ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. “ AS “ DENGAN

HIPERBILIRUBINEMIA INDIREK DI RUANG NICU RSUD

WATES

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak II

Disusun oleh:

1. Dwi Agustin P07120111009

2. Murdiyani Agustina P07120111022

3. Wening Ardiani P07120111037

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. “ AS “ DENGAN

HIPERBILIRUBINEMIA INDIREK DI RUANG NICU RSUD WATES

telah disahkan pada,

Hari, tanggal :

Waktu :

Tempat : Ruang NICU RSUD Wates

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Pendidikan

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang

kadar nilainya lebih dari normal (Suriadi, 2001). Nilai normal bilirubin indirek

0,3 – 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl.

Hiperbilirubin adalah kondisi dimana terjadi akumulasi bilirubin dalam

darah yang mencapai kadar tertentu dan dapat menimbulkan efek patologis

pada neonatus ditandai joudince pada sclera mata, kulit, membrane mukosa

dan cairan tubuh (Adi Smith, G, 1988).

Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum

(hiperbilirubinemia) yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat

menimbulkan ikterus. (Suzanne C. Smeltzer, 2002)

Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan dimana kadar bilirubin

serum total yang lebih dari 10 mg% pada minggu pertama yang ditandai

dengan ikterus pada kulit, sclera dan organ lain. Keadaan ini mempunyai

potensi meningkatkan kern ikterus yaitu keadaan kerusakan pada otak akibat

perlengketan kadar bilirubin pada otak.

B. Etiologi

1. Peningkatan produksi :

a. Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat

ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan

Rhesus dan ABO.

b. Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.

c. Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic

yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis.

d. Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase ).

e. Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20

(beta) , diol (steroid).

f. Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin

Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah.

g. Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan

misalnya’pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu

misalnya Sulfadiasine.

3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme

atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah

seperti infeksi, Toksoplasmosis, Siphilis.

4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.

5. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif

C. Klasifikasi

a. Ikterus prehepatik

Disebabkan oleh produksi bilirubin yang berlebihan akibat hemolisis sel

darah merah. Kemampuan hati untuk melaksanakan konjugasi terbatas

terutama pada disfungsi hati sehingga menyebabkan kenaikan bilirubin

yang tidak terkonjugasi.

b. Ikterus hepatic

Disebabkan karena adanya kerusakan sel parenkim hati. Akibat

kerusakan hati maka terjadi gangguan bilirubin tidak terkonjugasi masuk

ke dalam hati serta gangguan akibat konjugasi bilirubin yang tidak

sempurna dikeluarkan ke dalam doktus hepatikus karena terjadi retensi

dan regurgitasi.

c. Ikterus kolestatik

Disebabkan oleh bendungan dalam saluran empedu sehingga empedu

dan bilirubin terkonjugasi tidak dapat dialirkan ke dalam usus halus.

Akibatnya adalah peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam serum dan

bilirubin dalam urin, tetapi tidak didaptkan urobilirubin dalam tinja dan

urin.

d. Ikterus neonatus fisiologi

Terjadi pada 2-4 hari setelah bayi baru lahir dan akan sembuh pada hari

ke-7. penyebabnya organ hati yang belum matang dalam memproses

bilirubin

e. Ikterus neonatus patologis

Terjadi karena factor penyakit atau infeksi. Biasanya disertai suhu badan

yang tinggi dan berat badan tidak bertambah.

f. Kern Ikterus

Suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak

terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus,

Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.

D. Patofisilogi

E. Manifestasi Klinis

Menurut Surasmi (2003) gejala hiperbilirubinemia dikelompokkan menjadi :

1. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus

pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni.

2. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi

hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala

sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran,

paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis).

Sedangakan menurut Handoko (2003) gejalanya adalah warna kuning

(ikterik) pada kulit, membrane mukosa dan bagian putih (sclera) mata terlihat

saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40 µmol/l.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium.

a. Test Coomb pada tali pusat BBL

Hasil positif test Coomb indirek menunjukkan adanya antibody Rh-

positif, anti-A, anti-B dalam darah ibu. Hasil positif dari test Coomb

direk menandakan adanya sensitisasi ( Rh-positif, anti-A, anti-B) SDM

dari neonatus.

b. Golongan darah bayi dan ibu : mengidentifikasi incompatibilitas ABO.

c. Bilirubin total.

Kadar direk (terkonjugasi) bermakna jika melebihi 1,0-1,5 mg/dl yang

mungkin dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek (tidak

terkonjugasi) tidak boleh melebihi 5 mg/dl dalam 24 jam atau tidak

boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau 1,5 mg/dl pada

bayi praterm tegantung pada berat badan.

d. Protein serum total

Kadar kurang dari 3,0 gr/dl menandakan penurunan kapasitas ikatan

terutama pada bayi praterm.

e. Hitung darah lengkap

Hb mungkin rendah (< 14 gr/dl) karena hemolisis. Hematokrit mungin

meningkat (> 65%) pada polisitemia, penurunan (< 45%) dengan

hemolisis dan anemia berlebihan.

f. Glukosa

Kadar dextrostix mungkin < 45% glukosa darah lengkap <30 mg/dl

atau test glukosa serum < 40 mg/dl, bila bayi baru lahir hipoglikemi

dan mulai menggunakan simpanan lemak dan melepaskan asam

lemak.

g. Daya ikat karbon dioksida

Penurunan kadar menunjukkan hemolisis

h. Meter ikterik transkutan

Mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan bilirubin serum.

i. Pemeriksaan bilirubin serum

Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl antara

2-4 hari setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl tidak

fisiologis. Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai puncak 10-

12 mg/dl antara 5-7 hari setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari

14mg/dl tidak fisiologis

j. Smear darah perifer

Dapat menunjukkan SDM abnormal/ imatur, eritroblastosis pada

penyakit RH atau sperositis pada incompabilitas ABO

k. Test Betke-Kleihauer

Evaluasi smear darah maternal tehadap eritrosit janin.

2. Pemeriksaan radiology

Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan

diafragma kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau

hepatoma

3. Ultrasonografi

Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic dengan

ekstra hepatic.

4. Biopsy hati

Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar

seperti untuk membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan intra hepatic

selain itu juga untuk memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati,

hepatoma.

G. Penatalaksanaan

Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan

Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek

dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :

1. Menghilangkan Anemia

2. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi

3. Meningkatkan Badan Serum Albumin

4. Menurunkan Serum Bilirubin

Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi

Pengganti, Infus Albumin dan Terapi Obat.

1. Fototherapi

Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan

Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus

pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light

bulbs orbulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin

dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara

memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika

cahaya yang diabsorsijaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi

menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak

dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam

darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati.

Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan

diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses

konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch, 1984). Hasil Fotodegradasi

terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui

urine. Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan

kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan

Hemolisis dapat menyebabkan Anemia. Secara umum Fototherapi harus

diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit

dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan

konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk

memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi

Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.

2. Tranfusi Pengganti

Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :

a. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

b. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.

c. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam

pertama.

d. Tes Coombs Positif

e. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.

f. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.

g. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.

h. Bayi dengan Hidrops saat lahir.

i. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

Transfusi Pengganti digunakan untuk :

a. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan)

terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.

b. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)

c. Menghilangkan Serum Bilirubin

d. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan

dengan Bilirubin

Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera

(kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak

mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. Setiap 4 - 8 jam kadar

Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai

stabil.

3. Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang

meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif

baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa

minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal

masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi).

Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat

urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.

H. Komplikasi

Keadaan bilirubin yang tidak teratasi akan menyebabkan memperburuk

keadaan, dan menyebabkan komplikasi;

1. Bilirubin enchepalopathy (komplikasi serius)

2. Kernikterus; kerusakan neurologis, cerebral palsy, retardasi mental,

hiperaktif, bicara lambat, tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang

melengking. (Suriadi, 2001)

I. Pengkajian

1. Identitas pasien dan keluarga

2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Kehamilan

Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat – obat yang

meningkatkan ikterus ex: salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat

mempercepat proses konjungasi sebelum ibu partus.

b. Riwayat Persalinan

Persalinan dilakukan oleh dukun, bidan, dokter. Atau data obyektif ;

lahir prematur/kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoksia dan

asfiksia

c. Riwayat Post natal

Adanya kelainan darah, kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak

kuning.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak polisitemia, gangguan

saluran cerna dan hati ( hepatitis )

e. Riwayat Pikososial

Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran orang

tua

f. Pengetahuan Keluarga

Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu terhadap bayi

yang ikterus.

3. Pengkajian Kebutuhan Dasar manusia

a. Aktivitas / Istirahat

Letargi, malas.

b. Sirkulasi

Mungkin pucat menandakan anemia.

c. Eliminasi

Bising usus hipoaktif. Pasase mekonium mungkin lambat. Feses

mungkin lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin. Urin

gelap pekat; hitam kecoklatan (sindrom bayi bronze)

d. Makanan / Cairan

Riwayat perlambatan / makan oral buruk, mungkin lebih disusui

daripada menyusu botol. Pada umumnya bayi malas minum ( reflek

menghisap dan menelan lemah sehingga BB bayi mengalami

penurunan). Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limfa,

hepar

e. Neuro sensori

Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang

parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran / kelahiran

ekstraksi vakum. Edema umum, hepatosplenomegali, atau hidrops

fetalis mungkin ada dengan inkompatibilitas Rh berat. Kehilangan

refleks Moro mungkin terlihat. Opistotonus dengan kekakuan

lengkung punggung, fontanel menonjol, menangis lirih, aktivitas

kejang (tahap krisis)

f. Pernafasan

Riwayat asfiksia

g. Keamanan

Riwayat positif infeksi / sepsis neonatus. Dapat mengalami ekimosis

berlebihan, ptekie, perdarahan intracranial. Dapat tampak ikterik pada

awalnya pada daerah wajah dan berlanjut pada bagian distal tubuh;

kulit hitam kecoklatan (sindrom bayi Bronze) sebagai efek samping

fototerapi.

h. Seksualitas

Mungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan

retardasi pertumbuhan intrauterus (LGA), seperti bayi dengan ibu

diabetes. Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stress

dingin, asfiksia, hipoksia, asidosis, hipoglikemia. Terjadi lebih sering

pada bayi pria dibandingkan perempuan.

i. Penyuluhan / Pembelajaran

Dapat mengalami hipotiroidisme congenital, atresia bilier, fibrosis

kistik.

Faktor keluarga; missal riwayat hiperbilirubinemia pada kehamilan

sebelumnya, penyakit hepar, fibrosis kristik, kesalahan metabolisme

saat lahir (galaktosemia), diskrasias darah (sferositosis, defisiensi

gukosa-6-fosfat dehidrogenase.

Faktor ibu, seperti diabetes; mencerna obat-obatan (missal, salisilat,

sulfonamide oral pada kehamilan akhir atau nitrofurantoin

(Furadantin); inkompatibilitas Rh/ABO; penyakit infeksi (misal, rubella,

sitomegalovirus, sifilis, toksoplamosis).

Faktor penunjang intrapartum, seperti persalinan praterm, kelahiran

dengan ekstrasi vakum, induksi oksitosin, perlambatan pengkleman

tali pusat, atau trauma kelahiran.

J. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar

bilirubin indirek dalam darah, ikterus pada sclera leher dan badan.

2. Kurang pengetahuan keluarga mengenai kondisi, prognosis dan

kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi

3. Risiko tinggi cedera terhadap keterlibatan SSP berhubungan dengan

peningkatan bilirubin indirek dalam darah yang bersifat toksik terhadap

otak.

4. Risiko tinggi kekurangan volume cairan akibat efek samping fototerapi

berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.

5. Risiko terjadi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototerapi

berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh.

6. Risiko tinggi cedera akibat komplikasi tindakan transfusi tukar

berhubungan dengan prosdur invasif, profil darah abnormal.

III. Perencanaan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan integritas kulit

berhubungan dengan

peningkatan kadar

bilirubin indirek dalam

darah, ikterus pada

sclera leher dan badan.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama proses

keperawatan diharapkan

integritas kulit kembali

baik/ normal dengan

kriteria hasil :

a. Kadar bilirubin dalam

batas normal ( 0,2 –

1,0 mg/dl )

b. Kulit tidak berwarna

kuning/ warna kuning

mulai berkurang

c. Tidak timbul lecet

akibat penekanan kulit

yang terlalu lama

a. Monitor warna dan keadaan

kulit setiap 4-8 jam

b. Monitor keadaan bilirubin

direk dan indirek ( kolaborasi

dengan dokter dan analis )

c. Ubah posisi miring atau

tengkurap setiap 2 jam,

lakukan massage dan

monitor keadaan kulit

d. Jaga kebersihan kulit dan

kelembaban kulit/

Memandikan dan pemijatan

bayi

a. Warna kulit kekuningan

sampai jingga yang semakin

pekat menandakan

konsentrasi bilirubin indirek

dalam darah tinggi.

b. Kadar bilirubin indirek

merupakan indikator berat

ringan joundice yang diderita.

c. Menghindari adanya

penekanan pada kulit yang

terlalu lama sehingga

mencegah terjadinya

dekubitus atau irtasi pada

kuit bayi.

d. Kulit yang bersih dan lembab

membantu memberi rasa

nyaman dan menghindari

kulit bayi mengelupas atau

bersisik.

2. Kurang pengetahuan

keluarga mengenai

kondisi, prognosis dan

kebutuhan tindakan

berhubungan dengan

kurangnya paparan

informasi

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan

pengetahuan keluarga

bertambah dengan kriteria

hasil :

a. Mengungkapkan

pemahaman tentang

penyebab, tindakan,

dan kemungkinan hasil

hiperbilirubinemia

b. Melatih orang tua bayi

memandikan, merawat

tali pusat dan pijat bayi

.

a. Berikan informasi tentang

penyebab,penanganan dan

implikasi masa datang dari

hiperbilirubinemia. Tegaskan

atau jelaskan informasi

sesuai kebutuhan.

b. Tinjau ulang maksud dari

mengkaji bayi terhadap

peningkatan kadar bilirubin

( mis., mengobservasi

pemucatan kulit di atas

tonjolan tulang atau

perubahan perilaku)

khususnya bila bayi pulang

dini.

c. Diskusikan penatalaksanaan

di rumah dari ikterik fisiologi

ringan atau sedang,

termasuk peningkatan

pemberian makan,

a. Memperbaiki kesalahan

konsep, meningkatkan

pemahaman, dan

menurunkan rasa takut dan

perasaan bersalah. Ikterik

neonates mungkin fisiologis,

akibat ASI, atau patologis

dan protocol perawatan

tergantung pada penyebab

dan factor pemberat.

b. Memungkinkan orangtua

mengenali tanda-tanda

peningkatan kadar bilirubin

dan mencari evaluasi medis

tepat waktu.

c. Pemahaman orangtua

membantu mengembangkan

kerja sama mereka bila bayi

dipulangkan.

pemajanan langsung pada

sinar matahari dan program

tindak lanjut tes serum.

d. Berikan informasi tentang

mempertahankan suplai ASI

melalui penggunaan pompa

payudara dan tentang

kembali menyusui ASI bila

ikterik memerlukan

pemutusan menyusui.

d. Membantu ibu untuk

mempertahankan

pemahaman pentingnya

terapi.

3. Risiko tinggi cedera

terhadap keterlibatan

SSP berhubungan

dengan peningkatan

bilirubin indirek dalam

darah yang bersifat

toksik tehhadap otak.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan

kadar bilirubin menurun

dengan kriteria hasil:

a. Kadar bilirubin indirek

dibawah 12 mg/dl

pada bayi cukup bulan

pada usia 3 hari

b. Resolusi ikterik pada

akhir minggu pertama

a. Periksa resus darah ABO a. Inkompatibilitas ABO

mempengaruhi 20% dari

semua kehamilan dan paling

umum terjadi pada ibu

dengan golongan darah O,

yang antibodinya anti-A dan

anti-B melewati sirkulasi

janin, menyebabkan

aglutinasi dan hemolisis

SDM. Serupa dengan itu, bila

kehidupan

c. SSP berfungsi

dengan normal

b. Tinjau catatan intrapartum

terhadap factor resiko yg

khusus, seperti berat badan

lahir rendah (BBLR) atau

IUGR, prematuritas, proses

metabolic abnormal, cedera

vaskuler, sirkulasi abnormal,

sepsis, atau polisitemia

c. Perhatikan penggunaan

ekstrator vakum untuk

kelahiran. Kaji bayi terhadap

adanya sefalohematoma

dan ekimosis atau petekie

yang berlebihan

ibu Rh-positif, antibody ibu

melewati plasenta dan

bergabung pada SDM janin,

menyebabkan hemolisis

lambat atau segera

b. Kondisi klinis tertentu dapat

menyebabkan pembalikan

barier darah-otak,

memungkinkan ikatan

bilirubin terpisah pada tingkat

membrane sel atau dalam sel

itu sendiri, meningkatkan

resiko terhadap keterlibatan

SSP

c. Resorpsi darah yang terjebak

pada jaringan kulit kepala

janin dan hemolisis yang

berlebihan dapat

meningkatkan jumlah bilirubin

yang dilepaskan dan

d. Pertahankan bayi tetap

hangat dan kering, pantau

kulit dan suhu inti dengan

sering

Kolaborasi

e. Pantau pemeriksaan

laboratorium, sesuai indikasi

(Bilirubin direk dan indirek)

menyebabkan ikterik

d. Stress dingin berpotensi

melepaskan asam lemak.

Yang bersaing pada sisi

ikatan pada albumin,

sehingga meningkatkan

kadar bilirubin yang

bersirkulasi dengan bebas

(tidak berikatan)

e. Bayi potensial terhadap

kernikterus diprediksi paling

baik melalui peningkatan

kadar bilirubin indirek.

Peningkatan kadar bilirubin

indirek 18-20 mg/dl pada bayi

cukup bulan, atau lebih besar

dari 13-15 mg/dl pada bayi

praterm atau bayi sakit,

adalah bermakna

f. Tes Coombs darah tali pusat

direk/indirek

f. Hasil positif dari tes Coombs

indirek menandakan adanya

antibody (Rh-positif atau anti-

A atau anti-B) pada darah ibu

dan bayi baru lahir; hasil

positif tes Coombs indirek

menandakan adanya

sensitisasi (Rh-positif, Anti-A,

atau Anti-B) SDM pada

neonatus

4. Risiko tinggi kekurangan

volume cairan akibat

efek samping fototerapi

berhubungan dengan

pemaparan sinar dengan

intensitas tinggi.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan cairan tubuh

neonatus adekuat dengan

kriteria hasil:

a. Tugor kulit baik

b. Membran mukosa

lembab

c. Intake dan output

cairan seimbang

d. Nadi, respirasi dalam

a. Pantau masukan dan haluan

cairan; timbang berat badan

bayi 2 kali sehari.

b. Perhatikan tanda- tanda

dehidrasi(mis: penurunan

haluaran urine, fontanel

tertekan, kulit hangat atau

kering dengan turgor buruk,

dan mata cekung).

c. Perhatikan warna dan

a. Peningkatan kehilangan air

melalui feses dan evaporasi

dapt menyebabkan dehidrasi.

b. Bayi dapat tidur lebih lama

dalam hubungannya dengan

fototerapi, meningkatkan

resiko dehidrasi bila jadwal

pemberian makan yang

sering tidak di pertahanka

c. Defeksi encer, sering dan

batas normal ( N: 120-

160 x/menit, RR : 35

x/menit )

e. suhu ( 36,5-37,5 C)

frekuensi defekasi dan urine.

d. Tingkatkan masukan cairan

per oral sedikitnya 25%. Beri

air diantara menyusui atau

memberi susu botol.

e. Pantau turgor kulit

kehijauan serta urine

kehijauan menandakan

keefektifan fototerapi dengan

pemecahan dan ekskresi

bilirubin.

d. Meningkatkan input cairan

sebagai kompensasi

pengeluaran feces yang

encer sehingga mengurangi

risiko bayi kekurangan

cairan.

e. Turgor kult yang buruk, tidak

elastis merupakan indikator

adanya kekurangan volume

cairan dalam tubuh bayi.

5. Risiko terjadi gangguan

suhu tubuh akibat efek

samping fototerapi

berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan

keperawatan

diharapkan tidak terjadi

gangguan suhu tubuh

a. Pantau kulit neonatus dan

suhu inti setiap 2 jam atau

lebih sering sampai

setabil( mis; suhu aksila).

a. Fluktuasi pada suhu tubuh

dapat terjadi sebagai respon

terhadap pemajanan sinar,

efek mekanisme regulasi

tubuh.

dengan kriteria hasil :

a. Suhu tubuh dalam

rentang normal

(36,50C-370C )

b. Nadi dan respirasi

dalam batas normal

( N : 120-160 x/menit,

RR : 35 x/menit )

c. Membran mukosa

lembab

Atur suhu incubator dengan

tepat

b. Monitor intake dan output

c. Pertahankan suhu tubuh

36,50C-370C jika demam

lakukan kompres/ axilia

d. Cek tanda-tanda vital setiap

2-4 jam sesuai yang

dibutuhkan

e. Kolaborasi pemberian

antipiretik jika demam.

radiasi dan konveksi.

b. Intake yang cukup dan output

yang seimbang dengan

intake cairan dapat

membantu mempertahankan

suhu tubuh dalam batas

normal.

c. Suhu dalam batas normal

mencegah terjadinya cold/

heat stress

d. Mengetahui keadaan umum

bayi sehingga

memungkinkan pengambilan

tindakan yang cepat ketika

terjadi suatu keabnormalan

dalam tanda-tanda vital.

e. Antipiretik cepat membantu

menurunkan demam bayi.

6. Risiko tinggi cedera Setelah diberikan asuhan a. Perhatikan kondisi tali pusat a. Pencucian mungkin perlu

akibat komplikasi

tindakan transfusi tukar

berhubungan dengan

prosdur invasif, profil

darah abnormal.

keperawatan, diharapkan

tidak terjadi komplikasi

dari transfusi tukar dengan

kriteria hasil :

a. Menyelesaikan

transfusi tukar tanpa

komplikasi

b. Menunjukkan

penurunan kadar

bilirubin serum.

bayi sebelum transfuse bila

vena umbilical digunakan.

Bila tali pusat kering, berikan

pencucian salin selama 30-

60 menit sebelum prosedur

b. Pertahankan puasa selama

4 jam sebelum prosedur

atau aspirat isi lambung

c. Jamin ketersediaan alat

resusitatif.

d. Pertahankan suhu tubuh

sebelum, selama dan

setelah prosedur.

Tempatkan bayi di bawah

penyebar hangat dengan

servomekanisme.

untuk melunakkan tali pusat

dan vena umbilicus sebelum

transfuse untuk akses I. V

dan memudahkan pasase

kateter umbilical.

b. Menurunkan risiko

kemungkinan regurgitasi dan

aspirasi selama prosedur

c. Untuk memberikan dukungan

segera bila perlu

d. Membantu mencegah

hipotermia dan vasospasme,

menurunkan risiko fibrilasi

ventrikel, dan menurunkan

vikositas darah