FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT : Family Medical Center

Nama : Mariza Gautami Siwabessy Tanda Tangan

NIM : 112014252 ……………..

Dokter Pembimbing : dr. Helena ……………..

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Nn.INH Jenis kelamin: PerempuanTempat/tanggal lahir: Bogor, 13 September 1992 Suku bangsa: SundaStatus perkawinan: Belum Menikah Agama: IslamPekerjaan: Mahasiswi Pendidikan: SMAAlamat: Perumahan Katia, Cijujung Bogor Tanggal masuk: 2 April 2015

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 2 April 2015 Jam : 09.30 WIB

Keluhan utama:

Demam tinggi sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga hari sebelum datang ke IGD RS, OS mengeluh demam disertai menggigil. Demam dirasakan hilang timbul dan meningkat dari sore hingga malam hari. Demam tidak disertai batuk, pilek dan juga sakit kepala. OS juga mengeluh adanya lemas, mual, dan nafsu makan menurun. OS hanya mau makan beberapa sendok makan dan sempat mengalami muntah sebanyak 3 kali SMRS. Muntah berisi makanan dan air tanpa disertai darah. BAK dan BAB diakui normal. OS mengaku tidak mengalami tanda-tanda perdarahan seperti mimisan atau gusi berdarah, dan tidak ada bintik merah di kulit. OS sudah mencoba minum obat parasetamol, tetapi demam tidak kunjung turun.

Tidak ada riwayat penyakit lambung dan tidak ada riwayat sakit tifoid. Riwayat makan di luar rumah diakui sangat sering, karena sibuk kuliah di kampus, OS juga mengatakan sering makan bakso dipinggir jalan dekat kampus bersama teman-temannya. OS mengaku tidak memiliki riwayat alergi obat selama ini, tidak ada riwayat perjalanan ke luar kota dan tidak ada hewan peliharaan dirumah serta tidak ada kejadiaan banjir beberapa waktu terakhir disekitar lingkungan OS. Tidak terdapat riwayat DM dan hipertensi dalam keluarga pasien.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih

(+) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu

Lain-lain : (-) Kecelakaan (-) Operasi

Riwayat Keluarga

HubunganUmur

(Tahun)Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek 75 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek 73 Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 52 tahun Laki-laki Sehat -

Ibu 50 tahun Perempuan Sehat -

Saudara 26 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan (-) Epistaksis

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah kotor

(-) Gusi (-) Gangguan pengecap

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung / Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(+) Muntah (-) Tinja darah

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna teh

(-) Nyeri epigastrium (-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katanemia

(-) Leukore

(-) Lain-lain

(-) Perdarahan

Haid

(+) Haid terakhir : Akhir Feb (+) Teratur

(+) Jumlah dan lamanya : banyak & 4 hari (-) Gangguan haid

(-) Menarche (-) Nyeri

(-) Gejala klimakterum (-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)

(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartria)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 57 kg

Berat tertinggi (Kg) : 57 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 56 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap ( √ ) Turun ( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin (+) R.S Bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi pasien lengkap, dan waktu imunisasi pun sesuai dengan jadwalnya.

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3 x sehari

Jumlah / Hari : 1 piring tiap makan perhari

Variasi / hari : bervariasi

Nafsu makan : menurun

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi (+) Universitas (S1) ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : tidak ada

Pekerjaan : tidak ada

Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 2 April 2015 jam 09.45 WIB.

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 56 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 93 x/menit

Suhu : 38°C

Pernapasaan : 22 x/menit, torakoabdominal

Keadaan gizi : gizi baik

IMT : baik, IMT = 20,58

Sianosis : tidak ada

Edema umum : tidak ada

Habitus : atletikus

Cara berjalan : normal

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan: biasa

Proses pikir : wajar

Kulit

Warna : kuning langsat Effloresensi : tidak ada

Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : merata

Pertumbuhan rambut : distribusi merata Pembuluh darah : tidak ada penonjolan

Suhu raba : febris Lembab/kering : lembab

Keringat : umum (+) Turgor kulit : baik

Lapisan Lemak : tebal, distribusi merata Ikterus : tidak ada

Edema : tidak ada

Lain-lain : -

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Lipat paha : tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah : gelisah Simetri muka : simetris

Rambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : tidak ptosis dan tidak ada edema

Lensa : jernih

Konjungtiva : tidak anemi

Visus : tidak dilakukan pemeriksaan

Sklera : tidak ikterik

Gerakan Mata : normal (bisa ke segala arah)

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata : normal

Deviatio konjugae : tidak ada

Nystagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : tidak ada

Selaput pendengaran : tidak hiperemis, refleks cahaya baik

Lubang : liang telinga lapang, serumen -

Serumen : tidak ada

Pendarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada

Mulut

Bibir : terlihat kering

Tonsil : T1/ T1, tidak hiperemis

Langit-langit : tidak hiperemis dan tidak ada lesi

Bau pernapasan : tidak berbau

Gigi geligi : tidak ada karies, lubang gigi

Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis

Lidah : tidak ada atrofi papil, tampak lidah kotor (kotor / ada

area putih di bagian tengah, bagian tepi dan ujung

berwarna merah, disertai tremor)

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan

Kelenjar Tiroid : tidak membesar

Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada

Bentuk : normal

Pembuluh darah : tidak ada penonjolan

Buah dada : normal, simetris dan tidak teraba adanya massa

Paru-paru

Depan Belakang

InspeksiKiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis

Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

Kiri sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

Kanan sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

PerkusiKiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor

AuskultasiKiri Vesikuler, wheezing (-), ronki (-) Vesikuler

Kanan Vesikuler, wheezing (-), ronki (-) Vesikuler

Jantung

Inspeksi Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm

Perkusi

Batas atas: sela iga 2 garis sternalis kiri

Batas pinggang: sela iga 3, garis parasternal kiri

Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

AuskultasiBJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar normal reguler saat membuka dan menutup

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : datar, tidak ada pembuluh darah kolateral, dilatasi vena (-)

Palpasi :

‐ Dinding perut : nyeri tekan epigastrium (-), benjolan (-), massa (-), defans muskular (-), tidak ada bekas operasi dan lesi, nyeri lepas (-)

‐ Hati : tidak teraba‐ Limpa : tidak teraba‐ Ginjal : ballotement (-), bimanual (-)‐ Lain-lain : -

Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus normal, 12x/menit

Refleks dinding perut : ( + ) normal

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak nyeri, aktif aktif, tidak nyeri

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +++++ +++++

Edema : tidak ada tidak ada

Lain-lain : - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot :

Tonus : normotonus normotonus

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak nyeri tidak nyeri

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +++++ +++++

Edema : tidak ada tidak ada

Lain-lain : - -

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit + +

Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan karena bukan indikasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 2 April 2015 Jam : 10.10 WIB

Darah rutin

Hb : 14,1 g/dL

Ht : 40,3 %

Leukosit : 2300/uL

Trombosit : 124.000/uL

Widal

S. typhi -0 (+) 1/160

S. typhi -H (+) 1/80

S. paratyphi A-O (+) 1/160

S. paratyphi B-O (-)

S. paratyphi C-O (+) 1/80

S. paratyphi AH (+) 1/160

S. paratyphi BH (+) 1/80

NS1 (-)

RINGKASAN (RESUME)

Perempuan berusia 22 tahun, datang ke IGD RS dengan keluhan demam 3 hari SMRS.

Demam dirasakan lebih tinggi saat sore sampai malam hari. Terdapat rasa mual, lemas, dan

nafsu makan menurun. Juga terdapat adanya muntah yang berisi makanan dan air sebanyak 3

kali SMRS. OS sudah minum obat parasetamol tetapi demam masih terus kambuh terutama pada

saat sore sampai malam hari. OS mengaku tidak mengalami tanda-tanda perdarahan seperti

mimisan atau gusi berdarah, dan tidak ada bintik merah di kulit. Riwayat demam tifoid (-),

riwayat keluar kota (-).

Pada pemeriksaan fisik, tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, suhu badan 380C

dan lidah kotor (area putih bagian tengah, bagian tepi dan ujung hiperemis, disertai tremor).

Pemeriksaan laboratorium didapati leukosit 2300/uL, trombositopenia 124.000/uL.

MASALAH

1. Suspek Demam Tifoid

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Suspek Demam Tifoid

Dasar diagnosis : gejala klinis demam yang hilang timbul dan hanya tinggi pada waktu

sore hingga malam hari, lemas, mual, muntah, anoreksia dan pada pemeriksaan fisik

terlihat lidah kotor (kotor di tengah, tepi dan ujung berwarna merah, disertai tremor) dan

suhu tubuh 380C. Pada hasil laboratorium leukosit 2300/uL, trombosit 124.000/uL, pada

uji widal tidak tampak hasil positif namun 3 hari selanjutnya akan dilakukan kembali

pemeriksaan uji widal.

Adapun penyakit yang dapat dijadikan differential diagnosis, yaitu penyakit Malaria dan

Demam Berdarah. Akan tetapi penyakit tersebut sudah dapat tersingkirkan karena pasien

mengaku tidak ada riwayat pergi ke luar kota dan tidak mengalami tanda-tanda

perdarahan seperti mimisan atau gusi berdarah, dan tidak ada bintik merah di kulit.

Rencana diagnostik :

Pemeriksaan Tubex & kultur gaal.

Rencara pengobatan :

Istirahat, diet lunak rendah serat

Kloramfenikol 4 x 500 mg

Parasetamol tab 3 x 500 mg

Multivitamin tab 1 x 1

Ondansentron tab 2 x 3 mg

Rencana edukasi :

Minum obat secara teratur. Istirahat bertujuan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Diet lunak rendah serat, OS diberikan bubur saring, kemudian bubur kasar dan

akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan. Tidak makan makanan yang keras, pedas, dan asam. Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan. Juga perlu diberikan vitamin dan mineral untuk mendukung keadaan umum pasien.

Rencana pemeriksaan lanjutan :

Tiga hari lagi datang untuk uji widal

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 21 tahun, dengan demam tifoid yang manifestasinya adalah demam yang lebih

meningkat pada saat sore sampai malam hari, lidah kotor, dan mual serta pusing.

PROGNOSIS:

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN

Follow up tidak dilakukan karena pasien tidak rawat inap.