LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama pasien: By. Ny. TNUmur: Lahir 20 April 2015Jenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Kauman Regency Blok C No. 3 RT/RW 09/04, Demak, Mranggen

Nama ayah: Tn. AUmur: 29 tahunPekerjaan: Guru SDPendidikan: S1

Nama ibu: Ny. TNUmur: 28 tahunPekerjaan: wiraswastaPendidikan: SMA

No CM : 321654Bangsal: PerinatologiLahir: 20 April 2015

II. DATA DASAR1. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 21 April 2015 dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama: Bayi lahir merintihKeluhan tambahan: Bayi lahir dengan ujung-ujung ekstremitas putih kebiruan

Riwayat Penyakit SekarangSebelum Masuk PerinatologiIbu G2P1A0, usia 23 tahun, hamil 39 minggu, riwayat haid teratur, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan tetanus toxoid sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu merasa mual kadang disertai muntah. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi selama kehamilan. Semasa hamil, Ibu tidak mengonsumsi obat obatan apapun selain tablet suplemen besi. Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit kencing manis, asma dan penyakit jantung disangkal. Pasien tidak meminum jamu jamuan selama masa kehamilan. Riwayat perdarahan disangkal. Ibu pasien masuk ke ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Semarang dengan rencana partus per vaginam. Pasien datang dan mengaku telah dijelaskan bidan dengan pembukaan 7 cm, keluar air rembesan disangkal. Sesuai dengan pemeriksaan USG, janin letak sungsang, maka oleh dokter spesialis Kandungan direncanakan partus per vaginam dengan tehnik Mauriceau-Smellie-Veilt.Bayi lahir pukul 02.05 WIB, jenis kelamin laki-laki dengan berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 33 cm dan lingkar dada 31 cm. Bayi lahir merintih lalu langsung di bawa ke daerah resusitasi. Penilaian awal dilakukan dan didapatkan bayi lahir merintih dan ujung-ujung ekstremitas tampak putih kebiruan. Dilakukan penghisapan lendir dengan kateter nomor 6 untuk membersihkan jalan napas. Didapatkan pada selang hisap cairan keruh. Selanjutnya bayi diposisikan semi ekstensi, dihangatkan dan dipeka rangsang. Bayi masih terlihat merintih dan tampak retraksi pada dinding dada bayi. Maka dilakukan CPAP (Continous Positive Airway Pressure) dengan PEEP 5 cmH2O dan aliran O2 8 liter per menit selama 30 detik. Bayi mulai menangis dan ujung ekstremitas mulai tampak kemerahan. Lalu dilanjutkan dengan pemasangan infus umbilikal dan pemberian infus D10% 7 tetes per menit. Selanjutnya pasien dikirim ke ruang perinatologi.APGAR0121510

Denyut jantungTak ada< 100> 100222

PernafasanTak adaTak teraturBaik122

Tonus ototLemahSedangBaik111

Peka rangsangTak adaMeringisMenangis112

WarnaBiru / putihMerah jambu ujung 2 biruMerah jambu111

Total678

Didalam Ruang PerinatologiDi ruang perinatologi, keadaan umum pasien nafas spontan, tidak terdapat retraksi, tidak terdapat sianosis. Dilakukan injeksi ampicillin sulbaktan 2 x 150 mg intravena, injeksi kalsium glukonas 2x1 cc intravena, pemasangan O2 2 liter per menit. Pasien diprogramkan untuk dilakukan cek darah rutin, gula darah sewaktu, dan elektrolit. Pasang pipa orogastrik kemudian dialirkan.

NAMA : By. Ny. TN NO. RM : 321654 RUANG : PerinatologiUMUR : 0 hari KELAS :

TANGGAL / JAMPERJALANAN PENYAKIT / DIAGNOSAPERINTAH DOKTER

PENGOBATAN / TINDAKAN

20/4/2015(02.05 WIB)Usia: 0 hariBB: 2200 gramSakit: 0 hariRawat: 0 hari

S: -O:Keadaan Umum:Kemerahan, tampak menangis

Tanda Vital:Tekanan darah: tidak dilakukanNadi: 132x/mnt, i/t cukupPernapasan: 32 x/menitSuhu: 360C

Status Internus:Mata: CA (-), SI (-)Hidung: NCH (-)Mulut: Sianosis (-)Thoraks: - Simetris, retraksi (-)Cor/ BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)Pulmo/ SN. Vesikuler (+/+)Abdomen: datar, supel, BU (+)Ekstremitas:-akral sianosis (-)Refleks hisap (-)Menangis (-)Ikterik (-)

A:- Neonatus aterm (39 minggu)- Asfiksia sedang- BBLR

Terapi:

Infus D10% 7 tpmInjeksi ampisilin 2 x 150 mg IVInjeksi Ca Gluconas 2x1 cc IVPasang OGT

Program:- DR, GDS, elektrolit

Assesment:- Neonatus aterm- Riwayat asfiksia sedang- BBLR- Leukositosis

Pemeriksaan (20/4/2015)HasilSatuanNilai rujukan

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit16.145.5015.7278g/dL%/uL103 /uL12.0 16.037 474.8 10.8150 400

Kimia Klinik Glukosa darah sewaktu Natrium Kalium Calsium701374.301.20

mg/dLmmol/Lmmol/Lmmol/L70 115134.0 147.03.50 5.201.12 1.32

Imunologi HbsAg negatif Negatif

Riwayat Penyakit Ayah dan Ibu Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal. Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia, trikomonasis, kandidiasis disangkal. Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah disangkal. Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal. Riwayat ibu merokok disangkal. Riwayat ayah merokok (-)

Riwayat Pemeriksaan PrenatalIbu rutin memeriksakan kehamilannya sebulan 1x dan mendapat suntikan tetanus toxoid sebanyak 2 kali selama masa kehamilannya. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamu disangkal oleh ibu. Kesan: Pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan dan KehamilanIbu dengan riwayat G2P1A0. Anak pertama lahir secara spontan per vaginam dan lahir hidup. Hamil anak kedua 39 minggu dan lahir secara per vaginam dengan sungsang dan dilahirkan dengan tehnik Mauriceau-Smeilly-Veilt.Bayi lahir merintih, pernapasan tidak teratur, warna kulit ujung ekstremitas biru, tonus otot sedang. Berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 33 cm dan lingkar dada 31 cm. Skor APGAR 6 7 8. Kesan: Neonatus aterm, berat badan lahir rendah, asfiksia sedang.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan AnakPertumbuhan:Berat badan lahir: 2200 gramPanjang badan lahir: 47 cmLingkar kepala: 33 cmLingkar dada: 31 cm

Perkembangan:Belum dapat dinilai dan dievaluasi.

Riwayat Makan dan Minum Anak- Usia 0 hari pemberian diet ASI ditunda karena asfiksia sedang.- Usia 1 hari diberikan ASI melalui pipa orogastrik.- Usia 2 hari pipa orogastrik dilepas dan dimulai diet ASI 8 x 10 15 ml.

Riwayat Imunisasi- Hepatitis B: belum dilakukan- Polio: belum dilakukan- BCG: belum dilakukanKesan: belum dilakukan imunisasi dasar.

Riwayat Keluarga BerencanaIbu pasien tidak menjalankan program keluarga berencana dengan metode apapun.

Riwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai guru SD dengan penghasilan kurang lebih 3 juta rupiah per bulan. Ibu pasien saat ini bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan kurang lebih 2 juta per bulan. Biaya pengobatan pasien dan lahir per vaginam menggunakan BPJS.Kesan: Status sosial ekonomi cukup.

Data ObstetriAnak keTahunJenis persalinan, penolong, usia kehamilanJenis kelamin, BBL, PBLKeadaan anak sekarang

12008Spontan per vaginam, bidan, 38 mingguLaki-laki, 2600 gram Sehat

22015Spontan per vaginam, dokter kandungan, 39 mingguLaki-laki, 2200 gramNeonatus aterm, Bayi Berat Lahir Rendah, Asfiksia Sedang

Data KeluargaAyahIbu

Perkawinan ke-II

Umur Menikah29 tahun25 tahun

Pendidikan terakhirS1SMA

AgamaIslamIslam

KesehatanSehatSehat

Data PerumahanKepemilikan rumah: Rumah komplek.Sumber air bersih: Sumber air minum dari sumur, limbah buangan dialirkan saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.Keadaan lingkungan: Antar rumah berdekatan, cukup padat.

2. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 20 April 2015 pukul 11.00 WIBBayi perempuan usia 0 hari, berat badan 2200 gram, panjang 47 cm.Keadaan umum: compos mentis, aktif.Tanda vital Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan Nadi: 136 kali per menit, isi dan tegangan cukup Pernapasan: 32 kali per menit Suhu: 36.2o C (aksila)Status Internus: KepalaNormosefali, lingkar kepala 33 cm, ubun ubun besar masih terbuka, tidak tegang, tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. MataPupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) HidungBentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-). TelingaNormotia, sekret (-/-), kembali cepat setelah dilipat. MulutSianosis (-), trismus (-), labiopalatognatoschizis (-) Thoraks Paru Inspeksi: hemithoraks dextra dan sinistra simetris pada keadaan inspirasi dan ekspirasi, retraksi epigastrium (-) Palpasi: tidak dilakukan pemeriksaan Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), suara napas tambahan (-/-) Jantung Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis tidak teraba Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi: bunyi jantung I II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi: datar Auskultasi: bising usus (+) 1 kali per menit Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi: timpani di seluruh kuadran abdomen Tulang belakangTidak tampak deformitas, spina bifida (-), meningokel (-) Genitalia dan anorektalJenis kelamin laki-laki, teraba kedua testis turun ke kantong skrotum dan terlihat rugae skrotum, anus (+) tidak ada kelainan. KulitTidak tampak efloresensi yang bermakna, ikterik (-), pucat (-), pewarnaan mekoneum (-) EkstremitasSuperiorInferior

Deformitas-/--/-

Akral Dingin-/--/-

Akral Sianosis-/--/-

Ikterik-/--/-

CRT 100 kali per menit. Skor APGAR 6-7-8.Dilakukan penghisapan lendir dengan kateter nomor 6 untuk membersihkan jalan napas. Didapatkan pada selang hisap cairan keruh. Selanjutnya bayi diposisikan semi ekstensi, dihangatkan dan dipeka rangsang.Bayi masih terlihat merintih dan tampak retraksi pada dinding dada bayi. Maka dilakukan CPAP (Continous Positive Airway Pressure) dengan PEEP 5 cmH2O dan aliran O2 8 liter per menit selama 30 detik. Bayi mulai menangis dan ujung ekstremitas mulai tampak kemerahan. Lalu dilanjutkan dengan pemasangan infus umbilikal dan pemberian infus D10% 7 tetes per menitDi dalam ruang perinatology Dari hasil pemeriksaan fisik di ruang perinatologi tanggal 20 April 2015 pukul 11.00 WIB didapatkan keadaan umum sudah cukup aktif. Denyut jantung 132 kali per menit, pernapasan 32 kali per menit, nadi isi dan tegangan cukup, dan suhu aksila 36o C. Status internus didapatkan napas cuping hidung (-), retraksi (-), kulit tampak sianosis (-) refleks menghisap cukup kuat.Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan leukositosis. APGAR skor saat lahir didapatkan 6-7-8 untuk 10 menit pertama dengan kesan asfiksia sedang. Skor Ballard didapatkan kesan usia kehamilan aterm 39 minggu, dari kurva Lubchenco didapatkan kesan neonatus sesuai masa kehamilan bayi kecil untuk masa kehamilan. Secara keseluruhan didapatkan kesan bayi lahir aterm 39 minggu, berat badan lahir rendah, sesuai masa kehamilan, asfiksia sedang.

IV. DIAGNOSIS BANDINGa. Neonatus Aterm Kecil masa kehamilan (KMK) Besar masa kehamilan (BMK)b. BBLR Prematuritas murni Dismaturitasc. Asfiksia Sedang Faktor Janin (letak sungsang ,bayi besar, gemeli, BBLR, fetal distress) Faktor ibu (hipertensi, perdarahan, CPD, partus lama, kelahiran dengan ekstraksi forceps atau vakum) Faktor Placenta (solusio placenta, placenta previa, lilitan tali pusat)

V. DIAGNOSIS SEMENTARAa. Neonatus atermb. Berat badan lahir rendahc. Intrauterine Growth Restriction (IUGR) d. Asfiksia sedang

VI. TATALAKSANAa. Non Medikamentosa :- Jaga jalan nafas- Jaga kehangatan- Rawat tali pusat bayi- Bed side monitor

b. Medikamentosa:- O2 nasal 0.5 liter per menit- Infus D10% 7 tetes per menit (mikro)- Injeksi ampisilin sulbaktam 2 x 150 mg IV- Injeksi Ca Glukonas 2 x 1cc IV

c. Program Awasi tanda distress pernapasan Pantau saturasi oksigen, keadaan umum dan tanda vital Pasang pipa orogastrik Monitor keadaan umum, tanda vital, dan distress pernapasan Edukasi orangtua

VII. PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonam

VIII. USULa. Pemeriksaan darah rutin ulang (3 5 hari setelah antibiotik)b. Pemantauan tumbuh kembangc. Naikkan diet bertahapd. Imunisasi dasar tepat waktu

IX. NASEHAT UNTUK ORANGTUAa. Jaga kehangatan bayib. Rawat tali pusatc. Pemberian ASI eksklusif hingga 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin. d. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika Ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.e. Untuk Ibu pelajari cara menyusui yang benar. Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara melektakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara.f. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar.g. Cepat temui dokter bila bayi mengalami: Masalah bernafas Merintih Tampak sianotik (kebiruan) Suhu tubuh >38C Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui Muntah atau BAB berlebihan (>3x/hari) Mengeluarkan darah saat BAB dan BAK Kejang Kelihatan kuning

X. FOLLOW UP NAMA : By. Ny. TNNO. RM : 321654UMUR : Lahir 20 April 2015 pukul 02.05 WIBRUANG : Perinatologi

TANGGAL/JAMPERJALANAN PENYAKIT/ DIAGNOSAPERINTAH DOKTER

20/4/2015/Pukul 09.00U: 0 hariBB: 2200 grHR: 136x/mRR: 32x/mT: 36.2o CN: i/t cukup

Kondisi bayi: Lingkungan (+) Diet (-) OGT (+)Keadaan umum: compos mentis, aktifStatus InternusHidung: napas cuping hidung (-)Thoraks: simetris, retraksi (-)Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 1xKulit: ikterik (-)Refleks:-Refleks hisap (+),-Menangis keras (+)

Assesment Neonatus aterm BBLR Pasca asfiksia sedang

Terapi O2 nasal 0.5 lpm Infus D10% 7 tpm mikro Injeksi ampisilin sulbaktam 2 x 150 mg IV (H-1) Injeksi Ca gluconas 2 x 1cc (H-1)

Program Awasi tanda distress pernapasan Pantau keadaan umum, tanda vital dan saturasi oksigen

21/4/2015Pukul 09.00U: 1 hariBB: 2200 grHR: 130x/mRR: 60x/mT: 37.4o CN: i/t cukup

Kondisi bayi: Lingkungan (+) Diet (+) OGT (-)Keadaan umum: compos mentis, aktifStatus InternusHidung: napas cuping hidung (-)Thoraks: simetris, retraksi (-)Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 1xKulit: ikterik (-)Refleks:-Refleks hisap (+)-Menangis keras (+)

Assesment Neonatus aterm BBLR Pasca asfiksia sedang

Terapi Infus D10% 7 tpm mikro Injeksi ampisulbaktam 2 x 150 mg IV (H-2) Injeksi Ca gluconas 2 x 1,25 cc (H-2)

Program Aff O2 nasal 0.5 lpm Awasi tanda distress pernapasan Pantau keadaan umum, tanda vital Latihan menyusui

Pemeriksaan (20/4/2015)HasilSatuanNilai rujukan

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit16.145.515.7278g/dL%/uL103 /uL12.0 16.037 474.8 10.8150 400

Kimia Klinik Glukosa Darah Sewaktu Natrium Kalium Kalsium701374.301.20mg/dlmmol/Lmmol/Lmmol/L70 115134.0 147.03.50 5.201.12 1.32

17