LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAK

HIPERBILIRUBINEMIA

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Firda Amalia

NIM. 10700057

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.A

dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015

LAPORAN KASUS

Nama : Firda Amalia

NIM : 10700057

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. N O

Umur : 16 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Rambipuji

Suku : Madura

Agama : Islam

Tanggal MRS : 3 Juni 2015

Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2015, pukul 16.00 WIB

No RM : 07.87.82

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah

Nama Ayah : Tn. EP

Umur : 27 tahun

Alamat : Rambipuji

Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Identitas Ibu

Nama Ibu : Ny. WH

Umur : 18 tahun

Alamat : Rambipuji

Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien 2 hari setelah pasien

MRS di Ruang KKRSD.S.

Riwayat Penyakit

a) Keluhan Utama : bayi kuning

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

H 7 SMRS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (An. NO, perempuan,

9 hari), kulitnya tampak berwarna kekuningan pada seluruh wajah hingga

dada. Kekuningan pada tubuh ini awalnya mulai tampak 3 hari setelah

pasien dilahirkan, pada seluruh wajah. Demam, sesak (-), kejang (-).

BAK dan BAB (+) normal. Keesokan harinya pasien diperiksakan kebidan

setempat dan dikatakan bayi kuning dan perlu dijemur dibawah sinar

matahari pagi.

H 3 SMRS : Pasien dikeluhkan seluruh tubuh kuning semua hingga mata

pasien juga tampak kekuningan, sesak (-), kejang (-). BAK dan BAB (+)

normal. Pasien kembali dibawa ke bidan terdekat, oleh bidan pasien tetap

disarankan untuk sering dijemur dibawah sinar matahari pagi dan

diberikan obat tambahan berupa sirup.

H 1 SMRS : keadan pasien tidak membaik meski pasien sudah dijemur

dan diminumkan obat dari bidan setempat. Pasien lalu dibawa ke PKM R.

dari PKM dikatakan pasien membutuhkan fototerapi. Demam (-), batuk

(-), pilek (-), sesak (-), kejang (-) BAK (+) BAB (+) normal. Keesokan

harinya pasien dirujuk ke RSD. S.

H1 MRS : pasien masih tetap tampak kuning. Pasien sudah dua kali

diperiksakan ke bidan, pasien sudah sering dijemur dibawah matahari dan

diminumkan sirup yang diberikan oleh bidan. Karena tidak membaik

pasien akhirnya dibawa berobat ke RSDS. Pasien tiba di IGD RSDS,

kemudian di rawat di Ruang kanak kanak dan dilakukan foto terapi selama

2 x 24 jam.

H2 MRS : Pasien sudah dikelola dengan foto terapi selama 1 x 24 jam.

Terapi pasien ditambah dengan pemberian L. Bio 1 x 1. Kondisi pasien

masih kuning namun kedua tungkai hingga telapak kaki pasien sudah tidak

kuning , demam (-), kejang (-), pasien tenang, gerak aktif. Mual (-),

muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.

H3 MRS : Pasien sudah dikelola foto terapi selama 2 x 24 jam. Terapi

pasien ditambah dengan pemberian L. Bio 1 x 1. Kondisi pasien : kedua

paha pasien sudah tidak lagi kuning, demam (-), kejang (-), pasien tenang,

gerak aktif, minum ASI masih kuat dan bagus, muntah (-), BAK (+)

normal, BAB (+) normal.

PERJALANAN PENYAKIT

III. Riwayat Pemberian Obat :

Sirup dari bidan, orang tua lupa nama obat

IV. Riwayat Penyakit Dahulu :

Saat lahir pasien tidak tampak kekuningan, pasien mulai tampak kuning

pada wajah ± 3 hari setelah pasien lahir.

V. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kuning

Silsilah Keluarga

Kesan: Tidak ada penyakit yang diturunkan

Riwayat Pribadi

I. Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama, pada saat hamil

ibu berusia 18 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0).

Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan

kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan

4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan

darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak

pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu,

tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung

alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4

kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

II. Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan ditolong

bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya

jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3000 gram, panjang

badan lahir 48 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan

perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

III. Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI

ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI empat hari setelah dilahirkan

karena ASI terlambat keluar, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan

bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien

ke posyandu.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan

baik

Riwayat Imunisasi

a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu

Hepatitis B 1x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio 1x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG tidak dilakukan, usia : 2 bulan

DPT tidak dilakukan, usia : 2, 4, 6 bulan

Campak tidak dilakukan, usia : 9 bulan

b) Imunisasi non PPI :

HIB : tidak dilakukan

PCV : tidak dilakukan

Rotavirus : tidak dilakukan

Varisela : tidak dilakukan

MMR : tidak dilakukan

HPV : tidak dilakukan

Tifoid : tidak dilakukan

Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi belum lengkap sesuai dengan PPI

Riwayat Makan Minum

0 - 6 bulan : ASI. Saat lahir pasien sempat minum PASI selama ± 4

hari karena ASI ibu terlambat keluar. Setelahnya pasien minum ASI dengan

baik, setiap 3 jam sekali.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Tumbuh Kembang

a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-

turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam

batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan

dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi

badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan :

Motorik Kasar

1. Mengangkat kepala : 3 bulan

2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan

3. Duduk tanpa dibantu : 8 bulan

4. Berdiri tanpa dibantu : 11 bulan

5. Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan

6. Naik turun tangga : 2 tahun

7. Melompat dan memanjat : 3 tahun

8. Berjalan sendiri mengunjungi tetangga : 4 tahun

9. Berlari-lari, Menari, Bersepeda : 5 – 8 tahun

Motorik Halus

1. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan

2. Meraih benda di depannya : 4 bulan

3. Menaruh benda di mulut : 5 bulan

4. Merangkak meraih benda : 6 bulan

5. Menggambar garis : 18 bulan

6. Menunjuk mata dan hidung : 20 bulan

7. Menggambar orang sederhana : 3 tahun

8. Menghitung jari : 4 tahun

9. Menulis halus : 5 – 8 tahun

Bahasa

1. Mengoceh spontan : 3 bulan

2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan

3. Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan

4. Menirukan suara : 8 bulan

5. Memahami perintah sederhana : 11 bulan

6. Mengucapkan 5-10 kata : 16 bulan

7. Memahami kata-kata : 3 tahun

8. Berbicara dengan baik : 4 tahun

9. Pandai berbicara dan bernyanyi : 5 tahun – sekarang

Sosial Kemandirian

1. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan

2. Mengenal wajah anggota keluarga : 6 bulan

3. Berpartisipasi saat diajak bermain : 11 bulan

4. Bermain dengan teman lainnya : 2-3 tahun

5. Belajar berpakaian : 3,5 tahun

6. Melaksanakan tugas sederhana : 4 tahun

7. Melakukan aktivitas secara mandiri (mandi, makan, memakai

baju,berangkat sekolah) : 6 tahun - sekarang

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

I. Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai Kuli bangunan dan ibu sebagai seorang ibu rumah

tangga. Penghasilan sebulan ± Rp. 1.800.000,00 untuk menghidupi 1 orang

anggota keluarga (1 orang anak).

II. Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 13m x 9m x

3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 8 buah

jendela dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap

genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi

dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi dan WC di rumah,

bak mandi dibersihkan atau dikuras setiap 2 minggu sekali, memiliki dapur di

dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah berada di

dalam gang. Semua anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit

kuning seperti pasien.

Riwayat Perkembangan

• Sistem Serebrospinal : Demam (-), kejang (-), kesadaran baik.

• Sistem Kardiovaskular : Tidak berdebar-debar

• Sistem Respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak (-)

• Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal

• Sistem Muskuloskeletal : dalam batas normal

• Sistem Urogenital : BAK (+), warna kekuningan.

• Sistem Integumentum : Kuning pada wajah hingga kedua tungkai.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : pasien tampak lemas

2. Kesadaran : komposmentis

3. Tanda-Tanda Vital :

• Frekuensi Nadi : 144 x/menit, reguler, kuat angkat

• Frekuensi Pernapasan : 36 x/menit, reguler, tipe abdominal

• Suhu : 370C suhu aksila

• Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

4. Status Gizi:

• Umur : 16 hari

• BB Sekarang : 3100 g

• BB Lahir : 2800 g

• Status gizi : Baik

1. Kulit : Turgor kulit normal, sianosis (-), ikterus (+)

kramer IV.

2. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

3. Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan

4. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

5. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda

vital : tanda vital normal, status gizi baik, pada kulit tampak

kekuningan dari wajah hingga kedua tungkai.

Pemeriksaan Khusus

a) Kepala

Bentuk : Normocephal

Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut

Muka : Petekia (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, edema palpebra

(-/-), reflek cahaya +/+

Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada

pernafasan cuping hidung

Telinga : Sekret -/-, darah -/-

Mulut : Sianosis (-), bibir tidak kering

Faring : Tidak hiperemi

Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran

Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),

pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

b) Thorax

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat

retraksi.

Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

• Perkusi : Redup

Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal

kanan

Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

• Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c) Abdomen

Inspeksi : permukaan dinding perut datar

Auskultasi : bising usus positif normal (12x/menit)

Perkusi : timpani

Palpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-),

Hepatomegali (-)

d) Anggota gerak

Atas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)

Bawah: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)

e) Anus dan Kelamin

Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan

Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 03-06-2015

Anamnesis

RPS :

• Bayi tenang, gerak aktif, tangis normal, wajah hingga kedua tungkai kaki

kuning, muntah (-), demam (-), kejang (-)

• BAK (+) normal

• BAB (+) normal berwarna kekuningan

RPO :

• Sirup dari bidan

RPD :

– Saat lahir pasien tidak tampak kuning, kekuningan pada wajah

muncul ± 3 hari setelah pasien dilahirkan

RPK :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit kuning

Pemeriksaan Fisik

Umum :

• Kesadaran compos mentis

• Keadaan umum baik

Khusus :

Anemis (-), ikterik (+), mata cowong (-), edema palpebra (-/-)

Rinorea (-), epistaksis (-), otorrhea (-), bibir kering (-), faring & tonsil

hiperemis (-)

Kaku kuduk (-)

Akral hangat (+) tidak ada odem pada keempat ekstrimitas

Hepatomegali (-)

Pemeriksaan Integumen ikterus (+) Kramer IV

Pemeriksaan Penunjang

DL pada hari 1 MRS: hiperbilirubinemia

V. DIAGNOSIS KERJA

Ikterus Neonatorum e.c susp. Breastfeeding Jaundice

TATALAKSANA

Cairan :

Kebutuhan Cairan = 465 cc/hari (Parenteral dan

Peroral)

Peroral (Minum) = ± 465 cc/ hari

Nutrisi :

Kebutuhan Kalori (RDA) = 335 kkal/hari

Gizi seimbang = ASI ad libitum

Medika mentosa :

L. Bio 1 x 1

Fototerapi 2 x 24 jam

VI. RENCANA

Diagnosis: Cek DL.

Monitoring : Kesadaran, keadaan umum, tanda kejang, tanda-tanda vital, respon terapi, efek samping obat, komplikasi.

Edukasi :Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha pengobatan.

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam