BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Veruka ialah hiperplasia epidermis yang disebakan oleh Human Papiloma

Virus (HPV).1

Veruka vulgaris (kutil) merupakan kasus yang banyak dijumpai

dikalangan masyarakat. Kutil ini terutama terdapat pada anak tetapi dapat juga

terjadi padda orang dewasa dan orang tua. Tempat predileksi veruka terutama

diekstremitas bagian ekstensor tetapi penyebarannya dapat ke bagian tubuh lain

termasuk mukosa mulut dan hidung. Kutil memiliki bentuk bulat, berwarna

abu-abu, ukuran dapat lenticular atau plakat jika lesi berkonfluensi dan

permukaan kasar atau licin. Auto inokulasi dapat terjadi setelah penggoresan

(Fenomena Koebner).2

Kutil tersebar luas pada populasi diseluruh dunia. Penurunan fungsi

penghalang epitel oleh trauma, maserasi atau keduanya, sebagai predisposisi

untuk inokulasi virus dan umumnya diasumsikan sebagi cara masuknya infeksi

paling tidak pada lapisan keratin kulit. Veruka vulgaris diperkirakan

mempengaruhi sekitar 7-12% dari populasi meskipun frekuensinya tidak

diketahui. Pada anak usia sekolah, prevalensinya 10-20%. Frekuensi meningkat

juga pada pasien imunosupresi. Meskipun kutil dapat mempengaruhi ras

apapun, kutil umumnya muncul sekitar dua kali lebih sering pada orang kulit

putih daripada orang kulit hitam atau Asia. Pria dan wanita memiliki rasio 1:1

dan dapat terjadi pada semua usia. Kejadian meningkat oada anak usia sekolah

dan puncak terjadi pada usia 12-16 tahun.3,4

BAB II

1

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Veruka

Veruka ialah hiperplasia epidermis disebabkan oleh human papiloma virus

tipe tertentu.1 Virus ini bereplikasi pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-

orang. Penyakit ini juga menular dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang

sama dengan cara autoinokulasi.2

Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas

spesifik terhadap virus ini pada kulitnya. Pada veruka vulgaris, pemeriksaan

histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua lapisan epidermis.

Perubahan seluler yang disebut koilocytosis merupakan karakteristik infeksi HPV.2

2.2 Etiologi

Virus penyebabnya tergolong dalam virus papiloma (grup papova), virus

DNA, dengan karakteristik replikasi terjadi intranuklear.1 Ada 120 jenis tipe

papilomavirus yang dapat menginfeksi manusia. Papilomavirus berdiameter 55nm,

icosahedral dan double stranded virus DNA yang menyebabkan warts.5 Perbedaan

tipe-tipe tersebut dapat menginfeksi manusia dimana melewati 50% cross-

hybridization dari DNA, meskipun semua dari tipe tersebut tidak umum. HPV ini

terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom HPV tersusun

dari 8000 pasang basa nukleotida yang ditampilkan sebagai suatu sekuens linier tetapi

sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai ganda. Kotak-kotak

tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya mengkode suatu protein.

Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak mengkode protein, tetapi

berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus.6

Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan

terbanyak oleh HPV serotip tipe 2 dan 4. HPV sulit untuk dipahami karena tidak

dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekuler

telah memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa fungsi

2

gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk

mengobati dan mencegahnya. Adanya periode laten yang panjang dan infeksi

subklinis dan HPV DNA dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa.1

Virus hanya dapat bereplikasi di keratinosit. Hal itu menyebabkan proliferasi

epitel. Setelah itu infeksi dapat menjadi laten dan kemudian menjadi reaktif.Masa

inkubasi bervariasi mulai dari berminggu-minggu sampai satu tahun.Jenis-jenis kutil

dapat bervariasi tergantung daripada kulit dan mukosa serta lokasi predileksinya.

Mereka ditransmisikan secara langsung (orang ke orang) maupun secara tidak

langsung. Hanya dalam persentase yang sangat kecil kasus kutil menjadi displastik

lesi neoplastik atau tergantung pada jenis HPV dan faktor genetik dan lingkungan.

Pertahanan tubuh terhadap resiko HPV belum dipahami dengan baik. Mungkin

tergantung pada imunitas seluler, karena jika imunitas seluler menurun , kejadian

kutil lebih besar, penyebaran lebih luas dan ada risiko yang lebih tinggi menjadi

ganas.6

Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit untuk mengobati

dan mencegah. Sering ada periode laten yang panjang dan infeksi subklinis, dan HPV

DNA dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa.7

2.3 Patogenesis

3

Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel melalui

defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi yang

penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil plantar pada

perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun reseptor seluler

untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat, yang dikode oleh

proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi, dibutuhkan

sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting

untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel punca (sel stem) atau diubah oleh

virus menjadi sesuatu dengan properti (kemampuan/ karakter) seperti sel punca.

Dipercayai bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copygenom virus

dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang

terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi

menjadi tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat

mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi.6

Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9

bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang relatif

panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus infeksius.

Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan dan

memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan

kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan

paparan insial atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang meyakinkan

untuk disseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit yang berlawanan

seringkali terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan di regio anogenital.6

Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas,

persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan ratusan

kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di sel

nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam nukleus

dari sel-sel Malpigi yang berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal dengan E1-

E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat menginduksi

4

terjadinya kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini. Hal ini

dipostulasikan untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling

berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain

atau berdeskuamasi ke lingkungan.6

HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak

virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV). Oleh

karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan

kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti

pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan itu, virion

HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen nonoksiol-9, meskipun paparan virion

dengan formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat, atau temperatur

tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama

bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan. Memang,

bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang sangat stabil dan terbungkus

rapat.6

Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan

yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok differensiasi

akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-enzim dan

kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus.1 HPV memiliki kebutuhan yang

tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat diferensiasi tertentu. Hal inii

menyebabkan proliferasi keratinosit yang sebagian mengalami keratonisasi dan

akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik,

rekuren, atau persisten.8

2.4 Klasifikasi

Penyakit veruka mempunyai beberapa bentuk klinis yaitu:1

1. Veruka vulgaris dengan varian Veruka filiformis

1. Veruka plana juvenilis

2. Veruka plantaris

5

3. Veruka akuminatum (kondiloma akuminatum)

2.5 Gejala Klinis

Veruka bisa dibedakan berdasarkan lokasi dan bentuknya. Beberapa veruka bisa

tumbuh secara berkelompok (veruka mosaik), tetapi ada juga yang tunggal. Sebagian

besar kutil tidak terasa nyeri, tetapi beberapa bisa nyeri jika disentuh. Veruka pada

kaki bisa menyebabkan nyeri saat berdiri.

A. Veruka vulgaris

Kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada dewasa

dan orang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor,

walaupun demikian penyebarannya dapat ke bagian tubuh lain termasuk

mukosa mulut dan hidung. Kutil ini bentuknya bulat berwarna abu-abu,

besarnya lentikular atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar

(verukosa), berwarna coklat, kuning, abu-abu muda, atau abu-abu tua, dan

biasanya berukuran kurang dari 1 cm. Autoinokulasi timbul sepanjang goresan

dengan ( fenomena kobner ). 9

Dikena pula induk kutil yang pada suatu saat akan menimbulkan anak-

anak kutil dalam jumlah yang banyak. Varian veruka vulgaris yang terdapat di

daerah muka dan kulit kepala berbentuk sebagai penonjolan yang tegak lurus

pada permukaan kulit dan permukaannya verukosa disebut sebagai verukosa

filiformis. Kutil tersebut tumbuh keras dan biasanya memiliki permukaan yang

kasar. 9

B. Veruka filiformis

6

Veruka filiformis merupakan kutil yang berbentuk kecil dan memanjang,

biasanya terbentuk di kelopak mata, wajah, leher atau bibir. Kutil jenis ini

biasanya mudah untuk diatasi.6

C. Veruka plana juvenilis

Kutil ini besarnya miliar atau lentikular, berbentuk papul datar

berdiameter 1-3 mm, permukaan licin dan rata, berwarna sama dengan warna

kulit atau agak kecoklatan. Penyebarannya terutama di daerah muka dan leher,

dorsum manus dan pedis, pergelangan tangan, serta lutut. Juga terdapat

fenomena kobner dan termasuk penyakit yang dapat sembuh sendiri tanpa

pengobatan. Jumlah kutil dapat sangat banyak. Terutama terdapat pada anak

dan usia muda, walaupun juga dapat ditemukan pada orang tua.6

Gambar : Veruka plana8

D. Veruka plantaris

7

Kutil ini terdapat di telapak kaki terutama di daerah yang mengalami

tekanan. Bentuknya berupa cincin yang keras dengan di tengahnya agak lunak

dan berwarna kekuning-kuningan. Tidak seperti mata ikan atau kapalan, kutil

cenderung berdarah dengan adanya titik-titik perdarahan jika permukaannya

dipotong. Permukaannya licin karena gesekan dan menimbulkan rasa nyeri

pada waktu berjalan atau pada saat berdiri, yang disebabkan oleh penekanan

oleh massa yang terdapat di daerah tengah cincin. Kutil juga bisa terbentuk di

punggung kaki atau di jari-jari kaki, dimana kutil biasanya lebih meninjol. Kutil

biasanya diliputi oleh kulit yang menebal dan berbentuk datar akibat tekanan

saat berjalan. Oleh karena itu, kutil pada telapak kaki cenderung bersifat keras

dan datar, dengan permukaan yang kasar dan berbatas tegas.3

Kalau beberapa veruka bersatu dapat timbul gambaran seperti mosaik.

Kutil mosaik merupakan kelompokan kutil-kutil kecil di telapak tangan atau

telapak kaki yang bergabung bersama.6

E. Veruka akuminatum

Veruka akuminatum (kondiloma akuminatum) ialah vegetasi oleh huma

papilloma virus tipe tertentu, bertangkai, dan permukaannya berjonjot. Penyakit

ini terutama terdapat di daerah lipatan yang lembab. Pada pria tempat

8

predileksinya di perineum dan sekitar anus, sulkus koronarius, glands penis,

muara uretrakorpus dan pangkal penis.1

Kelainan kulit berupa vegetasi yang bertangkai dan berwarna kemerahan

kalau masih baru, jika telah lama agak kehitaman. Permukaannya berjonjot

(papilomatosa)sehingga pada vegetasi yang besar dapt dilakukan percobaan

sondase. Jika timbul infeksi sekunder warna kemerahan akan berubah menjadi

keabu-abuan dan berbau tidak enak.1

2.6 Histopatologi

Jika gambaran klinis tidak jelas dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik

melalui biopsi kulit. Gambaran histopatologik dapat membedakan bermacam-macam

papiloma. Veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis,

hiperkeratosis, dan parakeratosis.10

Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju langsung pada pusat kutil.

Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan mungkin mengalami trombosis.

Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinositbesar dengan nukleus piknosis

eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan

karakteristik dari papilloma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang

divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou (Pap) menggambarkan tanda

terjadinya infeksi HPV. 10

9

Sel yang terinfeksi HPV mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan

kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat

terdiri dari protein HPVE4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-

partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan

tidak memiliki parakeratosis atau papillomatosis. Sel koilositotik biasanya sangat

banyak, menunjukkan sumber lesi virus.6

Gambar : (A) Veruka Vulgaris pada lengan, papul berbatas tegasdan hiperkeratotik. (B) Epidermal

hiperplasia berbentuk seperti jaridengan gambaran lapisan granular yang jelas dan koilocytes. (C)

Epidermal hiperplasia berbentuk  verrucous dan akantosis dengan proliferasi basaloid  dan keratinosit. (D)

Kista horn dengan keratinosit yang mild atypia dan gambaran inflamasi.

2.7 Penegakan Diagnosis

Veruka vulgaris biasanya tidak langsung menimbulkan gejala klinis, terdapat

periode infeksi subklinik yang panjang. Benjolan biasa muncul 2-9 bulan setelah

inokulasi. Biasanya pasien mengeluhkan terdapat benjolan kecil yang padat di daerah

kaki dan tangan, terutama pada jari dan telapak. Veruka vulgaris biasanya tidak

disertai gejala prodromal. Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama

kelamaan membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan

10

histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi

untuk  detergent - disrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2 terdapat

pada sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat digunakan untuk

mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan yang

difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif.6

Infeksi yang disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) ini terbatas pada

epitel dan tidak menyebabkan gangguan sistemik. Veruka vulgaris sering menyerang

anak usia sekolah, prevalensinya sekitar 10-20 %. Veruka vulgaris jarang terjadi pada

bayi dan anak usia dini, peningkatan kejadian diantara anak usia sekolah, dan

puncaknya pada usia 12-16 tahun.3,4

Pemeriksaan fisik

Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien dengan veruka

vulgaris biasanya didapatkan papul berbentuk bulat berwarna abu-abu, besarnya

lentikular atau apabila berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verikurosa).

Veruka vulgaris dapat timbul di berbagai bagian tubuh terutama di kaki dan tangan.

Apabila dilakukan goresan, akan timbul inokulasi di sepanjang goresan atau disebut

juga dengan fenomena koebner.6

Dikenal pula induk kutil yang pada suatu saat akan menimbulkan anak kutil

dalam jumlah banyak. Ada pendapat yang menggolongkan sebagai penyakit yang

dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Varian veruka vulgaris yang terdapat di

daerah wajah dan kulit kepala berbentuk seperti penonjolan yang tegak lurus pada

permukaan kulit, dan permukaannya verukosa, disebut juga sebagai verukosa

filiformis.6

Menurut sifat progresinya, wujud kelainan kulit pada veruka vulgaris adalah

mula-mula papul kecil seukuran kepala jarum, warna kulit seperti biasa, jernih,

kemudian tumbuh menonjol, permukaan papilar berwarna lebih gelap dan

hiperkeratotik.6

2.8 Diagnosis Banding

11

Kutil dapat diidentifikasi dari adanya perubahan pembuluh darah kapiler yang

biasa menjadi memiliki sumber vaskuler sendiri. Ketika kutil sembuh, lapisan kulit

yang normal akan kembali. Dilatasi kapiler di kutil akan berdarah setelah dilakukan

pencukuran pada permukaan yang hiperkeratotik. Adanya kapiler ini membantu

untuk membedakan kutil dari corns atau kalus. HPV dapat dianggap sebagai keratosis

seboroik, kalus, corn, lichen planus, nevus epidermal, moluskum kontangiosum atau

karsinoma. Sebuah achrocordon yang teriritasi mungkin menyerupai kutil.

Ekstremitas mungkin menunjukkan acrokeratosis verruciformis atau

epidermodysplasia verruciformis dalam bentuk papula veruka.1,3,6

Ada beberapa jenis kutil memberikan karakteristik klinis diagnostic yang khas. Kutil dapat dibedakan dari lokasi klinis dan morfologi.

Nama kutil sesuai fitur klinis, jenis virus dan situs yang terkena. Untuk kutil yang berada di tangan dan kaki yang sering merupakan manifestasi dari

common wart dapat memiliki diagnosis banding seperti tabel berikut :3,6

Lokasi Lesi soliter Lesi multipel

Telapak tangan dan

telapak kaki

Fikirkan :

- Veruka vulgaris

- Callus , corn

- Epidermal inclusion

cyst

- Pyogenic granuloma

- Milkers nodeles

(palms)

Singkirkan :

- Amelanotic

acrolentiginous

melanoma

- Karsinoma cuniculatum

Fikirkan :

- Arsenical keratosis

- Veruka vulgaris

- Palmoplantar

keratoderma

- Psoriasis, reactive

arthritis

- Pits in basal cell

nevus syndrome

Singkirkan :

- Secondary syphilis

Punggung tangan dan

punggung kaki

Perhatikan :

- Veruka vulgaris

- Periungual wart

- actinic keratosis

Perhatikan :

- veruka vulgaris

- veruka plana

- actinic keratosis

12

singkirkan :

- squamous cell

carcinoma

- keratoacanthoma

- tuberculosis verrucosa

cutis

- fish tank granuloma

- acrokeratosis

verruciformis

- epidermyolitic

hyperkeratosis

- stucco keratosis

2.9 Pengobatan

Sebenarnya sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) dalam masa

1 atau 2 tahun. Pengobatan berupa tindakan bedah atau non bedah. Tindakan bedah

antara lain bedah beku N2 cair (cryoteraphy), bedah listrik, dan bedah laser. Cara non

bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat, bahan kaustik

misalnya asam triklorasetat, dan bahan lain misalnya kantaridin.11

a. Asam salisilat

 Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa

asam laktak sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang

dimana efikasinya sebanding dengan cryotheraphy .Efek keratolitik

asam salisilat membantu untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat

merangsang inflamasi respon. Sebuah persiapan yang mengandung 12-26%

salisilat asam, mungkin dengan tambahan asam laktat, dalam collodion dasar

atau akrilat, pengobatan pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar. Dalam

studi banding penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan

dari 67% untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45% untuk

kutil mosaic plantar, membandingkan baik dengan metode lain. Penghapusan

permukaan keratin dan sisa-sisa dari aplikasi sebelumnya dengan menggunakan

batu apung batu.Namun, abrasion verenthusiastic merupakan kesalahan yang

mungkin meningkatkan penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang

berdekatan. Setelah kutil kering, deposit keputihan menetap.

13

Penetrasi ketebalan keratin, seperti ditingkatkan oleh oklusi plester

perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan penurunan fungsi

penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk pengobatan

dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah, meskipun

sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti asam

salisilat 4%di collodion fleksibel,mungkin bisa berhasil.11 Retinoicacid  pula

sering digunakan terutamanya untuk  flat warts , dan kemungkinan memiliki

mekanisme bertindak yang sama.11

Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering digunakan,

terutamanya untuk veruka pada mukosa. Namun Podofilin tidak diberikan pada pasien yang

hamil karena potensi dari obat ini bisa berubah-ubah.  Bleomycin intralesi bisa

menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus digunakan dengan berhati - hati karena bisa

menyebabkan nekrosis jaringan yang berlebihan.6,11

b. Glutaraldehida

 Sifat virucidal dari glutaral dehida dapat digunakan dalam pengobatan

kutil. Sediaan dapat mengandung glutaral dehid 10% dalam etanol berair atau

dalam formulasi gel. Fakta bahwa glutaral dehida mongering ke dalam kulit

tanpa permukaan deposito (yang mungkin terhapus) berguna aplikasi untuk

kutil pada kaki.Sebuah sediaan Glutaral dehida 20% dalam larutan air

menghasilkan 72% angka kesembuhan untuk berbagai kutil kulit yang berbeda

dalam 25 individu. Dermatitis kontak alergi untuk glutaral dehida yang terjadi

sesekali dan nekrosis kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi.6,11

c. Cimetidin  Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan

mampu meresolusi veruka vulgaris. Namun, dalam plasebo-terkontrol dari 54

pasien, tidak ada manfaat yang signifikan terapi simetidin diamati, dengan

sekitar sepertiga merespon baik pengobatan dan kelompok plasebo. Cimetidin

juga telah digunakan pada anak dengan dosis kecil untuk mengobati common

14

warts setelah pengobatan gagal dengan sensitisasi kontak menunjukkan respon

berpotensi.11

d. Intralesional bleomycin.

 Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan

veruka vulgaris terutama yang kronik. Bleomycin yang digunakan memiliki

konsentrasi 1U/mL yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga

terlihat memucat. Protokol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1

mg/mL disuntikkan sampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau

1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti.

Seorang yang lebih rendah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke

dalam kutil itu sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam lesi,

volume per lesi disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat

menyakitkan dan anastesi lokal sebelumnya atau bersamaan harus

dipertimbangkan, terutama untuk situs-situs sensitif seperti jari-jari dan telapak.

Sebuah skar berdarah berkembang 2-3minggu kemudian; itu dikelupas ke

bawah, jika belum mengelupas secara spontan.6

Studi ini melaporkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil antara

30-100%. Komplikasi lokal suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau

distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud. Risiko penyerapan

sistemik merupakan kontrindikasi untuk bleomycin intralesi dalam kehamilan.11

e. Cryotherapy

Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada

kasus veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan

di praktek rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi

aliran tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi

cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus

dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang

dalam. Permukaan mukosa harus akan kering untuk menghindari pembentukan

es permukaan, maka ujung kuncup tidak harus ke permukaan kutil. Dalam

15

pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es (mudah dilihat

sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit normal

sekitar kutil. Hal ini dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah

pencairan, kedua siklus beku akan meningkatkan angka kesembuhan di kutil

plantar, meskipun manfaat kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap

pengobatan dengan cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan sama

salisilat. Pengobatan diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan

30-70% untuk kutil tangan setelah 3bulan. Lebih sering pengobatan dapat

meningkatkan respon tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih

panjang. Jika ini gagal, sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di

kaki, lebih lama aplikasi, biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah

pencairan, dapat digunakanuntuk mencapai efek destruktif yang lebih besar.11

  Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan

mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberap kasus, terutama

dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama

beberap jam atau bahkan beberapa hari. Aspirin oral dan steroid topikal yang

kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi

dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan

biasanya mengikuti overtreatment.Setelah waktu pembekuan biasa singkat,

reaksi akan cenderung memiliki diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu.

Kadang-kadang kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya untuk

tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus dihindari.

Depigmentasi mungkin terjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang

signifikan dalam pasien dengan kulit gelap berpigmen.11

Macam-macam terapi topikal:

1. Bahan kaustik, misalnya larutan AgNO3 25%, asam triklorosetat 50% dan

fenol likuifaktum.

2. Bedah beku, misalnya CO2 , N2 , dan N2O.

3. Bedah skalpel

16

4. Bedah listrik

5. Bedah laser

 Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk

yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam

memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual, yang

telah tidak responsive terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan hingga

70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang merusak ,

karbon dioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-operasi yang

signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara.11

2.9 Prognosis

Penyakit ini sering residif walaupun diberikan pengobatan yang adekuat.

Sekitar 23% dari kutil regresi spontan dalam waktu 2 bulan, 30% dalam waktu 3

bulan dan 65%-78% dalam 2 tahun. Pasien yang sebelumnya telah terinfeksi

memiliki risiko lebih tinggi untuk pengembangan kutil baru daripada mereka tidak

pernah terinfeksi. Tingkat kesembuhan dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti jenis

virus, status kekebalan tubuh, tingkat dan durasi kutil. Common Wart memiliki

insiden untuk menjadi suatu keganasan, banyak studi yang menunjukkan DNA HPV

terdapat pada aktinik keratosis, basal cells carcinomas dan SCCs dan psoriasis dalam

kadar rendah. Namun etiologi dan petogenesis dari lesi jinak, pre-malignant tersebut

masih kontroversial, karena dalam suatu penelitian yang menggunakan PCR dapat

mendeteksi DNA HPV pada kulit normal dan pada folikel rambut normal.6,11

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 18 tahun

17

Agama : Islam

Suku Bangsa : Palembang

Alamat : Jl. K. Jaya Lrg. Losari, Sako Kenten

Tanggal kunjungan / jam : 14 Desember 2015/ 11.00 WIB

No. Medrek :

3.2. Anamnesis

Diperoleh secara alloanamnesa di poliklinik IKKK RS Rivai Abdullah pada

tanggal 14 Desember 2015/ 11.00 WIB.

3.2.1 Keluhan utama :

Kutil di tangan sebelah kiri sejak ± 1,5 bulan yang lalu

3.2.2 Keluhan tambahan :

Tidak ada.

3.2.3 Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh terdapat kutil ditangan

sebelah kiri. Pasien mengaku awalnya hanya berjumlah satu buah dan

berukuran kecil seperti kepala jarum pentul. Pasien mengaku kutil

tersebut membesar dari ukuran sebelumnya dan semakin banyak. Keluhan

nyeri disangkal, gatal disangkal, perih disangkal, dan rasa panas

disangkal.

Karena gejala dan penyakitnya tidak sembuh, kemudian pasien

datang ke RS Rivai Abdullah.

3.2.4 Riwayat penyakit dahulu

Keluhan yang sama pernah dialami sebelumnya ± 2 tahun yang

lalu. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat asma bronkial, rhinitis

alergi, dermatitis atopik, darah tinggi, kencing manis, gangguan empedu,

18

hipertiroidea, gagal ginjal, maupun penyakit kronis lainnya. Pasien tidak

dalam keadaan psikis yang tertekan. Pasien mengatakan tidak punya

riwayat alergi terhadap makanan dan obat. Pasien mengaku bila terluka

akan timbul bekas luka (keloid).

3.2.5 Riwayat penyakit dalam keluarga

Pasien mengaku dikeluarganya tidak ada yang mengalami keluhan

yang sama. Pasien mengaku riwayat keloid di keluarganya (+).

1.2.6 Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita anak pertama dan ayahnya bekerja wiraswasta, ekonomi

menengah sedang.

1.2.7 Riwayat Kebersihan

Penderita mandi 2-3 kali sehari, pagi dan sore dengan

menggunakan air PAM. Penderita mengaku jarang mengganti pakaian

yang digunakan.

3.3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Berat Badan : 62 kg

Tinggi Badan : 170 cm

Keadaan gizi : baik

19

Tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHG

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,6 C

Pernapasan : 23x/menit

KEPALA : Normocephali

Wajah : Simetris

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera kuning (-/-),

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut : Kering (-), tonsil tenang, faring hiperemis (-)

Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-)

Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan kelenjar tiroid

THORAKS

Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas simetris, ginekomastia (-/-)

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Jantung: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Sn vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

20

ABDOMEN

Inspeksi : Datar

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bising usus(+) normal

EKSTREMITAS

Ekstremitas superior : Kelainan gerak (-), atrofi otot (-), oedem (-)

Kuku : onikodistrofi (-), pitting nail (-), onikolisis (-);

Sendi : nyeri (-), deformitas (-), kontraktur jari tangan (-);

Kulit : lihat status dermatologikus

Ekstremitas inferior : Kelainan gerak (-), atrofi otot (-), oedem (-);

Kuku : onikodistrofi (-), pitting nail (-), onikolisis (-);

Sendi : nyeri (-), deformitas (-), kontraktur jari tangan (-);

Kulit : lihat status dermatologikus

B. Status Dermatologikus

Regio 1/3 proksimal antebrachii sinistra tampak papul, multiple, miliar-

lentikular, diskret. Pada regio 1/3 distal antebrachii sinistra tampak keloid,

multiple, lenticular-numular, diskret.

21

22

Regio 1/3 proksimal antebrachii sinistra tampak papul, multiple, miliar-lentikular,

diskret.

Regio 1/3 distal antebrachii sinistra tampak keloid, multiple, lenticular-numular,

diskret.

Pada regio 1/3 proksimal antebrachii sinistra tampak papul, multiple, miliar-

lentikular, diskret.

Pada regio 1/3 distal antebrachii sinistra tampak keloid, multiple, lenticular-

numular, diskret.

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Histopatologi : Biopsi Kulit

3.5 Pemeriksaan Anjuran

Biopsi Kulit

3.6 Diagnosis Kerja

Veruka Vulgaris

3.7 Diagnosis Banding

1. Veruka Vulgaris

2. Kondiloma Akuminatum

3. Karsinoma sel skuamosa

3.8 Resume

Sejak ± 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh terdapat kutil ditangan

sebelah kiri. Pasien mengaku awalnya hanya berjumlah satu buah dan

berukuran kecil seperti kepala jarum pentul. Pasien mengaku kutil tersebut

membesar dari ukuran sebelumnya dan semakin banyak. Keluhan nyeri

disangkal, gatal disangkal, perih disangkal, dan rasa panas disangkal.

23

Karena gejala dan penyakitnya tidak sembuh, kemudian pasien datang ke

RS Rivai Abdullah.

3.9 Penatalaksanaan

Umum/ Edukasi :

1. Menjalani Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dengan

baik.

2. Memberitahukan bahwa bekas luka pembedahan bisa

menjadi keloid karena adanya riwayat keloid pada pasien.

Khusus:

Dilakukan pembedahan menggunakan teknik bedah “electrocutter”

Antibiotik : Amoksisilin : 3x500 mg

Analgetik : Asam Mefenamat: 3x500 mg

3.10. Prognosis

Quo ad vitam: bonam

Quo ad functionam: bonam

Quo ad sanationam: bonam

BAB IV

ANALISA KASUS

Veruka ialah hiperplasia epidermis disebabkan oleh human papiloma

virus tipe tertentu.

24

Sejak ± 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh terdapat kutil ditangan

sebelah kiri. Pasien mengaku awalnya hanya berjumlah satu buah dan

berukuran kecil seperti kepala jarum pentul. Pasien mengaku kutil tersebut

membesar dari ukuran sebelumnya dan semakin banyak. Keluhan nyeri

disangkal, gatal disangkal, perih disangkal, dan rasa panas disangkal. Karena

gejala dan penyakitnya tidak sembuh, kemudian pasien datang ke RS Rivai

Abdullah.

Berdasarkan analisis mengenai keterkaitan antara teori dan anamnesis,

maka diagnosis mengarah ke veruka vulgaris. Kemudian dilakukan pengkajian

lebih lanjut berdasarkan status dermatologis.

Regio 1/3 proksimal antebrachii sinistra tampak papul, multiple, miliar-

lentikular, diskret. Pada regio 1/3 distal antebrachii sinistra tampak keloid,

multiple, lenticular-numular, diskret.

Menurut teori, kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat

pada dewasa dan orang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas

bagian ekstensor, walaupun demikian penyebarannya dapat ke bagian tubuh

lain termasuk mukosa mulut dan hidung. Kutil ini bentuknya bulat berwarna

abu-abu, besarnya lentikular atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat,

permukaan kasar (verukosa), berwarna coklat, kuning, abu-abu muda, atau

abu-abu tua, dan biasanya berukuran kurang dari 1 cm. Autoinokulasi timbul

sepanjang goresan dengan (fenomena kobner ). Untuk menyingkirkan

diagnosis banding maka dilakukan pemeriksaan penunjang berupa tes Biopsi

Kulit.

BAB V

KESIMPULAN

Veruka ialah hiperplasia epidermis disebabkan oleh human papiloma

virus tipe tertentu.

25

Gejala yang timbul pada pasien ini sesuai dengan teori veruka vulgaris

Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor, walaupun

demikian penyebarannya dapat ke bagian tubuh lain termasuk mukosa mulut

dan hidung. Kutil ini bentuknya bulat berwarna abu-abu, besarnya lentikular

atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa),

berwarna coklat, kuning, abu-abu muda, atau abu-abu tua, dan biasanya

berukuran kurang dari 1 cm. Autoinokulasi timbul sepanjang goresan dengan

(fenomena kobner ). Berdasarkan analisis mengenai keterkaitan antara teori dan

anamnesis, maka diagnosis mengarah ke veruka vulgaris. Kemudian dilakukan

pengkajian lebih lanjut berdasarkan status dermatologis.

Veruka Vulgaris dapat didiagnosis banding dengan Kondiloma

Akuminatum dan Karsinoma Sel Skuamosa. Terapi yang dapat diberikan pada

Veruka Vulgaris meliputi edukasi, terapi topikal dan terapi post pembedahan.

Prognosis veruka vulgaris umumnya baik.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko, Ronny P. Penyakit Virus. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed. 6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2010 : 110-118.

2. Djuanda Adni, Hamzah Mochtar, dan Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed. 6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2010.

3. Senefeit P. D. Non Genital Warts (online), 2011. Available from www.Medscape.com ( diakses pada tanggal : 14 Desember 2015).

4. A. Alba, M. Cararach, C. Rodriguez. 2009. The Human Papiloma Virus (HPV) in Human Pathology: Description, Pathogenesis, Oncogenic Role, Epidemiology and Detection Techniques in The Open Dermatology Journal, Vol. 3. Bentham Open p. 90-102.

5. Anonim. The Human Papiloma Virus (HPV). www.judithbrowncpd.co.uk

/HPV. pdf . Acessed on December 14, 2015.

6. Androphy EJ, Lowy DR. 2008. Warts in Fitzpatrick’s Dermatology in

General Medicine. Ed 7th Ed Vol 2. USA:Mc Graw Hill Companies. Hal

1914-1922

7. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papilloma

Virus Infection in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3.

Bentham Open;2009. p.111-116.

8. Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002

9. D, James G.Warts. Merck Manual Home Health Handbook. 2013.

27

10. Gayle S. Westhoven. Papillomatosis, Atrophy and Alterations of the Granular

Layer edited by Ramon L. Sanchez, Sharon S. Raimer in Dermatopathology.

Landes Bioscience: Georgetown, Texas: 2001, p. 20-28.

11. Sam Gibbs. Local Treatment for Cutaneous Warts edited by Hywel

Williams,Michael Bigby, Thomas Diepgen, Andrew Herxheimer, Luigi

Naldi, BertholdRzany in Evidence-based Dermatology, BMJ

Books: London: 2003, p.423-430.

28