case neonatus

CASE 2 Herliana Widyantari (030.08.120)

LAPORAN KASUS II

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : By. Ny. E

Lahir : 22 April 2013

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Banjardowo, Genuk

Nama Ayah : Tn. K

Umur : 25 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. E

Umur : 21 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

No. CM : 251844

Bangsal : Perinatologi

Masuk RS : 22 April 2013

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TrisaktiRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 1 April 2013 - 8 Juni 2013 1


B. DATA DASAR

1. Anamnesis

Allo anamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi

dilakukan pada tanggal 26 April 2013 pukul 15.00 WIB di ruang perinatologi dan didukung

oleh catatan medis.

Keluhan Utama : Bayi tidak menangis saat dilahirkan

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS

Tanggal 22 April 2013 Pukul 07.00 WIB Ibu datang ke “Kamar bersalin RSUD

Semarang”. Ibu mengeluh keluar lendir dan darah dari jalan lahir disertai rasa mulas sejak 20

jam SMRS.

Pukul 08.45 Tanggal 22 April 2013, ibu disarankan untuk melahirkan secara spontan.

Pukul 08.56 WIB lahir bayi laki – laki di “VK RSUD Semarang”.

Bayi jenis kelamin laki-laki dari Ibu G1P0A0, usia 21 tahun, hamil 35 minggu, lahir

secara spontan di ruang bersalin RSUD Kota Semarang, dibantu oleh bidan tanggal 22 April

2013 pukul 08.56 WIB. Berat badan lahir 2280 gram. Panjang badan 47 cm. Lingkar kepala

34 cm. Lingkar dada 36 cm. APGAR score 3-4-4.

Saat lahir bayi tidak memiliki usaha bernafas, bayi tidak bugar, tidak aktif, tidak

peka rangsang, tampak sianosis dan tampak kebiruan di kepala dan wajah. Tidak

terdapat lilitan tali pusat pada saat persalinan. Ketuban jernih. Kemudian dilakukan

suction serta ventilasi tekanan positif oksigen sampai sianosis hilang dan bayi

mampu bernafas spontan. Kemudian bayi dirawat di ruang perinatologi.

Ibu G1P0A0, usia 21 tahun, hamil 35 minggu. HPHT 25 Agustus 2012, haid teratur,

siklus 28 hari, lama haid ± 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter

dan sudah mendapat suntikan TT 2 kali. Selama hamil ibu mengaku hanya merasa mual

namun tidak disertai muntah. Selama masa kehamilan ibu tidak mengkonsumsi obat – obatan

apapun hanya suplemen yang diberikan dari bidan. Riwayat trauma sebelum dan selama



kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat minum jamu – jamuan disangkal,

riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil

tidak terlalu banyak mengalami perubahan.

Ibu masuk ke Ruang Dewi Kunthi dan bayi dimasukkan ke ruang Perinatologi.

Pada saat di Ruang Perinatologi

Hari 0 (22 April 2013)

o Terpasang O2 headbox 6L/m dan infus D10% 6tpm.

o Bayi juga mendapatkan injeksi cefotaxim 2 x 100 mg iv, injeksi

ampisulbactam 2x100 mg, injeksi Ca gluconas 2x1cc aa aqua iv pelan, dan

drip dopamin 3meq/kg/m, injeksi Vit K1 1x1 mg im.

o Gerakan bayi kurang aktif , merintih (+), minum kuat (-), kuning (-), BAB (+)

berwarna hijau kehitaman, BAK (+), muntah (-), demam (-).

o Pasang OGT dan dilakukan tes residu.

o HR : 168 x/ menit, RR : 52 x/menit, T : 36,7 °c, N : i/t cukup



o Bayi juga mendapatkan injeksi ampisulbactam 2x150 mg, injeksi Ca gluconas

2x1cc aa aqua iv pelan, injeksi ranitidine 2x2 mg iv, dan drip dopamin

3meq/kg/m, injeksi Vit K1 1x1 mg im. Aminofusin Pediatri 1cc/jam.

o Tunda Diet

o Gerakan bayi kurang aktif , menangis keras (-), minum kuat (-), kuning (-), BAB (+)

berwarna hijau, BAK (+), muntah (-), demam (-).

o TTV : HR 120x/m, RR 46x/m, T 36,8°C, N i/t cukup.







3meq/kg/m, injeksi Vit K1 1x1 mg im. Aminofusin Pediatri 1cc/jam. Po:

Sucralfat 2x0,5 cc.

o Tunda Diet

o Gerakan bayi kurang aktif, menangis keras (-), minum kuat (-), kuning (-),

BAB (+) warna hijau kekuningan, BAK (+), demam (-), muntah (-). Perawat

memberikan ASI peras ibu setiap 2 - 3 jam sebanyak 7 - 8 cc dan diberikan

lewat OGT

o HR : 140x/m, RR : 40 x/m, T : 37 °c, N : i/t cukup.





3meq/kg/m, injeksi Vit K1 1x1 mg im. Aminofusin Pediatri 1cc/jam. Po:

Sucralfat 2x0,5 cc.

o Gerakan bayi kurang aktif, menangis keras (-), minum kuat (-), kuning (-),

BAB (+) warna kuning muda, BAK (+), demam (-), muntah (-). Ikterik (-).

Perawat memberikan ASI peras ibu setiap 2 - 3 jam sebanyak 10 - 15 cc dan

diberikan lewat OGT.

o HR : 140 x/m, RR : 60 x/m, T : 37,1 °c, N : i/t cukup.




2x1cc aa aqua iv pelan, injeksi ranitidine 2x2 mg iv, injeksi Vit K1 1x1 mg

im. Aminofusin Pediatri 1cc/jam. Po: Sucralfat 2x0,5 cc.

o Gerakan bayi kurang aktif, menangis keras (+), minum kuat (-), kuning (-),

BAB (+) warna hijau kekuningan, BAK (+), demam (-), muntah (-). Ibu

memberikan ASI setiap 2 - 3 jam sebanyak 15 - 20 cc melewati OGT.



o HR : 120 x/m, RR : 40 x/m, T : 36.2 °c, N : i/t cukup

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah

Ibu memiliki golongan darah A rhesus postif dan ayah memiliki golongan darah

B rhesus positif.

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma,

penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual

selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea,

klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

Riwayat suami menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya

hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat

pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah selama

kehamilan disangkal.

Riwayat ayah dan ibu merokok disangkal.

Riwayat Pemeriksaan prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.

Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal,

riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu –

jamuan disangkal oleh ibu.

Kesan : Pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Bayi jenis kelamin Laki - laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 35 minggu usia

21 tahun, lahir secara spontan di ” VK RSUD Semarang “ ditolong oleh bidan pada

tanggal 22 April 2013, pukul 08.56 WIB.

Saat lahir bayi tidak memiliki usaha bernafas, bayi tidak bugar, tidak aktif,

tidak peka rangsang, tampak sianosis dan tampak kebiruan di kepala dan wajah.

Kemudian dilakukan suction serta ventilasi tekanan positif oksigen sampai sianosis



hilang dan bayi mampu bernafas spontan. Kemudian bayi dirawat di ruang

perinatologi

Berat badan lahir 2280 gram. Panjang badan 47 cm. Lingkar kepala 34 cm.

Lingkar dada 36 cm., APGAR score 3 – 4 – 4.

Kesan : Neonatus preterm, asfiksia berat, bayi berat lahir rendah, dan lahir secara

spontan ,

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan

- Berat badan lahir : 2280 gram

- Panjang badan : 47 cm

- Lingkar kepala : 34 cm

- Lingkar dada : 36 cm

Perkembangan

- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi.

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak

Pada hari pertama sampai hari kedua tunda diet.

Pada hari pertama di rumah sakit mendapat infus D10% 7 tpm melalui infus

umbilical, injeksi cefotaxim 2 x 100 mg iv, injeksi ampisulbactam 2x100 mg,

injeksi Ca gluconas 2x1cc aa aqua iv pelan, dan drip dopamin 3meq/kg/m, injeksi

Vit K1 1x1 mg im

Pada hari kedua sampai hari keempat di rumah sakit mendapat terapi tetap

Mulai hari ketiga sudah mulai diberikan ASI melalui OGT.

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : -

BCG : -

DPT : -

Polio : -



Campak : -

Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu belum pernah menggunakan obat KB

Data Obsetri

Anak ke Tahun Jenis, pembantu, tempat, penyulit persalinan, usia

kehamilan

Jenis kelamin, BBL

Keadaan anak sekarang

1 2013 Spontan, RS, bidan, KPD 22 jam, 35 minggu

perempuan, BBL 2280 gr

Hidup

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan ± Rp.

2.000.000. Ibu adalah ibu rumah tangga. Menanggung 1 orang anak. Biaya

pengobatan ditanggung Jampersal.

Kesan : sosial ekonomi cukup

Data Keluarga

Ayah Ibu

Perkawinan 1 1Umur 25 tahun 21 tahunKonsanguitas - -Keadaan sehat

Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah orang tua

Keadaan rumah : dinding rumah terbuat dari tembok, 3 kamar tidur, 1

kamar mandi di dalam rumah.

Sumber air bersih : sumber air minum PAM dan air sumur, limbah



buangan dialirkan ke saluran atau selokan yang ada di

belakang rumah.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah cukup berdekatan, cukup padat

Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 April 2013, pukul 15.00 WIB di ruang

perinatologi. Bayi perempuan usia 4 hari, berat badan lahir 2280 gram, panjang badan

47 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 36 cm.

Kesan umum :

Compos Mentis, bayi berat lahir rendah, ditemukan tanda-tanda neonatus preterm,

tampak kurang aktif, napas sesak, menangis , minum tidak kuat, ikterik (-).

Tanda vital

Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 40 x/menit

Suhu : 36,2 °C (Axilla)

Status Internus

Kepala

Mesocephale, ukuran lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar terbuka, ukuran 1.5

x 1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succadenium (-), cephale

hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala

tidak ada kelainan, wajah ikterik (-)

Mata

Pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera

ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-).

Hidung

Napas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)



Telinga

Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-).

Mulut

sianosis (-), trismus (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-).

Thorax

Paru

o Inspeksi : Ikterik (-), hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam

keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (+),

intercostal, dan epigastrial (-).

o Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla

mammae (-/-).

o Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

o Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-),wheezing (-/-),

hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-).

Jantung

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : ictus cordis tidak teraba

o Perkusi : batas jantung sulit dinilai

o Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : Ikterik (-), datar, pusat di tengah, segar, tidak tampak layu dan

tidak kehijauan, terpasang infus umbilicalis

o Auskultasi : bising usus (+) normal

o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

o Perkusi : timpani

Tulang Belakang

Spina bifida (-), meningokel (-)

Genitalia

Laki – laki, kedua testis mengisi skrotum, rugae skrotum terbentuk

Anorektal

Anus (+)



Ekstremitas

Rajah tangan dan kaki sudah sempurna

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- - /-

Akral sianosis - /- - /-

Ikterik -/- - /-

CRT < 2 detik < 2 detik

Tonus normotonus normotonus

Kulit

Lanugo( -), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).

Refleks Primitif :

Refleks Hisap : Kurang

Refleks Rooting : Kurang

Refleks Moro : ( + )

Refleks Palmar Grasp : ( + )

Refleks Plantar Grasp : ( + )

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin

Tanggal Hb (gr/dl) Ht (%) Leukosit

(mm3)

Trombosit

(mm3)

Na K Calc

22/4/13 15.4 46.7 33.200 441.000 136 4,4 1,43

Kesan : hasil laboratorium terdapat hemokonsentrasi dan leukositosis.



4. Pemeriksaan Khusus :

BALLARD SCORE

Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin

Sikap tubuh 3 Kulit 2

Jendela siku-siku 3 Lanugo 3

Rekoil lengan 2 Lipatan telapak kaki 3

Sudut popliteal 2 Payudara 2

Tanda Selempang 2 Bentuk telinga 2



Tumit ke kuping 3 Genitalia (perempuan) 3

Total 15 Total 15

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 15 + 15

= 30

Kesan : kelahiran postterm 36 minggu

KURVA LUBCHENKO

BBL : 2280 gr

Usia Kehamilan : 35 minggu

Hasil : Sesuai Masa Kehamilan ( garis 50 % )



APGAR SCORE

Klinis 1 5 10

Appearance 1 1 1

Pulse 1 1 1

Grimace 0 0 0

Activity 1 1 1

Respiratory Effort 0 1 1

3 4 4

Kesan : Asfiksia Berat

BELL SQUASH SCORE

1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)

2. Ketuban tidak normal

3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

6. BBLR

7. Infeksi tali pusat

8. Riwayat penyakit ibu

9. Riwayat penyakit kehamilan

Hasil : 3 observasi neonatal infeksi

GUPTE SCORE

Prematuritas 3

Cairan amnion berbau busuk 2

Ibu demam 2

Asfiksia 2



Partus lama 1

Vagina tidak bersih 2

KPD 1

Hasil : 5 Screening Neonatal Infeksi

C. RESUME

Telah lahir bayi jenis kelamin perempuan dari ibu G1P0A0, usia 21 tahun, hamil

35 minggu. Tanggal 22 April 2013 Pukul 07.00 WIB Ibu datang ke “Kamar bersalin

RSUD Semarang”. Ibu mengeluh keluar lendir dan darah dari jalan lahir disertai rasa

mulas sejak 20 jam SMRS. Pukul 08.56 WIB lahir bayi laki – laki di “VK RSUD

Semarang” dengan berat lahir 2280 gram. Panjang badan 47 cm. Lingkar kepala 34

cm. Lingkar dada 36 cm. Saat lahir bayi tidak memiliki usaha bernafas,

bayi tidak bugar, tidak aktif, tidak peka rangsang, tampak sianosis dan tampak

kebiruan di kepala dan wajah. Tidak terdapat lilitan tali pusat pada saat persalinan.

Ketuban jernih. Kemudian dilakukan suction serta ventilasi tekanan positif

oksigen sampai sianosis hilang dan bayi mampu bernafas spontan. Kemudian

bayi dirawat di ruang Perinatologi.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 26 April 2013 didapatkan :

Kesan umum :

Compos Mentis, bayi berat lahir rendah, ditemukan tanda-tanda neonatus

preterm, tampak kurang aktif, napas sesak, menangis , minum tidak kuat,

ikterik (-).

Tanda vital

Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 40 x/menit

Suhu : 36,2 °C (Axilla)



Status Internus

Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin : hemokonsentrasi dan leukositosis

Tanggal Hb (gr/dl) Ht (%) Leukosit

(mm3)

Trombosit

(mm3)

Na K Calc

22/4/13 15.4 46.7 33.200 441.000 136 4,4 1,43

Pemeriksaan Khusus

Ballard score : Kelahiran preterm 36 minggu

Kurva Lubchenko : Sesuai masa kehamilan

APGAR score : asfiksia berat

Bell Squash score : observasi neonatal infeksi

Gupte score : termasuk screening neonatal infeksi

Kesan : Neonatus preterm, lahir spontan, asfiksia berat, bayi berat lahir

rendah, kurang masa kehamilan.

D. DIAGNOSIS BANDING

1. Neonatus Preterm

a. Usia kehamilan

- SMK (Sesuai Masa Kehamilan)

- BMK (Besar Masa Kehamilan)

- KMK (Kecil Masa Kehamilan)

b. Berat Lahir

- BBLC

- BBLR

- BBLSR



- BBLSAR

E. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Neonatus postterm

2. BBLR

3. asfiksia berat

F. TERAPI

Terapi awal ( 22 April 2013 )

Medikamentosa :

Infus D10% 7 tpm

Inj. Ampisulbactam 2 x 150 mg iv

Inj. ranitidine 2 x 2mg iv,

Inj. Ca Gluconas 2 x 1 cc,

Inj. Dopamin 3 mg/KgBB,

Inj. Aminofusin ped 1cc/jam

Inj. Vit K1 1 x 1 mg IM

Terapi sekarang ( 26 April 2013)

Medikamentosa

Infus D10% 7 tpm

Inj. Ampisulbactam 2 x 150 mg iv

Inj. ranitidine 2 x 2 mg iv,

Inj. Ca Gluconas 2 x 1 cc,

Inj. Aminofusin ped 1cc/jam

Peroral : Sukralfat 2 x 0,5 cc

Non Medikamentosa

- O2 Head box 6 L/mnt

- Diet :

Kebutuhan cairan hari ke 3 2,06 x 140cc = 288,4cc

Kebutuhan kalori 2060gr 2,06 x 140 = 288,4 kkal/hari

Pemberian ASI 8 x (15-20 cc) ASI



G. PROGRAM

- Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

- Pemeriksaan darah rutin ulang

- Latihan untuk menyusui

- Jaga kehangatan

- Rawat tali pusat

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

I. NASEHAT DI RUMAH

Jaga kehangatan bayi

Perawatan tali pusat

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI harus

diteruskan dan diberikan sesering mungkin. Tidak dianjurkan memberikan air, dekstrosa

atau formula pengganti.

Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui.

Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus

selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu

menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi

tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan

udara.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan

terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

Kejang

Suhu tubuh ≥38°C

Mempunyai masalah bernafas

Merintih



Tampak berwarna kebiruan (sianotik)

Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)

Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui

Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya


case neonatus

Documents