case report ce ii

Download Case Report CE II

Post on 30-Jan-2016

43 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

lapkas CE

TRANSCRIPT

  • TAPORAN KASUSCLINICAL EXPOSURE II

    PUSKESMAS BALAMJA, TANGERANG

    KelompokAPrisciliaPratami 07120090034

    Fakultas KedokteranUniversitas Pelita Harapan

    Karawaci - Tangerang

    2O1O /2011

  • Clinicql ExposureLaporan Kasus Malnutrisi

    Priscilia Pratami

    07120090034

    ldentitas PasienNaInaJenis KelaminTanggaltahirUmur

    An.5. N. APerempuan29-!2-200911 butaft

    Tn. Bldentitas Orang Tua PasienNama AyahrJmurPekerjaanPendidikan

    \ama lbuUmurPeke(jaa^Pekerjaan

    AlamatNomor Rekam Medik

    Nv. s3l tahunlbu Rumah Tang8aTamat SD

    Kp. cengkok84745, Puskesmas Balaraja

    :38 tahunSupirTamat SD

    Anamnesis(Dilakukan aloanamnesis terhadap ibu pasien pada hari Selasa, 1 November 2O1O pukul 09.30, dan data dari rekammedik dengan ijin daridokteryang merawat).Xeluhan ljtama : Berat badan rendsh

  • Pasien merupakan anak pertama dari kehamilan pertama (G1P0A0), denBan umur kehamilan 9 bulan. Sejakawal kehamilan ibu selalu rajin kontrol ke Puskesmas, imunisasi TT tidak diketahui, obat tambah darh danvitamin diminum secara teratur. selama kehamilan tidak pernah mengeluh mengalami pendarahan, muntahberlebihan, sakit kuninE, sakit darah tinggi, trauma, bengkak pada kaki, pernah mengeluh demam pada saathamil tapi sembuh diobati dokter puskesmas.Rlwayat PeEalinanLahir dengan pertolongan bidan di Puskesmas Balaraja pada 29 Desember 2010 umur kehamilan cukup bulanKerika lahir langsunt menangis, tidak diketahui apakah bayi biru, warna cairan ketuban tidak diketahui. EeratBadan Lahir 2,7 kg, panjang badan tidak diketahui, jenis kelamin perempuan.Riwavat Pasca PersalinanA5l ketuar bebe.apa jam setelah bayi lahir, namun baflr diminumkan keesokan harinya karena ibu belum sehat.gayi seha! tidak kuning pada kulit dan mata, tid6k pucat, tidak kejang dan tidak demam. Kontrol ke poli anak15 harisetelah lahir.

    Riweyat Petnberlan MakanA5tASI + Susu tambahanTidak lagi mengkonsumsi ASl. Makanan terdiri atas nasi, sayur, ikan, dan telur 3 kalisehari. Banyak jaian makanan ringan seperti Chiki.Tidak lagi diberijajan seperti Chiki. Makanan terdiri atas nasi, sayur, ikan, dan telur3 kalisehari.

    G5 bulan5-7 bulan7-10 bulan

    1G11bulan

    HB8CGDPTPolioCampak

    sewaktu baru lahirlupa, tidak ada skarlupalupalupa

    Riwayat Perkemban8an dan KepribadianTidak diketahuisecara spesifik mengenai pertumbuhan dan perkembangan yangterdiri dari:a. Psikomotor:

    . motorik kasar (miring, tengkurap, merangkak),

    . motorik halus (melihat),

    . bahasa (bersuara, tertawa, berteriak, menSucap kata pendek),

    . sosial (melihat oaang, men8enal orang).b. Mental/ intelegensia: bermain mainan sederhanac. Emosi dan perilaku: teEantung pada ibu, reweljika ditinggal ibuNamun dapat disimpulkan, pertuhbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia, tidak terdapat gang8uanperkembangan psikomotor, mental/intelegensia maupun emosi dan perilaku

    Riwayat imunisasi

    Rirvayat Ekonomi dan LingkuntanEkonomi rendah. LingkunBan rumah dekat dengan tempat pembuangan sampah. Pasien biasa tidur denganibunya. KeluarBa pasien MCK disungai.

    Riwayat SosialPasien, anak tunttal, dan tintgal bersama kedua orant tuanya. Ayah pasien adalah seorant perokok, biasanyamenghabiskan kurang lebih 1 pak rokok per hari lbu pasien tidak merokok.

    Anamnesis sistem. Sistem Serebrospinal

    . Sistem Respiratods

    .Sistem Kardiovaskuler

    . Sistem Gastrointestinal

    demam G), keianc (-), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala {-),tampak lemah (-)sesak nafas (-), men8i (-), batuk (-), pilek (-)nyeridada (?), Sesak nafas (-), sianosis (=), berdebar'debar (?)

    mual C), muntah {.), mencret (-), nyeri tekan (-),perut membuncit(-), keluhan SAB (-)

  • .Sistem Urogenital : BAK lancar, warna kunlng

    .Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), bengkak (.), nyeri otot(?), nyeri sendi (?), kaku (?),kulitteraba panas (-), tanda peradangan (-)

    . Sistem Integumentum : bintik merah C), kulit pucat (-), kulit sianotik (-)

    Pemedkaan FisikKeadaan Umum : Tampak kurusKesadaran : Compos mentisTanda-Tanda Vital

    NadiNafasTekanan DarahSuhu badan

    Status Antropometri atau Status GiziBerat Badan saat iniTinggi Badan saat iniBerat Badan bulan lalu

    TinggiBadan bulan laiuBerat Eadan saat lahirPanjan8 Badan saat lahir[ingkar (epala saat lahirLin8kar Dada saat lahirLingkar Lengan Atas

    (ulit

  • AbdomenlnspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

    Ekstremitas

    Superior

    Gerakan

    Tonus

    Trofi

    clonus

    Kanan

    baik

    notmal

    Eutrofi

    kiri

    baik

    normal

    eutrofi

    Gerakan

    Tonus

    Trofi

    clonus

    Kanan

    baik

    normal

    Eutrofi

    kiri

    baik

    normal

    eutrofl

    peruttidak buncit maupun cekung, simetrisSupef, massa(-), turgor normal, nyeritekan seluruh lapang pe.ut(-)Tidak dilakukan, tapi hasil yang diprkirakan adalah timpani.Peri5taltik (+) normal, bising(-)

    lnferior

    R. Fisiologis normal

    R. patologi -

    M. sign

    sensibilitas

    R. Fisiologis normal

    R. patoloei -

    Normal

    normal

    normal

    M. si8n

    Sensibilitas Normat

    normal

    normal

    Peflrilsaan Penunjant. cek darah lengkap akan dilakukan. Semakin tinggi nilai LED, semakin mengaaahkan kecurigaan terhadapTB,. Pemeriksaan rontgen thorax AP akan dilakukan. Hasil yang diharapkan adalah cor tidak membesar, mungkin

    terlihat pulmo corakan bronkovaskular yang bertambah, diafragma maupun sinus costophenicus dalam batasnormal.

    Menurut saya, sebaiknya dilakukan iuga. Tes Mantoux, positif bila indurasi lebih dari 10mm karena pada pasien bekas luka imunisasi BCG negative.. Tes dahak pada ibu, bila positif, kemungkinan pasien tertular dariibu.

    Resumetasien, prempuan, 11 bulan dengan BB rendah disadari sejak bulan lalu. BB tidak naik. Sejak 1 bulan lalu anorexia,..'lerhidrosis, afebris, batuk (:1, pilek (-1, dyspnea (-), emesis (-), lemas (-), gangguan BAg dan BAK (-). Ada riwayat'ever, batuk, pilek yanB serih8 hilang timbul. Riwayat alergi (-). lbu pernah menderita flek paru-paru 3 tahun yang: u. Riwayat kehamilan, riwavat persalinan, dan riwayat pasca persalinan tidak ada masalah, hanya saja ibu pernahdemam saat hamil. Pemberian makan cukup baik. Perkembangan dan kepribadian sesuai dengan usia. Riwayat.nunisasi tidak baik, lbu lupa waktu pemberian vaksinasi BCG, DPT, Polio dan Campak. Ekonomi, lingkungan dan::rtkat sanitasi tidak baik. Ayah pasien adalah seorang perokok. Pada pemeriksaan fisil! pasien tampak kurus, gizi

  • semakin menurun dan riwayat panas, batul! pilek yan8 seaing hilang timbuljuga merupakan gejala yang biasatimbul pada tuberkulosis. Tidak adanya skar bekas imunisasi 8CG meningkatkan kecurigaan bahwa pasien belumpernah divaksin BcG, akan meningkatkan tuktor.esiko menderita tuberkulosis, ditambah lagi dengan riwayati.lek paru dari ibu dan tingkat sanitasi yanB tidak baik. Limfonoduli multiple di leher sebagai tanda adanyainflamasiyang sedant berlan8sung di daerah asal salurah limfatiknya misalnya paru_paru'

    Diagnosis BandingAlergi Rhinitis :pilek berulang, namun pada pasien tidak ada riwayat alergifuma : panas, batuk dan pilek berulanB namun pada pasien tidak ada riwayat aler8ipenyakit coeliac: berat badan kurang namun pada pasien tidak ada gangguan saluft|n cerna seperti di6rrhea,

    Diagnosis KerjaDiagnosisGizi

    tidak ada keluhan BAB dan BA(.: Suspek defisiensi nutrisi et causa TB Paru primer: (EP I (rinBan) .

    DiagnosisTumbuh Kembang : Normal

    PenetalaksanaanRiwayat Natural

    penyakit pada paru jika tidak diobati dengan tepat dan awal dapat berlanjut menjadi kronilr menimbulkankomplikasiyangberatdaflreinfeki-Gangguanyangkronikakanmengakibatkanperubahanpadastrukturparu,misalnya emfisema dan bronkhiolotis.

    Rencana TeraPiXausatif / Medikamentosa

    Selama 2 bulan pertama ltablet per hariterdiridaril-lsoniazid smA/KgBB {bakterisidal,efek samping hepatitis,neu.opati perifer,hati-hatikarena pasien malnutrisi).Rifampisinl0mglKgBB(bakterisidal,efeksampinggangguansalurancerna,hepatitis,kemerahadpadakulit,

    gejala seperti flu, kelainan darah)-

    piiazinamid 25 mg /K'BB (balderisidal suasana asam, efek samping gangguan saluran cerna, hepatitis,kemerahan pada kulit)- Etambutol 15 mg/KgBB (balceriostatilr efek sampinB optik neuritis)- streptomisin 15.30mg,/KgBB(bakterisidsl melawan kuman yang aktif membelah,efek sampinB ototoksil!gangguan funFi ginjal)4 bulan berikutnya diberikan Rifampisin dan lsoniazid dengan dosis tetap '

    Suportif/ dietikaLibef (Multivitamin anak) sirup 1x Z sdtPemberian Makanan Tambahan : l kotaksusu dan 4 bungkus biskuit

    Terapinutrisilbu memberikan Asl sesuai keinginan anak paling tidak sampai anak berumur 2 tahun. Pemberian makanantin8gi energi tinggi protein yang terdiri dari nasi, dagin&/ikan/telur, kacanS-kacangan/tahu/tempe' sayuran'uuatr-uuatran). Makanan dalam bentuk lunak sehingga mudah dicerna dan dalam porsi yanS lebih kecil tetapisering, misalnya 4- 5 kaii makan dalam sehari

    Ekspekt;i dari pemberian terapi ini adalah pasien akan menBalami perbaikan nutrisi dan peningkatan berat badan.Reaksi orang tua p65ien terhadap penyekit Yant pasien derita

    Prasaan / Ketakutan :sedih, takut anaknya tidak bisa sembuh'Perkiraan

    FungsiEkspektasi

    : Jika anak minum obat dengan teratur dan diberi makan dengan bailg maka anaknyabisa cepat sembuh.

    : Anakjadilebih rewel.: lngin anaknya cepat sembuh.

    Edukasilajan sepe.tichiki dihentikan karena tidak bergizi dan bisa mengenyangkan anak lalu kemudian anak tidak mau

    makan nasi. orang tua harus paham bahwa penting untuk memberi makanan bergizi secara teratur pada anak.Orang ttra pasln diberi pemahaman bahwa pentobatan TB trlantsung lame dan pasien harus patuh minum

    obat sec;ra te;atur. orangtua p