60474669 case hiperbilirubin neonatus

STATUS PASIEN

STATUS PASIENI. IDENTITAS

A. Pasien

Nama: Bayi Ny. ScTempat / Tanggal Lahir: Jakarta / 25 Maret 2010Jenis Kelamin: Perempuan

Agama: Islam

Suku Bangsa: Betawi

Alamat: Jl. Kertamukti RT 01/08,Pisangan,Ciputat

B. Orang Tua Pasien

Ayah

Ibu

Nama: Tn. Sj

Ny. ScUmur: 35 tahun34 tahun

Agama: Islam

Islam

Perkawinan: PertamaPertama

Pendidikan: SMA

SMA

Pekerjaan: Karyawan swasta Ibu rumah tangga

Penghasilan: Rp. 2.000.000,- / bulan

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada tanggal 1 April 2010 pukul 16.00 WIB secara alloanamnesis dengan ibu pasien.

A. Keluhan Utama

Dirawat karena merintih dan sesak nafas.B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien lahir pada tanggal 25 Maret 2010 pukul 17.15 WIB dengan cara operasi sectio caesaria atas indikasi partus lama. Berat lahir pasien 2200 gram dengan panjang badan 46 cm. Pasien tidak memiliki kelainan bawaan, anus (+). Tindakan resusitasi yang dilakukan pada pasien adalah penghisapan lendir dan pemberian oksigen. APGAR Score 8/9. Minum ASI habis 70 cc. Mekoneum (+), BAK (+). Pada 26 Maret 2010 pukul 11.15 WIB pasien terlihat sesak nafas, merintih, nafas cuping hidung (+), sianosis (+). Oleh karena itu pasien dipindahkan ke ruang rawat perinatologi RSUP Fatmawati. Pasien mengalami sesak nafas selama 3 hari. Pada tanggal 29 Maret 2010 sesak (-). Pada tanggal 30 Maret 2010 yaitu pada usia 6 hari, pasien mengalami ikterik di seluruh tubuh. Perdarahan (-), pucat (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), refleks hisap baik, minum habis 7 x 4 cc, tonus otot baik, BAB dan BAK normal. C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien dikandung selama 36 minggu. Selama hamil ibu pasien rutin kontrol setiap bulan ke bidan. Selama hamil ibu pasien mengeluh tidak nafsu makan, sakit gigi, muntah sesudah minum susu, dan berat badan ibu hanya naik 5 kg. Ibu pasien tidak pernah sakit selama hamil, tekanan darah selalu dalam batas normal, riwayat kencing manis disangkal, dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu. Golongan darah ibu adalah A, tidak tahu rhesus (+) atau (-). Pada kehamilan 36 minggu ketuban pecah, lalu ibu dibawa ke RSUP Fatmawati. Karena pembukaan tidak juga lengkap, dokter kandungan memutuskan untuk melakukan operasi caesar pada 15,5 jam setelah ketuban pecah, warna ketuban jernih. D. Susunan Keluarga

Pasien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara. Anak pertama laki-laki berumur 7 tahun, kedua laki-laki berumur 4 tahun, dan yang terakhir adalah pasien. Kedua saudara kandung pasien juga mengalami kuning saat berusia 2 hari, berlangsung sampai usia 7 hari, tidak pernah mendapat terapi sinar sebelumnya, hanya dijemur di bawah sinar matahari. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit hemolitik, pembesaran hati dan limpa, dan anemia.E. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp. 2.000.000,- / bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tidak berpenghasilan.

F. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan

Keluarga pasien tinggal di sebuah rumah kontrakan dengan 1 ruang tamu, 1 ruang tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur. Masing-masing ruangan dibatasi tembok dan berlantai keramik. Menurut ibu pasien jendela kamar mendapat cukup sinar matahari, ventilasi cukup baik, jauh dari selokan dan tidak ada tumpukan sampah di sekitar rumah.III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 April 2010 pukul 16.00 WIB. Pasien dalam keadaan bangun dan tenang.Keadaan umum: menangis kuat, gerak aktif.Kesadaran: compos mentis

Berat badan: 2200 gram

Panjang badan: 46 cm

Lingkar kepala: 33 cmLingkar dada: 31 cmLingkar perut: 30 cmLingkar lengan atas: 9,5 cmTanda vital

HR: 120 x / menit RR: 43 x / menit Suhu: 36 C diukur di aksilaKulit: ikterik (+) di seluruh tubuh, pucat (-), plethora (-), ptekie (-), hematom (-), sianosis (-).Kepala: normocephali, caput (-), cephal hematom (-), rambut halus, UUB datar.Mata: CA -/-, SI +/+, katarak (-), perdarahan subkonjungtiva (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.

Telinga: telinga cepat kembali setelah dilipat.Hidung: septum deviasi (-), sekret (-),napas cuping hidung(-).Mulut: bibir kering (-), pucat (-).Tenggorok: sulit dinilai.Leher: KGB tidak teraba.Toraks: bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-).Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS IV linea midclavicularis sinistra.

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra.

Perkusi: tidak dilakukan.

Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru

Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi: tidak dilakukan.

Perkusi: tidak dilakukan.

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-.Abdomen

Inspeksi: cembung

Palpasi: supel, turgor baik, hepar teraba - 0, lien tidak teraba.

Perkusi: timpani.

Auskultasi: bising usus (+) normal.

Ekstremitas: gerak aktif, akral hangat, perfusi baik, telapak ikterik, plantar creases anterior.

Genitalia: perempuan, labia mayora hampir tertutup

Refleks rooting: (+)

Refleks sucking: (+)

Refleks Moro: (+)Refleks tonic neck: (+)Refleks grasp: plantar +/+, palmar +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

25 Maret 2010Hb

Ht

Leukosit

Trombosit11,9 gr/dL

36 vol %

8.300/ul

201.000/ul

26 Maret 2010Hb

Ht

Leukosit

Trombosit

Gol.darah

GDS

Na

K

Cl

Ureum darah

Creatinine darah

CRP

Foto toraks15,8 gr/dL

50 vol%

20.000/ul

334.000/ul

A/+

56 mg/dL

137 mEq/L

6,1 mEq/L

104 mEq/L

34 mg/dL

1,14 mg/dL

(-)

Kesan :

Pulmo: DD/TTN Awal HMD

Cor : besar dan bentuk dalam batas normal

30 Maret 2010Bilirubin totalBilirubin indirek

Bilirubin direk24,7 mg/dL23,9 mg/dL

0,8 mg/dL

V. RESUME

Pasien lahir pada tanggal 25 Maret 2010 pukul 17.15 WIB dengan cara sectio caesaria atas indikasi partus lama. BB 2200 gr, PB 46 cm, H-36 minggu, ketuban pecah dini 15,5 jam, warna jernih. Pasien tidak memiliki kelainan bawaan, anus (+). APGAR Score 8/9. Minum ASI habis 70 cc. Mekoneum (+), BAK (+). Pada 26 Maret 2010 pukul 11.15 WIB pasien terlihat sesak nafas, merintih, nafas cuping hidung (+), sianosis (+). Oleh karena itu pasien dipindahkan ke ruang rawat perinatologi RSUP Fatmawati. Pasien mengalami sesak nafas selama 3 hari. Pada tanggal 29 Maret 2010 sesak (-). Pada tanggal 30 Maret 2010 yaitu pada usia 5 hari, pasien mengalami ikterik di seluruh tubuh. Perdarahan (-), pucat (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), refleks hisap baik, minum habis 7 x 4 cc, tonus otot baik, BAB dan BAK normal.Selama hamil ibu pasien mengeluh tidak nafsu makan, berat badan hanya naik 5 kg. Riwayat sakit, minum obat dan jamu selama hamil disangkal ibu. Golongan darah ibu adalah A, tidak tahu rhesus (+) atau (-).

Kedua saudara kandung pasien juga mengalami kuning saat berusia 2 hari, berlangsung sampai usia 7 hari, tidak pernah mendapat terapi sinar sebelumnya, hanya dijemur di bawah sinar matahari. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit hemolitik, pembesaran hati dan limpa, dan anemia.Pada pemeriksaan fisik tanggal 1 April 2010 ditemukan :

Tanda vital

HR: 120 x / menit

RR: 43 x / menit

Suhu: 36 C diukur di aksilaKulit: ikterik (+) di seluruh tubuh, pucat (-), plethora (-), ptekie (-), hematom (-), sianosis (-).

Kepala: normocephali, cephal hematom (-), rambut halus.

Mata: SI +/+, katarak (-).Hidung: napas cuping hidung (-).

Mulut: pucat (-).

Ekstremitas: pucat (-), ikterik, plantar creases anterior.

Genitalia: perempuan, labia mayora hampir tertutup

Pemeriksaan penunjang foto toraks pada 26 Maret 2010 menunjukkan gambaran corakan bronkovaskuler kasar, tampak streaky line minimal. Kesan : Pulmo : DD/ -TTN

-Awal HMD

Cor : besar dan bentuk dalam batas normal.

Pemeriksaan laboratorium 30 Maret 2010 :

Bilirubin total

Bilirubin indirek

Bilirubin direk24,7 mg/dL

23,9 mg/dL

0,8 mg/dL

VI. DIAGNOSIS KERJA

NKB-SMK

SC a.i. partus lama

KPD 15,5 jam, jernihTersangka RDS DD/ TTN dengan perbaikanBBLR

Hiperbilirubinemia e.c. DD/ breast feeding jaundice

Galaktosemia

Ikterus fisiologisVII. PENATALAKSANAAN

ASI/PASI 8x20cc

IVFD N5 + KCl + Ca Glukonas 8,6cc/jam

Cefotaxim 2 x 100 mg

Aminosteril 35 cc

Terapi sinarCek albumin, ULCek ulang bilirubin serumVIII. PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam: ad bonam

Ad sanationam: ad bonam

IX. FOLLOW UP

SOAP

26 Maret 2010

Puasa, merintih, sesak (+). Tanda vital HR : 120 x/menit

RR : 60 x/menit

S : 36C

Hidung : nch (+)

Mulut : sianosis (-)

C/P : dbn

Abdomen: BU (+) N

Ekst : hangat NKB-SMK

SC a.i. partus lama

KPD 15,5 jam, jernih

Tersangka RDS DD/TTN BBLR

Rawat inkubator

Puasa

IVFD Dextrose 10% 4cc/jam

O2 5 L/menit headbox


Periksa GDS, DL, CRP, Kultur darah

29 Maret 2010Puasa, menangis kuat, gerak aktif, sesak berkurang. Tanda vital

HR : 128 x/menit

RR : 46 x/menit

S : 36,9C

Kepala : NC

Hidung : nch (-)


C/P : dbn

Abdomen: BU (+) N


SC a.i. partus lama


Tersangka RDS DD/TTN BBLR

Rawat inkubator

Puasa

IVFD Dextrose 10% 6,4 cc/jam

O2 4 L/menit headbox


30 Maret 2010Menangis kuat, gerak aktif, sesak (-).

Tanda vital

HR : 130 x/menit

RR : 40 x/menit

S : 36C

Kepala : NC

Hidung : nch (-)


C/P : dbn

Abdomen: BU (+) N


SC a.i. partus lama


Tersangka RDS DD/TTN dengan perbaikan BBLR ASI/PASI 6x4cc IVFD N5 + KCl + Ca Glukonas 9,1cc/jam

O2 stop


31 Maret 2010

Menangis kuat, gerak aktif, minum masuk 7x4cc. Tanda vital

HR : 108 x/menit

RR : 72 x/menit

S : 36,8C

Kepala : NC

Mata : CA -/-, SI +/+

Hidung : nch (-)


C/P : dbn

Abdomen: BU (+) N

Ekst : hangat

Kulit : ikterik NKB-SMK

SC a.i. partus lama


Tersangka RDS DD/TTN dengan perbaikan BBLR

Hiperbilirubine-mia e.c. DD/ breast feeding jaundice, galaktosemia, ikterus fisiologis ASI/PASI 8x5-10cc

IVFD N5 + KCl + Ca Glukonas 10cc/jam


Aminosteril 35cc Cek bilirubin

Terapi sinar

1 April 2010

Menangis kuat, gerak aktif. Tanda vital

HR : 116 x/menit

RR : 34 x/menit

S : 36,7C

Kepala : NC

Hidung : nch (-)


C/P : dbn

Abdomen: BU (+) N

Ekst : hangat

Kulit : ikterik NKB-SMK

SC a.i. partus lama


Tersangka RDS DD/TTN dengan perbaikan BBLR

Hiperbilirubine-mia e.c. DD/ breast feeding jaundice, galaktosemia, ikterus fisiologis ASI/PASI 8x10cc

IVFD N5 + KCl + Ca Glukonas 10cc/jam


Aminosteril 35cc

Terapi sinar (double)

2 April 2010

Menangis kuat, gerak aktif. BB : 2200 gram

Tanda vital

HR : 132 x/menit

RR : 56 x/menit

S : 36,8C

Kepala : NC

Hidung : nch (-)


C/P : dbn

Abdomen: BU (+) N

Ekst : hangat

Kulit : ikterik

60474669 case hiperbilirubin neonatus

Documents