A S U H A N K E P E R A WA T A N A N A K P D . A n . M D E N G A N D X H Y D R O C E P H A L U S D I R U A N G M E L A T I 2 R S D M

O le h :E u g e n ia M . D a S ilv a S o a re s

0 7 0 1 1 4 b 0 1 5

P R O G R A M P E N D ID IK A N P R O F E S I N E R SS T IK E S N G U D I WA L U Y O

U N G A R A N2 0 1 5

Tanggal masuk RS : 22 November 2015.

 Diagnosa Medis : Hidrocephalus non comunication post vp shunt.

Kejang Demam 

a. Identitas Identitas pasien

Nama : An. MTtl : 08 / 10 / 2013Jenis kelamin : laki- lakiAgama : Islam Suku : JawaBahasa sehari-hari : bahasa jawa, bahasa indonesiaGolongan darah : OAlamat : Kaunan, jatisobo – Sukoharjo.

PENGKAJIAN

Identitas penanggungjawabNama : Tn. SUmur : 48 thJenis kalamin : laki - lakiAgama : IslamSuku : JawaHub. dengan pasien: AyahPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaAlamat : Kaunan, Jatisobo – Sukoharjo

 

Tanggal masuk RS : 22 November 2015.  Diagnosa Medis:

Hidrocephalus non comunication post vp shunt.

keluhan utama ibu klien mengatakan klien kejang dan demam tinggi.

Riwayat Kesehatan Saat Ini :Kurang lebih tiga hari sebelum masuk RS, klien panas tinngi, demam dengan suhu: 38 – 38,8 o

C. Demam terus- menerus, batuk (-), pilek (-), demam turun dengan paracetmol. Namun pagi hari sebelum masuk RS klien mengalami kejang dan kaku kuduk, BAK (+), frekwensi sedikit, lebih sedikit dari biasannya. BAB (-) kurang lebih 4 hari. Kemudian ibu memberi makrolax dan keluar BAB dengan jumlah sedikit dan keras. Makan / minum (+), sedikit, susah menelan. Mual (-), muntah (-).

Riwayat kesehatan

Klien kemudian dibawah ke UGD RSDM, untuk mendapatkan perawatan. Setelah sampai di UGD klien mendapat therapi: oksigen nasal kanul 2 lpm, diet sonde 120 kkal per NGT, IVFD D ¼ Ns 54 cc/jam (koreksi suhu), inj. Ceftriaxone (50 mg/kg BB/12jam ) = 650 mg/12 jam IV, paracetamol syrp (10 mg/ kg BB/6 jam) = 130 mg/ 6 jam per NGT. Nebulizer Nacl 0,9 % 5ml / 8jam. Inj. Diazepam (0,3 mg/kg BB) = 4 mg IV K/P ( jika kejang). Pasien kemudian dianjurkan untuk rawat inap di melati II. Pada saat pengkajian, ibu pasien mengatakan pasien demam panas disertai kejang, suhu tubuh 38,9 oc

. terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm, terpasang IVFD D ¼ Ns 54 cc/ jam, terpasang NGT. Terpasang NGT, terbaring lemah dengan kesadaran somnolen, GCS: E2V2M4 = 8

Riwayat Kesehatan Masa Lalu.Ibu klien mengatakan: An. M terdiagnosa menderita hidrocefhalus pada saat anak usia 4 bulan. Klien sudah menjalani operasi kepala sebnyak 4 kali, operasi terakhir dilakukan untuk pemasangan Vp shunt. Pasien sudah masuk keluar RS, tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Klien juga selama ini rutin mengikuti jadwal kontrol di Poli Neuro, dan rutin minum obat. Klien tidak mempunyai riwayat terhadap alergi obat-obatan ataupun makanan. Immunisasi lengkap, untuk pertumbuhan dan perkembangannya tidak sesuai dengan umur.

Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti klien

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Klien berusia 2 tahun 1 bulan, anak umur usia 1

– 2 th, sedang menglami pertumbuhan otak yang sangat pesat. Setiap bayi terlahir dengan kemampuan membentuk ingatan bawah sadar (implisit), sedangkan kemampuan membentuk ingatan yang disadari (eksplisit), terbentuk saat anak berusia 2 th yang terikat pada perkembangan bahasa. Pertumbuhan dan perkembangan anak seusianya. Anak tidak mampu mengkoordinasi kemampuan motorik kasar, yang dimulai dari bagian kepala terlebih dahulu kemudian ke kaki. Anak terlihat tidak dapat mengangkat kepala atau anggota badan, tidak mampu melakukan gerakan mengangkat kepala, berguling, tengkurap, duduk, berdiri maupun berjalan.

Pengkajian pola fungsional

a) Pola managemen dan persepsi kesehatan

Ibu klien mengatakan, kesehatan An. M saat ini merupakan prioritas utama bagi keluarga. Keluarga selalu berusaha untuk menjaga kesehatan klien, bila terjadi sesuatu yang ganjil pada klien maka keluarga langsung membawanya berobat. Keluarga sadar betul akan kondisi kesehatan An. M dengan msalah kesehatan yang dilaminya.

b) Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit: ibu klien mengatakan

kebiasaan makan klien yaitu 3 X sehari. dengan jenis makanan cair dan dieet bubur susu. Tidak ada makanan pantangan dan tidak ad riwayat alergi makanan.

Selama sakit:A ; Berat badan = 13 kg, PB = 110 cm.B ; Hemoglobin = 9.5 g/dl Hematokrit = 31 %C ; Konjuntiva Tampak Anemis, Turgor

Kulit Elastis, Crt Dibawah 2 Detik, Membran Mukosa Kering.

D ; Diet Susu Cair.

c) Pola Eliminasi Sebelum Sakit :

Ibu Klien Mengatakan Sebelum Sakit, Pola BAB Dan BAK Klien Normal. Klien Biasanya Bak: Biasanya 4 – 5 Kali Sehari dengan warna kuning jernih, bau khas urine, tidak ada kesulitan selama BAK. Kebiasaan BAB klien tidak tentu, kadang 2 hari sekali dan kadang 3 kali sehari. Konsistensi feses lembek sampai padat, berwarnakuning kecoklatan dan bau khas feses.

Selama sakit: Ibu klien mengatakan, selama sakit

tidak ada masalah dengan BAB dan BAK.

d) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit :

Ibu mengatakan kkebiasaan tidur klien kurang lebih 8-9 jam perhari, tidak ada masalah dengan pola tidurnya.

Selama sakit: ibu klien mengatakan tidak ada masalah terkait pola istirahat dan tidur, klien dapat tertidur dengan pulas tidak ada perubahan terkait pola tidurnya.

e) Pola hubungan dan peran Ibu mengatakan, klien anak kedua dari

dua bersaudara.

f) Pola nilai dan kepercayaan Ibu mengatakan klien dibesarkan dengan

didikan agama Islam

Keadaan umum : lemah Tinggi badan : 101 cm Berat badan : 13 kg. TTV : TD; - Nadi : 115 X/ menit Suhu : 38,6 oc Pernapasan : 30 X/ mnt. Kepala : hydrocephalus dengan LK : 57 cm. Mata : konjuntiva anemis, sklera putih,

pupil isokor, 2 mm/2 mm. Refleks cahaya positif

Pemeriksaan fisik

Sistem neurobihaviour Pada anak Kesadaran : somnolen, Pediatrik GCS : E2

M4 V2 = 8 Pengkajian perkembangan anak : An. M

mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan.

Fungsi saraf Bicara : anak tidak mampu berbicara

sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangannya.

Sensori : sensasi perabaan dan pendengaran tidak baik.

Riwayat kejang Ibu mengatakan klien tidak mempunyai

riwayat kejang sebelumnya. Fungsi motorik

Inspeksi : klien tampak mampu menggerakkan ekstremitas atas dan bawah. Bentuk tubuh pasien tidak normal, terdapat kelainan bentuk pada kepala, kepala tampak lebih besar, tidak sesuai dengan porsi kepala pada anak seusianya, dengan lingkar kepala 57 cm, ukuran tubuh : BB = 13 kg, PB= 101 cm. Gerakan abnormal tidak tampak.

Skala kekuatan otot :Baik, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah masing masing dgn nilai 4.

Pemeriksaan refleks Refleks tendon : - biseps : + ( ), patela : + ( ) - trisep : + ( ), achiles : + ( )

Sistem penginderaan

Pemerikasaan mata :Bentuk simetris mata kanan dan kiri, konjuntiva anemis,

sklera putih, kornea jernih, iris berwarna coklat, ukuran pupil 2 mm, isokor, reaksi pupil mengecil bila terkena cahaya.

Pemeriksaan telinga Inspeksi ; Bentuk simetris, kebersihan telinga cukup, tidak ada penumpukan sekret, tidak tampak adanya lesi maupun adanya masa abnormal.Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, tidak ada massa abnormal. Pemeriksaan rhine, Webber dan swabah tidak dilakukan.

Sistem pernapasan I: pengembangan dada tampak simetris, tidak ada pernapasan cupping hidung maupun retraksi intercosta, tidak ada lesi, jaringan parut maupun massa abnormal, frekwensi pernapasan 30 X/mnt.P: tidak ada krepitasi, maupun nyeri tekan, taktil fremitus sama.P : bunyi suara paru sonor.A : suara paru vesikuler.

Sistem cardio vaskuler Denyut nadi, 115 X/mnt, pada arteri radialis, CRT dibawah 2 mnt, suhu perifer hangat, tidak tampak adanya sianosis, membran mukosa kering, tidak tampak abnormalitas pada kuku ( clubbing fingger).I : ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi, jaringan parut atau massa.

P: tidak teraba iktus kordis, tidak ada nyeri tekan dan krepitasi.P : Redup.A : Suara Jantung S1 dan S2 reguller.

Sistem pencernaan Data subyektif:

Ibu klien mengatakan, tidak ada makanan pantangan dan alergi terhadap jenis makanan tertentu, kebiasaan makan 3 X sehari dengan jenis diet cair di tambah susu 3 X 100 cc/hari, tidak ada keluhan mual, muntah tidak ada nyeri ulu hati.

Data obyektif :Mulut : tidak ada sariwan, tidak ada karies gigi dan bau mulut, kondisi kebersihan mulut cukup. Tidak ada pembesaran tongsil, terpasang NGT.

Pemeriksaan abdomen:I : perut tampak bersih, datar tidak ada lesi, luka maupun masa abnormal.A: peristaltik usus 20 x/ mnt.P: Tidak ada nyeri tekan ada keempat kuadran abdomen.P : Timpani

Pola BAB : frekwensi 1 X 2 hari, warna kuning coklat dengan konsistensi lembek – padat, bau khas feses, anus bersih, terpasang DC kateter.

Sistem perkemihan :Retensi urine : tidak adaPerubahan kandung kemih: tidak ada, klien terpasang DC.Inkntinensia urine : tidak adaKarakteristik urine : warna kuning agak keruh, tidak tampak adanya endapan, urine tampung 100 cc.

Sistem reproduksiKlien berjenis kelamin laki- laki, tidak

didapat kelainan pada penis, tidak ada kelainan pada testis, jumlah testis 2 buah sudah ada penurunan testis ke dalam skrotum. Bentuk dan ukuran penis normal tidak ada kelainan.

Sistem muskuloskeletalTidak ada kelainan bentuk tulang,

tidak tampak cedera pada muskuloskeletal, sutura tampak sudah menyatu,

Sistem integumenTidak ada lesi, ritema dan kelainan

kulit lain yang ditemukan.

Sistem endokrinInspeksi gangguan pertumbuhan dan perkembangan :

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan : tampak adanya ganggan pertumbuhan dan perkembangan pada klien. Bentuk dan proporsi tubuh : kepala lebih besar dari kepala pada anak usia 2 tahun,terdapat adanya hydrochefalus.

Inspeksi wajah terhadap abnormalitas struktur, bentuk dan ekspresi wajah seperti bentuk dahi, rahang dan lidah: kepala hydrochepal, dahi terttarik keatas sehigga mata tidak dapat tertutup.

Inspeksi kesimetrisan leher: leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thiroid dan vena jugularis.

Hyper/hypopigmentasi kulit: kulit klien berwarna sawo matang, tidak ditemukan hyperpigmentasi / hypopigmentasi.

Perubahan tanda seks sekunder: belum terlihat.

Tremor: tidak tampak tremor pada klien.

Pemeriksaan kelenjar thiroid: tidak tampak adanya pembesaran kelenjar thyroid.

Pemeriksaan ubun – ubun : ubun – ubun tampak keras.

Sistem imun Riwayat alergi/ hypersensitivitas: ibu klien

mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupaun lingkungan.

Riwayat infeksi kronis: tidak ada. Riwayat pembedahan: ibu klien

mengatakan klien sudah menjalani operasi kepala sebanyak 4 kali, sejak berumur 8 bulan. Operasi yang terakhir dilakukan untuk pesangan PV Shunt.

Riwayat immunisasi: ibu klien mengatakan klien mendapat imunisasi secara komplit.

Sistem hematologi

Riwayat transfusi darah : kien pernah mendapat transfusi darah yakni saat operasi dengan jumlah kurang lebih 2 – 3 kantong.

Konjuntiva: tampak anemis Adakah pucat pada kaki dan kulit : tidak ada

tanda – tanda

Jenis pemeriksaan

Hasil Satuan keterangan

Nilai rujukan

HematologiRutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit

INDEX ERITROSITMCVMCHMCHCRDWHDWMPVPDW

9.53110.34154.11  75.423.130.614.73.06.663

g/ml%Ribu/ulRibu/ulJuta/ul  /umPgg/dl%g/dl %

11.5 – 13.534 – 405.5 – 17.0150 – 4503.90 - 5.30  80.0 – 90.628.0 – 33.033.0 – 36.011.6 – 14.62.2 – 3.27.2 – 11.125 – 65

HITUNG JENISEosinofilBasofilNetrofilLimfositMonositLuc/Amc 

KIMIA KLINIKGlukosa darah sewaktu

SGOT

2.200.1073.9014.607.601.60 

98

14

%%%%%%

 Mg/dl

u/l

1.00 – 2. 000.00 – 1.0029.00 -72.0060.00 – 66.000.00 – 6. 00-

 60 – 100

<35

Hasil pemeriksaan CT Scan kepala dengan kontras. Tgl: 26/10/2015

Kesimpulan :◦ Encharcement dinding ventrikel lateralis setelah

pemberian kontras, disertai gambaran udara di periventrikuler menyokong gambaran ventrikulitis.

◦ Hydrocephalus non comunication yng terpasang Vp shunt dengan ujung masuk ke ventrikel lateral kiri.

◦ Sinusitis maksilaris, spenoid dan etmoid bilateral.

Therapy O2 nasal 2 ltr/menit Diet sonde 1200 kkal per NGT IVFD D ¼ Ns 54 cc/jam Inj. Ceftriaxone ( 50mg/kg BB/12 jam) =650 mg/12 jam Inj. PCT (10 mg/kg BB/6 jam) = 130 mg/ 6jam Nebul Nacl 0,9% 5 ml/ 8 jam Inj. Diazepam 0,3 mg/kg BB = 4 mg IV K/P ( jika kejang

) Phenitoin 5 mg/kg BB/hari = 20 mg/12 jam Inj. dexamethaxon ( 0.1 mg /kg BB/6 jam ) = 1 mg / 6

jam Inj. Ciprofloxasin ( 10 mg/ kg BB/ 8 jam) = 150 mg / 8

jam Suction tiap 8 jam Fisioterapi dada bila tidak ada demam.

NoHari/tanggal

Data fokus Kemungkinan penyebab

Masalah keperawatan

1.Senin, 07 12/2015.

DS: - ibu klien mengatakan An. M kejang terus – menerus.-ibu klien mengatakan ± 3 hari ini An. M demam terus menerus.

DO:Pasien tampak lemah, Pasien tampak kaku kuduk/kejang.TTV didapat: N= 150 x/mnt , RR = 30 X/mnt, Suhu = 38,2 Oc.Kesadaran somnolen.Resiko jatuh (humpty dumpty) = 14

Peningkatan TIK↓Otak semakin tertekan ke bagian bawah pada batang otak.↓Hypotalamus semakin tertekan. 

Kejang Resiko jatuh

Resiko cedera.

Analisa data

2 Senin07/12/2015

DS: Ibu klien mengatakan adanya penumpukan lendir di jalan napas. DO : Klien tampak terbaring lemah.Terdapat lendir di jalan napas.Terpasang oksigen 2 lpm.Kesadaran pasien somnolen

Peningkatan jumlah cairan cerebro spinal.↓Peningkatan TIK↓Herniase falks sensasi dan ke foramen.↓Kompensasi batang otak.↓Depresi saraf pernapsan.↓Penumpukan secret di jalan napas

Ketidak efektifan jalan napas.

3.Senin, 07/ 12/2015.

DS : Ibu klien mengatakan kepala kepala An. M bertambah besar.Ibu pasien mengatakan pasien kejang dan demam naik turun. DO :Pasien tampak lemah.Bentuk kepala hidrocephalus.Kesadaran pasien somnolen dengan GCS : E2 M4 V2 = 8TTV : TD =N = 150 X/ mnt.RR = 20 X/ mnt.S = 38,2 OcTerpasang O2 nasal kanul 2 ltr/ mnt.Terpasang Vp Shunt di kepala bagian dextra

Peningkatan TIK↓Hypotalamus semakin tertekan ↓Pembuluh darah tertekan ↓Aliran darah ke otak menurun.↓Gangguan perfusi serebral

Gangguan perfusi serebral

Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan kebersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan napas.

2. Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

3. Resiko cedera berhubungan dengan kejang.