Copyright © Wondershare Software

STRATEGI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

DLM STANDAR AKREDITASI RS Versi 2012

Sujatno, TIM MFK

STANDAR MFK

RSUD Dr SOETOMO SURABAYA

PENDAHULUAN RISIKO B3 DI RUMAH SAKIT

Kebijakan pemerintah ttg SJSN

Peraturan & Perundangan ttg Standar Pelayanan RS & Hak Pasien

Risiko kerugian thdp kesehatan manusia, makhluk hidup lainnya , atau kerusakan sarana, prasarana dan lingkungan hidup sekitarnya akibat B3

Terjadinya kebakaran yang berhubungan dengan B3 flameable

Terjadinya peledakan B3 explosive;

Kejadian keracunan B3 toxic

Menumpuknya limbah B3 di lingkungan RS, infeksi nosokomial di lingkungan RS

MASALAH PENYIMPANAN B3 & LIMBAH

3

1. Penyimpanan tidak per jenis LB3

2. Tatacara cara penyimp. LB3 tdk benar

3. Kapasitas TPS LB3 tdk sesuai dg jml LB3 yg dihasilkan

4. Penyimp. sludge IPAL di luar TPS LB3

5. Permasalahan jml LB3 skala besar

6. Dsb.

1 2

5

4

3

Permasalahan

Sejauh mana pemahaman Rumah Sakit terhadap kebijakan & peraturan B3 ?

Sejauh mana kepatuhan terhadap kebijakan dan peraturan tersebut. ?

Problema Identifikasi, Pencatatan & Pelaporan,

Berdampak Status Proper RS

BIR

U Seluruh limbah B3 yang dihasilkan dan atau potensial dihasilkan teridentifikasi, tercatat, dan terdata pengelolaannya M

ER

AH Tidak

mengidentifikasi seluruh limbah B3Tidak melakukan Pencatatan jenis LB3 yang dihasilkan secara teraturTidak seluruh LB3 dilakukan pendataan pengelolaan lanjutan.Melakukan kesalahan yang sama dengan tahun sebelumnya.

HIT

AM

Melakukan pemalsuan data dan keterangan terkait pengelolaan limbah B3

Bagaimana di Rumah Sakit Kita ?

PERENCANAAN

PENDIDIKAN

PENGAWASAN MULTI

DISIPLIN

Pemimpin merencanakan ruang, peralatan & sumber daya yg dibutuhkan mendukung yan klinis yg aman

Staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas bagaimana cara mengurangi risiko & cara utk memantau & melaporkan situasi-2 yg berisiko

Ada kriteria kinerja utk mengevaluasi sistem penting & mengidentifikasi perbaikan yg diperlukan

Langkah manajemen Siklus Risiko

Langkah Strategis RS akibat Risiko B3

RS hrs menyediakan fasilitas fungsional & supportif yg Aman terkait dg B3 bagi pasien, keluarga, staf & pengunjung

Fasilitas RS fisik, medis, peralatan lainnya & SDM terkait dg B3 harus dikelola secara Aman, efektif dan Efsien

Mengurangi & mengendalikan bahaya & risiko, mencegah kecelakaan & cedera dan memelihara kondisi aman

Unit independen di RS (kantin, bank, toko di RS) RS wajib pastikan unit tsb patuh manajemen fasilitas & rencana RS sbb : Keselamatan & keamanan Manajemen bahan-2 berbahaya Manajemen keadaan darurat Penanganan kebakaran

Upaya Mllui Standarisasi Akreditasi

Langkah Strategis RS akibat Risiko B3

Tujuan RS ,Pimpinan, Staf dan Pegawai RS dapat menjelaskan :

1. Standar Akreditasi Rumah Sakit (SARS)

a. Sasaran SARS

b. Standar MFK dalam Sasaran SARS

c. Standar MFK 5

2. Identifikasi :

a. Peraturan & Perundangan Ttg MFK 5

b. Identifikasi Standar dan Elemen MFK

3. Penyusunan Dokumen :

a. Kebijakan Ttg MFK 5

b. Penyusunan Pedoman Ttg MFK 5

c. Penyusunan Panduan dan

d. Penyusunan SPO MFK 5

4. Rencana Implementasi & Evaluasi dg manajemen PDCA

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS) 2012

Perlukah Bimbingan dan Panduan ???

GOALS

Arti logo KARS

1.Logogram : Huruf Q : Quality huruf S : Safety Gambar Panah : menggambarkan

kesinambungan pelayanan

Arti logo KARS

2. Nama organisasi : Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

3. Warna merah adalah wujud dari independensi yang menjunjung tinggi integritas dan kredibilitas profesionalisme KARS sebagai lembaga akeditasi independen.

4. Nuansa warna merah adalah wujud dari dinamika profesionalisme yang akan terus berkembang maju di masa depan.

DASAR HUKUM

1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit4. Peraturan Pemerintah No. 38 Tahun 2007

tentang Pembagian urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi & Pemda Kab/Kota.

5. Kepmenkes No. 922 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintah, antara Pemerintah, Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota

6. Permenkes No 12 Tahun 2012 tentang akreditasi7. Permenkes No. 147 Tahun 2010 tentang

Perizinan RS8. Permenkes No. 340 Tahun 2010 tentang

Klasifikasi RS

UU NO. 44 /2009: RUMAH SAKIT

1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan RS wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali

2) Akreditasi RS sebagaimana dimaksud pd ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam/luar negeri berdasarkan standar akreditasi yg berlaku

3) Lembaga independen sbgmana dimaksud pd ayat (2) ditetapkan oleh Menteri

4) Ketentuan lebih lanjut mengenai akreditasi RS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), & ayat (2) diatur dgn Peraturan Menteri

Pasal 40

Bimtek Surveior Persiapan Akreditasi.pdf

Kewajiban RS dan Pimpinan RS thd Sarana ,SDM RS & Hak Pasien

PERATURAN MENTERI KESEHATANNo. 12 Tahun 2012

Pasal 3 :

Ayat 3 Rumah sakit wajib mengikuti akreditasi nasional

Ayat 5 Rumah Sakit yang akan mengikuti akreditasi internasional harus sudah mendapatkan status akreditasi nasional

Ayat 7 Rumah sakit baru yang telah memperoleh izin operasional dan beroperasi sekurang kurangnya 2 tahun wajib mengajukan permohonan akreditasi

1917 Dr.E.A.Codman (Ahli Bedah).

1918 The American College of Surgeons menyusun Hospital Standardization Programme.

1951 Terbentuknya Joint Commission on Accreditation of Hospital.

1953 – 1965 Standar diubah 6 kali.

KARS dari 1995 – 2007 : 6 x perubahan standar

Awal Akreditasi di Dunia

17

AKREDITASI DI INDONESIA

AKREDITASINASIONAL

2007

AKREDITASI NASIONAL 2012

AKREDITASIINTERNASIONAL

Sistem Jaminan Sosial Nasional_KesehatanDikawal dg Peraturan Pemerintah(STANDAR)

RS di MasaMendatang

MemberikanYanmed Prima

Kualitas layanan/mutu• Lebih peka pada kebutuhan masyarakat • Patien Safety Oriented• Kompetitif• Menyediakan layanan baru sesuai perkembangan iptek• Lebih efektif• Tarif lebih terjangkau• Menciptakan kepuasan pasien , provider , masyarakat

RS Berkelas Dunia

Standar Akreditasi RS

Deming :Mutu =apapun yang menjadi kebutuhan dan keinginan konsumen

Crosby :Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan

adalah suatu pengakuan yang diberikan pada

Rumah Sakit karena telah memenuhi standar yang ditentukan

AKREDITASI RUMAH SAKIT

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012

Kelompok Standar Pelayanan berfokus pada pasien

SASARAN II:

SASARAN IV :MILLENIUM DEVELOPMENT

GOALS (3 bab)

SASARAN I:

SASARAN III: Sasaran Keselamatan

Pasien RS

STANDARAKREDITASI

RUMAH SAKIT

Kelompok Standar Manajemen Rumah

Sakit

I. Sasaran PelayananberFokus Pasien

1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

3. Asesmen Pasien (AP)

4. Pelayanan Pasien

5. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)

6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Sasaran Manajemen

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

3. Tata Kelola Kepemimpinaan dan Pengarahan (TKP)

4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

6. Manajemen Komunikasi dan Informasi

III. Sasaran Keselamatan pasien (Patient Safety)

1. Ketepatan Identfikasi pasien

2. Komunikasi yang efektif

3. Keamanan Obat

4. Keamanan operasi

5. Pengurangaan resiko Infeksi

6. Pengurangan Resiko pasien jatuh

IV. Sasaran Millenium Development Goals

1. Penurunan Angka Kematian bayi & Peningkatan Kesehatan Ibu

2. Penurunaan angka Kesaakitan HIV/AIDS

3. Penurunaan Angka Kesakitan TB

HASIL PENILAIAN AKREDITASI BARU NASIONAL

DASAR

MADYA

UTAMA

PARIPURNA

Penilaian

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Mayor

Minor

Pratama Madya Paripurna

Mayor

Minor

Utama

Mayor

Minor

Umum : meningkatkan mutu pelayanan RSKhusus :1. Memberi jaminan, kepuasan dan perlindungan masyarakat2. Memberi pengakuan bagi RS yang telah menerapkan standar3. Menciptakan lingkungan internal RS yang kondusif untuk pe-

nyembuhan dan pengobatan pasien sesuai standar struktur, proses dan hasil (outcome)

Tujuan Akreditasi RS

MANFAAT AKREDITASI RS1. Sebagai alat bagi pemilik dan pengelola RS meng-

ukur kinerja RS2. Melindungi masyarakat dari pelayanan sub standar /

malpraktek3. Meningkatkan citra RS dan kepercayaan masyara-kat

29

Bimbingan dan Panduan Serta Pustaka ttg Akreditasi

RENCANA STRATEGIS Thd MFK Rumah Sakit

1. Keselamatan dan Keamanan

a. Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung

b. Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang

RENCANA STRATEGIS Thd MFK Rumah Sakit

2. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.

3. Keputusan Manajemen upaya2 tsb Bukan krn Akreditasi, Melainkan sbg Bagian RENSTRA RS

LANGKAH PIMPINAN RS/Unit KerjaI. RENCANA

RS Lakukan IDENTIFIKASI Resiko Lingkungan spesifik apa , Yg akan Merugikan RS ?

II. PENDIDIKAN / EDUKASIONAL

Bagaimana Rumah Sakit Melakukan Edukasi Staf Tentang Peranan dan Tanggung Jawab thd MFK

III. PELAKSANAAN

Bagaimana Rumah Sakit Menjalankan Tugas dan Fungsi Patuh/Sesuai Prosedur dan Pengawasan untuk Memperkecil Dampak dan Risiko terhadap Psien, Keluarga , Staf. Sarana, dan Lingkungan hidup RS

TELUSUR RISIKO Kelola B3

33

1. Penyimpanan tidak per jenis LB3

2. Tatacara cara penyimp. LB3 tdk benar

3. Kapasitas TPS LB3 tdk sesuai dg jml LB3 yg dihasilkan

4. Penyimp. sludge IPAL di luar TPS LB3

5. Permasalahan B3 DI di R.Produksi

6. Dsb.

1 2

4

3

5

TELUSUR Risiko FASILITAS Gudang, YanFar & Tempt tidur px

“Flow chart” Langkah Strategi

KEBIJAKAN

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

Satu Kegiatan

Instruksi kerja

RS / Unit Kerja

Rumah Sakit

UU & Peraturan

Nas

SARSStandar Profesi

PARS

J C I KARS

LANGKAH TEHNIS olh RS/Unit KerjaPENYUSUNAN DOKUMEN MFK 5

1. IDENTIFIKASI STANDAR DAN ELEMENNYA

2. IDENTIFIKASI PERATURAN & PERUNDANGAN NASIONAL

3. MEMBUAT KEBIJAKAN RUMAH SAKIT

4. MEMBUAT PEDOMAN

5. MEMBUAT PANDUAN / MEMBUAT SPO

LANGKAH TEHNIS PENYUSUNAN DOKUMEN MFK 5

6. Pendidikan (Diklat)

7. Pelaksanaan

8. Respon

9. Monitor

10. Perbaikan

LANGKAH IMPLEMENTASI PERENCANAAN DG PDCA SIKLUS

(Lihat Ganchart Kegiatan )

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN(8 fokus area)

Kepemimpinan dan

perencanaan

MFK 1; 2; 3; 3.1

Keselamatan dan keamanan MFK 4; 4.1; 4.2

Bahan berbahaya MFK 5

Kesiapan menghadapi

bencana

MFK 6; 6.1

Pengamanan kebakaran MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3

Peralatan medis MFK 8; 8.1; 8.2

Sistem utilisasi (Sistem

pendukung)

MFK 9; 9.1; 9.2; 10;

10.1; 10.2

Pendidikan staf MFK 11; 11.1; 11.2;

11.3

1. Identifikasi (Inventarisasi) Standar :

Identifikasi MFK 5 ( B3) Apa yg hrs dilakukan MFK5 ?

B-3

• Perencanaan

• Pendidikan/Edukasi

• Pelaksanaan

• Respond

• Monitor

• Perbaikan

1. Identifikasi Elemen MFK 5

Standar MFK 5

RS mempunyai renc. tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.

Elemen Penilaian MFK 5

1. RS mengidentifikasi bahan & limbah berbahaya & memp. daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tsb di RS. (lihat juga AP5.5, EP 1, & AP.6.6, EP 1) identifikasi risiko

2. Renc utk penanganan, penyimpanan & penggunaan yg aman disusun & diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud & Tujuan, & EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

1. Identifikasi Elemen MFK 5

3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.

4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)

5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

1. Identifikasi Elemen MFK 5

6. Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan.

7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.

No

El.

Program Elemen Unit Terkait

Telah Ada

/Belum Ada

24 identifikasi B3 di RS

1.    Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)

   

27 pelatihan penanganan B3

4.    Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)

   

28   5.     

    .

 

   

1. Identifikasi Elemen MFK 5Untuk Unit Kerja

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN

TTG Pengelolaan B3

Undang-undang

Peraturan Pemerintah

PMK, KMK Pedoman

TTG Pengelolaan B3

2. RS IDENTIFIKASI PERATURAN & PERUNDANGAN NASONAL

2. Identifikasi Peraturan NasionalUU 32 Tahun 2009

• PP 74/Thn 2001

• PP 18 jo PP 85Tahun 1999

Peraturan Lainnya

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan (Pasal 58 – 61)

• Pengelolaan B3• Pengelolaan Limbah B3

- Keputusan Kepala Bapedal- Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup- Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup

2. Identifikasi Peraturan & Perundangan Pengelolaan B3 & Limbah

Tentang

UU 32/2009 Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

PP 74 /Tahun 2001 Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Bacun (B3)

PP 18 /199 jo PP 85/199 PP 18 /199 jo PP 85/199

Kepdal 01/BAPEDAL/09/95Tata Cara & Persyaratan Teknis Penyimpanan &

Pengumpulan Limbah B3

Kepdal 02/BAPEDAL/09/95 Dokumen Limbah B3

Kepdal 03/BAPEDAL/09/95 Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3

Kepdal 04/BAPEDAL/09/95 Tata Cara Penimbunan Hasil Pengolahan, Persyaratan Lokasi Bekas Pengolahan dan Lokasi Penimbunan Limbah B3

2. Identifikasi Peraturan & Perundangan Pengelolaan B3 dan Limbah

Tentang

Kepdal 05/BAPEDAL/09/95 Simbol dan Label

Kepdal 68/BAPEDAL/05/94 Tata Cara Memperoleh Izin Pengelolaa Limbah B3

Kepdal02/BAPEDAL/01/98

Tata Laksana Pengawasan Pengelolaan Limbah B3

PermenLH 03/2007

Fasilitas Reception Facility (Penyimpanan) di Pelabuhan

PermenLH02/2008

Pemanfaatan Limbah B3

PermenLH18/2009

Tata Cara Perizinan Limbah B3

PermenLH30/2009

NSPK (Norma, Standar, Prosedur, Kriteria) Pengelolaan Limbah B3

PermenLH33/2009

Tata Cara Pemulihan Kontaminasi Limbah B3

PP 27 Tahun 2012 Izin Lingkungan

Nama

Std

P . Pyang

berlaku (Y/T)

Jika YaNama Peraturan

Perundangan (PP)

Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya

dengan standar

Apakah isi P.PLebih ketat dari

Standar ( ya/tidak )

Apakah ada badanRegulator yang

melakukan inspeksi on-site untuk menilai

kepatuhan melaksanakan P.P

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

MFK.1

MFK.4.2

MFK.5

MFK.9.2

LEMBAR KERJA IDENTIFIKASI STANDAR DAN UNDANG-2 & PERATURAN

1. (Hasil Identifikasi STANDAR dan Peraturan & Perundangan TTG Pengelolaan B3 dan Limbah ,

LIHAT TABEL)

TABEL IDENTIFIKASI PERATURAN & STANDAR

1.IDENTIFIKASI PERATURAN\IDENTIFIKASI REGULASI _ ANALISA GAB DAN RTL KELOLA B3.xlsx

2.IDENTIFIKASI PERATURAN\IDENTIFIKASI PERATURAN MFK DAN PROSES SUSUN DOKUMEN MFK 5.xlsx

• Peraturan

• Regulasi

TTG Pengelolaan B3

Pedoman tata Naskah

TTG Pengelolaan B3

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI DI RSDS MEI 2013\PEDOMAN TATA NASKAH-2013.doc

3. Penyusunan Dokumen Akreditasi

Kebijakan

TTG Pengelolaan B3

Rangkaian Konsep dan Azas yang menjadi garis besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, Ke pemimpinan dan cara bertindak

TTG Pengelolaan B3

Pengertian Kebijakan

Pedoman

TTG Pengelolaan B3

Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu dilakukan ; hal pokok yg menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu (KARS)

TTG Pengelolaan B3

Pengertian Pedoman

Pedoman

TTG Pengelolaan B3

Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di lingkungan instansi pe merintah yang perlu dija barkan ke dalam petunjuk operasional / teknis dan pe nerapannya disesuaikan dg karakteristik instansi / organisasi ybs (RSDS)

TTG Pengelolaan B3

Pengertian Pedoman

Panduan

TTG Pengelolaan B3

Buku Petunjuk

TTG Pengelolaan B3

Pengertian Panduan

SPO

TTG Pengelolaan B3

Prosedur = bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah - langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Setiap langkah kegiatan harus dinyatakan dengan kalimat perintah / instruksi. ( PERINTAH AKTIF UTK DILAKSANAKAN ) !!!

TTg Pengelolaan B3

Pengertian SPO

SPO

TTG Pengelolaan B3

merupakan flow charting dari suatu kegiatan yang meng gambarkan dengan jelas tentang siapa melakukan apa , dimana , dan kapan.

TTg Pengelolaan B3

Pengertian SPO

RUMAH SAKIT

REGULASI

TTG Pengelolaan B3

Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman Pengorganisasian

Pedoman/Panduan Pelayanan

SPO

RKA/RBA

Revisi / Penyesuaian Dokumen yg sdh ada

TTG Pengelolaan B3

3. Membuat Kebijakan RS(Dokumen Akreditasi Tingkat RS)

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMOJl. MAYJEN PROF. Dr. MOESTOPO NO.6-8 TELP. (031) 5501011 - 5501012

S U R A B A Y A

 

 

PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO SURABAYA

NOMOR :

 

TENTANG

PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA & BERACUN (B3) ,

RADIOAKTIF DAN PELUMAS

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOETOMO

 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

Unit Kerja

REGULASI (Ketentuan Tertulis)

TTG Pengelolaan B3

Kebijakan Pelayanan di Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian

Pedoman Pelayanan

SPO

Program

Revisi / Penyesuaian Dokumen yg sdh ada

TTG Pengelolaan B3

4. Menyusun Pedoman(Dokumen Akreditasi Tgkt Unit Kerja)

FORMAT DOKUMEN

MACAM DOKUMEN1. KEBIJAKAN2. PEDOMAN3. PANDUAN

ISI FORMAT

• PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI DI RSDS MEI 2013

Unit Kerja

REGULASI (Ketentuan Tertulis)

TTG Pengelolaan B3

Kebijakan Pelayanan di Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian

Pedoman Pelayanan

SPO

Program

Revisi / Penyesuaian Dokumen yg sdh ada

TTG Pengelolaan B3

5. Menyusun SPO(Dokumen Akreditasi langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu)

FORMAT S P O

MACAM DOKUMEN1. S P O

ISI FORMAT• SPO TTG B3 BIMB MFK\1. PROTAP PE

NGADAAN B3 EDIT 1 FEB 2013.docx• SPO TTG B3 BIMB MFK\2. PROTAB P

ENYIMPANAN B3 EDIT 1 FEB 2013 28.doc

• SPO TTG B3 BIMB MFK\5.PENANGGULANGAN KONTAMINAN B3 TERPAPAR PD KULIT DAN RAMBUT EDIT 1.docx

• SPO TTG B3 BIMB MFK\7.PENANGGULANGAN KONTAMINAN B3 PD MATA PEKERJE EDIT 1 FEB 2013 28.docx

6. PENDIDIKAN (DIKLAT ) TTG MFK

Pendidikan/Edukasi Bagaimana RS melakukan edukasi

staf tentang peranan dan tanggung jawab terhadap MFK ?

Keselamatan

Keamanan

B 3 &Limbah

Pencegahankebakaran

Alat Medis &Labora torium

utilitas ManajKedaruratan

Rencana MARET SD JUNI

Diklat MARET SD JUNI

PelaksaNaan

MARET SD JUNI

Respon MARET SD JUNI

Monitor MARET SD JUNI

Perbaikan

APRIL SD JUNI

Jadwal MANAJEMEN SIKLUS TTG B3

NO

IDENTIFIKASI PERATURAN & PERUNDANGAN TTG MFK 5 DAN MEMBUAT DOKUMEN

PERATURAN NASIO

NAL

STANDAR DAN ELEME

N

KEBIJAKAN RS

PEDOMAN RS

PANDUAN / SPO

GANDA MATERI DIKLAT

NARA SUMBER

PIC

1 RENCANA

2 DIKLAT

3 PELAKSANAAN

4 RESPON

5 MONITOR

6 PERBAIKAN

Jadwal MANAJEMEN SIKLUS TTG B3

Train of The Trainer (TOT) olh Pembimbing dr KARS

Diklat & Diskusi Peserta

7. PELAKSANAAN RENCANA TTG MFK

Pelaksanaan Prosedur dan pengawasan (fisik dan

manusia) apa yang dilaksanakan oleh rumah sakit untuk memperkecil dampak dari risiko terhadap pasien, pengunjung dan staf .Pelaksanaan:

1. Kebijakan

2. Pedoman

3. SPO

4. Program

Proses Pelaksanaan

inventarisasi bahan & limbah berbahaya

penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;

pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;

pembuangan limbah berbahaya yang benar;

peralatan dan prosedur perlindungan, pada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);

pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya; MSDS

pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Pelaksanaan di Unit Kerja

Menggunakan SPO masing2

TTG Pengelolaan B3

SPO , Peta Risiko, TPS & APDdiimplementasikan

Peta Lokasi B3

SPO Tersusun TPS & APD

Implementasi Label High Alert ,Masker & Handschoen

Label High Alert

Implementasi Penyimpanan B3 & Limbah di Gudang

Penandaan B3

Respon

Prosedur apa yang dilaksanakan RS atas sebuah insiden/kegagalan MFK ?

Bagimana, kapan dan kepada siapa masalah, insiden, dan/atau kegagalan MFK dilaporkan di dalam rumah sakit ?

  

8. RESPON PELAKSANAAN TTG MFK

 Monitor Bagaimana kinerja MFK (kegiatan manusia

dan komponen fisik) di monitor rumah sakit ?

Kegiatan monitor apa yang telah dilakukan dalam waktu 12 bulan terakhir ?

Metode : Kuesioner Wawancara Observasi 

9. MONITOR PELAKSANAAN TTG MFK

RS MELAKUKAN PENGAWASAN

1. merencanakan semua aspek dari program;

2. melaksanakan program;

3. mendidik staf;

4. memonitor dan melakukan uji coba program;

5. melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;

6. memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program

7. menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus

Pengawasan thd Implementasi SPO & Insiden

Pencatatan (Data)

TTG Pengelolaan B3

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

FASILITAS

PERLU PANITIA RISIKO FASILITAS/ INDIVIDU

YG MENGAWASI

PANITIA BUAT PROGRAM

PENGAWASAN

DATA-DATA INSIDEN KESELAMATAN KERJA

PROGRAM PENGAWASANa. merencanakan

program;b. melaksanakan

program;c. mendidik staf;d. memonitor & uji coba

program;e. evaluasi dan revisi

program;f. memberikan laporan

tahunang. pengorganisasian dan

pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus

Data insiden dipergunakan pengembangan/peningkata

n program

PEMERIKSAAN FASILITASNo RUANGAN KONDISI

(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi,

tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)

1. Ruang Bayi Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data, MFK

2. Ruang Anak Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data, MFK

3. Ruang ICU Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data, MFK

4. Ruang OK Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data, MFK

5. Laboratorium Keamanan , MKI, PMKP/data, MFK

6. Radiologi Keamanan , MKI, PMKP/data, MFK

No Sarana Fungsi

9. Gudang Umum Penyimpanan B3, rambu-2

10. Gudang Tempat menyimpan bahan berbahaya Penyimpanan B3, rambu-2

11. Gudang Farmasi Penyimpanan B3, rambu-2

12.Gudang tempat meyimpan oksigen Penyimpanan B3, rambu-2

13.Dok tempat penerimaan Barang

PEMERIKSAAN FASILITAS (MFK)

HASIL TELUSUR DI IRD & GDC

1.AUDIT INTERNAL MFK5 _B3\IRD\1.LAPORAN AUDIT ITERNAL IRD LT1 _LABORATORIUM.docx

2.AUDIT INTERNAL MFK5 _B3\PDT\3.LAPORAN AUDIT ITERNA2 PDT_PK.docx

 Perbaikan

Masalah MFK apa yang sekarang di analisis ?

Tindakan apa telah dilakukan sebagai hasil dari kegiatan monitoring MFK ?

 

10. PERBAIKAN PELAKSANAAN TTG MFK

Keselamatan

Keamanan

B 3 &Limbah

Pencegahankebakaran

Alat Medis &Labora torium

utilitas ManajKedaruratan

Rencana JULI SD SEPT

Diklat JULI SD SEPT

PelaksaNaan

JULI SD SEPT

Respon JULI SD SEPT

Monitor JULI SD SEPT

Perbaikan

JULI SD SEPT

Jadwal rencana Perbaikan thd masing2 MFK

Diskusi Rencana Perbaikan dg Manajemen & Pembimbing

PERBAIKAN

RESPON

MONITORING

PELAKSANAAN

DIKLAT

PERENCANAAN

Manajemen Siklus Risiko Secara Konsisten

PENUTUP

RS/Unit Kerja/Staf Telah Memahami ttg

1. Peraturan & Perundangan yg Mewajibkan RS & Pimpinan ttg Pelayanan Kesehatan & Hak Pasien

2. Standar & Elemen yg digunakan RS

3. Langkah Strategis RS dkm SARS

4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi:

a. Kebijakan

b. Pedoman

c. Panduan/SPO

6. Melalui Edukasi (Diklat) untuk sosialisasi SARS

7. Pelaksanaannya dg mengimplementasikan :

a. SPO yg digunakan

b. Peralatan Pelindung diri (APD)

c. Investigasinya & Pelaporannya pd kejadian Exposure

8. Respon & Pengawasannya

9. Rencana Tindak lanjut & Perbaikannya

Alarm , Deteksi Api & APAR

Contoh Simbol B3

Contoh Simbol B3

DATA PERENCANAAN ,HASIL & INSIDEN

DATA PROGRAM SEMINAR HISFARSI.pptx

No Comment .........

TERIMA KASIH