VERUKA VULGARIS(Restika Basri, Nur Farmawati H.H)A. DEFINISI

Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasia epidermis yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) tipe tertentu. Virus ini bereplikasi pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi. Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik terhadap virus ini pada kulitnya. Imunitas pada veruka vulgaris ini belum jelas dimengerti. Virus ini biasanya menyerang daerah kaki dan tangan.1(, 2)

B. EPIDEMIOLOGIVeruka dapat terjadi pada semua usia. Meningkat pada masa sekolah dan puncaknya terjadi pada saat dewasa muda. Berdasarkan penelitian 3% sampai 20% anak sekolah memiliki veruka. Dari 1000 anak yang berusia di bawah 16 tahun yang mendatangi rumah sakit di Cambrige, United Kingdom pada tahun 1950an terdapat 70% anak yang menderita veruka vulgaris, 24% veruka plantaris, 3,5% veruka plana, 2% veruka filiform dan genitalia 0.5%. Masa inkubasi dapat bervariasi dari beberapa minggu hingga lebih dari satu tahun. Timbulnya veruka dapat terjadi setelah 20 bulan terinfeksi.3() C. ETIOLOGIVeruka vulgaris adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan Human Papilloma Virus (HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Human Papilloma Virus (HPV) adalah sebuah virus DNA rantai ganda dengan kapsul ikosahedral yang terdiri dari 72 kapsomer dan memiliki ukuran 50 55 nm. HPV termasuk ke dalam famili Papovaviridae, kelompok Papova dan subgrup dari Papilloma.1(, 4)

Veruka vulgaris telah dikelompokkan berdasarkan lokasi lesinya. Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4. Human Papilloma Virus (HPV) dibagi menjadi genotip yang berbeda berdasarkan struktur dasar DNAnya. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk diobati dan dicegah. Sering ada periode laten yang panjang dan infeksi subklinis, dan DNA HPV dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa. ADDIN EN.CITE (5-7)

Tabel 1. Jenis Peyakit yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV)

D. PATOGENESISInfeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada lapisan epidermis melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens veruka plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat, yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel induk (stem cell) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan kemampuan atau karakter seperti sel induk. Dipercayai bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copygenom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan yang berdiferensiasi.1()

Human Papilloma Virus tidak mampu bereplikasi dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak virus seperti virus herpes simpleks atau Human Immnodeficiency Virus (HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Human Papilloma Virus dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan.1(, 8)

Replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus.1()

E. GEJALA KLINISAda beberapa jenis veruka vulgaris yang memiliki karakteristik klinis diagnostik nama sesuai dengan gejala klinis, jenis virus dan daerah yang terkena:1(, 9)

Veruka PlantarVeruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan dengan cara dikorek. Jika permukaan dari lesi pecah menyebabkan keratotik petechiae, diagnosis veruka plantar.

Gambar 2. Veruka plantar 6()

Veruka PlanaHuman Papilloma Virus (HPV) tipe 3,tipe 10, tipe 28 dan tipe 41 merupakan penyebab yang paling sering menimbulkan veruka plana. Anak-anak dan dewasa muda adalah yang paling sering terkena. Veruka plana paling banyak ditemukan berbentul papul berukuran 2-4 milimeter. Veruka plana biasanya multipel dan terkumpul di daerah wajah, leher, dorsal tangan, lengan, siku dan lutut.

Gambar 3. Veruka Plana9()

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sebagian besar infeksi HPV simtomatik, yaitu yang menimbulkan kutil genital, dapat didiagnosis secara klinis. HPV asimtomatik dicurigai apabila terdapat perubahan-perubahan koilositotik khas pada pap smear dan biopsi serviks. Hibridisasi DNA mendeteksi DNA HPV pada apusan endoserviks atau uretra dan jaringan pada sebagian besar kasus kutil genital dan HPV yang menyebabkan kanker serviks. Liquid-based cytology merupakan cara yang lebih mahal namun akurat untuk mendeteksi displasia serviks dibandingkan dengan pap smear biasa. Pemerikasaan penyaring rutin untuk HPV pada saat pap smear akan mengurangi keharusan tindakan kolposkopi dan biopsi, serta kecemasan dan ketidakpastian pasien yang berkaitan dengan dijumpainya kelainan serviks yang maknanya belum diketahui.10()

Histopatologi

Gambaran histopatologi veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis, hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari papilloma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan pewarnaan Papanicolaou (Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi HPV mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dari protein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-partikel virus. Veruka yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus. ADDIN EN.CITE (1, 3, 9)

Gambar 4. Gambaran histopatologi veruka vulgaris11()

Proses ini adalah salah satu contoh hiperplasia yang ekstensif, dan sel hiperplastik mengandung intranuklear dan badan inklusi intrasitoplasmik.1()

G. DIAGNOSISGambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis veruka vulgaris. Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk detergent-disrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2 terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif. Veruka biasanya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, tapi dapat juga terjadi pada semua umur. Penyebaran veruka umumnya melalui kontak langsung. Veruka biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami trauma, di tangan, regio periungual, dan permukaan plantar.1(, 12)

Veruka biasanya sembuh, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2 tahun. Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan, terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampak papul putih abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1-1 cm, dan berpermukaan kasar seperti kerikil.13()

H. DIAGNOSIS BANDINGa. Keratosis SeboroikLesi berukuran kecil hingga membentuk papul bahkan plak dengan permukaan kasar. Lokasi lesi biasa terletak di dada dan punggung, tapi pada umumnya di bagian leher, pundak, wajah dan ekstremitas dan biasanya disertai dengan rasa gatal.6(, 13)

Gambar 5: Keratosis Seboroik 6()

b. Actinic Keratosis

Lesi merupakan lesi tunggal atau berkelompok, terpisah, kering, kasar, dan biasanya pada orang dewasa terjadi karena paparan sinar matahari. Lokasi lesi biasanya terletak pada wajah, telinga, bagian punggung tangan, dan telapak tangan. Pasien biasanya datang dengan keluhan rasa tidak enak jika lesi disentuh.6(, 13)

Gambar 6: Actinic Keratosis6()

c. Moluskum Kontagiosum

Pada Moluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul berdiameter 1 sampai 2 milimeter. Pada bagian tengahnya terdapat kubah disebut dele berisi badan moluskum.13()

Gambar 7: Molluskum Kontagiosum.13()

I. PENATALAKSANAANSebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan dalam masa 1 atau 2 tahun. Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku nitrogen cair (Cryoteraphy), bedah listrik, dan bedah laser. Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat. ADDIN EN.CITE (1, 3, 13)

a. Asam SalisilatVeruka dapat diterapi dengan menggunakan asam salisilat yang merupakan terapi yang sangat baik dan efektif serta aman. Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam laktak sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya sebanding dengan cryotheraphy (bedah beku). Efek keratolitik asam salisilat membantu untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon. Sebuah persiapan yang mengandung 12-26 % asam salisilat, mungkin dengan tambahan asam laktat, dalam kolodion dasar atau akrilat, pengobatannya pilihan pertama untuk veruka vulgaris dan veruka plantar. Dalam studi banding penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan dari 67 % untuk veruka pada tangan, 84% untuk veruka plantar sederhana dan 45 % untuk veruka mosaik plantar, membandingkan baik dengan metode lain. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah, meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti asam salisilat 4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil. Asam retinoat pula sering digunakan terutamanya untuk veruka plana, dan kemungkinan memiliki mekanisme kerja yang sama. ADDIN EN.CITE (1-3, 13, 14)

b. GlutaraldehidaSifat virusidal dari glutaraldehida dapat digunakan dalam pengobatan veruka. Sediaannya berupa glutaraldehid dalam etanol 10 % dalam formulasi cair. Sebuah sediaan Glutaraldehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka kesembuhan untuk berbagai veruka yang berbeda dalam 25 individu. Dermatitis kontak alergi dan nekrosis kulit merupakan komplikasi yang terjadi sebagai efek samping dari penggunaan glutaraldehid.1(, 3)

c. PodofilinPodofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering digunakan, terutamanya untuk veruka pada mukosa. Namun Podofilin tidak diberikan pada wanita yang hamil karena karena dapat menyebabkan keratogenik..1(, 3) d. Bleomisin IntralesiBleomisin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus digunakan dengan berhati-hati karena bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang berlebihan. Bleomisin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris terutama yang kronik. Bleomisin yang digunakan memiliki konsentrasi 1 U/mL yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat. Protokol bervariasi, tetapi biasanya bleomisin sulfat 0.25-1 mg/mL disuntikkan sampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unit. Seorang yang lebih rendah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke dalam veruka itu sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam lesi, volume per lesi disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat menyakitkan dan anastesi lokal sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan, terutama untuk daerah-daerah sensitif seperti jari-jari dan telapak. Komplikasi lokal suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud. Risiko penyerapan sistemik merupakan kontraindikasi untuk bleomisin intralesi dalam kehamilan. ADDIN EN.CITE (1, 3, 13)

e. Cryotherapy

Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di praktek rumah sakit. Respon terhadap pengobatan dengan cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan asam salisilat. Pengobatan diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang.3(, 13, 15)

Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan mengejutkan pasien, tetapi dalam beberapa kasus, terutama dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama beberapa jam atau bahkan beberapa hari. Aspirin oral dan steroid topikal yang kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi veruka, dan biasanya mengikuti over treatment. Setelah waktu pembekuan biasa singkat, reaksi akan cenderung diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu. Kadang-kadang, kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya untuk tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus dihindari. Depigmentasi mungkin terjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang signifikan pada pasien dengan kulit gelap berpigmen.3(, 13)

f. LaserLaser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk yang berbeda dari veruka, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam memberantas beberapa veruka , seperti veruka periungual dan subungual, yang telah tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan hingga 70% dari veruka individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang merusak, karbondioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara. ADDIN EN.CITE (1, 3, 13)

J. PROGNOSIS Umumnya, veruka vulgaris 65% sembuh spontan, meskipun ada beberapa yang tetap berlangsung sampai satu tahun. pengobatan dengan kombinasi seringkali dibutuhkan.DAFTAR PUSTAKA1.Androphy EJ, Lowy DR. Warts. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine. 7 ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1914-22.

2.Harvey GS. Topical Treatments for Cutaneous Warts (Review). Dermatology. 2009:1-3.

3.Burns T, Braethnach S, Cox N, Griffiths C. Human Papilloma Virus (HPV). Rook's Textbook of Dermatology. 8 ed. USA: Wiley-Black Well; 2004. p. 33.7-.51.

4.Arenas R. Viral Warts/Focal Epithelial Hyperplasia. In: Arenas R, Estrada R, editors. Tropical Dermatology: Landes Bioscience; 2001. p. 273-9.

5.Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM. Guidlines for the Management of Cutaneous Warts. British Journal of Dermatology. 2001:4-11.

6.James WD, Berger TG, Elston DM. Viral Disease: Papovarirus Group. Andrews' Disease of The Skin: Clinical Dermatology. 10 ed. Canada: Saunder ElSevier; 2006. p. 403-12.

7.Villiers E-Md. Heterogeneity of The Human Papilloma Virus Group. Virology. 1989:4898-903.

8.Kirnbauer R, Lenz P, Okun M. Human Papilloma Virus. In: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, editors. Dermatology. 2 ed. UK: Mosby ElSevier; 2008.

9.Wolff K, Johnson RA. Viral Infection of Skin and Mucosa. Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6 ed: McGraww-Hill; 2007. p. 787-94.

10.Prince N. Infeksi Saluran Genital. In: Price SA, Wilson LM, editors. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 6 ed. Jakarta: EGC; 2006. p. 1345-6.

11.Mallory SB, Bree A, Chern P. Illustrated Manual of Pediatric Dermatology Diagnosis and Management. United Kingdom: Taylor&Francis; 2005. p. 137-9.

12.Habif TP. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 4 ed. Toronto: Mosby; 2004. p. 323-4.

13.Wolff K, Johnson RA. Fitzpatricks' Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6 ed. New York: McGraw-HillMedical; 2009. p. 813-22.

14.Garry CE, Garry JA, Garry RF. Treatment of Warts. The Nwe England of Medicine. 2004:1692.

15.Buxton PK. ABC of Dermatology. 4 ed. London: BMJ; 2003. p. 94-5.

12