

seketika mengalami penurunan kesadaran memar/bengkak pada kepala bgaian

2

Page 3: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

bawah sebelah kiri, kemudian oleh penolong klien dibawa ke RSUD Blora.

Keadaan klien dirasa tidak membaik meskipun sudah mendapat perawatan di

RSUD Blora, kemudian Oleh RSUD Blora klien dirujuk ke RSDM Dr.

Moewardi Surakarta dengan keadaan penurunan kesadaran, tingkat kesadaran

sopor GCS: E2 V2 M5 = 9. Pupil isokor, ukuran 2 mm terpasang neck coller,

kepala hematoma pada occipital sinistra, TD : 140/100 mmHg, Nadi: 92 x/

menit, RR: 20 x/ menit, Suhu : 38,3° C. Di IGD RSDM Dr. Moewardi

Surakarta didiagnosa trauma kepala Susp EDH (Epidural hemorage).

Kemudian klien dirawat inap di ruang ICU. Keadaan klien saat ini masih

mengalami penurunan kesadaran, dengan tingkat kesadaran somnolen GCS:

E3 V2 M5 =10. Terpasang O2 NRM 6 lpm, tampak robek/ luka pada bibir

bawah yang telah di hecthing, terpasang NGT, TD: 100/70 mmHg, Nadi : 58

x/ menit, RR : 23 x/ menit, suhu : 38,7° C

5. Riwayat Penyakit dahulu

- Penyakit yang pernah dialami

Istri klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit serius yang

mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit, klien hanya biasanya sakit

flu, batuk dan pegal linu

- Riwayat kecelakaan

Istri klien mengatakan klien belum pernah mengalami kecelakaan

sebelumnya, kecelakaan saat ini adalah kecelakaan yang pertama dialami

oleh klien

Riwayat pernah di rawat di Rumah Sakit

istri klien mengatakan klien belum pernah masuk Rumah Sakit untuk di

rawat inap kan, klen hanya ini pertama kali nya di rawat inap

- Riwayat operasi

Istri klien mengatakan klien belum pernah operasi

- Riwayat Alergi

Istri klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap

makanan ataupun terhadap obat-obatan serta terhadap cuaca dan

lingkungan.

3

Page 4: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

6. Prymary Survey

C : Circulation

- Nadi teraba, lemah, 58 x/ menit, regular

- Tidak ada perdarahan pada kepala dan yang menghambat saluran

pernapasan, terdapat luka / robekan pada bibir bawah tetapi sudah

terhecting

- Perfusi : CRT : >3 detik, akral dingin dan tampak pucat

- Lain- lain : Residu lambung (NGT) saat dilakukan sonde berwarna

merah dengan konsistensi cair dan seperti lender,

- TD: 100/70 mmHg

A : Airway

- Look :

Tampak tidak ada obstruksi jalan napas

tidak ada secret, darah maupun benda asing

Lidah tidak jatuh kebelakang, Terpasang OPA

terpasang NGT dan O2 masker 6 liter / menit

Terdapat luka robek pada bibir bawah yang sudah di hecting dengan

panjang kurang lebih 3,5 cm, tampak luka kring

- Listen :

Tidak terdengar suara jalan napas tambahan / abnormal

- Feel :

Hembusan udara pada hidung kiri lebih kuat dari pada hidung kanan,

terasa hembusan udara pada mulut.

- Lain-lain :

Hidung dan mulut terpasang O2 masker 6 liter / menit dan terpasang NGT

pada lubang hidung kanan

B : Breathing

- Look :

Tampak sesak napas (Dispnea), napas cepat dan dangkal, RR : 23 x/ menit

Tampak retraksi interkosta dan napas cuping hidung

Tampak jejas pada dada tengah, pergerakan dada simetris

Tidak terdapat luka terbuka pada area dada dan kepala serta bagian tubuh

lainya

- Listen :

Suara napas bronchial (ekspirasi > inspirasi)

Tidak terdengar suara napas abnormal seperti Whezing, Ronchi basah dan

kering, krekels maupun stridor

4

Page 5: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

- Feel :

Tidak ada krepitasi

Nyeri tekan pada dada tengah yang tampak jejas

Tidak ada deviasi trakea

- Lain – lain :

Tidak tampak pernapasan paradoksal maupun paradoksimal

Hasil pemeriksaan Foto rontegen : Cord dan pulmo tak tampak kelainan

Perpusi paru sonor kanan dan kiri

D : Disability

- Kesadaran : somnolen

- GCS : E3, M5, V2 = 10

- Pupil : isokor, ukuran 3 mm

- Tidak ada papil edema

E : Eksposure

- Tampak kepala hematoma pada oksipital sinistra dengan ukuran ±

4x3x1cm

- Tidak ada perdarahan, luka besar tidak ada

- Terdapat jejas pada dada bagian tengah, tidak ada othorea dan rhenoria.

- Terdapat lesi pada lengan kanan dan lecet – lecet kecil (lesi) pada wajah

7. Secondary Survey

a. Anamnesa

A : (Alergy)

Istri dan keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat-

obatan, makan-makanan, cuaca dan lingkungan.

M : (Medicine)

Istri dan keluarga klien mengatakan klien jarang mengkonsumsi obat-

obatan warung, klien juga mengatakan tidak pernah mengkonsumsi

obat-obatan terlarang seperti heroin, ganja, narkoba, narkotika, dan

tidak pernah minum-minuman yang beralkohol

P : (Post illness)

Istri dan keluarga klien mengatakan klien belum pernah mengalami

kecelakaan sebelumnya, klien tidak memiliki riwayat darah tinggi,

diabetes meletus, asma, TBC, dan penyakit-penyakit lainya

L : (Last Meal)

Istri dan keluarga klien mengatakan terakhir klien makan nasi/nutrisi

sebelum sakit, istri dan keluarga merasa tidak ada masalah

5

Page 6: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

E : (Event)

Istri dan keluarga klien mengatakan klien sedang mengendarai sepeda

motor sendiri ingin pulang dari rumah saudara, klien tabrakan dengan

pengendara sepeda motor lain dari arah yang berlawanan, posisi jatuh,

istri dan keluarga tidak mengetahuinya, klien dan pengendara lain

dengan kecepatan sedang. Kecelakaan terjadi 4 hari yang lalu yaitu

pada tanggal 18 oktober 2013 jam 07.30 WIB di jalan antara Desa

klien dengan Desa tempat tinggal saudaranya.

b. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan darah : 100 / 70 mmHg

- Nadi : 58 x/ menit

- Respirasi rate : 23 x/ menit

- Suhu : 38,7° C

- Nyeri : Skala 6

c. Kulit dan Kuku

- Inspeksi :

Warna kulit tampak kemerahan pada wajah, warna kulit perifer pucat,

tampak diaphoresis, terdapat lesi pada lengan kanan dan wajah

Kuku tampak kotor, Sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada plat

kuku

- Palpasi :

Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, tidak ada piting edema, kulit

teraba hangat, akral teraba dingin, CRT ≥ 3 detik

- Temuan yang lain : Bau badan tidak enak, sangat menyengat

d. Kepala

- Inspeksi :

Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, kulit kepala tampak

kotor, distribusi rambut merata, tampak hematoma / bengkak pada

kepala belakang (oksipital sinistra

- Palpasi : Nyeri tekan pada kepala bagian belakang (oksipital sinistra)

e. Mata

- Inspeksi :

kelopak mata bawah tampak pucat kehitaman, konjungtiva merah

muda, sklera putih, iris kecoklat, kornea jernih, pupil isokor, ketajaman

penglihatan tidak terkaji, buta warna tidak ada.

- Palpasi : Kelopak mata tidak terdapat nyeri tekan

6

Page 7: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

f. Hidung

- Inspeksi :

Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, lubang hidung tidak tampak

ada secret, atau perdarahan, terpasang NGT dan O2 masker 6 liter /

menit, nares hidung hidung kiri lebih kuat dari hidung kanan

- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung

g. Telinga

- Inspeksi :

Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan, tampak bekas darah

yang sudah kering pada telinga kanan dan kiri

- Palpasi :

Nyeri tekan terbukti dengan klien meringis dan lansung terbangun

ketika telinga di tekan, nyeri tekan pada prosesus mastoedius sinistra

h. Mulut

- Inspeksi :

Tampak luka yang sudah terhecting pada bibir bawah ukuran nya

kurang lebih 3,5 cm, warna bibir kehitaman, mukosa bibir kering

terdapat stomatitis, tampak gigi tanggal 2 atas dan bawah, tampak

kotor bekas darah, tampak bernapas melalui bibir.

- Palpasi :

Terdapat nyeri tekan pada bibir bekas luka jahitan di buktikan dengan

meringis saat dilakukan oral hygine

i. Leher

- Inspeksi :

Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada

pembesaran kelejar teroid dan limfe.

- Palpasi :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan life, dan tidak teraba ada

massa pada leher, tidak ada nyeri tekan

j. Dada dan Tulang belakan

- Inspeksi :

Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, dan tidak ada

kelainan bentuk tulang belakang, seperti, kiposis, lordosis dan

skoliosis, tampak ada lesi/jejas pada dada bagian tengah

- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada dada tengah yang mengalami jejas

7

Page 8: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

k. Thoraxs paru – paru

- Inspeksi :

Pengembangan dada simetris, tampak napas cepat dan dangkal, tampak

retraksi interkosta dan tampak napas cuping hidung, tampak jejas pada

dada bagian tengah

- Palpasi : Taktil priomitus tidak terkaji, terdapat nyeri tekan pada dada

yang mengalami jejas

- Perkusi : Terdengar suara perkusi sonor paru kanan dan kiri

- Auskultasi : Bronchial (ekspirasi > inspirasi), tidak terdengar suara

napas tambahan seperti whwzing, Ronci basah dan kering, krekels,

stridor

l. Jantung

- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum

sinistra

- Palpasi : Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum sinistra

- Perkusi : Redup

- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub” tidak ada bunyi

jantung tambahan S3 dan S4

m. Abdomen

- Inspeksi : Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng, tidak

tampak ada lesi

- Auskultasi : Terdengar bising usus 15 x/ menit

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran

hati, dan limfa

- Perkusi : Timpani

n. Genetalia

Tampak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada genetalia. urin

tampak coklat pekat, jumlah ±100 cc

o. Eksttremitas

Inspeksi : Terdapat lesi pada lengan kanan

Palpasi: kulit teraba hangat, akral dingin, tampak pucat

Tonus otot: Atas dan bawah positif

Kekuatan otot ; atas dan bawah 2

Reflek Babinski:Negatif

p. Neurologi (XII saraf cranial)

N I (Olfaktorius) : Tidak terkaji

N II(Optikus) : Menunjukan gejala penurunan penglihatan

8

Page 9: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NIII, IV dan VI (Okulomotorius, Troklear, dan Abdusen) : Penurunan

lapang pandang, reflek cahaya positif, pupil isokor, Ukuran 2mm, mata

tidak dapat mengikuti perintah

N V(Trigeminus) : Tidak terkaji

N VII (Fasial) : Klien tampak mengerutkan dahi, fungsi pengecap tidak

terkaji

N VIII (Akustikus) : Fungsi pendengaran mengalami penurunan,

keseimbangan mobilitas tidak terkaji

N IX(Glosofaringeus) : Suara tidak jelas, reflek menelan dan muntah

tidak terkaji, lidah tidak jatuh ke belakang (terpasang OPA)

N X (Vagus) tidak terkaji

N XI (Asesorius) Klien tampak dapat menggerakkan kepala ke samping

kanan kiri dengan pelan, dan mampu menggerakan bahunya sendiri tetapi

tanpa adanya tahanan dari pegkaji

N XII (Hipoglosus) pergerakan lidah tidak terkaji

8. Pengkajian Pola Fungsional

1) Pola manajemen dan persepsi kesehatan

Istri kllien mengatakan ketika mengetahui suaminya mengalami

kecelakaan dan berada di RSUD Blora, istri merasa sangat kawatir dengan

keadaan suaminya kemidian istri langsung minta untuk merujuk suaminya

ke RSDM Surakarta untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik. istri

tidak pernah berpikir kalau suaminya akan menngalami kecelakaan karena

setiap hari klien bepergian menggunakan sepeda motor sendiri.

2) Pola nutrisi dan metabolik

- Sebelum sakit :

Istri mengatakan sebelum sakit klien makan 3 x/hari (nasi, lauk, sayur)

porsi sedang dan habis serta tidak ada keluhan

- Selama sakit :

Istri mengatakan selama di rawat di Rumah sakit klien makan lewat

selang yang di pasang di hidung, klien minum susu dari Rumah Sakit.

Diet Peptisol 4x200 cc perhari. terdapat residu warna merah

kecoklatan pada selang NGT

3) Pola eliminasi

- Sebelum sakit :

Istri klien mengatakan klien BAK sehari ± 4-5x/hari. BAB 1x/hari

tidak ada keluhan

9

Page 10: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

- Selama sakit :

Istri klien mengatakan selama di Rumah Sakkit klien terpasang selang

kencing dan diapers. Dari hasil observasi klien BAK 1900 cc/hari

warna coklat pekat, BAB 1x/hari dengan konsistensi keras warna

coklat

4) Pola istirahat tidur

- Sebelum sakit :

istri klien mengatakan sebelum sakit klien tidur malam ± 7 jam dan

tidur siang kadang-kadang ± 1-2 jam.

- Selama sakit :

Istri klien mengatakan selama sakit hanya berbaring dan tertidur, setiap

istri dan keluarga menjenguknya klien selalu menutup matanya, jika

dipanggil susah bangun dan selalu tidur lagi. Hasil pengkajian

kesadaran somnolen

5) Pola aktivitas dan latihan

- Sebelum sakit :

Istri dan keluarga klien mengatakan selama di rumah klien bekerja

sebagai wiraswasta. Aktivitas klien seperti makan, mandi, ke toilet,

berpakaina, beraktivitas secara mandiri

- Selama sakit :

Aktivitas klien seperti mandi, makan, berpakaian, toileting semua

dengan bantuan oleh perawat. Klien sibin 2x/hari, makan/minum

4xhari. BAB dan BAK terpasang folley kateter dan diapers.

6) Pola persepsi kognitif

Istri dan keluarga mengatakan, mengetahui keadaan klien saat inii, yaitu

klien mengalami gegar otak akibat kecelakaan kemarin sehingga klien

mebgalami penurunan kesadaran. Istri dan kleuarga merasa kawatir

dengan keadaan klien

7) Pola koping dan toleransi stress

Istridan keluarga mengatakan sedih dan kawatir dengan keadaan klien,

tetapi sedikit lega Karen aklien sudah menunjukan perbaikan jika

dibandingkan pertama kali masuk ICU. Saat ini keluarga hanya bisa

berdoa untuk kesembuhan klien dan mempercayakannya kepada dokter

dan perawat untuk merawat klien.

9. Tertiery Survey

a. Pemeriksaan laboratorium

10

Page 11: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

Tanggal 19 Oktober 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Hematologi HematokritLeukositTrombositEritrositGolongan darah

Gula Darah SewaktuKreatininUreumElektrolit

Natrium darahKalium darahClorida darah

HbsAgAnalisa Gas Darah

pHBEPCO2

PO2

HCO3

Total CO2

O2 Saturasi

13.539

16.72034.53

A

1901.041

1394.0106

Nonreactive

7.461-2.728.765.422.117.893.1

g/dl%

ribu/Ulribu/Uljuta/Ul

mg/dlmg/dlmg/dl

mmol/LmmHgmmHg

%mmol/L

%

13.5 – 17.533 – 45

4.5 – 11.0150 – 450450 – 590

60 – 1400.9 – 1.3

< 50

136 – 1453.3 – 5.198 – 106

Nonreactive

7.350 – 7.450- 2 - + 3

27.0 – 41.083.0 – 108.021.0 – 28.019.0 – 24.094.0 – 98.0

b. Pemeriksaan Diagnostik

1) Pemeriksaan CT-Scan tanggal 19 Oktober 2013

Kesimpulan : Edema Serebri

2) Pemeriksaan Rongent

- Foto Cervical AP dan Lat, tgl 19 Oktober 2013

Kesan : Paracervical Musclespam

- Foto Thorax PA, Tgl 19 Oktober 2013

Kesimpulan : Cord an Pulmo tak tampak kelainan

c. Terapi

Tgl 21 Oktober 2013

O2 Non Rebreathing Masker 6 lpm

IVFD : D 5 ½ NS 1000 cc/24 jam (kec. 41.6 cc/jam)

Aminofusin 500 ml/24 jam Manitol 2x100 ml (bolus)

Injeksi/IV 2x1000 mg Piracetam 3x3 gr

Ranitidin 2x50 mg Metamizole 2x1 gr

paracetamol (K/P) Diet peptisol 4x200 cc perhari

11

Page 12: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

B. ANALISA DATA

No DATA FOKUSKemungkinan

Penyebab

Masalah

Keperawatan

1. DS : -DO :

- Klien mengalami penurunan kesadaran- Tingkat kesadaran somnolen- GCS : E 3 V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular- TD : 100/70 mmHg- Tekanan perfusi cerebral : 60 (batang otak dalam ambang normal)

MAP - TIK ( S + 2 D/3) – 20

- RR : 23 x/mnt - Suhu : 38 7 o C- Tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra- Perfusi perifer : CRT > 3dtk- Akral dingin, pucat- Terdapat perdarahan pada telingan kiri- Skala nyeri 6 (tampak dari ekspresi wajah)- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri

Edema cerebral Perfusi jaringan cerebral tidak efektif

2. DS : - DO :

- Tampak sesak napas (Dispnea)- Napas cepat dangkal (Takipnea)- RR : 23 x/mnt, irregular- Terpasang O2 NRM 6 lpm- Tampak retraksi intercosta dan napas cuping hidung

Hiperventilasi Pola napas tidak efektif

12

Page 13: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

No DATA FOKUSKemungkinan

Penyebab

Masalah

Keperawatan

- Tampak napas dari bibir- Ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)- Nyeri tekan pada dada tengah- Tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan- Pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal

3. DS : -DO :

- Kesadaran somnolen- Tampak Dispnea dan Takipnea- Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi)- Tampak napas cuping hidung dan bibir- Sianosis pada ekstremitas (pucat)- Akral dingin- Diaforesis- Hasil pemeriksaan AGD (tgl 19/10/13)

pH : 7.461 (N : 7.350 – 7.450)BE : -2.7 mmol/L (N : - 2 - + 3)PCO2 : 28.7 mmHg (N : 27.0 – 41.0)PO2 : 65.4 mmHg (N : 83.0 – 108.0)HCO3 : 22.1% (N : 21.0 – 28.0)Total CO2 : 17.8 mmol/L (N : 19.0 – 24.0)O2 Saturasi : 93.1 % (N : 94.0 – 98.0)

Ketidakseimbangan perfusi - ventilasi

Gangguan pertukaran gas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema serebri2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi – ventilasi3. Pola napas tidak efektif berhubungan hiperventilasi

13

Page 14: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan otak adekuat dengan KH :- Meningkatnya tingkat kesadaran- GCS : E4 V5 M6 : 15- Tanda vital dalam batas normal :

TD 90-140/70-110 mmHgSuhu : 36 - 37 °CHR 60-100 x / menitRR 12 – 20 x/ menit

- Meningkatnya sensorik motorik dan kognitif

- Tidak ada nyeri kepala dan pusing

- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

- Tidak ada sianosis- CRT < 2 detik- Akral hangat- Tidak pucat

1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri

1. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensi peningkatan TIK dan gambaran manfaat untuk menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Pupil diatur oleh saraf kranial III (okulomotorius) dan berguna uutk menentukan apakah batang otak masih baik.

2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2

2. Peningkatan TD sistemik yang diikuti penurunan TD diastolik (nadi yang membesar ) merupakan tanda terjadinya PTIK jika diikuti penurunan kesadaran. Nadi ineguler menandakan adanya depresi pada batng otak, Napas irreguler menandakan lokasi adanya peningkatan TIK dan memerlukan intervansi lebih lanjut.

3. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski, pengembangan bola mata.

3. Membantu menentukan lokasi cidera otak yang terlihat pe keerusakan reflek menandakan adanya keerusakan pd otak tengah / batang otak

4. Pantau intake dan haluaran pantau suhu

4. Manfaat indikator dr cairan total tubuh yang terintegrasi dengan ferfusi jaringan serebral. Demam mengindikasikan kerusakan pd Hipotalamus, peningkatan

14

Page 15: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

No Dx

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

keb metabolisme keb O2 penignktan TIK 5. Atur posisi kepala elevasi 15-30°

posisi netral.5. Kepala yang miring pd salah satu sisi

menentukan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena. Selanjutnya peningkatan TIK. Posisi 15-30° meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga mengurangi kongesti dan edema / resiko penignktan TIK

6. Batasi pemberian cairan berlebih 6. Membatasi cairan diperlukan menentukan edema cerebra, menimalkan fluktasi aliran vaskuler, TD dan TIK.

7. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari cedera

7. Gelisah mengindikasikan adanya peningkatan TIK, nyeri ketika px tidak dapat mengungkapkan nyeri sec verbal, nyeri yang tidak dapat hilang menunjukkan P TIK. Kejang dapat terjadi akibat dr iritasi cerebral.

8. Laporkan adanya perubahan tanda vital , kegelisahan kejang peningkatan kesadaran, pada perawat / dokter.

8. Pencegahan secara dini untuk komplikasi lanjut dan penanganan segera

9. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman dan ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung

9. Memberikan efek ketenangan menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk memperthankan penrnan TIK.

10.Edukasi tentang pencegahan resiko jatuh.

10. Cidera kepala sering didefinisikan nyeri kepala berat penurunan kesadaran dan gelisah.

11.Jelaskan pada keluarga tentang 11. Mengurangi cemas pd keluarga dan

15

Page 16: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

No Dx

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

tujuan tindakan serta penggunaan alat bantu.

penerimaan diri dari tindakan yg dilakukan.

12.Berikan cairan melalui IV dngn alat kontrol (infus pump)

12. Mencegah overlood pd pem cairan, pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema cerebrl menimalkan frekuensi aliran veskuler dan TD serta peningkatan TIK.

13.Berikan oksigen tambahan sesuai indikator

13. Menurunkan hipoksia dimana dapat meninggikan vasodilatasi dan vol darah cerebral yang men tik.

14.Memberikan obat sesuai indikasi - Diuretik contoh manitol dan

furosemid - Anti konvulisan contoh

phenytoin- Analgetik contoh ranitidin

dan metamizol- Piracetam (sedative)

- Antipiretik (mis. paracetamol)

- Diuretik digunakan pd fase akut untuk menrunkan air dari sel otak menurunkan edema otak dan tik

- Untuk mencegah terjadinya kejang

- Untuk menghilangkan nyeri dan dapat berakibat negatif pd PTIK.

- Digunakan untuk mengendalikan kegelisahan

- Menurunkna demam yang mempunyai pengaruh peningkatan metabolisme serebral/peningkatan kebutuhan O2

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pertukaran gas adekuat dengan KH :- Tidak ada sianosis- CRT < 2dtk- Menunjukan peningkatan tingkat

kesadaran (composmentis)

1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum

1. Merupakan indikator keadekuatan fungsi pernapasan atau tingkat gangguan dan kebutuhan atau keefektifan terapi

2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit

2. Ketidaknormalan nilai AGD menunjukan gangguan pertukaran gas. Perubahan kadar elektrolit memperburuk keadaan

3. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta

3. Sianosis, CRT > 3 dtk dan pucat merupakan indikator dari gangguan

16

Page 17: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

No Dx

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

- Hasil AGD dalam batas normal- RR normal (12 – 20 x/mnt)- Tidak dispnea dan takipnea

membrane mukosa pertukaran gas yang dapat diamati dari luar

4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue

4. Peningkatan TIK menyebabkan perubahan pada tanda vital, perubahan TD, Nadi melambat atau melemah, Penurunan saturasi O2 menunjukan hipoksia, Peningkatan suhu dan perubahan frekuensi atau pola napas.

5. Auskultasi bunyi suara napas abnormal dan catat adanya sianosis, dispnea serta mengi

5. Terjadinya atelektasis dan stasis secret dapat menganggu pertukaran gas, mengi mengindikasikan penyempitan pada jalan napas yang dapat memperburuk keadaan

6. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk memaksimalkan potensial ventilasi (posisi semi fowler)

6. Kepatenan jalan napas membantu dalam proses oksigenasi sedangkan terapi IV membantu cairan total tubuh yang terintregasi dengan pertukaran gas. Semi fowler membantu ekspansi paru lebih maksimal

7. Jelaskan pada keluarga tujuan dari tindakan (Pengambilan darah arteri dll)

7. Mengurangi kecemasan keluarga akibat ketidaktahuan dan membantu dalam penerimaan dari keluarga dalam suatu tindakan

8. Kolaborasi :- Berikan oksigen yang

dilembabkan sesuai indikasi

- Berikan antipiretik bila demam

8.- Mengurangi kerja paru dengan oksigen

tambahan dari luar, memaksimalkan transport oksigen ke jaringan serta menurunkan kebutuhan oksigen/derajat hipoksia

- Mempertahankan normotermia untuk menurunkan kebutuhan oksigen

17

Page 18: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

No Dx

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

metabolic tanpamempengaruhi pH serum3. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas epektif / adekuat dengan KH :1. Tidak ada dispnea dan takipnea2. Bunyi napas vesikuler (inspirasi

> ekspirasi)3. Kemudahan dalam bernapas4. ekspansi paru optimal5. tidak tampak adanya penggunaan

otot bantu pernapasan6. tidak tampak retraksi interkosta

dan napas cuping hidung7. tidak ada bunyi napas tambahan 8. RR dalam batas normal (12 – 20

x/ menit), irama teratur

9. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya

1. Perubahan dapat menandakan adanya awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan llokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanik.

10. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)

2. Melihat komplikasi yang berkembang seperti atelektasis, bronkopneumonia, atau adanya fraktur tulang dada yang dapat berpengaruh pada status oksigenasi

11. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi

3. Merupakan status oksigenasi yang menandakan adanya perubahan pada pola pernapasan yang memerlukan intervensi

12. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels, mengi atau ronki

4. Mengidentifikasi adanya masalah seperti atelektasis, kongesti paru atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral atau menandakan adanya innfeksi paru sebagai akibat dari trauma kepala

13. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-obatan depresan seperti sedative

5. Mengidentifikasi adanya komplikasi dan meningkatkan gangguan pernapasan

14. Pantau tanda vital dan saturasi O2 6. Peningkatan TIK menyebabkan perubahan pada tanda vital, perubahan TD, Nadi melambat atau melemah, Penurunan saturasi O2 menunjukan hipoksia, Peningkatan suhu dan perubahan frekuensi atau pola napas.

18

Page 19: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

No Dx

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

15. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD

7. Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa, dan kebutuhan akan terapi. ketidakseimbangan asam basa menyebabkan buruknya pola napas dan adapat menyebabkan asidosis respiratorik (napas kusmaul)

16. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman

8. Membantu meningkatkan ekspansi paru. Posisi yang nyaman meningkatkan potensial untuk memaksimalkan ventilasi.

17. Edukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan keperawatan yang dilakukan

9. Mengurangi kecemasan pada keluarga akibat ketidaktahuan dan membantu penerimaan dalam tindakan yang dilakukan

18. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai

indikasi

- lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi

- Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan mungkin diperlukan ventilasi mekanik

- Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan PTIK akut, namun tindakan ini berguna utuk fase akut rehabilitasi untuk mobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru.

19

Page 20: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

E. IMPLEMENTASI HARI – 1

No Dx

HARI/TGL/JAM

TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

1. Senin 21 Oktober 2013 jam

14.00Jam 14.00

Jam 14.10

Jam 14.30

Jam 14.45

Jam 15.00

1. Mengkaji GCS, reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil

2. Memantau tanda – tanda vita

3. Mengkaji reflek batuk, menelan, ketajaman penglihatan, muntah, pergerakan bola mata dan reflex Babinski

4. Memantau intake dan output

5. Mengatur posisi kepala elevasi setinggi 30oC dengan menaikkan bed

6. Membatasi cairan berlebih dengan menggunakan infus pump

S:O: Kesadaran somnolent GCS : E3 V2 M5 Pupil : Isokor, Simetris Ka/Ki Ukuran 3 mmS:O: TD = 100/70 mmHg N= 58x/Mnt RR= 23x/Mnt Suhu= 38,70C SPO2= 98 % S:O:

- Reflek batuk = tidak ada- Reflek menelan dan muntah = tidak ada- Pergerakan bola mata = positif- Reflex babinsky = negative

S:O:

- Intake : infuse D5 1/2 Ns 1000 cc / 24jam Aminofusin 500cc/hari, kepepatan 60ml/jam

S: O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien

semi fowler S:O:

- D5 ½ NS dengan kecepatan 40ml/jam- Aminofusin 500cc / hari dengan kecepatan

60ml/jam

20

Page 21: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

No Dx

HARI/TGL/JAM

TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

15.15

15.30

15.45

15.45

16.00

16.30

7. Memperhatikan keadaan klien akan adanya gelisah dan kejangMemasang railbed dan restrain tangan klien, menjelaskan pada keluarga untuk mencegah klien jatuh

8. Melaporkan kepada perawat dan doktertentang kegelisahan klien

9. Membersihkan badan klien dengan menyibin dan merapikan tempat tidur. Mengatur posisi yang nyaman untuk klien, serta memberikan lien waktu untuk istirahat dengan tenang dengan menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan pengunjung

10. Memberikan oksigen masker 6 lpm

11. Memberikan manitol 100 mg melalui iv dengan kecepatan 200ml/jam

12. Memberikan injeksi / iv- Ranitidi 50mg- Metamizol 1 gramMemberikan paracetamol per oral

S: Keluarga mengatakan bersedia menjaga klienO:

- raibed terpasang- Klien terpasang restrain pada kedua kaki- Klien gelisah, Diaporesis- Tidak ada kejang

S:O:S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikanO:

- Klien tampak bersih, rapi dan nyaman- Klien istirahat dengan nyaman

S:O: O2 Masker terpasang dengan 6 lpmS:O: Manitol masuk 100mg tanpa ada alergiS:O:

- Ranitidin 50 mg masuk- Metamizol 1 gram masuk- Paracetamol 60 mg masuk

2. Senin 21 Oktober 2013 jam 16.45

1. Mengkaji status oksigenasi dengan memonitor frekuensi napas di bed side minotor dan mengobservasi irama dan usaha bernapas dengan melihat peranjakan dada klien

Mengauskultasi/ mengkaji paru -paru

S:O:

- RR = 60x /menit- Irama = irregular- Klien tampak susah bernafas dan tampak

retraksi intercostal dan napas cuping hidung

21

Page 22: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

No Dx

HARI/TGL/JAM

TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

17.00

17.30

18.00

18.15

18.30

2. Mengobservasi warna kulit sianosis dan membrane mukos. Serta mengjaki CRT

3. Mengkaji tanda vital dan saturasi dan tingkat kesadaran

4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan memberikan posisi semi fowler dan mempertahankan terapi iv dengan menggunakan infus pump

5. Menjelaskan pada keluarga tentang pemberian, oksigen yang dilembabkan dengan air steril sesuai advice

6. Memberikan antipiretik paracetamol 250 mg, Via NGT yang telah dihaluskan dan dilarutkan dalam air 2 cc

- Tidak ada sputum- Suara napas = Bronkial- Perkusi = Sonor

S:O:

- Warna kulit perifer pucat - membran mukosa pucat- CRT >3dtk, Sianosis pada ekstremitas.

Aktal dingin S:O:

- TD= 117/98 mmHg- N = 98x /menit- RR = 48x/ menit- Kesadaran Composmentis

S:O:

- Terpasang infus pump D5 ½ Ns 1000 cc/ 24j

- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih tampak nyaman

S:O:

- Klien terpasang O2 masker 6 lpm- Humidifier terisi air dalam batas normal

S:O: paracetamol masuk via NGT

3. Senin 21 Oktober

1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman napas, dan usaha bernapas klien serta melihat peranjakan

S:O:

22

Page 23: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

No Dx

HARI/TGL/JAM

TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

2013 jam 19.00

Jam 19.15

Jam 19.30

Jam 19.45

Jam 20.00

Jam 20.15

Jam 20.30

Jam 21.00

dada dan kesimetrisannya

2. Mengkaji dengan adanya krepitasi dengan meraba dada bekas luka / jejas serta

3. Mengobservasi adanya bradipnea, takipnea dan atau hiperventilasi

4. Mengauskultasi paru

5. Memantau kegelisahan klien sebagai efek dari obat sedative

6. Memantau TTV dan Saturasi O2

7. Mencatat perubahan AGD

8. Mempertahankan dan mengecek O2 masker 6 lpm

- RR = 48x/menit- Irama irregular- Pergerakan dada tampak sangat kuat ,

simetrisS:O:

- Tampak jejas pada dada- Tidak ada krepitasi- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada

pulmo S:O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan HiperventilasiS:O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas abnormalS:O: Klien tampak gelisah sebelum diberikan obat sedatifeS:O:

- TD = 119/70 mmHg, RR 21x/menit, N = 60x/menit, S= 38oc, Sp02 = 99%

S:O: AGD tgl 19/10/2013

PH : 7,461, PCO2 : 28,7, PO2 : 63,4, HCO3 : 22,1 %

S:O: O2 Masker 6 lpm

23

Page 24: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

HARI KE – 2

NO DX

HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

1. Selasa 22 Oktober 2013 jam 07.00

Jam 07.00

Jam 07.10

Jam 07.15

Jam 07.30

Jam 07.45

Jam 08.00

1. Mengkaji GCS, reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil

2. Memantau tanda – tanda vital

3. Mengkaji reflek batuk, menelan, ketajaman penglihatan, muntah, pergerakan bola mata dan reflex Babinski

4. Memantau intake dan output

5. Mengatur posisi kepala elevasi setinggi 30oC dengan menaikkan bed

6. Membatasi cairan berlebih dengan menggunakan infus pump

7. Memperhatikan keadaan klien akan adanya gelisah dan kejang

S:O: Kesadaran somnolent GCS : E3 V2 M5 Pupil : Isokor, Simetris Ka/Ki Ukuran 3 mmS:O: TD = 120/60 mmHg N= 58x/Mnt RR= 22x/Mnt Suhu= 370C SPO2= 98 % S:O:

- Reflek batuk = tidak ada- Reflek menelan dan muntah = tidak ada- Pergerakan bola mata = positif- Reflex babinsky = negative

S:O:

- Intake : infuse D5 1/2 Ns 1000 cc / 24jam Aminofusin 500cc/hari, kepepatan 60ml/jam

S: O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien semi fowler S:O:

- D5 ½ NS dengan kecepatan 40ml/jam- Aminofusin 500cc / hari dengan kecepatan

60ml/jamS: Keluarga mengatakan bersedia menjaga klienO:

24

Page 25: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NO DX

HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

Jam 08.15

Jam 08.30

Jam 09.00

Jam 09.15

Jam 09.30

Memasang railbed dan restrain tangan klien, menjelaskan pada keluarga untuk mencegah klien jatuh

8. Melaporkan kepada perawat dan doktertentang kegelisahan klien

9. Membersihkan badan klien dengan menyibin dan merapikan tempat tidur. Mengatur posisi yang nyaman untuk klien, serta memberikan lien waktu untuk istirahat dengan tenang dengan menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan pengunjung

10. Memberikan oksigen masker 6 lpm

11. Memberikan manitol 100 mg melalui iv dengan kecepatan 200ml/jam

12. Memberikan injeksi / iv- Ranitidi 50mg- Metamizol 1 gram

Memberikan paracetamol per oral

- raibed terpasang- Klien terpasang restrain pada kedua kaki- Klien gelisah, Diaporesis- Tidak ada kejang

S:O:S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikanO:

- Klien tampak bersih, rapi dan nyaman- Klien istirahat dengan nyaman

S:O: O2 Masker terpasang dengan 6 lpmS:O: Manitol masuk 100mg tanpa ada alergi

S:O:

- Ranitidin 50 mg masuk- Metamizol 1 gram masuk- Paracetamol 60 mg masuk

2. Selasa 22 Oktober 2013

jam 10.00

1. Mengkaji status oksigenasi dengan memonitor frekuensi napas di bed side minotor dan mengobservasi irama dan usaha bernapas dengan melihat peranjakan dada klien

S:O:

- RR = 22x /menit- Irama = irregular- Klien tampak susah bernafas dan tampak

retraksi intercostal dan napas cuping hidung

25

Page 26: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NO DX

HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

Jam 10.30

Jam 10.45

Jam 11.00

Jam 11.15

Jam 11.30

Jam 12.00

2. Mengauskultasi/ mengkaji paru -paru

3. Mengobservasi warna kulit sianosis dan membrane mukos. Serta mengjaki CRT

4. Mengkaji tanda vital dan saturasi dan tingkat kesadaran

5. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan memberikan posisi semi fowler dan mempertahankan terapi iv dengan menggunakan infus pump

6. Menjelaskan pada keluarga tentang pemberian, oksigen yang dilembabkan dengan air steril sesuai advice

7. Memberikan antipiretik paracetamol 250 mg, Via NGT yang telah dihaluskan dan dilarutkan dalam air 2 cc

S:O:

- Tidak ada sputum, Suara napas = Bronkial- Perkusi = Sonor

S:O:

- Warna kulit perifer pucat - Membran mukosa pucat- CRT >3dtk, Sianosis pada ekstremitas. Aktal

dingin S:O:

- TD= 130/80 mmHg, N = 50x /menit, RR = 22x/ menit, suhu : 36,8° C

- Kesadaran ComposmentisS:O:

- Terpasang infus pump D5 ½ Ns 1000 cc/ 24j- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih

tampak nyamanS:O:

- Klien terpasang O2 masker 6 lpm- Humidifier terisi air dalam batas normal

S:O: paracetamol masuk via NGT

26

Page 27: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NO DX

HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

3. Selasa 22 Oktober 2013 jam 12.30

Jam 12.45

Jam 13.00

Jam 13.15

Jam 13.30

Jam 13.45

Jam 14.00

Jam 14.00

1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman napas, dan usaha bernapas klien serta melihat peranjakan dada dan kesimetrisannya

2. Mengkaji dengan adanya krepitasi dengan meraba dada bekas luka / jejas serta

3. Mengobservasi adanya bradipnea, takipnea dan atau hiperventilasi

4. Mengauskultasi paru

5. Memantau kegelisahan klien sebagai efek dari obat sedative

6. Memantau TTV dan Saturasi O2

7. Mencatat perubahan AGD

8. Mempertahankan dan mengecek O2

masker 6 lpm

S:O:

- RR = 22x/menit, Irama irregular, Pergerakan dada tampak sangat kuat , simetris

S:O:

- Tampak jejas pada dada, Tidak ada krepitasi- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada pulmo

S:O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan HiperventilasiS:O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas abnormalS:O: Klien tampak gelisah sebelum diberikan obat sedatife

S:O:

- TD = 134/90 mmHg, RR 22x/menit, N = 50x/menit, S= 37oc, Sp02 = 99%

S:O: AGD tgl 19/10/2013

PH : 7,461, PCO2 : 28,7, PO2 : 63,4, HCO3 : 22,1 %

S:O: O2 Masker 6 lpm

27

Page 28: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

HARI KE – 3

NO DX

HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

1. Selasa 22 Oktober 2013 jam 07.00

Jam 07.00

Jam 07.10

Jam 07.15

Jam 07.30

Jam 07.45

Jam 08.00

1. Mengkaji GCS, reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil

2. Memantau tanda – tanda vital

3. Mengkaji reflek batuk, menelan, ketajaman penglihatan, muntah, pergerakan bola mata dan reflex Babinski

4. Memantau intake dan output

5. Mengatur posisi kepala elevasi setinggi 30oC dengan menaikkan bed

6. Membatasi cairan berlebih dengan menggunakan infus pump

7. Memperhatikan keadaan klien akan adanya gelisah dan kejang

S:O: Kesadaran somnolent GCS : E3 V2 M5 Pupil : Isokor, Simetris Ka/Ki Ukuran 3 mmS:O: TD = 120/60 mmHg N= 58x/Mnt RR= 22x/Mnt Suhu= 370C SPO2= 98 % S:O:

- Reflek batuk = tidak ada- Reflek menelan dan muntah = tidak ada- Pergerakan bola mata = positif- Reflex babinsky = negative

S:O:

- Intake : infuse D5 1/2 Ns 1000 cc / 24jam Aminofusin 500cc/hari, kepepatan 60ml/jam

S: O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien semi fowler S:O:

- D5 ½ NS dengan kecepatan 40ml/jam- Aminofusin 500cc / hari dengan kecepatan

60ml/jamS: Keluarga mengatakan bersedia menjaga klienO:

28

Page 29: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NO DX

HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

Jam 08.15

Jam 08.30

Jam 09.00

Jam 09.15

Jam 09.30

Memasang railbed dan restrain tangan klien, menjelaskan pada keluarga untuk mencegah klien jatuh

8. Melaporkan kepada perawat dan doktertentang kegelisahan klien

9. Membersihkan badan klien dengan menyibin dan merapikan tempat tidur. Mengatur posisi yang nyaman untuk klien, serta memberikan lien waktu untuk istirahat dengan tenang dengan menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan pengunjung

10. Memberikan oksigen masker 6 lpm

11. Memberikan manitol 100 mg melalui iv dengan kecepatan 200ml/jam

12. Memberikan injeksi / iv- Ranitidi 50mg- Metamizol 1 gram

Memberikan paracetamol per oral

- raibed terpasang- Klien terpasang restrain pada kedua kaki- Klien gelisah, Diaporesis- Tidak ada kejang

S:O:S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikanO:

- Klien tampak bersih, rapi dan nyaman- Klien istirahat dengan nyaman

S:O: O2 Masker terpasang dengan 6 lpmS:O: Manitol masuk 100mg tanpa ada alergi

S:O:

- Ranitidin 50 mg masuk- Metamizol 1 gram masuk- Paracetamol 60 mg masuk

2. Selasa 22 Oktober 2013 jam 10.00

1. Mengkaji status oksigenasi dengan memonitor frekuensi napas di bed side minotor dan mengobservasi irama dan usaha bernapas dengan melihat peranjakan dada klien

S:O:

- RR = 22x /menit- Irama = irregular- Klien tampak susah bernafas dan tampak

retraksi intercostal dan napas cuping hidung

29

Page 30: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NO DX

HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

Jam 10.30

Jam 10.45

Jam 11.00

Jam 11.15

Jam 11.30

Jam 12.00

Mengauskultasi/ mengkaji paru -paru

2. Mengobservasi warna kulit sianosis dan membrane mukos. Serta mengjaki CRT

3. Mengkaji tanda vital dan saturasi dan tingkat kesadaran

4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan memberikan posisi semi fowler dan mempertahankan terapi iv dengan menggunakan infus pump

5. Menjelaskan pada keluarga tentang pemberian, oksigen yang dilembabkan dengan air steril sesuai advice

6. Memberikan antipiretik paracetamol 250 mg, Via NGT yang telah dihaluskan dan dilarutkan dalam air 2 cc

- Tidak ada sputum- Suara napas = Bronkial- Perkusi = Sonor

S:O:

- Warna kulit perifer pucat - membran mukosa pucat- CRT >3dtk, Sianosis pada ekstremitas. Aktal

dingin S:O:

- TD= 130/80 mmHg- N = 50x /menit- RR = 22x/ menit- Kesadaran Composmentis

S:O:

- Terpasang infus pump D5 ½ Ns 1000 cc/ 24j- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih

tampak nyamanS:O:

- Klien terpasang O2 masker 6 lpm- Humidifier terisi air dalam batas normal

S:O: paracetamol masuk via NGT

30

Page 31: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NO DX

HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

3. Selasa 22 Oktober 2013 jam 12.30

Jam 12.45

Jam 13.00

Jam 13.15

Jam 13.30

Jam 13.45

Jam 14.00

Jam 14.00

1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman napas, dan usaha bernapas klien serta melihat peranjakan dada dan kesimetrisannya

2. Mengkaji dengan adanya krepitasi dengan meraba dada bekas luka / jejas serta

3. Mengobservasi adanya bradipnea, takipnea dan atau hiperventilasi

4. Mengauskultasi paru

5. Memantau kegelisahan klien sebagai efek dari obat sedative

6. Memantau TTV dan Saturasi O2

7. Mencatat perubahan AGD

8. Mempertahankan dan mengecek O2

masker 6 lpm

S:O:

- RR = 22x/menit- Irama irregular- Pergerakan dada tampak sangat kuat , simetris

S:O:

- Tampak jejas pada dada- Tidak ada krepitasi- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada pulmo

S:O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan HiperventilasiS:O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas abnormalS:O: Klien tampak gelisah sebelum diberikan obat sedatifeS:O:

- TD = 134/90 mmHg, RR 22x/menit, N = 50x/menit, S= 37oc, Sp02 = 99%

S:O: AGD tgl 19/10/2013

PH : 7,461, PCO2 : 28,7, PO2 : 63,4, HCO3

:22,1 %S:O: O2 Masker 6 lpm

31

Page 32: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

F. EVALUASI HARI 1

NODX

HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD

1. Senin, 21 Oktober 2013

S:-O:

- Klien masih mengalami penurunan kesadaran- Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3 V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 100/70 mmHg- Tekanan perfusi cerebral : 60 (batang otak dalam ambang normal)

MAP - TIK ( S + 2 D/3) – 20

- RR : 23 x/mnt, Suhu : 38 7 o C- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra, Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih,

Akral dingin, pucat masih ada- Perdarahan pada telingan kiri tidak ada- Skala nyeri masih 6 (tampak dari ekspresi wajah)- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri

A: Masalah belum teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri

2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2 3. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski,

pengembangan bola mata.4. Pantau intake dan haluaran pantau suhu 5. Atur posisi kepala elevasi 15-30° posisi netral

32

Page 33: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NODX

HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD

6. Batasi pemberian cairan berlebih7. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari cedera8. Laporkan adanya perubahan tanda vital , kegelisahan kejang peningkatan kesadaran, pada

perawat / dokter.9. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman dan

ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikator11. Memberikan obat sesuai indikasi

- Diuretik contoh manitol dan furosemid , Anti konvulisan contoh phenytoin, Analgetik contoh ranitidin dan metamizol, Piracetam (sedative), Antipiretik (mis. paracetamol)

2. Senin, 21 Oktober 2013

S:-O:

- Tampak masih sesak napas (Dispnea)- Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23 x/mnt, irregular- Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm, Masih tampak retraksi intercosta dan napas cuping hidung,

Masih tampak napas dari bibir- Masih ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi), Masih nyeri tekan pada dada tengah,

Masih tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan, Masih pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal

A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit3. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane mukosa4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue

33

Page 34: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NODX

HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD

3. Senin, 21 Oktober 2013

S:-O:

- Kesadaran somnolen, Tampak Dispnea dan Takipnea, Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi), Tampak napas cuping hidung dan bibir, Sianosis pada ekstremitas (pucat)

- Akral dingin, Diaforesis- Hasil pemeriksaan AGD (tgl 19/10/13)

pH : 7.461 (N : 7.350 – 7.450), BE : -2.7 mmol/L (N : - 2 - + 3), PCO2 : 28.7 mmHg (N : 27.0 – 41.0), PO2 : 65.4 mmHg (N : 83.0 – 108.0), HCO3 : 22.1% (N : 21.0 – 28.0), Total CO2 : 17.8 mmol/L (N : 19.0 – 24.0), O2 Saturasi : 93.1 % (N : 94.0 – 98.0)

A: Masalah belum teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya

2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)3. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi4. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels,

mengi atau ronki5. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-

obatan depresan seperti sedative6. Pantau tanda vital dan saturasi O2

7. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman8. Edukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan

keperawatan yang dilakukan9. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi- Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi

34

Page 35: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

HARI KE 2

NODX

HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD

1. Selasa,22,Oktober 2013

S:-O:

- Klien masih mengalami penurunan kesadaran- Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3 V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 100/70 mmHg, RR : 23 x/mnt, Suhu : 38 7 o C- Tekanan perfusi cerebral : 60 (batang otak dalam ambang normal)

MAP - TIK ( S + 2 D/3) – 20

- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra, Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih- Akral dingin, pucat masih ada, Perdarahan pada telingan kiri tidak ada- Skala nyeri masih 6 (tampak dari ekspresi wajah)- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri

A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri, Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2

2. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski, pengembangan bola mata.

3. Pantau intake dan haluaran pantau suhu dan atur posisi kepala elevasi 15-30° posisi netral, batasi pemberian cairan berlebih

4. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari cedera5. Berikan oksigen tambahan sesuai indikator dan memberikan obat sesuai indikasi - Diuretik contoh manitol dan furosemid ,anti konvulisan contoh phenytoin, analgetik

contoh ranitidin dan metamizol, Piracetam (sedative), Antipiretik (mis. paracetamol)

35

Page 36: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NODX

HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD

2. Selasa,22,Oktober 2013

S:-O:

- Tampak masih sesak napas (Dispnea), Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23 x/mnt, irregular, Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm

- Masih tampak retraksi intercosta dan napas cuping hidung, Masih tampak napas dari bibir- Masih ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)- Masih nyeri tekan pada dada tengah, danMasih tampak jejas pada dada dengan warna

kebiruan- Masih tampak pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal

A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit3. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane mukosa4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue5. Auskultasi bunyi suara napas abnormal dan catat adanya sianosis, dispnea serta mengi6. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk

memaksimalkan potensial ventilasi (posisi semi fowler)7. Jelaskan pada keluarga tujuan dari tindakan (Pengambilan darah arteri dll)8. Kolaborasi :

- Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi dan Berikan antipiretik bila demam

3. Selasa,22,Oktober 2013

S:-O:

- Kesadaran somnolen- Tampak Dispnea dan Takipnea, Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi), Tampak napas

36

Page 37: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NODX

HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD

cuping hidung dan bibir- Sianosis pada ekstremitas (pucat)- Akral dingin, Diaforesis- Hasil pemeriksaan AGD (tgl 19/10/13)

pH : 7.461 (N : 7.350 – 7.450), BE : -2.7 mmol/L (N : - 2 - + 3), PCO2 : 28.7 mmHg (N : 27.0 – 41.0), PO2 : 65.4 mmHg (N : 83.0 – 108.0), HCO3 : 22.1% (N : 21.0 – 28.0), Total CO2 :17.8 mmol/L (N : 19.0 – 24.0), O2 Saturasi : 93.1 % (N : 94.0 – 98.0)

A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya

2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)3. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi4. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels,

mengi atau ronki5. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-

obatan depresan seperti sedative6. Pantau tanda vital dan saturasi O2

7. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD8. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman9. Edukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan

keperawatan yang dilakukan10. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi- Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi

37

Page 38: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

HARI KE – 3

NODX

HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD

1. Selasa,22,Oktober 2013

S:-O:

- Klien masih mengalami penurunan kesadaran, Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3

V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 110/70 mmHg, RR : 23 x/mnt , Suhu : 38 7 o C- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra- Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih, Akral dingin, pucat masih ada- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri

A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri

2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2 3. Laporkan adanya perubahan tanda vital , kegelisahan kejang peningkatan kesadaran, pada

perawat / dokter.4. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman

dan ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung5. Memberikan obat sesuai indikasi - Diuretik contoh manitol dan furosemid, Anti konvulisan contoh phenytoin, Analgetik

contoh ranitidin dan metamizol, Piracetam (sedative), Antipiretik (mis. paracetamol)2. Selasa,22,Oktober

2013S:-O:

- Tampak masih sesak napas (Dispnea), Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23 x/mnt, irregular, Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm, Masih tampak retraksi intercosta dan napas

38

Page 39: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NODX

HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD

cuping hidung, Masih suara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)- Masih tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan

A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum2. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane mukosa3. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue4. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk

memaksimalkan potensial ventilasi (posisi semi fowler)5. Kolaborasi :

- Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi- Berikan antipiretik bila demam

3. Selasa,22,Oktober 2013

S:-O:

- Kesadaran somnolen, Tampak Dispnea dan Takipnea, Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi), Tampak napas cuping hidung dan bibir

- Sianosis pada ekstremitas (pucat)- Akral dingin, Diaforesis- Hasil pemeriksaan AGD (tgl 19/10/13)

pH : 7.461 (N : 7.350 – 7.450), BE : -2.7 mmol/L (N : - 2 - + 3), PCO2 : 28.7 mmHg (N : 27.0 – 41.0), PO2 : 65.4 mmHg (N : 83.0 – 108.0), HCO3 : 22.1% (N : 21.0 – 28.0), Total CO2 : 17.8 mmol/L (N : 19.0 – 24.0), O2 Saturasi : 93.1 % (N : 94.0 – 98.0)

A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan

1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya

39

Page 40: LAPORAN KASUS seminar  SDH ICU KGD.docx

NODX

HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD

2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)3. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels,

mengi atau ronki4. Pantau tanda vital dan saturasi O2

5. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD6. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi dan Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi

40