PRESENTASI KASUS

Veruka Vulgaris

Disusun oleh:

Iedwal Dwi Rahardjo 1010221048 FK UPN

Jhohansyah R 1010221049 FK UPN

Moderator :

dr. Widyanto, Sp.KK

Dipresentasikan tanggal:

09 Juli 2012

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT KELAMIN

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN VETERAN

PERIODE 2 JULI – 04 AGUSTUS 2012

JAKARTA

2012

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. F

Umur : 16 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Cempaka Putih Timur VII no. 22, Jakarta

Pekerjaan : Pelajar

Suku : Sunda

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum menikah

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis, tanggal 04 Juli 2012

Keluhan Utama : Terdapat bintil pada jari telunjuk tangan kanan

Keluhan Tambahan : Nyeri bila tertekan

Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 6 bulan SMRS pasien melihat terdapat bintil pada telunjuk tangan

kanan. Pasien mulai menyadari adanya bintil tersebut saat sedang mencuci

tangannya. Awalnya bintil berukuran kecil sebesar jarum pentul dan berwarna agak

putih lalu kemudian menjadi membesar dan berwarna agak keabuan. Pasien merasa

nyeri apabila bintil tidak sengaja tertekan. Pasien juga tidak pernah berusaha untuk

mengelupasi bintil tersebut.

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Dari awal

pasien menyadari tampak bintil pada tangannya, pasien mengaku tidak memberikan

obat apapun pada bintilnya itu. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya

mengenai keluhan ini. Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya bintil tersebut

karena itu ia datang ke RSPAD Gatot Soebroto untuk diobati.

Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada

1

Riwayat penyakit keluarga : Dalam keluarga tidak ada yang mengeluh keluhan

yang serupa

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 4 Juli 2012

Status generalis

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compos mentis

- Tanda vital : Tekanan darah = 120/80

Nadi = 80x/ menit

RR = 20x/ menit

Suhu = afebris

- Kepala : Deformitas (-)

- Mata : Konjungtiva anemia -/-, sklera ikterik -/-

- THT : Telinga = aurikula tidak terdapat kelainan, liang telinga lapang,

serumen -/-, membran timpani intak

Hidung = deviasi septum (–), mukosa normal, konka tidak hipertrofi

Tenggorokan = Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

- Thorax : Pergerakan dada simetris; suara paru vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-;

suara jantung S1-S2 reguler, mur-mur (-), gallop (-)

- Abdomen : Bentuk flat, dinding perut supel

- Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), capillary refill < 2 detik

- KGB : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status dermatologikus

Lokasi : Regio digiti II dextra distal

Eflorosensi : Terdapat papul solitar berwarna keabu-abuan berukuran lentikular

berbatas tegas dengan konsistensi keras dan permukaannya kasar.

2

Foto klinis:

3

4

IV. PEMERIKSAAN LAB

Tidak ada

V. RESUME

Pasien wanita dengan inisial Nn. F berumur 16 tahun datang dengan keluhan

adanya bintil pada telunjuk tangan kanan. Bintil timbul sejak 6 bulan yang lalu

dengan ukuran jarum pentul yang semakin lama semakin membesar dan warna

menjadi keabu-abuan. Apabila tidak sengaja tertekan terdapat rasa nyeri. Pasien

belum memberikan pengobatan pada penyakit ini.

Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Pada status

dermatologikus regio digiti II dextra terdapat papul solitar berwarna keabu-abuan

berukuran lentikular berbatas tegas dengan konsistensi keras dan permukaannya

kasar.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Veruka vulgaris digiti II manus dextra bagian distal

VII. DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada

VIII. RENCANA/ ANJURAN PEMERIKSAAN

Tidak ada

IX. PENATALAKSAAN

Non Medikamentosa

- Jangan menggaruk-garuk lesi

- Rajin mencuci tangan

- Hindari terkena gesekan-gesekan pada tangan

Medikamentosa

- Elektrokauterisasi

- Gentamicin sulfat 0.1%, 10 g, ointment, tid

X. PROGNOSIS

5

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

VERUKA VULGARIS

I. Pendahuluan

Veruka vulgaris (kutil) adalah proliferasi jinak (hiperplasia) pada kulit dan

mukosa di bagian epidermis yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV)

tipe tertentu. Tipe virus yang sering menimbulkan veruka vulgaris adalah HPV tipe

2, 4, 27, 29 dan tipe yang jarang adalah HPV tipe 1. Penyakit ini merupakan

penyakit infeksi yang sering dijumpai pada anak, dewasa, dan orang tua. Cara

penyebaran virus ini adalah dengan kontak langsung atau inokulasi. Tempat

predileksi terutama di ekstremitas bagian ekstensor and tempat yang sering terjadi

trauma seperti tangan, jari, dan lutut. Gambaran klinis veruka vulgaris adalah papul

dengan ukuran yang bervariasi, hiperkeratotik, dengan permukaan filiformis,

berbatas tegas, dan tampak “red or brown dots” yang merupakan patogmonik dari

penyakit ini. Tujuan dari pengobatan adalah untuk dekstruksi fisik sel epidermis

yang terinfeksi. Penyakit ini bersifat residif walaupun pengobatan yang telah

diberikan adekuat.[1,2,3]

II. Epidemiologi

Veruka vulgaris ini tersebar pada seluruh populasi dunia, diperkirakan

sekitar 7 sampai 12% dari populasi dunia menderita penyakit ini. Penyakit ini

dapat terjadi pada seluruh kelompok usia, namun insiden tertinggi terjadi diantara

anak-anak berumur 12-16 tahun dengan prevalensi terjadinya 10-12%. Penyakit ini

juga sering timbul pada pasien dengan sistem imun yang turun dan pasien yang

sedang mendapat terapi imunosupresif. Insiden terjadi pada pria dan wanita sama.

Pasien yang sering berenang pada kolam renang umum, sering merendam

tangannya di air, sering tergores (terjadi trauma) dan tukang daging memiliki

insiden yang lebih tinggi untuk terkena veruka vulgaris. Perkembangan mejadi

keganasan jarang terjadi, namun beberapa kasus telah dilaporkan dan diberi nama

verukus karsinoma[3,4].

7

III. Etiologi

Etiologi veruka vulgaris ialah Human Papilloma Virus (HPV). HPV

merupakan virus berantai DNA ganda, berukuran 55 nm, dan memiliki ikosahedral

nukloekapsid. Virus ini merupakan anggota dari famili papovavirus. Terdapat

paling sedikit 100 tipe HPV. Veruka vulgaris dapat disebabkan oleh HPV tipe 1, 2,

4, 26, 27, 29, 57, 65, dan 77. Virus ini memiliki gen E6 dan E7 yang memiliki

peranan dalam replikasi dan karsinogenesis. Gen ini berperan dalam menginaktivasi

tumor suppressor genes pada sel manusia[3,5].

IV. Patogenesis

Inokulasi virus terjadi karena adanya defek pada epitel epidermis. Setelah

inokulasi veruka biasanya muncul dalam waktu 2 sampai 9 bulan. Virus yang

masuk dan menginfeksi epitel epidermis (partikel virus ditemukan pada stratum

basalis) lalu memproduksi sitoplasmik vakuola. Proses ini disebuat dengan

koilositosis, yang merupakan hallmark pada infeksi virus. Untuk dapat terus

bereplikasi, HPV perlu memblok diferensiasi terminal dan menstimulasi

pembelahan sel. HPV memiliki protein yang dapat mengubah proliferasi sel dan

menggangu kematian sel lewat apoptosis. Gen E6 dan gen E7 pada virus ini dapat

menginaktivasi tumor suppressor genes pada manusia sehingga proliferasi sel ini

terus terjadi sehinggal menghasilkan hiperplasia dari epitel kulit[2,4,5].

V. Presentasi Klinis

Veruka biasa muncul 2-9 bulan setelah inokulasi. Terdapat periode infeksi

subklinik yang panjang dan mungkin awal terjadinya infeksi tidak tampak.

Permukaan veruka yang kasar mungkin mengganggu kulit yang berdekatan

sehingga dapat terjadi inokulasi pada bagian kulit yang berdekatan tersebut,

timbulnya veruka baru berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan.

Gambaran klinis yang muncul juga tergantung dari tipe HPV yang menginfeksi.

Veruka vulgaris atau kutil disebabkan oleh infeksi HPV tipe 2 dan sebagian kecil

berasal dari HPV tipe 1,4,7 serta tipe HPV lainnya juga mungkin bisa menyebabkan

veruka vulgaris.

Biasanya veruka vulgaris berlokasi pada tangan terutama pada jari dan

telapak tangan. Meskipun sebenarnya dapat terjadi di bagian tubuh manapun

dimana penyebarannya secara kontak langsung atau autoinokulasi. Biasanya

8

muncul tanpa gejala. Jika mengenai lipatan kuku ataupun bagian bawah kuku maka

dapat merusak pertumbuhan kuku. Periungual warts lebih sering terjadi pada orang

yang suka menggigit kukunya lesi biasanya konfluen dan melibatkan lipatan kuku

bagian proksimal dan lateral dan mungkin dapat menyebar ke bibir dan lidah

biasanya pada separuh bagian tengah. Jika tumbuh di dekat mata maka

berhubungan dengan terjadinya konjungtivitis dan keratitis. Dapat pula berlokasi

disekitar genitalia, tetapi hanya sekitar 1-2%. Pada laki-laki hampir selalu

menyerang batang penis[6,7].

Pada veruka vulgaris terjadi hiperplasia semua lapisan epidermis, dapat

terlihat hiperkeratosis dengan area parakeratosis, serta lapisan malpighi dan

granular menebal. Lesi berupa papul atau nodul berduri, bersisik, kasar yang dapat

ditemukan pada permukaan kulit di berbagai tempat di tubuh, dapat tunggal

maupun berkelompok, ukuran bervariasi mulai dari pinpoint hingga lebih dari 1 cm,

tetapi rata-rata 5 mm. Bertambahnya ukuran lesi berlangsung beberapa pekan

hingga beberapa bulan. Lesi berwarna abu-abu dengan permukaan yang kasar

sehingga disebut verukus. Pada beberapa kasus didapatkan mother wart yang

berkembang dan tumbuh lambat dalam waktu yang lama. Dan kemudian secara

tiba-tiba muncul veruka yang baru. Pada permukaan veruka tersebut, terlihat titik-

titik hitam yang kecil, yang merupakan bekuan darah akibat dilatasi kapiler[2,6,7].

VI. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis

Gambaran klinis veruka vulgaris adalah papul yang membesar secara

perlahan dengan ukuran yang bervariasi, hiperkeratotik, dengan permukaan

filiformis, berbatas tegas, dan tampak “red or brown dots” yang merupakan

patogmonik dari penyakit ini. Pemeriksaan histopatologi dapat digunakan untuk

mengkonfirmasi diagnosis. Dapat ditemukan gambaran berbatas jelas, tampak

papilomatosis, hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, dan sel koilosit pada

pemeriksaan ini.

9

Gambaran klinis[3]:

Gambaran histopatologi[8]:

Diagnosis Banding

Keratosis Senilis

Keratosis Senilis adalah tumor pra kanker yang disebabkan oleh sinar UV dari

cahaya matahari. Tumor ini dapat berkembang menjadi karsinoma sel

skuamosa. Biasanya mengenai orang yang sering terpapar cahaya matahari

dalam waktu yang lama. Biasanya terjadi pada orang tua. Biasanya diameter 3-

10 mm dan lesi biasanya membesar dan berubah menjadi merah dan bersisik.

Dalam sebagian variasi dapat menimbulkan cutaneous horn. Pada

histopathologi tampak parakeratosis dan lapisan granular dan menebalnya

epidermis.

10

Keratosis Seboroik

Keratosis Seboroik adalah tumor jinak yang paling sering pada orang tua. Lesi

biasanya terdapat pada muka dan tubuh bagian atas. Gambaran klinis tampak

papul berwarna coklat sampai hitam, dapat generalisata, dan pada perabaan

konsistensinya kenyal. Pada histopatologi tampak proliferasi kelenjar epitelial

papilomatosa dan tampak kista pseudo-horn[9].

Karsinoma Sel Skuamosa:

Karsinoma Sel Skuamosa adalah tumor ganas yang berasal dari sel epidermis

yang mempunya beberapa tingkat kematangan. Secara histopatologi terdapat

beberapa tipe, yaitu bentuk Intraepidermal yang ditemukan pada keratosis

senilis, penyakit Bowen, dan kornu kutanea dan bentuk invasif, yaitu tumor

mula-mula berupa nodus yang keras dengan batas yang tidak tegas,

permukaannya licin, dan akhirnya berkembang menjadi verukosa dan

papiloma[9].

Moluskum Kontangiosum

Moluskum Kontangiosum adalah penyakit yang disebabkan oleh virus poks

yang klinisnya berupa papul, pada permukaannya terdapat lekukan, berisi

massa yang mengandung badan moluskum. Penyakit ini biasa ditemukan pada

anak-anak. Pada pemeriksaan histopatologi terdapat badan moluskum yang

mengandung partikel virus[1].

11

VII.Penatalaksaan

Non-medikamentosa

1. Tidak menyikat, menjepit, menyisir, atau mencukur daerah yang berkutil untuk

menghindari penyebaran virus

2. Tidak menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil dan kuku yang sehat

3. Tidak gigit kuku jika memiliki kutil didekat kuku

4. Tidak mencungkil kuku karena dapat menyebabkan luka dan memudahkan

masuknya infeksi virus

5. Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar

6. Mandi dua kali sehari sehingga kebersihan kulit senantiasa terjaga

7. Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun dan air hangat

serta langsung dikeringkan

8. Kenakan selalu alas kaki, bila perlu yang tahan air atau anti selip terutama saat

menggunakan fasilitas umum

Medikamentosa

Terapi sistemik yang digunakan adalah:

- Simetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu

meresolusi veruka vulgaris.

Terapi topikal yang digunakan adalah:

1.Elektrokauterisasi.

Elektrokauterisasi ini efektivitasnya tinggi dalam menghancurkan jaringan yang

terinfeksi dan HPV, serta kontraindikasi untuk pasien dengan cardiac

pacemakers. Tehnik ini diawali dengan anestesi lokal. Rasa sakit setelah operasi

dapat diatasi dengan narkotik analgesik dan analgesik topikal pada beberapa

pasien sangat bermanfaat seperti lidocaine jelly.

12

2.Krioterapi

Merupakan pilihan utama untuk hampir semua veruka vulgaris. veruka seharusnya

dibekukan secara adekuat dimana dalam waktu 1-2 hari akan timbul lepuh

sehingga akan menjadi lebih lunak. Proses krioterapi biasanya menggunakan

likuid nitrogen (temperatur -196° C). Idealnya pengobatan dilakukan setiap dua

atau tiga pekan sampai lepuh terkelupas. Komplikasi dari krioterapi diantaranya

terjadinya hipopigmentasi dan timbul jaringan parut (skar).

3.Laser karbondioksida dapat digunakan untuk pengobatan beberapa variasi dari

veruka baik pada kulit maupun mukosa. Pengobatan ini efektif untuk

menghilangkan beberapa jenis veruka, seperti kutil periungual dan subungual[7].

4.Asam salisilat 12-26% dengan atau tanpa asam laktat efektif untuk pengobatan

veruka vulgaris dimana efikasinya sebanding dengan krioterapi. Efek keratolitik

asam salisilat mampu membantu mengurangi ketebalan veruka dan menstimulasi

respon inflamasi.

5.Glutaraldehid merupakan agen virusidal yang terdiri dari 10% glutaraldehid dalam

etanol cair atau dalam formulasi bentuk gel. Pengobatan hanya terbatas pada lesi

di tangan. Efek samping yang dapat terjadi adalah dermatitis kontak. Nekrosis

kutaneus dapat terjadi walaupun sangat jarang[2,6].

6.Bleomisin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka

vulgaris terutama yang keras. Bleomisin yang digunakan memiliki konsentrasi 1

unit/ml yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat.

Saat injeksi terasa nyeri sehingga pada beberapa pasien dapat diberikan anestesi

lokal. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah timbulnya skar dan dapat

menyebabkan nekrosis jaringan yang luas[2].

7.Dinitrochlorobenzene (DNCB) dilaporkan mampu meresolusi veruka pada 85%

kasus. Caranya: DNCB dilarutkan dalam aseton, kolodion atau petrolatum. Dosis

awal DNCB dengan konsentrasi 2-5 %, tetapi dapat diturunkan menjadi 0,2-0,5%

jika timbul reaksi yang berat. Veruka mulai pecah setelah sekali hingga dua puluh

kali pengobatan, tetapi rata-rata dibutuhkan 2-3 bulan pengobatan. Efek samping

dari penggunaan DNCB yaitu pruritus, nyeri lokal, dan dermatitis eksematous

ringan.

13

VIII. Prognosis

Prognosis penyakit ini baik, namun sering residif walaupun mendapat pengobatan

yang adekuat.

14

BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko RP. Penyakit Virus. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin. Edisi Keenam. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 110-118.

2. Androphy EJ, Lowy DR. Warts. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest

BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.

Edisi Ketujuh. New York: McGraw-Hill; 2008. Available from

http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2958209 [cited 25 April 2012].

3. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Viral Infection of Skin and Mucosa. In: Wolff

K, Johnson RA, Suurmond D, editors. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of

Clinical Dermatology. Edisi Keenam. New York: McGraw-Hill; 2009. Available

from http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5195325 [cited 25 April

2012].

4. Shenefelt PD. Nongenital Warts. [Place unknown]; Medscape Reference; 23 Juni

2011 [cited 27 April 2012]. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/1133317-overview#a0101.

5. Cohen BA, Lehmann CU. Verruca. John Hopkins University; DermAtlas; 14

Desember 2009 [updated 11 Maret 2012; cited 28 April 2012]. Available from

http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/indexDisplay.cfm?ImageID=-1861807237.

6. Rata IG. Tumor Kulit. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.

Edisi Keenam. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 229-241.

15