kasus seminar

ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA Sdr. F DENGAN TUBERCULOSIS DENGAN HEMOPTOE

DI RUANG WIJAYA KUSUMA II (PAVILLIUN II )

RSUD SALATIGA

I. PENGKAJIAN

Tgl Pengkajian : 25 April 2014

Tgl Masuk : 24 April 2014

Ruang : Wijaya Kusuma II ( Pavilliun II)

No. RM/Diagnosa masuk : 271661 / Tuberculosis dengan Hemoptoe

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama : Sdr.F

Umur : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Siswa

Suku : Jawa

Bahasa : Jawa - Indonesia

Alamat : Galangan, Semarang

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : S1

Alamat : Galangan, Semarang

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Hubungan dengan pasien: Ibu kandung

B. Keluhan Utama

Sesak napas, batuk

C. Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang

Klien mengatakan sudah mengalami batuk semenjak satu minggu yang lalu. Pada

tanggal 24 April 2014 klien mengalami batuk dengan mengeluarkan dahak dan

darah ketika berada di sekolah. Ketika pulang klien mengeluh lemas, pusing, batuk

dan terdengar bunyi grok-grok. Pada tanggal 24 April 2014 pukul 14.50 WIB klien

masuk RSUD Salatiga dengan keluhan lemas, sesak napas, batuk grok-grok dan

pusing, klien masuk melalui IGD. Selama di IGD klien mendapatkan tindakan

pemasangan infus RL 20 tpm, as. Tranexamat 500 mg. Klien dibawa ke ruang

rawat inap Wijaya Kusuma II pada pukul 15.20 WIB. Pada saat pengkajian tanggal

25 April 2014 pukul 06.40 WIB klien mengeluh lemas, sesak napas, batuk grok-

grok, dan pusing. Didapatkan data TD= 120/70 mmHg, N= 84 x/menit, RR= 24

x/menit, S= 36,6o C.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di Rumah Sakit. Jika klien

sakit seperti panas dan flu, ibu klien hanya memberikan obat yang dibeli di apotek

terdekat seperti obat penurun panas dan lain-lain.

E. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

Ibu klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada penyakit menurun.

Genogram:

Keterangan:

F. Pemerikasaan Fisik

1. Keadaan Umum

Lemah dan hanya berbaring di tempat tidur.

2. Kesadaran

Tgl/jam Kesadaran Membuka

mata

Respon

Motorik

Respon

verbal

Total GCS

25 April

2014 /

08.00

Composmentis 4 6 5 15

3. Vital Sign

a. TD : 120/70 mmHg

b.N : 84 x/menit

c. RR : 24 x/menit

d.S : 36,6 oC

4. Kepala

Inspeksi Simetris, bentuk mesochepal, rambut tersebar merata,

rambut hitam bersih, tidak ada lesi atau bekas luka.

Palpasi Tidak teraba masa, benjolan dan tidak ada nyeri tekan

ketika dilakukan palpasi.

5. Mata

: klien (Tn. S)

: laki-laki

: garis keturunan

: perempuan

: tinggal serumah

: menikah

: meninggal

Inspeksi Mata simetris antara mata kanan dan kiri, sclera tidak

ikterik dan konjungtiva anemis.

Palpasi Tidak teraba masa atau benjolan dan tidak ada nyeri

tekan ketika dilakukan palpasi.

6. Hidung

Inspeksi Simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada lesi

atau bekas luka, terpasang selang oksigen 2 liter/menit.

Palpasi Tidak teraba masa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan

ketika dilakukan palpasi.

7. Telinga

Inspeksi Simetris antara telinga kanan dan kiri, bersih, tidak

terdapat serumen, klien tidak memakai alat bantu

pendengaran.

Palpasi Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan pada

telinga bagian dalam maupun daerah auricle ataupun

daerah belakang telinga.

8. Mulut

Inspeksi Gigi klien berwarna putih, mukosa bibir klien lembab,

bibir tidak pecah-pecah, warna merah muda, lidah

berkabut, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada

stomatitis.

Palpasi Tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada daerah sekitar

mulut ketika dilakukan palpasi.

9. Leher

Inspeksi Tidak terdapat pembesar tiroid, tidak terlihat adanya

distensi vena, tidak terdapat gangguan menelan.

Palpasi Tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan.

10. Dada

a. Paru-paru

Paru-paru Keterangan

Inspeksi Bentuk dada normal chest, tidak ada lesi atau bekas

luka pada dada klien, taktil fremitus hampir sama

antara kanan dan kiri. Tidak menggunakan otot bantu

pernapasan.

Palpasi Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan .

Perkusi Terdengar suara sonor.

Auskultasi Terdapat suara napas crecles (menunjukan adanya

secret).

b. Jantung

Jantung Keterangan

Inspeksi Tidak terlihat iktus cordis pada intercosta 5

midklavikula sinistra, tidak terdapat lesi atau

jaringan parut.

Palpasi Teraba iktus cordis pada intercosta 5 midklavikula

sinistra.

Perkusi Terdapat suara pekak.

Auskultasi Terdengar suara jantung I dan II, tidak ada suara

tambahan.

11. Abdomen

Abdomen Keterangan

Inspeksi Betuk perut datar, tidak ada lesi atau bekas luka di

daerah abdomen. Letak umbilicus berada pada garis

tengah abdomen, umbilical tidak menonjol.

Auskultasi Terdengar bising usus ( 10 x/menit )

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada

distensi abdomen, tidak ada muscular depense.

Perkusi Terdengar bunyi timpani

12. Kulit

Inspeksi Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit elastis < 3

detik, tidak terdapat luka atau bekas luka.

Palpasi Turgor kulit elstis, lembab, kulit teraba normal

13. Ekstremitas Atas dan Bawah

Inspeksi Tidak terdapat luka pada ekstremitas atas dan bawah,

pada ekstremitas kanan atas terpasang infuse RL 20

tetes permenit.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, capillary refill < 2 detik, tidak

ada edema, tidak ada kelemahan otot, kekuatan otot

ekstremitas atas- bawah normal ( 5,5,5,5 ).

G. Pengkajian Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit Selama dirawat

Sebelum sakit klien melakukan

aktifitas seperti biasa. Klien adalah

seorang siswa SMP kelas 3. Pagi hari

klien berangkat ke sekolah dan pulang

pada siang atau sore hari. Kegiatan

klien sebagai seorang siswa sehari –

hari adalah mengerjakan tugas dan

belajar mempersiapkan ujian yang

akan berlangsung 5 Mei 2014.

Saat sakit dan di rawat di Rumah

Sakit klien hanya berbaring di tempat

tidur. Aktifitas klien dapat dilakukan

secara mandiri. Saat bosan klien

sering duduk di sofa kamar rawat inap

dan menonton film kartun di TV.

Tabel Tingkat Kemandirian

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilitas di tempat tidur v

Berpindah v

Ambulansi v

Keterangan :

0 = mandiri1 = dengan alat bantu2 = dibantu orang lain3 = dibantu orang lain dan alat4 = tergantung total

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit


Sebelum sakit klien rajin untuk

membersihkan badannya. Klien mandi

sehari dua kali pada pagi dan sore,

dilakukan secara mandiri.

Saat sakit dan dirawat di Rumah Sakit

klien mandi sehari satu kali dengan

cara diseka oleh keluarganya, berganti

pakaian satu hari sekali atau sesuai

keinginan klien.

Di 3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur


Sebelum sakit klien tidur dari jam

21.00 sampai 05.00 (6 sampai 8 jam)

setiap hari, tidak ada kebiasaan

sebelum tidur, Klien jarang bisa tidur

siang .


Sakit klien mengeluh kurang tidur.

Klien mengatakan sering batuk-batuk

dan sesak napas sehingga sering

terbangun di malam hari dan tidak

bisa tidur kembali,. Klien tidur 4-5

jam dalam sehari, Klien sering

mengeluh kurang enak badan setelah

bangun tidur, dan lemas.

4. Kebutuhan Nutrisi – Cairan


Sebelum sakit klien dapat memenuhi

kebutuhan nutrisi dan cairan secara

mandiri. Klien makan 3 kali sehari

dengan menu nasi, laku pauk (telur,

tahu, tempe), sayur, buah, the hangat

dan air putih. Klien minum dalam

sehari kurang lebih 1000cc.

Saat di rawat di RS klin dapat

memenuhi kebutuhan nutrisi dan

cairan secara mandirir. Klien makan 3

kali dalam satu hari, dengan menu

makan yang telah di sediakan oleh RS

yaitu nasi bubur, sayur,lauk pauk,

buah the hangat, air putih dan sari

kacang hijau Dalam sehari klien

minum kurang lebih 1000cc,

5. Kebutuhan Oksigenasi


Sebelum sakit klien tidak pernah

mengeluh sesak napas saat dan

sesudah melakukan aktivitas.


Sakit klien mengatakan merasakan

sesak napas. Klien terpasang O2 2

liter/menit.

6. Kebutuhan Eliminasi


Sebelum sakit klien BAB sebanyak 1

kali sehari. BAK sebanyak 4-5 kali

dalam sehari. Klien tidak merasa

nyeri dan melakukan secara mandiri

untuk BAK maupun BAB.

Saat sakit klien dapat melakukan

eliminasi secara mandiri. Klien BAK

sebanyak 3-4 kali dalam sehari dan

BAB sebanyak 1 kali dalam dua hari.

Klien tidak mengatakan nyeri saat

BAB maupun BAK. Klien tidak

terpasang kateter.

Di

7. Kebutuhan Persepsi-sensori, kognitif


- Pendengaran:

Klien mengatakan tidak ada

gangguan dalam pendengaran

dan tidak menggunakan alat

bantu pendengaran.

- Pengecapan:

Klien mengatakan tidak

mengalami ganguan dalam

pengecapan. Klien bisa

merasakan rasa manis, pahit,

asam dan asin.

- Perabaan:

Klien mengatakan dapat

meraba dengan jelas benda-

benda yang ada disekitarnya

seperti meraba benda kasar

dan halus.

- Penglihatan:

Kien mengatakan matanya

tidak rabun dan tidak

menggunakan alat bantu

penglihatan.

- Pendengaran:


gangguan dalam pendengaran

dan tidak menggunakan alat

bantu pendengaran.

- Pengecapan:

Klien mengatakan tidak

mengalami gangguan dalam

pengecapan. Klien dapat

merasakan rasa manis, asam,

pahit, dan asin.

- Perabaan:

Klien mengatakan dapat

meraba dengan jelas benda-

benda disekitarnya seperti

meraba benda kasar dan halus.

- Penglihatan:


gangguan dalam

penglihatannya, dan tidak

mengguankan alat bantu

penglihatan.

8. Kebutuhan Termoregulasi


Sebelum sakit suhu tubuh klien selalu

normal, jarang mengalami demam.

Saat sakit dan dirawat di Rumah Sakit

suhu tubuh klien naik- turun tetapi

masih dalam batas normal (36,5-37,5 oC).

9. Kebutuhan Konsep Diri


- Identitas diri:

Klien mengatakan bahwa

klien adalah seorang laki-laki

bernama F dan berumur 14

tahun

- Peran:


dirinya adalah seorang siswa

SMP

- Identitas diri:

Klien mengatakan bahwa klien

adalah seorang laki-laki

bernama F dan berumur 14

tahun

- Peran:


dirinya adalah seorang pasien

yang membutuhkan tenaga

kesehatan untuk merawatnya

- Ideal diri:

Klien mengatakan ingin segera

sembuh dan dapat kembali

melanjutkan aktifitasnya

sebagai seorang siswa

- Gambaran tubuh:

Klien mengatakan ada yang

berbeda dari tubuhnya

terutama pada sistem

pernapasannya

- Harga diri:

Klien mengatakan malu

sebagai seorang laki-laki yang

sakit dan harus dirawat di

rumah sakit

10. Kebutuhan Stress Koping


Sebelum sakit klien aktif mengikuti

kegiatan ekstrakulikuler di

sekolahannya. Salah satu contoh

kegiatan ekatrakulikuler yang

diikutinya adalah sepak bola

Saat berada di rumah sakit klien

tampak hanya berbaring di tempat

tidur. Saat mengalami kebosanan

klien melihat film kartun di televisi

yang berada di kamarnya

11. Kebutuhan Komunikasi – Informasi


Sebelum sakit klien merupakan anak

yang aktif di sekolahannya. Klien

jarang absen untuk masuk sekolah

Saat di rumah sakit klien termasuk

anak yang kooperatif apabila sedang

diajak komunikasi dengan orang lain.

Terkadang klien sedikit malu kepada

perawat yang akan melakukan

pemeriksaan fisik terhadap dirinya.

12. Kebutuhan Rekreasi – Spiritual


Klien menganut agama sesuai agama

yang dianut oleh orang tuanya yaitu

agama islam. Sebelum sakit klien

rajin melakukan shalat lima waktu

secara tertib

Selama di rumah sakit klien

melakukan ibadah shalat lima waktu

secara tepat waktu dengan cara duduk

di bed karena kondisi klien yang

masih lemah.

13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman


Sebelum sakit klien merasakan

nyaman dalam menjalani aktifitasnya.

Tetapi, jika sedang sakit seperti panas

ataupun flu klien kurang nyaman

dalam menjalani aktifitasnya sehari-

hari.

Saat sakit klien merasa nyaman

dengan kondisinya saat ini. Klien

terkadang merasakan pusing yang

hilang timbul, merasakan sesak napas

dan batuk. Klien tampak berbaring di

tempat tidur dengan posisi semifowler

dan terpasang kanul oksigen sebanyak

2 liter.

H. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal : 24 April 2014

Tipe : Pemeriksaan Hematologi

Jenis Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal

Kesan (meningkat/menurun /

dll)

Rasional

Jumlah leukosit (AL)

5.7 x 103/µL 4.5 – 10 Normal

Jumlah eritrosit (AE)

4.88 x 106/µLL : 4.5 – 5.5

P : 4 – 5Normal

Hemoglobin (Hb)

13.4g/dLL : 14 – 18

P : 38 – 47Menurun

Penurunan volume / jumlah sel darah merah (eritrosit) dalam darah sehingga terjadi penurunan kemampuan darah untuk menyalurkan oksigen ke dalam darah

Hematokrit (Ht) 40.6%L : 40 – 54

P : 38 – 47Normal

MCV 83.2 fL 85 – 100 Menurun

Ditemukan adanya anemia dengan anemia defisiensi besi, thalasemia, keracunan timah

MCH 27.5 Pg 28 – 31 Menurun

Hemoglobin dalam eritrosit mengalami penurunan

MCHC 33.0 g/dL 30 – 35 Normal

Jumlah trombosit

345 x 103/µL 150 – 450 Normal

Tanggal : 24 April 2014Tipe : Hasil pemeriksaan Kimia Klinik

Jenis Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal

Kesan (meningkat/menurun /

dll)

Rasional

GDS 164 mg/dL < 144 Meningkat

Klien mengalami hiperglikemia, kelebihan gula dalam darah sehingga darah menjadi lebih pekat

Ureum 11 mg/dL 10 – 50 Normal

Creatinin 0.7 gr/dLL : 1.0 – 1.3

P : 0.6 – 1.1Menurun

Kadar kreatinin menurun menunjukkan menurunnya penguraian kadar kreatin fosfot dalam metabolisme otot

SGOT 14 u/eL : < 37

P : < 31Normal

SGPT 14 u/eL : < 42

P : < 32Normal

I. Terapi

Jenis Terapi

Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontra Indikasi Efek Samping Peran Perawat

Salbutamol

Asam

3.2 mg Oral - Indikasi

Kejang bronkus pada semua jenis asma bronkial, bronkitis kronis, dan ephysema

- Cara kerja

Salbutamol merupakan suatu senyawa yang selektif merangsang reseptor B2 adenergi terutama pada otot bronkus. Golongan B2 agonis ini merangsang produksi AMP siklik dengan cara

Hipertiroid, insufisiensi miokardinal, aritmia, hipertensi, kehamilan, menyusui, diabetes militus

Tremor halus pada otot skelet, palpitasi, kejang otot, takikardia, sakit kepala, dan ketegangan

Menerapkan prinsip 12 benar dalam pemberian obat, yaitu:

1. Benar obat

2. Benar dosis

3. Benar pasien

4. Benar cara pemberian

5. Benar waktu

6. Benar dokumentasi

7. Benar pendidikan kesehatan perihal medikasi klien

8. Hak klien untuk menolak

9. Benar pengkajian

10. Benar evaluasi

Mefanamat

3.1 Oral

mengaktifkan kerja enzin adenil siklase. Efek utama pemberian per oral adalah efek bronkodilatasi yang disebabkan terjadinya relaksasi otot bronkus

- Indikasi

Meredakan nyeri ringan sampai sedang sehubungan dengan sakit kepala, sakit gigi, disminore primer. Termausk nyeri karena trauma, nyeri otot, dan nyeri sesudah operasi

- Cara kerja

Asam mefanamat merupakan kelompok

- Pasien dengan aspirin mengalami bronkopasme, alergi rhinitis, dan urtikaria

- Pasien dengan tukak lambung dan usus

- Penderita dengan gangguan ginjal berat

- Mual, muntah, diare, dan rasa sakit pada abdominal

- Leukopenia, eosinophilia, trombocytopenia, dan agranulocytopenia

- Rasa mengantuk, insomnia, pusing, penglihatan kabur

11. Benar reaksi terhadap makanan

12. Benar reaksi terhadap obat lain

Sanmol 3.1 Oral

amtiinflamasi non steroid, bekerja dengan cara menghambat sintesa prostaglandin dlama jaringan tubuh dengan menghambat enzim siklooksigenase sehingga mempunyai efek analgesic, antiinflamasi, dan antipiretik

- Indikasi

Meringankan rasa sakit pada keadaan sakit kepala, sakit gigi, meredakan demam yang meuyertai influenza

- Cara kerja

Sanmol mengandung

- Penderita dengan gangguan fungsi hati yang berat

- Hipersensitif terhadap paracetamol

Penggunanan jangka lama dan dosis besar dapat menyebabkan kerusakan hati

Asam Tranexamat

3.500 mg Parenteral

paracetamol yang bekerja sebagai analgesic, bekerja dengan meningkatkan ambang rangsang rasa sakit dan sebagai antipiretik, diduga bekerja langsung pada pusat penghantar panas hipotalamus

- Indikasi

Fibrinolosis pada menoragia, epistaksis, traumatic hyphaemia, neoplasma tertentu, komplikasi pada persalinan dan berbagai prosedur operasi kandung kemih, prostaktetomi, atau

- Penderita dengan perdarahan subarakhnoid

- Penderita dengan riwayat tromboembolik

- Pasien dengan pembekuan intravaskuler aktif

- Penderita buta

Mual, muntah, diare, hipotensi (jarang terjadi)

konisasi serviks

- Cara kerja

Asam traneksamat merupakan competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin, dan faktor pembekuan darah lain, oleh karena itu asam tranexamat dapat digunakan untuk membantu mengatasi perdarahan akibat fibrinolosis yang berlebihan

warna

Ranitidin 2.1 Parenteral - Indikasi

Tukak lambung, tukak usus 12 jari, refluks esofagitis, hipersekresi patologis, gastroentestinal, hipersekresi pasca bedah

- Cara kerja

Bekerja seperti simetidin yaitu dapat menghambat histamin secar bersaing pada reseptor H-2 dan juga mengurangi sekresi lambung

Penderita dengan kelainan fungsi ginjal, wanita hamil dan menyusui

Diare, nyeri otot, pusing, dan timbul ruam kulit, malaise, nausea

J. Analisa Data

No. Hari/tanggal Data Fokus Masalah Etiologi TTD

1 DS :

- Klien mengatakan batuk-batuk sampai bunyi

grok-grok tetapi klien tidak bisa untuk

mengeluarkannya

DO :

- Klien tampak batuk-batuk

- Terdengar bunyi suara creacles ketika dilakukan

auskultasi pada lapang paru klien

- Tampak adanya perbedaan suara pada waktu

klien berbicara

- Klien tampak membutuhkan waktu beberapa

menit untuk mengeluarkan dahaknya

- TD : 120/70 mmHg

N : 84x/menit

S : 36.60C

RR : 24x/menit

keti

Ketidakefektifan pola napas

Mucus dalam jumlah yang

berlebih

2

3

4

DS :

- Klien mengatakan sesak napas

DO :

- Klien tampak kesulitan untuk bernapas

- Klien tampak tidur dengan posisi semifowler

- Klien tampak terpasang selang oksigen kanul

sebanyak 2 liter

- Irama pernapasan cepat dan dalam

- TD : 110/70 mmHg

N : 93x/menit

S : 36.60C

RR : 24x/menit

DS :

- Klien mengatakan kepalanya terasa pusing

DO :

- Klien tamapak memegangi kepalanya

- Klien tamapak gelisah

- Klien tampak kurang rileks

DS :

- Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak dan

(00032)

Gangguan rasa nyaman

(00214)

Gangguan pola tidur (00198)

Sekresi mucus dan

kekurangan upaya batuk

Gejala terkait penyakit

Sesak napas dan batuk

5

pulas karena batuk-batuk terus

DO :

- Klien tampak lemah dan lemas

- Klien tampak kurang segar setelah bangun tidur

- Klien tampak batuk-batuk

- TD : 110/70 mmHg

N : 93x/menit

S : 36.60C

RR : 24x/menit

DS :

- Klien mengatakan takut untuk disuntik

DO :

- Klien tampak gugup ketika didekati oleh

perawat

- Klien tampak gelisah

- Klien tak ketakiutan dan tampak khawatir ketika

tenaga kesehatan mengetuk pintu kamar klien

Ansietas (00146)

Perubahan lingkungan

K. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebih2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sekresi mukus dan kekurangan upaya untuk batuk3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk5. Ansietas berhubungan dengan perubahan lingkungan

L. Rencana Keperawatan

No. Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi TTD

1 ketidakefektifan bersihan

jalan napas b.d. jumlah

mucus yang berlebih

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x12 jam

diharapkan bersihan jalan napas

efektif dengan kriteria hasil :

1. Pasien dapat mempertahankan

jalan napas yang paten

2. Pasien dapat mengeluarkan

sekret tanpa atau dengan

bantuan

3. Pasien menunjukkan suara

napas yang bersih

NIC :

1. Posisikan klien untuk memaksimalkan

ventilasi

2. Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau

dengan suction

3. Monitor respirasi dan status 02

4. Auskultasi suara napas dan adanya suara

tambahan

5. Catat kemampuan untuk mengeluarkan

mukosa batuk efektif, catat karakter,

jumlah sputum, adanya hemoptisis

6. Berikan posisi semi atau fowler tinggi

2

3

Ketidakefektifan pola

napas b.d. sekresi mukus

dan kekurangan upaya

untuk batuk

Gangguan rasa nyaman

b.d. gejala terkait penyakit



diharapkan pola napas kembali

efektif dengan kriteria hasil:

1. Dispnea berkurang

2. Frekuensi, irama dan kedalaman

pernapasandalam batas normal

3. Tanda-tanda vital dalam rentang

normal (TD, nadi, suhu,

respirasi)

Selama dilakukan tindakan


diharapkan kebutuhan rasa nyaman

terpenuhi dengan kriteria hasil:

untuk memaksimalkan ventilasi

7. Pertahankan intake cairan untuk membantu

dalam mengencerkan sekrtet

NIC :

1. Kaji kualitas dan kedalaman pernapasan

serta penggunaan otot bantu pernapasan

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

3. Atur peralatan oksigen

4. Monitor aliran oksigen

5. Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

6. Monitor tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu,

respirasi)

7. Monitor pola napas abnormal

8. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

NIC:

1. Identifikasi tingkat kenyamanan pasien

2. Lakukan pengkajian nyeri kepala secara

komprehensif (PQRST) sebagai akibat dari

4 Gangguan pola tidur b.d.

sesak napas dan batuk

1. Klien dapat mengontrol nyeri

kepala yang dirasakannya

2. Status kenyamanan meningkat

3. Keinginan untuk sembuh dari

penyakitnya



diharapkan pola tidur pasien

terpenuhi dengan kriteria hasil:

1. Jumlah jam tidur dalam batas

normal (6-8 jam/hari)

2. Pola tidur dan kualitas tidur

dalam batas normal

3. Perasaan segar setelah tidur atau

istirahat

ketidaknyamanan

3. Anjurkan untuk meningkatkan istirahat

4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

kepala

5. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri

6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

NIC:

1. Jelaskan tidur yang adekuat

2. Fasilitasi untuk mempertahankan aktifitas

sebelum tidur

3. Ciptakan lingkungan yang nyaman

4. Diskusikan dengan pasien dan keluarga

tentang teknik tidur pasien

5. Instrusikan untuk monitor tidur pasien

6. Monitor atau catat kebutuhan tidur pasien

setiap hari dan jam

7. Identifikasi gangguan dalam pemenuhan

5 Ansietas b.d. perubahan

lingkungan Setelah dilakukan tindakan


diharapkan kecemasan klien

berkurang dengan kriteria hasil:

1. Vital sign dalam batas normal

2. Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat

aktifitas menunjukkan

berkirangnya kecemasan

kebutuhan istirahat tidur

NIC:

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur

3. Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut

4. Dengarkan keluhan pasien dnegan penuh

perhatian

5. Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

6. Instrusikan pasien menggunakan teknik

relaksasi

7. Identifikasi tingkat kecemasan pasien

M. Implementasi

No. Dx Hari/Tanggal Implementasi Respon TTD

No. Dx Hari/Tanggal Implementasi Respon TTD

N. Evaluasi

No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi TTD

No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi TTD

O. Pembahasan…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........

kasus seminar

Documents