Case Report Anak II

Download Case Report Anak II

Post on 16-Dec-2015

3 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

DHF

TRANSCRIPT

<p>1</p> <p>FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK22ebruari Firdiansdang muntangsel19665x07xx44546xx</p> <p> NO. RM </p> <p>ANAMNESISNama: An. YUmur: 5 tahunRuang : AnggrekKelas : 3Nama lengkap : An. YTempat dan tanggal lahir : 03 Juni 2019Nama Ayah : Tn. FPekerjaan Ayah : WiraswastaNama Ibu : Ny. MPekerjaan Ibu : Ibu Rumah TanggaAlamat : Pondok, Grogol, Sukoharjo Masuk RS tanggal : 29 April 2015, Jam 10.18</p> <p>Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 5 tahunUmur : 26 tahunPendidikan Ayah : SMPUmur : 23 tahunPendidikan Ibu : SMP</p> <p>Diagnosis Masuk : Febris Hari ke IV ec DHF Grade I Dokter yang merawat : dr.Eva Musdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : Anugrah Adi S, S.ked</p> <p>FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA229665x0xxxx</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>Tanggal : 05 Mei 2015 (Alloanamnesis dari Ibu pasien)KELUHAN UTAMA : Demam hari ke 4 KELUHAN TAMBAHAN : Rewel, lemes, pusing, nafsu makan menurun, nyeri perut.</p> <p>Riwayat penyakit sekarang</p> <p>4 HSMRS :Pada kamis malam (30 April 2015) pasien demam, Menurut Ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi. Saat demam pasien mengigil (-), rewel(+), mengigau (-), kejang (-) kesadaran menurun (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut(+), BAK normal warna kuning jernih 3x sehari.BAB (+) normal warna kuning padat, nafsu makan menurun dan minum baik. Riwayat batuk pilek sebelumnya disangkal. Mengetahui hal ini ortu pasien membawa ke dokter esok harinya.3 HSMRS :Pasien dibawa oleh orangtua berobat ke dokter umum pada hari jumat siang, pasien masih lemah, demam (+) berkuurang, tapi kadang-kadang masih demam juga. Pasien juga masih rewel, susah makan, malas-malasan, dan tidur terus.menggigil (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), menggigau (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut(+), batuk (-) pilek (-). Bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), diare(-).Menurut ibu pasien, pasien diberi obat syrup dan puyer.1 HSMRS :Pagi hari Minggu malam sekitar pukul 20.00 pasien dibawa ke puskesmas masih dengan keluhan yang sama. Tetapi saat itu tidak ada dokternya, kemudian pasien pulang lagi balik kerumah. Pasien masih merasa lemes, demam (+), menggigil (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), menggigau (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut(+), batuk (-) pilek (-). Bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), diare(-).HMRSPagi hari Senin sekitar pukul 08.00 menurut ibu pasien, keluhan pasien tidak berkurang dan ibunya merasa khawatir dengan keadaan pasien. Pasien masih merasa lemes, rewel, demam (+), menggigil (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), menggigau (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut(+), batuk (-) pilek (-). Bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), diare(-).Pasien ke puskesmas lagi dan diperiksa kemudian dilakukan px. Darah rutin dari puskesmas. Setelah mengetahui hasil DR, kemudian dokter puskemas merujuk ke IGD DKR jam 12.00.Kesan :Demam tinggi 3 hari. Dibawa berobat ke dokter dan sudah diberi obat, tetapi keluhan belum berkurang.Pasien Rewel.Pusing. Lemas. Nyeri perut.Nafsu makan berkurang.Hasil lab dari Puskesmas dan IGD menunjukkan peningkatan haematokrit dan penurunan angka trombosit.Tidak ada tanda-tanda perdarahan dan dehidrasi, kondisi pasien masih cukup baik.</p> <p>Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan</p> <p>Riwayat menderita penyakit serupa : Disangkal Riwayat kejang dengan demam : Disangkal Riwayat kejang tanpa disertai demam : Disangkal Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal Riwayat penyakit darah tinggi : Disangkal Riwayat kencing manis : Disangkal Riwayat penyakit jantung : Disangkal Riwayat penyakit asma : Disangkal Riwayat TB/batuk lama : Disangkal </p> <p>Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dan ditularkan pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.</p> <p>FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA2219665x0xxxx</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>Pohon keluarga</p> <p> Keterangan : : Laki laki</p> <p> : Perempuan</p> <p> : Meniggal</p> <p> : Pasien</p> <p>Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang</p> <p>RIWAYAT PRIBADIRiwayat kehamilan dan persalinan :</p> <p>Riwayat kehamilan ibu pasien</p> <p>Ibu G1P0A0 hamil saat usia 18 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan dan selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama hamil. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal.Riwayat persalinan ibu pasien</p> <p>Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 39 minggu dan lahir cukup bulan, dengan berat 2800 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis, gerak aktif, dan tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.Riwayat paska lahir pasien</p> <p>Bayi laki-laki lahir langsung menangis, mendapat ASI pada hari pertama, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.</p> <p>Kesan: Riwayat ANC, persalinan dan PNC baik.</p> <p>FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH229665x0xxxxSURAKARTA</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>Riwayat makanan :</p> <p>Umur 0-6 bulan : ASI sajaUmur 6-8 bulan : ASI, bubur susu sehari 1 mangkuk kecil habisUmur 8-10 bulan : ASI, bubur saring, buah 1 mangkuk kecil habisUmur 10-12 bulan : ASI, bubur nasi, sayur sehari 2 mangkuk kecil kadang habisUmur 1-2 tahun : ASI, susu formula, nasi sayur, lauk dan buah sehari 3 mangkuk kecil, kadang habis.Umur 2- 5 tahun : makanan keluarga sehari 3 kali piring kecil, kadang habis. 5 tahun sekarang : makanan keluarga sehari 3 kali piring dewasa, kadang habis. </p> <p>Kesan : ASI Eksklusif, Kuantitas makanan kurang, tetapi kualitas makanan cukup, sesuai umur.Perkembangan dan kepandaian PerkembanganMotorik Halus</p> <p>Motorik kasarBahasaSosial</p> <p>Meraih benda (4-6 bulan )Merangkak (7 bulan)Menoleh ke sumber suara (4 bulan)Mengoceh (5 bulan)</p> <p>Memegang dan memindahkan benda dari tangan satu ke tangan yang lain (6-9 bulan)Berjalan tidak jatuh (18 bulan)Berteriak (5 bulan)Takut pada orang asing (6 bulan)</p> <p>Menggambar coretan (1-2 tahun)Berdiri dan berjalan berpegangan (1 tahun)</p> <p>Mengucapkan mam, ma (9 bulan)Minum dengan gelas (11 bulan)</p> <p>Menggambar lingkaran (2-3 tahun)Melompat (3tahun)Bicara jelas (3 tahun)Bermain dengan anak lain (3 tahun)</p> <p>*Tumbuh kembang anak sesuai dengan anak seusianyaKepandaian :Masuk Taman kanak-kanak umur 5 tahun</p> <p>Kesan : motorik halus, motorik kasar, bahasa, personal sosial dan kepandaian sesuai usia. FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH229665x0xxxxSURAKARTA</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>Vaksinasi</p> <p>Jenis</p> <p>Hepatitis B4 kaliPada umur : 0, 2, 3, 4Bidan</p> <p>BCG1 kaliPada umur : 1 bulanBidan</p> <p>DPT3 kaliPada umur : 2, 3, 4Bidan </p> <p>Polio4 kaliPada umur : 1, 2, 3, 4 Bidan</p> <p>Campak1 kaliPada umur : 9 bulanBidan</p> <p>Imunisasi ulangan : belum dilakukan</p> <p>Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI</p> <p>Riwayat penyakit dahulu :</p> <p>Riwayat demam : Diakui Riwayat batuk dan pilek : Diakui Riwayat menderita penyakit serupa : Disangkal Riwayat asma : Disangkal Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal Riwayat Kejang : Disangkal Riwayat Demam Berdarah : Disangkal Riwayat Demam Typhoid : Disangkal Riwayat Malaria : Disangkal Riwayat berpergian ke daerah endemis : Disangkal </p> <p>Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.</p> <p>Sosial, ekonomi, dan lingkungan:</p> <p>Sosial ekonomi </p> <p>Ayah seorang wiraswasta yang gaji tiap bulannya kurang lebih 1.200.000. Sedangkan ibu seorang Ibu Rumah Tangga yang tidak mempunyai pekerjaan sampingan. Lingkungan </p> <p>Pasien tinggal bersama orangtua, nenek, kakek, paman, dan keluarga besar dari kakek dan nenek dari ayahnya. Rumah memiliki 8 ruang yang terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 6 kamar tidur. Kamar mandi menyatu dengan WC, kamar mandi biasanya dikuras seminggu sekali. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik. Sumber air yang digunakan adalah air sumur sanyo/air tanah. Air sumur yang digunakan untuk mandi, minum dan mencuci pakaian. Air sumur yang digunakan lumayan jernih dan tidak berbau. Sampah yang digunakan dibuang di sungai dibelakang rumah. Terdapat tetangga satu RW yang sedang menderita demam serupa disekitar lingkungan rumah. Lingkungan rumah terlihat sedikit kotor dan kumuh, karena rumah kemaren baru saja terkena banjir dan dekat dengan sungai dan pembuangan limbah kota. </p> <p>Kesan: Sosial ekonomi kurang dan lingkungan kurang baik. Terdapat lingkungan yang terkena Demam Berdarah.</p> <p>FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH229665x0xxxxSURAKARTA</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>Anamnesis sistem :</p> <p>Serebrospinal : Pusing (+), Demam (+), penurunan kesadaran (-).Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-).Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-).Gastrointestinal : Nyeri perut (+), mual/gumoh (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+), diare (-), kontipasi (-).Urogenital : BAK (+) normal, Warna kencing kuning jernih. Integumentum : pucat (-), bintik merah (-), kuning (-).Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (+).</p> <p>Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, gastrointestinal, dan muskuloskeletal. KESAN UMUMKeadaan umum : Sedang, cukup baik Kesadaran : Kompos mentis Suhu badan : 37,30CNadi : 120 x/menit, Pernapasan : 28 x/menit </p> <p>Kesan : keadaan umum lemah, demam (+)</p> <p>Status GiziBb : 13 kg - Tb : 104 cm Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100 13/104 x 100 = 12,5BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 18.3 (Gizi kurang) BB // U : diantara persentil -3 SD (kurus) TB // U : diantara -2 SD s.d - 3 SD ( pendek)BMI // U : diantara -2 SD s.d 3 SD ( gizi kurang) </p> <p>KESAN : Status gizi pasien menurut WHO adalah gizi kurang, tinggi dan berat tidak sesuai usia </p> <p>FAKULTAS KEDOKTERAN229665x0xxxxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>BMI ( Body Mass Index ) berdasarkan Umur / BMI// U</p> <p>BMI Berdasarkan Umur : diantara -2 SD dengan -3 SD (Gizi kurang) </p> <p>FAKULTAS KEDOKTERAN229665x0xxxxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>Berat Badan berdasarkan Umur / BB// U</p> <p>Berat Badan Berdasar Umur : - 3 SD ( Gizi kurang, berat badan tidak sesuai usia / kurus )</p> <p>FAKULTAS KEDOKTERAN229665x0xxxxxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>Panjang Badan berdasarkan Umur / TB// U</p> <p>Panjang Badan berdasar Usia : -2 SD (Gizi kurang, Panjang badan tidak sesuai usia/pendek )</p> <p>FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA229665x0xxxx</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>PEMERIKSAAN FISIKKulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulangSendi : Gerakan bebas</p> <p>Kesan: kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal</p> <p>PEMERIKSAAN KHUSUS:Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularisThoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)Jantung : batas jantung jelaskan :Inspeksi : Iktus kordis tak tampakPalpasi : Tidak kuat angkatPerkusi :</p> <p>Kanan atas : SIC II LPS dekstra Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Kiri bawah : SIC V LMC sinistra</p> <p>Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-)</p> <p>Kesan: leher dan jantung dalam batas normal</p> <p>FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA229665x0xxxx</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>Paru-paru :KananDEPANKiri</p> <p>Simetris (+), retraksi (-)InspeksiSimetris (+), retraksi (-)</p> <p>Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)</p> <p>SonorPerkusiSonor</p> <p>SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)</p> <p>KananBELAKANGKiri</p> <p>Simetris (+)InspeksiSimetris (+)</p> <p>Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)</p> <p>SonorPerkusiSonor</p> <p>SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)</p> <p>Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal</p> <p>Abdomen :</p> <p> Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-), udem(-), Ascites(-).Auskultasi : Peristaltik (+) dbn Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), asites (-) Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (+), turgor kulit menurun (-), tes undulasi (-) Hati : Hepatomegali (+)Limpa : Splenomegali (-)Anogenital : Warna kulit coklat, labia mayor (+), labia minor (+), OUE (+), vagina (+), bengkak (-), hiperemis (-), Nyeri tekan (-). </p> <p>Kesan : Pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan , hepatomegali , anogenital dalam batas normal </p> <p>FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA229665x0xxxxx</p> <p>UNIT PENYAKIT ANAK</p> <p>Ekstremitas Oedem (-/-), Sianosis (-/-), akral hangat (+/+), petekie (-/-), ruam merah (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time &lt; 2 detik. </p> <p>Status neurologis</p> <p>LenganTungkai</p> <p>KananKiriKananKiri</p> <p>GerakanBebasBebasBebasBebas</p> <p>TonusNormalNormalNormalNormal</p> <p>TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi</p> <p>Clonus</p> <p>--</p> <p>Reflek fisiologisBiseps(+), triceps (+)Patella (+), achilles (+)</p> <p>Reflek patologisHoffman (-), tronmer (-)Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)</p> <p>Meningeal signKaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)</p> <p>SensibilitasNorma...</p>