BAB IISTATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIENNama: Ny. MTgl Lahir/Usia: 12 September 1954/60 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Jalan Tanjung Karang Muara EnimPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : Islam Status : Menikah MRS : 23 Febuari 2015Med Rec: 130549

II. ANAMNESISKeluhan Utama:Sesak napas bertambah hebat sejak 1 hari SMRS.

Keluhan Tambahan:Nyeri ulu hati.

Riwayat Perjalanan Penyakit:+ 6 bulan SMRS, os mengeluh sesak (+), sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (-), debu (-), posisi (-), aktivitas (+), os sesak bila berjalan sejauh + 100 m, mengi (-). Sesak berkurang jika os istirahat. Os nyaman tidur dengan 2 bantal tersusun. Bangun karena batuk atau sesak pada malam hari (-). Nyeri dada (-), batuk (-), demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os saat itu belum berobat karena os merasa sesak dapat diatasi sendiri.+ 3 hari SMRS, os mengeluh sesak (+), sesak dipengaruhi oleh cuaca dingin (-), debu (-), posisi (-), akivitas (+), os sesak bila ke kamar mandi, mengi (-). Sesak tidak berkurang jika os istirahat. Os juga mengeluh kaki bengkak, dirasakan dari os kesulitan menggunakan sandal yang biasa os pakai. Os juga mengeluh perasaan penuh pada ulu hati dengan disertai rasa nyeri. Nyeri dada (-), batuk (-), demam (-), perut membesar (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke bidan desa, dan diberi obat, yang os lupa namanya. Keluhan tidak berkurang.+ 1 hari SMRS, sesak dirasakan semakin mengganggu. Os juga mengaku kaki semakin membengkak. Os juga mengeluh perasaan yang berdebar-debar. Nyeri dada (-). Os kemudian dibawa ke RS HM Rabain Muara Enim dan dirawat di bagian penyakit dalam.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Kebiasaan Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal. Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat penyakit paru disangkal. Riwayat penyakit ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial EkonomiOs adalah ibu rumah tangga, suami os sudah meninggal. Os tinggal dengan anak os yang bekerja sebagai pegawai negeri. Kesan status ekonomi menengah ke bawah.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 25 Februari pukul 10.00 WIB)

Keadaan Umum Keadaan Sakit: Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentis Tekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 104 X/menit, reguler, isi dan tekanan cukupFrekuensi pernafasan : 28 X/menitSuhu : 36,7oC BB: 47 kgTB: 160 cmIMT: 18,35Kesan: underweight

Keadaan Spesifik :Kepala : Muka tampak simetris, warna kulit kuning langsat, rambut warna putih, mudah dicabut (-), alopesia (-), nyeri tekan supra dan infra orbita (-).Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), mata cekung (-/-), air mata (+/+).Hidung : Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang baik dalam perabaan, sekret (-)Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), chelitis (-), lidah basah (+), atrofi papil lidah (-), stomatitis (-), pembesaran tonsil (-), pursed-lips breathing (-).Telinga : Pendengaran kurang baik, nyeri tekan processus mastoideus (-), sekret (-)Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran struma/tiroid (-). Thoraks : Bentuk dada normal simetris, Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-).Cor : Inspeksi: Iktus kordis terlihat di manubrium sterni setinggi ICS VI Palpasi: Iktus kordis teraba di manubrium sterni setinggi ICS VI Perkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis, batas jantung kiri linea axilaris anterior sinistra. Auskultasi : HR 128 x/menit, ireguler, bunyi jantung terdengar menjauh (-), murmur (-), gallop (-).

Pulmo : Inspeksi: Statis dan dinamis kanan = kiri. Palpasi: Stemfremitus kanan = kiri. Perkusi: Sonor di kedua lapang paru. Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru, Wheezing (-).

Abdomen : Inspeksi: Datar Palpasi: Lemas, Nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tak teraba, turgor baik. Perkusi: Timfani, shifting dullness (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Ekstremitas :Ekstremitas Superior : Deformitas (-), edema (-), pucat (-/-), akral sianosis (-), akral dingin (-), pembesaran KGB aksilla (-), CRT