1. Pertimbangan Umum

Saat ini, 0,2-4% dari seluruh kehamilan di negara-negara industri barat dipersulit oleh

penyakit kardiovaskular (CVD), dan jumlah pasien yang mengembangkan masalah jantung

selama kehamilan meningkat. Namun demikian, jumlah pasien tersebut yang datang ke

dokter individu kecil. Namun, pengetahuan tentang risiko yang terkait dengan CVD selama

kehamilan dan manajemen mereka dari penting penting untuk menasihati pasien sebelum

hamil. Oleh karena itu, pedoman penyakit manusia pengelolaan pada kehamilan sangat

relevan. pedoman harus memberikan pertimbangan khusus pada fakta bahwa semua langkah

perhatian tidak hanya ibu, tapi janin juga. Oleh karena itu, pengobatan yang optimal dari

kedua harus ditargetkan. Sebuah terapi yang menguntungkan bagi ibu dapat dikaitkan dengan

gangguan anak, dan dalam tindakan pengobatan kasus-kasus ekstrim yang melindungi

kelangsungan hidup ibu dapat menyebabkan kematian janin. Di sisi lain, terapi untuk

melindungi anak dapat menyebabkan hasil yang suboptimal untuk ibu. Karena calon atau

acak studi kurang, dengan beberapa pengecualian, rekomendasi-rekomendasi dalam pedoman

ini sebagian besar sesuai dengan tingkat bukti C.

Beberapa kesimpulan umum muncul dari panduan ini: konseling dan pengelolaan wanita usia

subur dengan penyakit jantung yang diduga harus dimulai sebelum kehamilan terjadi; mereka

harus dikelola oleh tim interdisipliner; pasien risiko tinggi harus dirawat di pusat-pusat

khusus; dan prosedur diagnostik dan intervensi harus dilakukan oleh spesialis dengan

keahlian yang besar dalam teknik individu dan pengalaman dalam mengobati pasien hamil.

Pendaftar dan studi prospektif sangat dibutuhkan untuk memperbaiki keadaan pengetahuan.

Penilaian Pada Janin

USG trimester pertama memungkinkan pengukuran yang akurat dari gestasi usia nasional dan

deteksi dini kehamilan ganda dan mations malfor-. Diagnosis malformasi jantung kongenital

dapat dibuat sedini 13 minggu, dan, dalam keluarga dengan penyakit jantung, waktu ini

adalah tepat untuk memulai skrining untuk penyakit jantung congential. Sebuah tinjauan

akurasi ultrasound pada trimester pertama untuk mendeteksi penyakit jantung bawaan utama

menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas 85% [95% confidence interval (CI) 78-90%] dan

99% (95% CI 98-100%), masing-masing. Pemeriksaan awal kehamilan memungkinkan orang

tua untuk mempertimbangkan semua pilihan, termasuk terminasi kehamilan, jika ada

malformasi utama.

Waktu optimum untuk skrining kehamilan normal untuk con diseases34 jantung genital

adalah 18 - 22 minggu kehamilan ketika visual-isasi dari jantung dan aliran saluran optimal.

Menjadi lebih sulit setelah 30 minggu sejak janin lebih ramai dalam rongga ketuban. skrining

trimester kedua (18 - 22 minggu) untuk deteksi anomali janin harus dilakukan oleh spesialis

yang berpengalaman, terutama pada kehamilan dengan faktor risiko anomalies.35 jantung

bawaan

Jantung anatomi dan fungsi, arteri dan aliran vena, dan ritme harus dievaluasi. Ketika

anomali jantung janin adalah pected sus-, itu adalah wajib untuk mendapatkan berikut.

(1) A echocardiography janin penuh untuk mengevaluasi struktur dan fungsi jantung, arteri

dan aliran vena, dan irama.

(2) scanning lengkap dari anatomi janin untuk mencari anomali terkait (terutama angka dan

tulang).

(3) Riwayat keluarga untuk mencari Sindrom keluarga.

(4) riwayat kesehatan ibu untuk mengidentifikasi gangguan medis yang kronis, penyakit

virus, atau obat teratogenik.

(5) kariotipe janin (dengan screening untuk penghapusan pada 22q11.2 ketika anomali

conotruncal hadir).

(6) Rujukan ke ibu - spesialis kedokteran janin, diologist mobil- pediatrik, ahli genetika, dan /

atau neonatologi untuk membahas prognosis, kebidanan, dan manajemen neonatal, dan

pilihan.

(7) Pengiriman pada sebuah instansi kesehatan yang dapat memberikan perawatan jantung

neonatal, jika diperlukan.

Doppler velocimetry (uterus, pusar, ginjal janin, dan arteri serebral, dan turun aorta)

memberikan ukuran non-invasif dari negara hemodinamik fetoplasenta. Kelainan indeks

Doppler dalam arteri umbilikalis berkorelasi dengan pembangunan yang timpang fetoplasenta

pembuluh darah, hipoksia janin, asidosis, dan merugikan hasil natal peri. Temuan pra-

terminal yang paling menyenangkan dari pusar gelombang Doppler arteri yang absen akhir

diastolik vel- ocity dan terbalik kecepatan akhir diastolik. Terbalik kecepatan akhir diastolik

di atas 28 minggu harus meminta segera pengiriman dengan pengiriman caesar. Absen

kecepatan akhir diastolik harus meminta pertimbangan segera pengiriman luar 32 minggu

selesai.

Janin pengujian profil biofisik ditunjukkan pada kehamilan berisiko gangguan janin.

Pengujian harus dilakukan satu kali atau lebih per minggu, tergantung pada situasi klinis.

Empat variabel echo- grafis biofisik (gerakan janin, nada, pernapasan, dan volume cairan

amnion) dan hasil pengujian non-stres digunakan untuk mencetak gol. Kehadiran mereka

menyiratkan tidak adanya signifikan pusat sistem saraf hipoksemia / asidemia. Janin

dikompromikan menunjukkan hilangnya percepatan denyut jantung janin, penurunan gerakan

tubuh dan pernapasan, hipotonia, dan, kurang akut, penurunan volume cairan ketuban. Dari

70% menjadi 90% dari kematian janin akhir menampilkan bukti kronis dan / atau kompromi

akut. deteksi sonografi tanda-tanda gangguan janin dapat memungkinkan intervensi yang

tepat yang idealnya akan mencegah gejala sisa janin yang merugikan.

Intervensi Pada Ibu Saat Kehamilan

Terapi Perkutan

Pembatasan yang sama yang berlaku untuk diagnostik graphy angio- koroner relevan. Jika

intervensi absol- utely diperlukan, waktu terbaik untuk campur tangan dianggap setelah bulan

keempat pada trimester kedua. Dengan ini waktu-organisasi nogenesis selesai, tiroid janin

masih aktif, dan volume rahim masih kecil, sehingga ada jarak yang lebih besar antara janin

dan dada daripada di bulan kemudian. Fluoroscopy dan cineangiography kali harus sesingkat

mungkin dan uterus gravid harus terlindung dari radiasi langsung. Heparin harus diberikan

pada 40 - 70 U / kg, menargetkan waktu pembekuan diaktifkan minimal 200 s, tetapi tidak

lebih dari 300 s.

Operasi Jantung Dengan Cardiopulmonary Bypass

Kematian ibu selama cardiopulmonary bypass kini mirip dengan pada wanita yang tidak

hamil yang menjalani procedures. jantung dibandingkan Namun, ada penyakit yang serius

termasuk terlambat gangguan neurologis dalam 3 - 6% dari anak-anak, dan kematian janin

tetap high. Untuk alasan ini operasi jantung dianjurkan hanya bila terapi medis atau prosedur

dijelaskan intervensi gagal dan kehidupan ibu terancam. Periode terbaik untuk operasi adalah

antara 13 dan 28 week. Bedah selama trimester pertama membawa risiko yang lebih tinggi

dari mations malfor- janin, dan selama trimester ketiga ada insidensi lebih tinggi dari

persalinan prematur dan ibu komplikasi. Kita tahu dari penelitian sebelumnya yang usia

kehamilan memiliki dampak besar pada neonatal outcome. Perbaikan terbaru dalam

perawatan neonatal telah lebih ditingkatkan kelangsungan hidup bayi prematur. Pada 26

minggu, hidup umumnya 80%, dengan 20% memiliki gangguan neurologis yang serius.

Untuk alasan ini, pengiriman caesar dapat dipertimbangkan sebelum cardiopulmonary bypass

jika usia kehamilan adalah 0,26 weeks. Apakah atau tidak pengiriman menguntungkan bagi

bayi pada usia kehamilan ini tergantung pada beberapa faktor: jenis kelamin, perkiraan berat

badan, administrasi sebelum kortikosteroid sebelum pengiriman , dan statistik hasil dari unit

neonatal bersangkutan. Ketika usia kehamilan adalah 28 minggu atau lebih, pengiriman

sebelum operasi harus dipertimbangkan. Sebelum operasi penuh kursus (setidaknya 24 jam)

kortikosteroid harus diberikan kepada ibu, bila memungkinkan. Selama cardiopulmonary

bypass, denyut jantung janin dan nada uterus harus dipantau selain pemantauan pasien

standar. Pompa aliran .2.5 L / min / m2 dan perfusi tekanan 0,70 mmHg adalah wajib untuk

mempertahankan aliran darah utero-plasenta yang memadai; aliran berdenyut, walaupun

kontroversial, tampaknya lebih efektif untuk melestarikan uter- aliran darah oplacental. Ibu

hematokrit 0,28% adalah Direkomen- dasikan untuk mengoptimalkan pengiriman oksigen.

perfusi Normothermic, jika memungkinkan, adalah menganjurkan, dan negara dari

manajemen seni pH lebih disukai untuk menghindari hipokapnia bertanggung jawab untuk

vasokonstriksi uteroplasenta dan hipoksia janin. Cardiopulmon- waktu memotong ary harus

minimized.

Timing and mode of delivery: risk for mother and Child

Pengiriman Berisiko Tinggi

Induksi, manajemen tenaga kerja, pengiriman, dan pasca-partum sur- veillance memerlukan

keahlian khusus dan manajemen kolaboratif oleh ahli jantung terampil, dokter kandungan,

dan anestesi, di ibu berpengalaman - janin obat units.45,46

Waktu pengiriman

Onset persalinan spontan sesuai untuk wanita dengan fungsi jantung normal dan lebih disukai

untuk tenaga kerja diinduksi untuk sebagian besar wanita dengan penyakit jantung. Waktu

adalah individual, sesuai dengan status jantung ibu hamil ini, Uskup skor (skor berdasarkan

stasiun bagian presentasi dan empat karakteristik serviks: dilatasi, pendataran, konsistensi,

dan ition pos-), kesejahteraan janin, dan kematangan paru-paru. Karena kurangnya data

prospektif dan pengaruh karakteristik individu pasien, pedoman standar tidak ada, dan

manajemen karenanya harus individual. Pada wanita dengan penyakit jantung ringan

unrepaired conge- nital dan pada mereka yang telah mengalami sukses perbaikan bedah

jantung dengan residua minimal, pengelolaan persalinan adalah sama seperti untuk wanita

hamil normal.

Induksi Buruh

Oksitosin dan pecah buatan dari membran ditunjukkan ketika skor Bishop menguntungkan.

Sebuah waktu induksi yang lama harus dihindari jika serviks tidak menguntungkan.

Meskipun tidak ada kontraindikasi mutlak untuk misoprostol atau dinoprostone, ada risiko

teoritis vasospasme koroner dan risiko rendah aritmia. Dinoprostone juga memiliki efek yang

lebih besar pada BP dari prostaglandin E1 dan karena itu kontraindikasi pada CVD aktif.

metode mekanik seperti kateter Foley akan lebih baik untuk agen farmakologis, terutama

pada pasien dengan sianosis mana penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan / atau

BP akan detrimental.

Vagina atau pengiriman caesar

Modus pilihan pengiriman vagina, dengan rencana pengiriman individual yang

menginformasikan tim waktu pengiriman (spon- spontan / diinduksi), metode induksi,

analgesia / thesia anaes- regional, dan tingkat pengawasan yang diperlukan. Dalam lesi

berisiko tinggi, pengiriman harus dilakukan di pusat tersier dengan perawatan tim

multidisiplin spesialis. pengiriman vagina berhubungan dengan kehilangan darah kurang dan

risiko infeksi dibandingkan dengan ery telah dijalankan caesar, yang juga meningkatkan

risiko trombosis vena dan

thrombo-embolism.

Secara umum, pengiriman caesar dicadangkan untuk indikasi obstetri. Tidak ada konsensus

mengenai kontraindikasi absolut untuk pengiriman vagina karena ini sangat tergantung pada

status ibu pada saat melahirkan dan toleransi cardiopulmonary diantisipasi pasien. caesar

harus dipertimbangkan untuk pasien di antikoagulan oral (OACs) dalam persalinan prematur,

pasien dengan sindrom Marfan dan aorta diameter 0,45 mm, pasien dengan diseksi aorta akut

atau kronis, dan orang-orang pada gagal jantung keras akut. sesar dapat dipertimbangkan

pada pasien Marfan dengan diameter aorta 40 - 45 mm.7,49,50 (lihat juga Bagian 4.3).

Di beberapa pusat, pengiriman caesar adalah menganjurkan untuk wanita dengan stenosis

aorta berat (AS) dan pada pasien dengan bentuk parah hipertensi monary pul- (termasuk

sindrom Eisenmenger), atau failure.7,46 jantung akut (lihat bagian tertentu). pengiriman

caesar dapat dipertimbangkan pada pasien dengan protesa katup jantung mekanik untuk

mencegah masalah dengan pengiriman vagina yang direncanakan. Pada pasien tersebut,

beralih berkepanjangan untuk heparin / heparin berat molekul rendah (LMWH) mungkin

memang diperlukan untuk waktu yang lama sebelum kelahiran vagina, terutama, ketika

situasi kandungan tidak menguntungkan. Hal ini akan meningkatkan risiko ibu.

Pemantauan Hemodinamik

Tekanan arteri sistemik dan detak jantung ibu dipantau, karena anestesi epidural lumbar dapat

menyebabkan hipotensi. Pulse oximetry dan pemantauan EKG terus menerus dimanfaatkan

sebagai diperlukan. A Swan - kateter Ganz untuk pemantauan hemodinamik jarang jika

pernah diindikasikan karena risiko aritmia provokasi, perdarahan, dan komplikasi thrombo-

emboli pada removal.

Anestesi / analgesia

Lumbar analgesia epidural sering dianjurkan karena mengurangi ketinggian terkait nyeri

aktivitas simpatik, mengurangi dorongan untuk mendorong, dan memberikan anestesi untuk

operasi. Terus menerus lumbar epidural analgesia dengan anestesi lokal atau opiat, atau terus-

menerus anestesi spinal opioid dapat dengan aman diberikan. anestesi regional bisa,

bagaimanapun, menyebabkan hipotensi sistemik dan harus digunakan dengan hati-hati pada

pasien dengan katup konstruktif lesi. Intravena (i.v.) perfusi harus dipantau carefully.

Tenaga kerja

Setelah persalinan, wanita harus ditempatkan dalam posisi dekubitus lateral untuk

melemahkan dampak hemodinamik dari rahim con- tractions.53 The kontraksi uterus harus

turun kepala janin ke perineum, tanpa ibu mendorong, untuk menghindari efek yang tidak

diinginkan dari Valsalva manoeuvre. Pengiriman dapat dibantu oleh forsep rendah atau

ekstraksi vakum. profilaksis antibiotik rutin tidak dianjurkan. pemantauan denyut jantung

janin elektronik terus menerus dianjurkan.

Pengiriman pada wanita anticoagulated dengan katup prostetik

OACs harus beralih ke LMWH atau heparin tak terpecah (UFH) dari minggu ke-36. Wanita

yang diobati dengan LMWH harus beralih ke i.v. UFH, setidaknya 36 jam sebelum induksi

persalinan atau melahirkan caesar. UFH harus dihentikan 4 - 6 jam sebelum direncanakan

pengiriman, dan restart 4 - 6 jam setelah melahirkan jika tidak ada komplikasi perdarahan

(lihat juga Bagian 5.5). pengiriman mendesak pada pasien dengan katup mekanik mengambil

thera- antikoagulasi peutic mungkin diperlukan, dan ada risiko tinggi perdarahan maternal

berat. Jika pengiriman muncul diperlukan saat pasien masih di UFH atau LMWH, protamine

harus dipertimbangkan. Protamine akan hanya sebagian membalikkan efek antikoagulan dari

LMWH. Dalam hal pengiriman mendesak pada pasien pada terapi OACs, pengiriman caesar

lebih disukai untuk mengurangi risiko perdarahan intrakranial pada janin sepenuhnya

antikoagulan. Jika pengiriman muncul diperlukan, fresh frozen plasma harus diberikan

sebelum pengiriman caesar untuk mencapai target internasional rasio normalisasi (INR) dari

≤2.4 vitamin K oral (0,5-1 mg) dapat juga akan diberikan, tetapi memakan waktu 4 - 6 jam

untuk mempengaruhi INR. Jika ibu pada OACs pada saat pengiriman, bayi baru lahir

antikoagulan dapat diberikan plasma beku segar dan harus menerima vitamin K. Janin

mungkin tetap antikoagulan selama 8 - 10 hari setelah penghentian OACs ibu.

Aritmia Ventrikel Selama Kehamilan dan Persalinan

Aritmia adalah komplikasi jantung yang paling umum selama kehamilan pada wanita dengan

dan tanpa disease.12,56,57 jantung struktural. Mereka dapat bermanifestasi untuk pertama

kalinya selama kehamilan, atau kehamilan dapat memperburuk sudah ada arrhythmias.58 - 60

2006 ACC / AHA / ESC untuk manajemen pasien dengan ventricular aritmia dan pencegahan

kematian jantung mendadak merekomendasikan bahwa wanita hamil dengan sindrom QT

lama yang telah memiliki gejala-gejala manfaat dari terapi b-blocker terus berlanjut

sepanjang kehamilan yang nancy, saat melahirkan, dan pasca-partum kecuali ada

kontraindikasi yang pasti. Penggunaan b-blocker selama persalinan tidak mencegah kontraksi

rahim dan vagina delivery.

Perawatan Pasca-Partum

Sebuah i.v. lambat infus oksitosin (, 2 U / min), yang menghindari hipotensi sistemik,

diberikan setelah melahirkan plasenta untuk mencegah perdarahan maternal. Prostaglandin F

analog berguna untuk mengobati perdarahan paska persalinan, kecuali peningkatan tekanan

arteri pulmonalis (PAP) tidak diinginkan. Metilergonovin adalah kontrasepsi ditunjukkan

karena risiko (0,10%) dari vasokonstriksi dan hypertension.62,63 perawatan kaki teliti,

stoking dukungan elastis, dan ambulasi dini penting untuk mengurangi risiko thrombo-

emboli. Pengiriman dikaitkan dengan perubahan penting hemodinamik dinamis dan

perpindahan cairan, khususnya di pertama 12-24 jam,

yang mungkin memicu gagal jantung pada wanita dengan penyakit jantung struktural.

pemantauan hemodinamik karenanya harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah

delivery.

Menyusui

Menyusui dikaitkan dengan risiko rendah bakteremia sekunder untuk mastitis. Dalam sangat

gejala / pasien tidak enak badan, sufor harus dipertimbangkan.

Penilaian risiko: estimasi risiko ibu dan anak

Table 7 Modified WHO classification of maternal

cardiovascular risk: application

Conditions in which pregnancy risk is WHO I

• Uncomplicated, small or mild

- pulmonary stenosis

• Successfully repaired simple lesions (atrial or ventricular septal defect,

patent ductus arteriosus, anomalous pulmonary venous drainage).

• Marfan syndrome without aortic dilatation

• Aorta <45 mm in aortic disease associated with bicuspid aortic valve

• Aortic dilatation 40–45 mm in Marfan syndrome

Conditions in which pregnancy risk is WHO IV (pregnancy

contraindicated)

• Previous peripartum cardiomyopathy with any residual impairment of left

ventricular function

• Marfan syndrome with aorta dilated >45 mm

Rekomendasi Umum

Pre-pregnancy risk assessment and counselling is

indicated in all women with known or suspected

congenital or acquired cardiovascular and aortic

disease.

I C

Risk assessment should be performed in all

women with cardiac diseases of childbearing age

and after conception.I C

High risk patients should be treated in specialized

centres by a multidisciplinary team.

Genetic counselling should be offered to women with

congenital heart disease or congenital arrhythmia,

cardiomyopathies, aortic disease or genetic

malformations associated with CVD.

I C

Echocardiography should be performed in

any pregnant patient with unexplained or new

cardiovascular signs or symptoms.

I C

Before cardiac surgery a full course of

corticosteroids should be administered to the

mother whenever possible.I C

For the prevention of infective endocarditis in

pregnancy the same measures as in non-

pregnant patients should be used.I C

Vaginal delivery is recommended as first choice in

most patients. I C

MRI (without gadolinium) should be considered if

echocardiography is insufficient for diagnosis.

In patients with severe hypertension, vaginal

delivery with epidural analgesia and elective

instrumental delivery should be considered.IIa C

When gestational age is at least 28 weeks,

delivery before necessary surgery should be

considered.IIa C

Caesarean delivery should be considered for

obstetric indications or for patients with dilatation

of the ascending aorta >45 mm,

severe aortic stenosis, pre-term labour while on oral

anticoagulants, Eisenmenger syndrome, or severe

heart failure.

IIa C

Caesarean delivery may be considered in Marfan

patients with an aortic diameter 40–45mm.

A chest radiograph, with shielding of the fetus,

may be considered if other methods are not

successful in clarifying the cause of dyspnoea.IIb C

Cardiac catheterization may be considered with

very strict indications, timing, and shielding of the

fetus.IIb C

CT and electrophysiological studies, with

shielding of the fetus, may be considered in

selected patients for vital indications.IIb C

Coronary bypass surgery or valvular surgery may

be considered when conservative and medical

therapy has failed, in situations that threaten the

mother’s life and that are not amenable to

percutaneous treatment.

IIb C

Prophylactic antibiotic therapy during delivery is

not recommended. III C

a Class of recommendation.

B Level of evidence.

CT ¼ computed tomography; CVD ¼ cardiovascular disease; MRI ¼ magnetic

resonance imaging

2. Penyakit jantung bawaan dan hipertensi pulmonal

Dalam banyak wanita dengan penyakit jantung bawaan, kehamilan ditoleransi dengan baik.

Risiko kehamilan tergantung pada penyakit jantung yang mendasarinya serta faktor-faktor

tambahan seperti fungsi ventrikel dan katup, kelas fungsional, dan sianosis. Tingkat riage

miscar- lebih tinggi pada penyakit yang lebih kompleks (Gambar 1) 0,56 komplikasi jantung

ibu yang hadir di 12% dari species pregnan- selesai dan lagi lebih sering sebagai penyakit

menjadi lebih kompleks. Pasien yang mengalami komplikasi selama kehamilan juga beresiko

lebih tinggi dari kejadian kardiak terlambat setelah pregnancy. Komplikasi keturunan,

termasuk keturunan kematian (4%), lebih sering daripada populasi umum.

Biasanya, penyakit jantung bawaan akan diketahui dan didiagnosis sebelum kehamilan.

penilaian pra-kehamilan termasuk riwayat kesehatan, echocardiography, dan pengujian

latihan diindikasikan pada semua pasien, dengan tes diagnostik lainnya ditunjukkan pada

individu Peristiwa jantung sebelumnya dari nilai prognostik tertentu (lihat Tabel 4 dan 5).

Juga B-type natriuretic peptide (BNP) / N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-pro-

BNP) penilaian dapat membantu dalam stratifikasi risiko. Tes latihan sebelum kehamilan

mencapai, 70% dari beban kerja yang diharapkan, menunjukkan penurunan tekanan arteri

atau penurunan saturasi oksigen dapat mengidentifikasi perempuan berisiko terkena gejala

atau komplikasi selama kehamilan.