LAPORAN KASUSVERUKA VULGARIS

Disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing :dr. S. Windayati Hapsoro, Sp.KK

Disusun Oleh :Erwin Ulinnuha FahrezaH2A008018

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2013

LAPORAN KASUSMAHASISWA KEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

PENYUSUN LAPORAN Nama : Erwin Ulinnuha FahrezaNIM: H2A008018Tanda tangan: PENGESAHANNama Dosen : dr. S. Windayati H, Sp.KKTanda tangan:

A. IDENTITAS PENDERITANama: Ny. SUsia: 45 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Randu Garut RW IV RT II Tugu SemarangPekerjaan: karyawan swastaPendidikan tertinggi: SMANo. RM Irja: 195558Tanggal MRS: Jumat, 17 Mei 2013

B. ANAMNESIS(secara Autoanamnesis di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Tugurejo Semarang)Tanggal: Jumat, 17 Mei 2013Jam : 10.00 WIB

Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di tangan

Riwayat Penyakit SekarangPada bulan november 2011 sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh ada benjolan di telapak tangan kiri. Awalnya benjolan berjumlah 1(satu) kemudian bertambah menjadi 3 (tiga). Benjolan terasa sakit ketika ditekan, tidak gatal. Benjolan berwarna keputihan, bentuk bulat, sebesar biji kacang hijau. Pasien merasa tidak nyaman dan memeriksakan diri ke RSUD Tugurejo Semarang, dokter mengatakan bahwa benjolan tersebut adalah mata ikan dan disarankan dilakukan pengangkatan benjolan tersebut, dan pasien setuju untuk dilakukan pengangkatan benjolan. Pengangkatan dilakukan di poli bedah umum. Setelah dilakukan pengangkatan, keluhan hilang. Pada bulan juli 2012, benjolan muncul lagi, ditelapak tangan sebelah kanan dan kiri. Pada bulan Mei 2013, pasien memeriksakan di poli kulit dan kelamin RSUD tugurejo, pasien mengeluh benjolan yang tumbuh semakin banyak di tangan kanan dan kiri. Tidak gatal, ukuran kurang lebih sebesar biji kacang hijau, berwarna putih.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini : (+) sejak tahun 2011 Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat sakit kulit lain: disangkal Riwayat sakit kelamin: disangkal Riwayat asma : disangkal Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit seperti ini : disangkal Riwayat penyakit kulit: disangkal Riwayat sakit kelamin: disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat Asma: disangkal Alergi: disangkal

Riwayat kebiasaanSetiap hari pasien bekerja sebagai karyawan swasta di PT. Aquafarm Nusa ,yang bertugas membersihkan ikan, tetapi pasien mengaku sudah menggunakan sarung tangan, setiap setelah membersihkan ikan selalu cucitangan menggunakan sabun sunlight. Keadaan Sosial EkonomiNy. Sumaeni sudah menikah dengan seorang suami yang bekerja. Tinggal bersama 1 anaknya dan memiliki 1 cucu. Pasien menggunakan jamsostek untuk biaya penggobatan.Kesan ekonomi pasien cukup.

C. PEMERIKSAANPemeriksaan FisikTanggal: jumat, 17 Mei 2013Jam : 10.15 WIB

Status GeneralisKU: baikKesadaran: Compos MentisStatus Gizi: BB 42 kg, TB 150 kg, BMI : 18,67 kg/m2 ( kesan gizi cukup)

Vital signTensi: 110/80 mmHgNadi: 72 kali/menit regular, isi dan tegangan cukupNafas: 20 kali/menit regular thorakoabdominalSuhu: 36,7oC

Kepala : Normocephali, rambut hitam, terdapat skuama di kulit kepalaMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada madarosisLeher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah beningTelinga : Normal, tidak ada kelainan kulitHidung : Normal, deviasi (-), sekret (-)Mulut : bibir tidak pucat, tidak ada kelainan kulitThoraks : tidak dilakukan, kulit status dematologikusAbdomen : tidak dilakukan, kulit status dematologikusEkstremitas atas : akral hangat, (status dermatologikus)Ekstremitas bawah : akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis, terdapat kelainan pada (status dermatologikus) Status Dermatologis:Distribusi: RegionalAd region:manus dextra et sinistraLesi: lentikular, sirkumskripEfloresensi:nodula , nodula dengan makula eritem, hiperkeratosis

D. RINGKASAN :Ny. Sumaeni usia 45 tahun datang ke RSUD TugurejoJumat, 17 Mei 2013dengan keluhan nyeri pada benjolan di tangan. Pada bulan november 2011 sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh ada benjolan di telapak tangan kiri. Awalnya benjolan berjumlah 1(satu) kemudian bertambah menjadi 3 (tiga). Benjolan terasa sakit ketika ditekan, tidak gatal. Benjolan berwarna keputihan, sebesar biji kacang hijau. Pasien merasa tidak nyaman dan memeriksakan diri ke RSUD Tugurejo Semarang, dokter mengatakan bahwa benjolan tersebut adalah mata ikan dan disarankan dilakukan pengangkatan benjolan tersebut, dan pasien setuju untuk dilakukan pengangkatan benjolan. Pengangkatan dilakukan di poli bedah umum. Setelah dilakukan pengangkatan, keluhan hilang. Pada bulan juli 2012, benjolan muncul lagi, ditelapak tangan sebelah kanan dan kiri. Pada bulan Mei 2013, pasien memeriksakan di poli kulit dan kelamin RSUD tugurejo, pasien mengeluh benjolan yang tumbuh semakin banyak di tangan kanan dan kiri. Tidak gatal, ukuran kurang lebih sebesar biji kacang hijau, berwarna putih.Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien keadaan umum baik, kesadaran Compos mentis dan kesan gizi cukup, Tensi : 100/80 mmHg, Nadi : 72x / menit, regular, isi dan tegangan cukup, Nafas : 20x / menit, regular torakoabdominal, Suhu : 36,7oC. Pemeriksaan status dermatologis didapatkan lesi lentikular, sirkumskrip di regio manus dextra et sinistra. Ujud kelainan kulit berupa papula, dan papula dengan makula eritem, hiperkeratosis.E. DIAGNOSIS BANDING :Veruca vulgarisMoluscum kontagiosum

F. DIAGNOSIS :Veruca vulgaris

G. PENATALAKSANAAN : DiagnostikPemeriksaan histopatologis TerapiTopikal : Asam salisilat 12-26% Vaselin albumTindakan : Laser karbondioksida kauterisasiSistemik : Pemberian analgetik : asam mefenamat 3 x 500 mg

Edukasi Jangan menyikat, menjepit, menyisir, atau mencukur daerah yang berkutil untuk menghindari penyebaran virus. Jangan menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil anda selagi anda gunakan pada kuku yang sehat. Jangan gigit kuku andi jika anda memiliki kutil didekat kuku. Jangan mencungkil kuku karena dapat menyebabkan virus. Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar. Mandi dua kali sehari sehingga kebersihan kulit senantiasa terjaga. Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun dan air hangat serta langsung dikeringkan. Kenakan selalu alas kaki, bila perlu yang tahan air atau anti selip terutama saat menggunakan fasilitas umum.

H. PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanam: dubia ad bonamQuo ad cosmeticum: dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien maka di dapatkan diagnosis yaitu veruca vulgaris. Pada penegakan diagnosis veruca vulgaris didapatkan data-data; Pasien Ny. Sumaeni, 45 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di tangan. Benjolan pada tangan bersifat residif. Sesuai dengan ciri dari penyakit veruka bahwa penyakit veruka disebabkan oleh virus, sehingga lesi bersifat residif. Veruka atau yang lebih dikenal dengan kutil merupakan ploriferasi jinak pada kulit dan mukosa yang disebabkan oleh infeksi human papilloma virus (HPV).HPV merupakan virus DNA yang terdiri lebih dari 100 tipe.Dapat menyerang kulit dan mukosa ekstremitas, genital serta mukosa laring dan mulut.Virus ini tidak menunjukkan gejala dan tanda yang akut melainkan terjadi secara lambat serta adanya ekspansi fokal dari sel epitel.Walaupun bersifat jinak, tetapi beberapa tipe HPV dapat bertransformasi menjadi neoplasma.Bentuk klinis yang ditimbulkan bermacam-macam, yaitu veruka vulgaris (common warts), veruka plana (flat warts), veruka plantaris (plantar warts), genital warts. Selain itu, HPV dapat menyebabkan penyakit yang disebut epidermodysplasia verruciformisSelain dari hasil anamnesis didapatkan pula hasil pemeriksaan fisik yang mengarahkan pada diagnosis veruka. Pemeriksaan status dermatologis didapatkan lesi lentikular, sirkumskrip di regio manus dextra et sinistra. Ujud kelainan kulit berupa papula, nodula dan papula dengan makula eritem, hiperkeratosis. Sesuai dengan kepustakaan tanda dan gejala pada veruka adalah Veruka biasa muncul 2-9 bulan setelah inokulasi. Terdapat periode infeksi subklinik yang panjang dan mungkin awal terjadinya infeksi tidak tampak.Permukaan veruka yang kasar mungkin mengganggu kulit yang berdekatan sehingga dapat terjadi inokulasi pada bagian kulit yang berdekatan tersebut, timbulnya veruka baru berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan.Gambaran klinis yang muncul juga tergantung dari tipe HPV yang menginfeksi.Veruka vulgaris atau common warts disebabkan oleh infeksi HPV tipe 2 dan sebagian kecil berasal dari HPV tipe 1,4,7 serta tipe HPV lainnya juga mungkin bisa menyebabkan veruka vulgaris. Biasanya veruka vulgaris berlokasi pada tangan terutama pada jari dan telapak tangan.Meskipun sebenarnya dapat terjadi di bagian tubuh manapun dimana penyebarannya secara autoinokulasi.Biasanya muncul tanpa gejala.Jika mengenai lipatan kuku ataupun bagian bawah kuku maka dapat merusak pertumbuhan kuku. Periungual warts lebih sering terjadi pada orang yang suka menggigit kukunya lesi biasanya konfluen dan melibatkan lipatan kuku bagian proksimal dan lateral dan mungkin dapat menyebar ke bibir dan lidah biasanya pada separuh bagian tengah. Jika tumbuh di dekat mata maka berhubungan dengan terjadinya konjungtivitis dan keratitis.Dapat pula berlokasi disekitar genitalia, tetapi hanya sekitar 1-2%.Pada laki-laki hampir selalu menyerang batang penis.Pada veruka vulgaris terjadi hiperplasia semua lapisan epidermis, dapat terlihat hiperkeratosis dengan area parakeratosis, serta lapisan malpighi dan granular menebal. Lesi berupa papul atau nodul berduri, bersisik, kasar yang dapat ditemukan pada permukaan kulit di berbagai tempat di tubuh, dapat tunggal maupun berkelompok, ukuran bervariasi mulai dari pinpoint hingga lebih dari 1 cm, tetapi rata-rata 5 mm. Bertambahnya ukuran lesi berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan. Lesi berwarna abu-abu dengan permukaan yang kasar sehingga disebut verrucous.Pada beberapa kasus didapatkan mother wart yang berkembang dan tumbuh lambat dalam waktu yang lama.Dan kemudian secara tiba-tiba muncul veruka yang baru.Pada permukaan veruka tersebut, terlihattitik-titik hitam yang kecil, yang merupakan bekuan darah akibat dilatasi kapiler.HistopatologiPemeriksaan hisyopatologis pada Verruca terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis, hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari papilloma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou (Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi PV mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dari protein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus.Diagnosis banding pasien ini antara lainMoluscum kontagiosum. Untuk membedakan Moluskum kontagiosum dengan veruca vulgaris dapat ditemukan melalui anamnesis , pemeriksaan fisik dan penunjang. Moluskum kontagiosum merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh virus poks,Masa inkubasi Moluskum kontagiosum didapatkan satu sampai beberapa minggu hingga bulan. Lesi berupa papulae miliar, asimtomatis, berbentuk kubah dengan delle, bila dipijat mengeluarkan massa putih seperti butiran nasi . Tempat predileksi adalah wajah, badan serta ekstremitas. Lesi jarang didapatkan pada daerah telapak tangan dan telapak kaki.Diagnosis moluskum kontagiosum pada sebagian besar kasus dapat ditegakkan melalui pemeriksaan gejala klinis yang tampak. Pemeriksaan histopatologi melalui biopsi dapat membantu menegakkan diagnosis pada beberapa kasus dengan gejala klinis tidak khas. Pemeriksaan histopatologi moluskum kontagiosum menunjukkan gambaran proliferasi sel -sel stratum spinosum yang membentuk lobulus disertai central cellular dan viral debris . Lobulus intraepidermal dipisahkan oleh septa jaringan ikat dan didapatkan badan moluskum di dalam lobulus; berupa sel berbentuk bulat atau lonjong yang mengalami degenerasi keratohialin. Pada stratum basalis dijumpai gambaran mitosis sel dengan pembesaran nukleus basofilik. Pada fase lanjut dapat ditemui sel yang mengalami proses vakuolisasi sitoplasmik dan didapatkan globi eosinofilik. Beberapa kasus lesi moluskum kontagiosum dengan infeksi sekunder, didapatkan gambaran inflamasi predominan limfosit dan neutrofil pada pemeriksaan histopatologi. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan diberikan obat- obatan sebagai berikut : Topikal : TCA 80 90 % Asam salisilat 12-26% dengan atau tanpa asam laktat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris dimana efikasinya sebanding dengan krioterapi. Efek keratolitik asam salisilat mampu membantu mengurangi ketebalan veruka dan menstimulasi respon inflamasi. Glutaraldehid merupakan agen virusidal yang terdiri dari 10% glutaraldehid dalam etanol cair atau dalam formulasi bentuk gel. Pengobatan hanya terbatas pada lesi di tangan. Efek samping yang dapat terjadi adalah dermatitis kontak. Nekrosis kutaneus dapat terjadi walaupun sangat jarang. Bleomisin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris terutama yang keras. Bleomisin yang digunakan memiliki konsentrasi 1 unit/ml yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat.Saat injeksi terasa nyeri sehingga pada beberapa pasien dapat diberikan anestesi lokal. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah timbulnya skar dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan yang luas. Pengobatan dengan dinitrochlorobenzene (DNCB) dilaporkan mampu meresolusi veruka pada 85% kasus. Caranya: DNCB dilarutkan dalam aseton, kolodion atau petrolatum. Dosis awal DNCB dengan konsentrasi 2-5 %, tetapi dapat diturunkan menjadi 0,2-0,5% jika timbul reaksi yang berat.Veruka mulai pecah setelah sekali hingga dua puluh kali pengobatan, tetapi rata-rata dibutuhkan 2-3 bulan pengobatan. Efek samping dari penggunaan DNCB yaitu pruritus, nyeri lokal, dan dermatitis eksematous ringan.Tindakan : Elektrokauterisasi ini efektivitasnya tinggi dalam menghancurkan jaringan yang terinfeksi dan HPV, serta kontraindikasi untuk pasien dengan cardiacpacemakers.Tehnik ini diawali dengan local anestesi. Rasa sakit setelah operasi dapat diatasi dengan narkotik analgesik dan analgesik topikal pada beberapa pasien sangat bermanfaat seperti lidocaine jelly. Krioterapi merupakan pilihan utama untuk hampir semua veruka vulgaris. veruka seharusnya dibekukan secara adekuat dimana dalam waktu 1-2 hari akan timbul lepuh sehingga akan menjadi lebih lunak. Idealnya pengobatan dilakukan setiap 2 atau 3 pekan sampai lepuh terkelupas. Komplikasi dari krioterapi diantaranya terjadinya hipopigmentasi dan timbul jaringan parut (skar). Laser karbondioksida dapat digunakan untuk pengobatan beberapa variasi dari veruka baik pada kulit maupun mukosa. Pengobatan ini efektif untuk menghilangkan beberapa jenis veruka, seperti periungual dan subungual warts.7Sistemik : 1. Pemberian analgetik : asam mefenamat 3 x 500 mg

Moloskum kontagiosumDEFINISIMoluskum kontagiosum ialah penyakit disebabkan oleh virus pox, klinis berupa papul papul, pada permukaannya terdapat lekukan, berisi massa yang mengandung badan moluskum

GEJALA KLINISKelainan kulit yang sering dijumpai berupa papul miliar, kadang kadang lentikular dan berwarna putih seperti lilin, berbentuk kubah yang kemudian ditengahnya terdapatlekukan(delle). Jika dipijat akan tampak ke luar massa yang berwarna putih seperti nasi. Masa inkubasi penyakit ini 2 sampai 7 minggu. Pasien dengan moluskum kontagiosum kebanyakan asimtomatis, beberapa mengeluh gatal, dan sakit. Beberapa berkembang eksemadisekitar lesi. Lokalisasi penyakit ini di daerah muka, badan dan ekstrimitas, sedangkan padaorang dewasa di daerah pubis dan genitalia eksterna. Meskipun lesi khasnya berupa suatupapul berbentuk kawah (delle), lesi pada daerah genital yang lembab dapat meradang akanmemborok dan dapat terkacaukan dengan lesi yang ditimbulkan oleh HSV.

PENATALAKSANAANPerinsip pengobatan adalah :1. mengeluarkan massa yang mengandung badan moluskum dapat dipakai alat seperti ekstraktor komedo, jarum suntik atau kuret. Cara lain dapat digunakan elektrokauterisasi atau bedah beku dengan CO2, N2 dan sebagainnya.2. Pada individu yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang normal, moloskum kontagiosum akan sembuh sendiri tanpa pengobatan dalam waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun.3. Obat obat topikal yang dapat diberikan adalah anti viral, tretinoin krim 0,1% untuk menghambat pembentukan mikro komedo dan menghilangkan lesi4. asam trikloroasetat untuk kauterisasi kulit, keratin dan jaringan lainnya.5. Terapi sistemik dapat berupa pemberian antagonis histamin H2 untuk mengatasi rasa gatal jika ada.

EdukasiMenerangkan pada pasien tentang sifat infeksi dan penularan pennyakit untuk mengurangi transmisi moluskum kepada orang lain, serta untuk menghindari infeksi ulang dimasa depan dan meminimalkan autoinokulasi. Menyuruh pasien untuk menghindari menyentuh atau menggaruk lesi karena bisa menimbulkan infeksi sekunder, tidak pinjam meminjam barang yang dapat terkontaminasi seperti handuk, baju dan sisir.

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.Edisi Ke-5. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007 2. Siregar. Atlas Berwarna SARIPATI PENYAKIT KULIT Ed.2. Jakarta : EGC .2004 3. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. Hair Diseases. In: In:Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 5th Ed. New York: McGraw-Hill; 20094. Ashish C Bhatia, MD, Moluscum Kontagiosum, januari 2012, http://emedicine.medscape.com/article/910570-overview