LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama pasien: By. Ny. ARUmur: 2 hariJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Karang Malang, Kudus

Nama ayah: Tn. SEUmur: 46 tahunPekerjaan: Karyawan swastaPendidikan: SMA

Nama ibu: Ny. ARUmur: 27 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMA

Bangsal: PerinatologiNo. CM: 235692Lahir: 30 Oktober 2012

II. DATA DASAR1. AnamnesisAlloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi dilakukan pada tanggal 1 November 2012 pukul 14.30 WIB di ruang Perinatologi dan didukung catatan medis.Keluhan utama: Sesak napas, merintih, tidak langsung menangis dan pucat pada ekstremitas.

Riwayat Penyakit SekarangSebelum masuk RS Ibu G2P0A1, usia 27 tahun, hamil 42 minggu 2 hari, HPHT 14 Oktober 2012, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Selama hamil, ibu mengaku hanya merasa mual namun tidak disertai muntah. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh ibu. Pola makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan (sehari 3x dan habis).

Setelah masuk RS Ibu datang ke IGD RSUD Semarang pada pukul 07.30 WIB. 3 jam sebelum ke IGD RSUD Semarang, ibu mengeluh perutnya terasa sangat mulas dan keluar lendir darah dari jalan lahir. Keluar cairan ngepyok disangkal oleh ibu. Pukul 09.00, ibu memasuki kala 2 dan mulai dipimpin mengejan di VK RSUD Semarang. Bayi lahir setelah dipimpin mengejan selama 1 jam. Terdapat lilitan tali pusat cukup erat pada saat persalinan. Pukul 10.00 WIB lahir bayi perempuan di VK RSUD Semarang dengan Berat Badan Lahir 2950 gram. Panjang badan 48 cm. Lingkar kepala 33 cm. Lingkar dada 31 cm. Caput Suksaidenum (-), cephale hematome (-) Saat lahir bayi merintih, tonus otot lemah, pernapasan tidak teratur, HR < 100 x/menit, warna kulit pucat pada ekstremitas dan merah pada badan. 5 dan 10 menit setelah diresusitasi bayi tetap merintih dan hipotonus, namun HR > 100 x/menit, warna kulit merah pada seluruh tubuh dan mulai peka terhadap rangsang Apgar Score 5 6 7. Plasenta lahir normal, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun hematom. Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di Perinatologi

Setelah masuk perinatologi: Usia 0 hari (30/10/12) Dilakukan pemasangan infus umbilical kemudian diambil darah untuk diperiksakan di laboratorium. Gerakan bayi kurang aktif, , BAB(+), BAK (+), menangis kuat (-), merintih (+), ikterik (-) muntah (-) . Diet ditunda 24 jam Usia 1 hari (31/11/12), Gerakan bayi kurang aktif, BAB(+), BAK (+). Menangis kuat (-), merintih (+), ikterik (-). Diet ASI melalui OGT, minum kuat (-), residu (-). Usia 2 hari (1/11/12), Gerakan bayi kurang aktif, merintih, BAB(+), BAK (+), muntah (+), ikterik (-). Diet ASI melalui OGT, minum kuat (-)

30311

HR132128130

RR403236

T36,536,736,5

Tabel Tanda Vital

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal. Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal. Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah selama kehamilan disangkal. Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal Riwayat ibu dan ayah merokok disangkal

Riwayat Pemeriksaan prenatalIbu rutin memeriksakan kehamilannya empat kali selama kehamilan di bidan dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh ibuKesan : pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan KehamilanBayi jenis kelamin perempuan dari ibu G1P0A1 hamil 42 minggu 2 hari usia 27 tahun, lahir secara spontan di Ruang Srikandi RSUD Semarang.Saat lahir bayi tidak langsung menangis, kurang aktif, dan tidak peka rangsang. Berat badan lahir 2950 gram panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31 cm, caput suksaidenum (-), cephale hematome (-). APGAR score 5 6 7.Kesan:neonatus postterm sesuai masa kehamilan, lahir spontan dengan asfiksia sedang dan observasi neonatal infeksi.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir: 2950 gram Panjang badan: 48 cm Lingkar kepala: 33 cm Lingkar dada : 31 cm

Perkembangan Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasiRiwayat Makan dan Pertumbuhan Anak Pada hari pertama tunda diet karena riwayat asfiksia sedang, pada hari kedua ASI melalui OGT, tidak terdapat residu. Pada hari ketiga diberi diet ASI melalui masih melalui OGT. Terpasang infus umbilical D 10%Riwayat Imunisasi Hepatitis B : - BCG: - Polio: -Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga BerencanaIbu tidak menggunakan KB sebelum hamil

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp. 900.000. Ibu adalah ibu rumah tangga. Menanggung 1 orang istri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.Kesan : sosial ekonomi kurang

Data ObsetriAnak keTahunJenis, pembantu, tempat, penyulit persalinan, usia kehamilanJenis kelamin, BBLKeadaan anak sekarang

12011Keguguran (abortus)

22012Spontan, bidan, VK RSUD Kota Semarang, Lilitan tali pusat, 42 minggu, perempuan, 2950, asfiksia sedang.

Data KeluargaAyahIbu

Perkawinan11

Umur46 tahun27 tahun

Konsanguitas--

Keadaan sehatSehatSehat

Data Perumahan Kepemilikan rumah:rumah orang tua Keadaan rumah:dinding rumah terbuat dari tembok, 3 kamar tidur, kamar mandi di dalam rumah. Sumber air bersih:sumber air minum PAM dan air sumur, limbah buangan dialirkan ke saluran atau selokan yang ada di belakang rumah Keadaan lingkungan:jarak antar rumah berdekatan, cukup padat Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 November 2012 pukul 15.00 WIB di ruang perinatologi. Bayi perempuan usia 2 hari, berat badan lahir 2.950 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31 cm.

Kesan umum : Compos mentis, berat badan lahir sesuai masa kehamilan, ditemukan tanda-tanda neonatus postterm, tampak kurang aktif, napas spontan adekuat, sianosis (-), napas cuping hidung (-), tangisan keras (-).

Tanda vital Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan Nadi : 130x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan: 36x/menit Suhu : 36,5C (Axilla)

Status Internus KepalaMesocephale, ukuran lingkar kepala 33cm, ubun-ubun besar masih terbuka, ukuran 1,5 x 1,5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata dan lebat, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. MataPupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-) HidungNapas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-) TelingaBentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-) Mulutsianosis (-), trismus (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-) Thorax ParuInspeksi:hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).Palpasi:stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba, papilla mammae (+/+)Perkusi :pemeriksaan tidak dilakukanAuskultasi:suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-)

Jantung Inspeksi:pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi:ictus cordis tidak terabaPerkusi : batas jantung sulit dinilaiAuskultasi:bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

AbdomenInspeksi: datar, tali pusat insersio di tengah, tampak layu dan tidak kehijauan, terpasang infuse umbilicalisAuskultasi: bising usus (+) normalPalpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi: timpani

Tulang Belakang Spina bifida (-), meningokel (-) GenitaliaPerempuan, labium mayor dan minor sudah menutup sempurna. AnorektalAnus (+) EkstremitasRajah tangan dan kaki sudah sempurnaSuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /-- /-

Akral sianosis- /-- /-

Ikterik- /-- /-

CRT< 2 detik< 2 detik

TonusHipotonusHipotonus

KulitLanugo tidak rata, sianotik (-), pucat (-), sklerema (-).

Refleks Primitif:Refleks Hisap: ( + ) Refleks Rooting: ( + ) Refleks Moro: ( + ) Refleks Palmar Grasp: ( + ) Refleks Plantar Grasp : ( + )

3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Rutin TanggalHb (gr/dl)Ht (%)Leukosit(mm3)Trombosit(mm3)

30/10/1215,849,8026.100317.000

Kesan : leukositosis TanggalGDSBilirubin totalBilirubin directBilirubin indirectNatriumKaliumCalcium

30/6/12103---1354.71.38

Pemeriksaan Kimia Darah dan elektrolitKesan : Kimia Darah dan elektrolit dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus : BALLARD SCORE

Maturitas neuromuskulerPoinMaturitas fisikPoin

Sikap tubuh4Kulit 4

Jendela siku-siku3Lanugo 4

Rekoil lengan4Lipatan telapak kaki4

Sudut popliteal4Payudara3

Tanda Selempang3Bentuk telinga4

Tumit ke kuping 4Genitalia (perempuan)4

Total22Total23

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 22 + 23= 45Kesan : kelahiran post term 42 minggu

KURVA LUBCHENKO

BBL : 3050 grUsia Kehamilan : 42 minggu 2 hariHasil : Neonatus Lebih Bulan - Sesuai Masa Kehamilan

APGAR SCOREKlinis1510

Appearance122

Pulse112

Grimace111

Activity111

Respiratory Effort111

567

BELL SQUASH SCORE1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)2. Ketuban tidak normal3. Kelainan bawaan4. Asfiksia5. Preterm6. BBLR7. Infeksi tali pusat8. Riwayat penyakit ibu9. Riwayat penyakit kehamilanHasil : 1 observasi neonatal infeksiGUPTE SCOREPrematuritas3

Cairan amnion berbau busuk2

Ibu demam2

Asfiksia2

Partus lama1

Vagina tidak bersih2

KPD1

Hasil : 2 screening neonatal infeksi

III. RESUMETelah lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A1 hamil 42 minggu 2 hari usia 27 tahun, lahir secara spontan, ditolong oleh bidan di ruang Srikandi RSUD Semarang. Saat lahir bayi tampak pucat pada ekstremitas dan kemerahan pada badan, nadi < 100x/menit, kurang peka terhadap rangsang, tonus otot lemah dan merintih,. Berat badan lahir 2.950 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm, dan lingkar dada 31 cm. Apgar score 5 6 7.

Kesan umum : Compos mentis, berat badan lahir sesuai masa kehamilan, ditemukan tanda-tanda neonatus postterm, tampak kurang aktif, napas spontan adekuat, sianosis (-), napas cuping hidung (-), tangisan keras (-).Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 01 November 2012 , pukul 15.00 WIB didapatkan :Tanda vital Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan Nadi : 130x/menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan: 36x/menit Suhu : 36,5C (Axilla)Status Internus Kepala:ubun-ubun besar datar dan tidak membonjol, , ukuran 1,5 x 1,5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput suksaidenum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata dan lebat, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. Mata: pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+/+) Hidung :napas cuping hidung (-/-) Telinga: dalam batas normal Mulut: dalam batas normal Thorax :pergerakan dada simetris, retraksi supraklavikula (-), intercostal (-), epigastrial (-)Paru:suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)Jantung :tidak teraba membesar, bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen:tali pusat insersio di tengah, tampak layu Tulang belakang: dalam batas normal Genitalia: dalam batas normal Anorektal: dalam batas normal EkstremitasRajah tangan dan kaki sudah sempurnaSuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /-- /-

Akral sianosis- /-- /-

Ikterik- /-- /-

Capillary refill< 2 detik< 2 detik

TonusHipotonushipotonus

Kulit: Lanugo tidak rata, sianotik (-), pucat (-), sklerema (-).

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin: Leukositosis GDS: dalam batas normal Elektrolit: dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus Ballard score: kelahiran aterm 42 minggu Kurva Lubhchenco: Sesuai masa kehamilan APGAR score: Asfiksia sedang Bell squash score : Observasi neonatal infeksi Gupte score: Screening neonatal infeksi

Kesan:neonates post aterm sesuai masa kehamilan, bayi lahir spontan, asfiksia sedang, observasi neonatal infeksi.

IV. DIAGNOSIS BANDING1. Neonatus Postterma. Usia Kehamilan SMK (Sesuai Masa Kehamilan) BMK (Besar Masa Kehamilan) KMK (Kecil Masa Kehamilan)b. Berat Lahir BBLC BBLR BBLSR BBLASR

2. Asfiksia Sedang Faktor Plasentaa. Lilitan tali pusat b. Solution plasentac. Plasenta previa Faktor Ibua. Infeksi pada ibu ( TORCH )b. Hipertensic. Diabetes Mellitus Faktor Janina. Fetal distressb. Makrosomiac. Letak sungsangd. Bayi preterme. Bayi post termf. Gemeli

3. Observasi infeksi neonatala. Early onset (< 72 jam) Ketuban pecah dini Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, infeksi virus, trikomoniasis, kandidiasis vaginalis, gonorrhoea, non gonococcal servitis, sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma inguinal) Prematurb. Late onset (>72 jam) Infeksi nosokomial

V. DIAGNOSIS SEMENTARA1. Neonatus post term sesuai masa kehamilan2. Asfiksia Sedang3. Observasi Neonatal Infeksi

VI. TERAPIA. Terapi Awal Medikamentosa O2 (headbox) 6 L/menit Infus umbilikal D10 % 177 / 8 / 8 tpm mikro Injeksi Ampisilin 2 x 150 mg IV Injeksi Gentamisin 1 x 15 mg IV Injeksi Ca Gluconas 2 x 1,5 cc ad aqua IV pelan Injeksi Vit K 1 x 1 mg Diet Tunda diet 24 jam pertama Terpasang OGT

B. Terapi hari ke3 keluhan (muntah-muntah). Medikamentosa Ampisulbaktam 2x250 mg Injeksi Gentamisin 1 x 15 mg IV Injeksi Ca Gluconas 2 x 1,5 cc ad aqua IV pelan Injeksi Ranitidin 2 x 4 mg

Diet Kebutuhan cairan hari ke 3= 80 cc x 3,2 kg= 256 cc ASI NGT minimal 2cc/kgbb = 6 x 5 cc Infus D10% 226 /10/10 + nacl 3% 25cc + kcl 12cc

VII. PROGRAM Evaluasi keadaan umum dan tanda vital Awasi tanda-tanda gangguan pernapasan Awasi tanda-tanda dehidrasi Jaga kehangatan Rawat tali pusat

VIII. PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonam

IX. USUL Pemeriksaan darah rutin ulang (atas indikasi) Pemeriksaan GDS ulang (atas indikasi) Pemeriksaan GDT (atas indikasi) Pemeriksaan elektrolit ulang (atas indikasi) Pemeriksaan kultur darah dan uji resistensi (atas indikasi) Pemeriksaan USG kepala (atas indikasi)

X. NASEHAT DI RUMAH Jaga kehangatan bayi Perawatan tali pusat Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar. Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : Mempunyai masalah bernafas Merintih Tampak berwarna kebiruan (sianotik) Suhu tubuh 38C Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari) Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya Kejang Kontrol ke dokter spesialis mata setelah usia 1 bulan Kontrol ke dokter spesialis THT setelah usia 2 bulan Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernapasan.

16