Mohon Kerjasamanya guys…

Hasil analisis dikumpul paling lambat tanggal 28 januari

2013 (Senin) selesai tutorial 2.

Format penulisan :

Times New Roman, font size 12, Justify (rata kanan-kiri)

dalam bentuk word dan RAPIH.

Semangat …..

Presentan : Lianita Ho

Skenario C Blok 14 Tahun 2013

Nn. SS 22 tahun, karyawan honorer disebuah perusahaan swasta, diantar ke IGD sebuah RS

karena penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Dari aloanamnesis, sejak 1 minggu yang lalu

pasien mengaami demam tinggi, batuk pilek dan sakit tenggorokan. Pasien juga seing

mengalami diare frekuensi 3-4 kali/hari, tanpa disertai darah dan lender. Dalam beberapa bulan

terakhir pasien juga sering gugup, keluar keringat banyak, mudah cemas, sulit tidur dan bila

mengerjakan sesuatu selalu terburu-buru.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : delirium, TD 100/80 mmHg, Nadi 140 x menit/regular, RR 24x/menit, suhu 39 C

Kepala : exophthalmos (+), mulut: faring hiperemis, oral hygiene buruk

Leher : Struma diffusa (+), kaku kuduk (-)

Jantung : takikardia; paru; bunyi nafas normal

Abdomen: dinding perut lemas, hati dan limpa tak teraba, bising usus meningkat

Ekstremitas : telapak tangan lembab, tremor(+), reflex patologis (-)

Pemeriksaan Lab

Darah rutin : Hb 12 g %; WBC : 17.000/mm3

Kimia darah glukosa darah, test fungi ginjal dan hati normal, elektrolit serum normal

Test fungsi tiroid : TSH 0,001 mU/L, T4 bebas 7,77 ng/dl

Kondisi darurat apa yang terjadi pada pasien ini ? Jelaskan secara rinci.

Klarifikasi istilah

1. Aloanamnesis : Anamnesis melalui orang lain atau keluarga

2. Batuk pilek : Batuk yang disertai pilek

3. Diare : Pengeluaran tinja berair berkali-kali yang tidak normal

4. Gugup : Berbuat atau berkata dalam keadaan tidak tenang

5. Delirium : Gangguan mental yang berlangsung singkat

biasanya ditandai oleh ilusi, halusinasi, delusi, kegirangan, kurang

istirahat dan inkoheren

6. Exophtalmus : Protusio (perluasan) mata yang abnormal

7. Faring hiperemis : Pembengkakan atau exces pada faring

sehingga berwarna kemerahan

8. Oral hygiene : Kebersihan mulut

9. Struma diffusa : Pembesaran yang menyebar keseluruh thyroid

10. Kaku kuduk : Salah satu cara yang dilakukan untuk memeriksa

rangsang meningeal

11. Tremor : Getaran atau gigilan yang involunteer

12. Reflex patologis : Refleks-refleks yang tidak dapat

dibangkitkan pada orang-orang yang sehat, kecuali pada bayi dan

anak kecil.

13. Elektrolit serum : Kadar elektrolit dalam serum

14. TSH : Hormone kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai

afinitas untuk dan secara spesifik merangsang kelenjar tyroid

15. T4 bebas : Hormone yang mengandung yodium yang

disekresi oleh kelenjar tiroid dan terdapat secara alami dalam

bentuk L-tiroksin

Identifikasi dan Analisis masalah

1. Nn. SS 22 tahun mengalami penurunan kesadaran seja 4 jam yang lalu (*)

a. Jelaskan bagaimana tingkatan penurunan kesadaran ? (Rahman, Puput)

b. Bagaimana Mekanisme penurunan kesadaran pada scenario ? (Lina, Fitri)

c. Bagaimana dampak penurunan kesadaran selama 4 jam bagi Nn. SS ? (Rabeca,

Hajrini)

2. Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengaami demam tinggi, batuk pilek dan sakit

tenggorokan. Pasien juga seing mengalami diare frekuensi 3-4 kali/hari, tanpa disertai

darah dan lender

a. Bagaimana penyebab dan mekanisme sesuai skenario :

- Demam tinggi (Rulis, Lianita)

- Batuk pilek (Billy, Arasy)

- Sakit tenggorokan (Hadley, Khumaisiah)

- Diare tanpa disertai darah dan lendir (Lina, Puput)

b. Apa dampak diare yang dialami Nn.SS ? (Fitri, Rahman)

c. Bagaimana hubungan antara gejala dengan yang dialami Nn. SS ? (Lianita, Hadley)

3. Beberapa bulan terakhir pasien juga sering gugup, keluar keringat banyak, mudah cemas,

sulit tidur dan bila mengerjakan sesuatu selalu terburu-buru.

a. Bagaimana penyebab dan mekanisme gejala gugup, keluar keringat banyak, mudah

cemas, sulit tidur, terburu-buru saat mengerjakan sesuatu ? (Arasy, Khumaisiah, Lina)

b. Bagaimana hubungan antara gejala dengan yang dialami Nn. SS ? (Rulis, Rabeca)

4. Pemeriksaan fisik

a. Intepretasi dan meknisme abnormalnya

- Kesadaran : delirium, TD 100/80 mmHg, Nadi 140 x menit/regular, RR

24x/menit, suhu 39 C (Hajrini, Billy)

- Kepala : exophthalmos (+), mulut: faring hiperemis, oral hygiene buruk (Hadley,

Lina)

Eksoftalmus berhubungan dengan antibody yang bereaksi silang dengan

TSH-R yang terdapat pada fibroblast. Fibroblast dipercayai sebagai sel

target dan efektor dalam. Fibroblast sangat sensitive terhadap stimulasi

dari sitokin dan protein larut lainnya, serta immunoglobulin yang

dilepaskan pada saat terjadinya reaksi imun sitokin ini akan merangsang

fibroblast untuk menghasilkan glikosaminoglikan. Produksi berlebihan

dari glikosaminoglikan dalam orbita inilah yang menyebabkan manifestasi

klinik dari eksoftalmus. Glikosaminoglikan ini merupakan makromolekul

hidrofilik yang bersifat osmotic dan terakumulasi di jaringan ikat dari

lemak dan otot orbita. Akumulasi ini menyebabkan pembesaran otot

ekstraokuler dan lemak sekitar menyebabkan proptosis, fibrosis serat otot,

dan selanjutnya menyebabkan atrofi jaringan

Faring hiperemis

- Leher : Struma diffusa (+), kaku kuduk (-) (Arasy, Rahman)

- Jantung : takikardia; paru; bunyi nafas normal (Lina, Puput)

- Abdomen: dinding perut lemas, hati dan limpa tak teraba, bising usus meningkat

(Fitri, Khumaisiah)

- Ekstremitas : telapak tangan lembab, tremor(+), reflex patologis (-) (Rulis,

Hajrini)

b. Cara pemeriksaan fisik pada Nn. SS (Billy, Rabeca)

5. Pemeriksaan laboratorium

a. Intepretasi dan meknisme abnormalnya

- Darah rutin : Hb 12 g %; WBC : 17.000/mm3 (Fitri, Puput)

- Kimia darah glukosa darah, test fungi ginjal dan hati normal, elektrolit serum

normal (Billy, Khumaisiah)

- Test fungsi tiroid : TSH 0,001 mU/L, T4 bebas 7,77 ng/dl (Rahman, Arasy)

b. Cara pemeriksaan labratorium (Rabeca, Hadley)

Pemeriksaan Hemoglobin

Penetapan Hb metode Sahli didasarkan atas pembentukan hematin asam

setelah darah ditambah dengan larutan HCl 0.1N kemudian diencerkan dengan

aquadest. Pengukuran secara visual dengan mencocokkan warna larutan

sampel dengan warna batang gelas standar. Metode ini memiliki kesalahan

sebesar 10-15%, sehingga tidak dapat untuk menghitung indeks eritrosit.

Pemeriksaan WBC

a. Isap darah kapiler dengan pipet leukosit sampai tanda 0,5 pipet

leukosit, hapuslah kelebihan darah yang melekat di ujung luar pipet

b. Isap ke dalam pipet (1) cairan turk sampai tanda 11, sambil memutar-

mutar pipetnya, lepaskan karetnya.

c. Kocok pipet 10-15 detik dalam posisi horizontal sambil diputar-putar

d. Kocok lagi selama 3 menit, buanglah 4 tetesan yang pertama lalu

diisikan ke dalam kamar hitung yang bersih, biarkan 2-3 menit

e. Hitung di bawah mikroskop dengan:

Kamar hitung improved Neubauer:

Leukosit: dengan HPF dalam 64 kotak kecil atau dalam 4x16 kotak

kecil dan hasilnya dikalikan dengan 50.

Pemeriksaan TSH

Pengukuran konsentrasi TSH serum sangat penting artinya dalam

menegakkan diagnosis serta penatalaksanaan kelainan tiroid dan untuk

membedakan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada kelenjar tiroid

sendiri dengan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada hipofisis atau

hipotalamus.kadar TSH dapat diukur dengan assay radioimunometrik, nilai

normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0 μU/ml.

Prinsip pemeriksaan RIA adalah kompetisi antara antigen (bahan biologi

yang diperiksa) dengan antigen radioaktif dalam memperebutkan antibodi

yang jumlahnya sangat terbatas. Saat ini juga dikenal teknik lain yang serupa

dengan RIA yang disebut immunoradiometric assay (IRMA). Dalam teknik

ini yang ditandai dengan radioaktif bukan antigen, tetapi antibodinya.

radioisotop dapat dimasukkan ke dalam tubuh pasien secara inhalasi melalui

saluran pernapasan, melalui mulut maupun injeksi. Kepada pasien diberikan

radiofarmaka yang sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dikehendaki.

Berbagai jenis radiofarmaka digunakan untuk mempelajari berbagai jenis

organ. Setelah masuk ke dalam tubuh, radiofarmaka akan menuju ke organ

tertentu. Karena senyawa tersebut dapat memancarkan radiasi-g, maka

keberadaannya di dalam organ tubuh dapat diketahui dengan pemantau

radiasi, baik kinetik maupun distribusinya. Pemantau radiasi yang digunakan

dalam pemeriksaan ini berupa kamera gamma yang dapat mendeteksi sinar-g

dari bagian tubuh pasien yang sedang diperiksa.

c. Pemeriksaan penunjang (Hajrini, Lina)

6. Hipertiroidisme

a. Etiologi (Lianita, Rulis)

b. Faktor risiko (Puput, Arasy)

c. Patofisiologi (Hadley, Rabeca)

Pada penyakit Graves, limfosit T disensitisasi terhadap antgien dalam kelenjar

tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen-antigen

ini.

Satu dari antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor TSH pada

membran sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam

hal peningkatan pertumbuhan dan fungsi (TSH-R AB [stim]; . Adanya antibodi dalam

darah berkorelasi positif dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit. Ada

predisposisi genetik yang mendasari, namun tidak jelas apa yang mencetuskan

episode akut ini. Beberapa faktor yang mendorong respons imun pada penyakit

Graves ialah (1) kehamilan, khususnya masa nifas; (2) kelebihan iodida, khusus di

daerah defisiensi iodida, di mana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit Graves

laten pada saat pemeriksaan; (3) terapi litium, mungkin melalui perubahan

responsivitas imun; (4) infeksi bakterial atau viral; dan (5) penghentian

glukokortikoid.

Diduga "stress" dapat mencetuskan suatu episode penyakit Graves, tapi tidak ada

bukti yang mendukung hipotesis ini. Patogenesis oftalmopati dapat melibatkan

limfosit sitotoksik (sel-sel pembunuh) dan antibodi sitotoksik tersensititasi oleh

antigen yang umum pada fibroblas orbita, otot orbita, dan jaringan tiroid . Sitokin

yang berasal dari limfosit tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan fibroblas

orbita dan miositis orbita, berakibat pembengkakan otot-otot orbita, protopsi bola

mata, dan diplopia sebagaimana juga menimbulkan kemerahan, kongesti, dan edema

konjungtiva dan periorbita . Patogenesis dermopati tiroid (miksedema pretibial) dan

inflamasi subperiosteal yang jarang pada jari-jari tangan dan kaki (osteopati tiroid

mungkin juga melibatkan stimulasi sitokin limfosit dari fibroblas pada tempat-tempat

ini.

Banyak gejala tiroksikosis mengarah adanya keadaan kelebihan katekolamin,

termasuk takikardi, tremor, berkeringat, kelopak yang kurang dan melotot. Namun

kadar epinefrin dalam sirkulasi adalah normal; jadi pada penyakit Graves, tubuh

tampak hiperaktfi terhadap katekolamin. Hal ini mungkin berhubungan dengan

bagian peningkatan dengan perantaraan hormon tiroid pada reseptor katekolamin

jantung.

d. DD (Lina, Fitri)

e. Kriteria diagnosis (Hajrini, Khumaisiah)

f. Penatalaksanaan (Rulis, Rahman)

g. Prognosis (Lianita, Puput)

h. KDU (Arasy, Billy)

Learning Issue

1. Patologi Anatomi dan histopatologi hipertiroid dibandingkan dengan yang fisiologis

(normalnya) (Puput, Lina, Fitri, Hajrini)

2. Hipertiroid disesuaikan dengan scenario (Rahman, Rabeca, Lina, Arasy)

3. Fisiologi Kelenjar Tiroid (Lianita, Khumaisiah, Hadley, Rulis)

Hipotesis

Nn. SS mengalami Hipertiroidisme

Keterkaitan Antar Masalah

Nn. SS 22 Tahun mengalami gugup, keringat banyak, mudah cemas, sulit tidur, terburu-buru

dalam mengerjakan sesuatu

Demam tinggi, batuk pilek, sakit tenggorokan, diare (1 minggu yl)

Penunan kesadaran (4 jam yl)

Dibawa ke IGD Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan fisik