laporan tutorial skenario b blok 14

8/10/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 14

1/44

1

LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO B BLOK 14

Disusun Oleh: KELOMPOK B2

Fadillah Amrina 04121401005

Dhiya Silfi Ramadini 04121401008

Alzena Dwi Saltike 04121401009

Hatina Agsari 04121401012

Avyandara Janurizka 04121401013

M. Rezi Rahmanda 04121401054 (Moderator)

Marisabela Oktaviani Lintang 04121401056 (Sekretaris Meja)

M. Gufron Nusyirwan 04121401064

Nia Fitriyanti 04121401079

Dwi Lestari 04121401083

Rofifah Dwi Putri 04121401089

Risfandi Ahmad Taskura 04121401090

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2012


2/44

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 3

KEGIATAN TUTORIAL 4

SKENARIO ... 5

KLARIFIKASI ISTILAH . 6

IDENTIFIKASI MASALAH .. 7

ANALISIS MASALAH .8

KETERKAITAN ANTAR MASALAH28

HIPOTESIS... 28

KERANGKA KONSEP .29

SINTESIS ..30

KESIMPULAN 42

DAFTAR PUSTAKA 43


3/44

3

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya

sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Skenario

B Blok 14sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada

junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-

pengikutnya sampai akhir zaman.

Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran.

Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur, hormat, dan terimakasih kepada Allah

SWT, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial, dr. Eny

Rahmawati,M.Sc,SpPK selaku tutor kelompok 2, teman-teman sejawat FK Unsri, semua pihak

yang telah membantu kami.

Semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita semua dan perkembangan ilmu

pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, 27 Desember 2013

Kelompok 2


4/44

4

KEGIATAN TUTORIAL

Ruang : 2 ( Dua )

Tutor : dr. Eny Rahmawati,M.Sc,SpPK

Moderator : M. Rezi Rahmanda

Sekretaris Meja : Marisabela Oktaviani Lintang

Pelaksanaan :

1. 24 Desember 2013 (Pukul. 07.30-10.00 WIB)

2. 27 Desember 2013 (Pukul. (07.30-10.00 WIB)

Peraturan selama tutorial :

1. Tidak menggunakan alat telekomunikasi untuk kepentingan pribadi, tapi untuk

kepentingan bersama tidak apa-apa (seperti mencari sumber literatur)2. Boleh minum, dilarang makan

3. Bila hendak ke WC harus izin terlebih dahulu


5/44

5

Skenario B Blok 14 Tahun 2013

Tn. D 65 tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMH oleh keluarganya karena tidak

sadar sejak 3 jam yang lalu. Menurut keluarganya, pasien mengidap Dm tipe 2 sejak 5 tahun yang

lalu dan setiap hari mengonsumsi obat glibenklamid 5 mg. Menurut keluarganya, sebelum tidak

sadar Tn.D merasa dingin, berkeringat, jantung berdebar-debar, badan lemas dan merasa cemas,

setelah minum obat sebelum makan pagi.

Pemeriksaan fisik :

Kesadaran : koma, TD 90/40 mmHg, nadi 124 x/menit, suhu 36 C

Tidak ditemukan kelainan lain pada pemeriksaan fisik.

Kadar glukosa darah sewaktu (GDS) dengan alat glukometer: 40 mg/dl


6/44

6

I. KLARIFIKASI ISTILAH

DM tipe 2 Penyakit kronik yang ditandai dengan

tingginya kadar glukosa dalam darah karena

resistensi insulin

Glibenklamid Hipoglikemik oral derivate sulfonil urea yang

bkerja aktif mmenurunkan kadar gula darah

Koma Keadaan tidak sadar sama sekali dan tidak

mampu memberi reaksi terhdap suatu

rangsanga -suatu keadaan tidak sadarkan diri

yang dalam hingga penderita tak dapat

dibangunkan bahkan dengan rangsangan yang

kuat

Gula Darah Sewaktu Pemeriksaan gula darah pada sembarang

waktu, tidak melihat pasien sudah makan atau

belum.

Glukometer Alat yang digunakan dalam menentukan kadar

glukosa dalam darah.


7/44

7

II. IDENTIFIKASI MASALAH

Masalah 1

Tn. D 65 tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMH oleh keluarganya karena tidak

sadar sejak 3 jam yang lalu. Menurut keluarganya, sebelum tidak sadar Tn.D merasa dingin,

berkeringat, jantung berdebar-debar, badan lemas dan merasa cemas, setelah minum obat

sebelum makan pagi.

Masalah 2 ***

Menurut keluarganya, pasien mengidap Dm tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan setiap hari

mengonsumsi obat glibenklamid 5 mg.

Masalah 3

Pemeriksaan fisik :

Kesadaran : koma, TD 90/40 mmHg, nadi 124 x/menit, suhu 36 C

Tidak ditemukan kelainan lain pada pemeriksaan fisik.



8/44

8

III. ANALISIS MASALAH

1. Tn. D 65 tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMH oleh keluarganya karena tidak

sadar sejak 3 jam yang lalu. Menur ut keluarganya, sebelum ti dak sadar Tn.D merasa

dingin , berkeri ngat, jantung berdebar-debar, badan l emas dan merasa cemas, setelah

minum obat sebelum makan pagi.

a) Apa saja tingkat kesadaran?

Jawab :

b) Apa hubungan ketidaksadaran yang diderita Tn. D dengan kasus ini ?

Jawab :

Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik

akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti

perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.

Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak

tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tand-tanda gangguan

fungsi sistem sara pusat mencakup ketidak mampuan berkonsentrasi, sakit kepala,

vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di daerah bibir serta lidah, bicara pelo,

gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, perilaku yang tidak rasional,

penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi dari gejala ini (disamping

gejala adrenergic) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.

Pada hipoglikemia berat fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang sangat

berat, sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi

hipoglikemia yang di deritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku disorientasi,

serangan kejang, sulit dibangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran.

(Smeltzer.2001)

c)

Bagaimana patofisiologi :

Merasa dingin ?

Jawab :


9/44

9

Epinefrin dilepaskan dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf sebagai

respon terhadap rendahnya kadar gula di dalam darah. Epinefrin ini lah yang

menyebabkan gejala yang menyerupai merasa dingin dengan cara mempengaruhi

hipotalamus, juga merasa cemas, jantung berdebar, dll sebagai tanda

hipoglikemik.

Jantung berdebar-debar?

Jawab :

Adanya ephineprine sebagai mekanisme kontra regulator untuk mengatur metabolisme

glukosa akibat hipoglikemi. Epineprine bekerja dihati, otot, dan ginjal dimana

ephineprine akan mengatur proses glikogenolisis di organ tersebut. Selain itu juga yang

kita tahu epineprine ini merupakan hormon adrenal yang bila bekerja akan menyebabkan

efek jantung berdebar.

Badan lemas ?

Jawab :

Badan lemas merupakan akibat hipoglikemi. Tubuh kita membutuhkan energi berupa

ATP untuk melakukan aktifitas. Yang kita tahu bahan bakar metabolisme tubuh ialah

glukosa, glukosa dibutuhkan dalam proses glikolisis, lalu diubah menjadi ATP dalam

prosesnya. Pada kasus ini proses glikolisis tidak berjalan, akibat kurangnya kadar glukosa

tubuh, otomatis tubuh tidak dapat menghasilkan energi yang cukup untuk menjalankan

aktifitasnya.

Merasa cemas ?

Jawab :

Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah

dengan melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa

ujung saraf. Epinefrin bukan hanya merangsang pelepasan gula dari cadangan

tubuh tetapi juga menyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan

(berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan

kadang rakadang rasa lapar).


10/44


11/44

11

penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin. (Sujono &

Sukarmin, 2008, hlm. 73).

Usia, semakin dewasa seseorang maka resikonya terkena diabetes akan semakin

tinggi.

Jenis kelamin

Prevalensi wanita terkena diabetes lebih tinggi dibandingkan prevalensi pada pria.

jurnal umm ttg factor pencetus dm: Berdasarkan hubungan jenis kelamin dengan usia

diketahui bahwa responden yang berjenis kelamin perempuan dengan usia berkisar

antara 40-71 Th adalah responden yang paling banyak menderita penyakit Diabetes

Mellitus di Laboratorium Sumberpucung dan untuk hubungan antara usia, kadar

glukosa dan jenis kelamin diketahui bahwa pada responden berjenis kelamin

perempuan dengan kadar glukosa 118-350 merupakan responden yang paling banyak

menderita DM yaitu sebanyak 17,81%.

d) Farmakokinetik glibenklamid?

Jawab :

FARMAKOKINETIK GLIBENKLAMID

Pola ADME ( Absorbsi, Distribusi, Metabolisme dan Ekskresi)

Pemberian glibenklamid secara oral akan diabsorbsi melalui saluran cerna dengan

cukupefektif. Makanan dan keadaan hiperglikemia dapat mengurangi absorbsi. Kadar

optimal dapatdicapai walau tidak harus diminum 30 menit sebelum makan. Hal ini

disebabkan masa paruhglibenklamid yang panjang, dengan alasan dalam plasma

sekitar 90%-99% terikat dengan protein plasma terutama albumin.Penggunaannya

dengan single dose pagi hari yang dapat menstimulir sekresi insulin padasemua

glukosa sewaktu makan. Dengan demikian tercapai regulasi gula darah optimal yang

mirip pola normal selama 24 jam. Dalam hepar zat ini dirombak menjadi metabolit

kurang aktif yangakan diekskresi lewat kemih 25% dan sisanya lewat empedu. Oleh

karena glibenklamiddimetabolisme dan diekskresi melalui ginjal, sediaan ini tidak

boleh diberikan pada pasiengangguan fungsi hepar atau ginjal berat. Pada

penggunaannya dapat terjadi kegagalan primer dansekunder, dengan seluruh

kegagalan kira-kira 21% selama 1,5 tahun


12/44

12

Waktu Paruh

Glibenklamid yang berpotensi 200x lebih kuat dari tolbutalid mempunyai waktu paruh

selama4jam.

Ikatan protein

Glibenklamid berikatan dengan albumin

BioavailabilityInteraksi Obat

Obat yang dapat meningkatkan hipoglikemia sewaktu penggunaan glibenklamid

adalah insulin,alkohol, sulfonamid, salisilat dosis besar, anabolic steroid.

Propanolol dan penghambat adrenoseptor lainnya menghambat reaksi takikardia,

berkeringatdan tremor pada hipoglikemia oleh berbagai sebab termasuk ADO,

sehingga keadaan hipoglikemimenjadi lebih hebat tanpa diketahui.

e)

Farmakodinamik glibenklamid ?

Jawab :

Golongan obat ini sering disebut sebagai insulin secretagogues, kerjanyamerangsangsekresi insulin dari granul sel-sel Beta Langerhans pankreas.

Rangsanganya melalui interaksinyadengan ATP-sensitive K channel pada

membran sel-sel Beta yang menimbulkan depolarisasimembran dan keadaan ini

akan membuka kanal Ca. Dengan terbukanya kanal Ca maka ion Ca++ akan

masuk sel Beta, merangsang granula yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi

insulindengan jumlah yang ekuivalen dengan peptida-C. Kecuali itu sulfonilurea

dapat mengurangiklirens insulin di hepar.Pada penggunaan jangka panjang atau

dosis yang besar dapat menyebabkan hipoglikemia.

Glibenklamid merupakan obat antidiabetik oral golongan sulfonilurea generasi

kedua. Glibenklamid merangsang sekresi insulin dengan terikat pada reseptor K

channel yang peka terhadap ATP. Keadaan ini akan menyebabkan terjadinya

penurunan permeabilitas K pada membran sel beta, sehingga terjadi deplarisasi

memban. Membran yang terdepolarisasi akan membuka Ca channel dan

menyebabkan influx Ca. Ca yang masuk ke dalam sel beta berikatan dengancalmodulin dan menyebabkan eksositosis vesikel yang mengandung insulin.


13/44

13

Insulin akan merangsang pemasukan glukosa plasma ke dalam sel. Glibenklamid

menurunkan glukosa darah puasa lebih besar daripada glukosa darah sesudah

makan, yaitu 36% glukosa darah puasa dan 21% glukosa darah sesudah makan.

f) Glibenklamid :

Bagaimana bentuk sediaan dan dosis glibenklamid?

Jawab :

Dosis awal 1 kaptab sehari sesudah makan pagi, setiap 7 hari ditingkatkan dengan

1/2 - 1 kaptab sehari sampai kontrol metabolit optimal tercapai.

Dosis awal untuk orang tua 2.5 mg/hari.

Dosis tertinggi 3 kaptab sehari dalam dosis terbagi.

Bagaimana cara pemakaian dan waktu pemberian glibenklamid?

Jawab :

Cara pemakaian glibenklamid adalah dengan cara oral.

Waktu pemberiannya pada pagi hari, 30 menit sebelum makan dan dianjurkan

hanya satu kali sehari.

Bagaimana Indikasi dan Kontraindikasi glibenklamid?

Jawab :

indikasi

Diabetes Melitus Tipe II ringan-sedang

kontraindikasi

Hipersensitif terhadap glibenklamid atau senyawa OHO golongan sulfonilurea

lainnya. Porfiria. Ketoasidosis diabetik dengan atau tanpa koma. Penggunaan OHO

golongan sulfonilurea pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal merupakan

kontraindikasi, namun glibenklamid dalam batas-batas tertentu masih dapat

diberikan pada beberapa pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal ringan.

Diperkirakan mempunyai efek terhadap agregasi trombosit.


14/44


15/44

15

Glimepiride

Efek Samping :

Sulfonylurea bisa menyebabkan hipoglikemia, terutama bila dipakai dalam 34 bulan

pertama pengobatan

Yang Harus Diperhatikan :

Semua usaha menurunkan glukosa darah diluar obat seperti olahraga lebih dari

biasanya, tidak makan atau makan terlalu sedikit, apabila dilakukan bersamaan dengan

minum sulfonylurea, mudah menyebabkan hipoglikemia.

b. Meglitinid

Merangsang sekresi insulin dengan menutup kanal K yang ATP independent di sel

beta pancreas.

Repaglinid

Nateglinid

c. Biguanid

Menurunkan produksi glukosa di hepar dan meningkatkan sensitivitas jaringan otot

dan adipose terhadap insulin

Metformin

Buformin

Fenformin

Efek Samping :

Beberapa orang bisa timbul keluhan terutama pada saluran cerna, misalnya :

Gangguan pengecapan

Nafsu makan menurun

Mual, muntah, kembung, sebah, atau nyeri perut, banyak gas di perut, atau diare

Pada beberapa penderita, dilaporkan bisa menimbulkan ruam atau bintik-bintik di

kulit.


16/44

16

d. Tiazolidinedion

Merupakan agonist potent dan selektif PPAR gamma (proliferators activated receptor

gamma), mengaktifkan PPAR gamma membentuk kompleks PPAR gamma RXR

dan terbentuklah GLUT baru. Di jaringan adipose PPAR gamma mengurangi

keluarnya asam lemak menuju otot, dan karenanya dapat mengurangi resistensi

insulin. Juga menurunkan produksi glukosa hepar, menurunkan asam lemak bebas di

plasma dan remodeling jaringan adipose.

Pioglitazone

Rosiglitazone

Efek Samping :

Beberapa efek merugikan yang mungkin timbul adalah bengkak, berat badan naik, dan

rasa capai. Efek serius yang jarang terjadi adalah gangguan hati. Keluhan gangguan

hati yang mungkin terjadi antara lain:

Mual dan muntah

Nyeri perut

Rasa capai

Nafsu makan turun

Warna urin kuning tua

Warna kulit kuning

e. Penghambat enzim alfa glikosidase

Menghambat kerja enzim alfa glikosidase pada brush border intestine, memperlambat

absorpsi polisakarida, dekstrin, dan disakarida di intestine sehingga dapat mencegah

peningkatan glukosa plasma.

Akarbose

Efek Samping :

Obat ini umumnya aman dan efektif, namun ada efek samping yang kadang

mengganggu, yaitu perut kembung, terasa banyak gas, banyak kentut, bahkan diare.


17/44

17

Yang Harus Diperhatikan

Karena kerap timbul keluhan perut, maka acarbose jangan diberikan pada keadaan

sebagai berikut :

Irritable bowel syndrome

radang usus kronis, ulcerative colitis atau Crohns disease

gangguan penyerapan usus yang kronis, chronic malabsorption disorder.

Dosis yang tinggi dari acarbose dapat menggangu fungsi hati, tetapi bila dosis obat

diturunkan atau dihentikan maka hati akan pulih (reversible).

h) Bagaimana penatalaksanaan DM tipe 2 ?

Jawab :

Penatalaksanaan Diabetes mellitus tipe 2

Pengobatan

Tersedia beberapa kelasobat anti-diabetes.Metformin umumnya dianjurkan sebagai

terapi lini pertama karena terdapat sejumlah bukti bahwa obat ini menurunkan

mortalitas. Obat oral kedua dari kelas yang berbeda dapat digunakan apabila

metformin belum cukup.[46]Kelas obat lainnya

termasuk:sulfonylurea,nonsulfonylurea secretagogue,penghambat alpha

glucosidase,thiazolidinedione,glucagon-like peptide-1 analog, danpenghambat

dipeptidyl peptidase-4. Metformin sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan

gangguan ginjal dan hati yang berat. Pemberian injeksiinsulin dapat merupakan

tambahan dari pengobatan oral atau juga digunakan tersendiri.

Umumnya sebagian besar pasien pada awalnya tidak membutuhkaninsulin.Apabila

digunakan, insulin kerja panjang biasanya ditambahkan pada malam hari, dengan

pengobatan oral tetap dilanjutkan. Dosis kemudian ditingkatkan untuk memberi

pengaruh (kadar glukosa darah terkontrol). Apabila insulin yang diberikan malam

hari tidak cukup, insulin yang diberikan dua kali sehari dapat memberikan kontrol

yang lebih baik. Insulin yang bekerja lama,glargine dandetemir,tidak tampak lebih

baik daripada neutral protamine Hagedorninsulin (NPH) tetapi mempunyai biaya
http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Obat_anti-diabetes&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Metformin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_melitus_tipe_2#cite_note-46http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_melitus_tipe_2#cite_note-46http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Sulfonylurea&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Nonsulfonylurea_secretagogue&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Penghambat_alpha_glucosidase&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Penghambat_alpha_glucosidase&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Thiazolidinedione&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Glucagon-like_peptide-1_analog&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Penghambat_dipeptidyl_peptidase-4&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Penghambat_dipeptidyl_peptidase-4&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Insulinhttp://id.wikipedia.org/wiki/Insulinhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Insulin_glargine&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Insulin_detemir&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Insulin_NPH&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Insulin_NPH&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Insulin_detemir&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Insulin_glargine&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Insulinhttp://id.wikipedia.org/wiki/Insulinhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Penghambat_dipeptidyl_peptidase-4&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Penghambat_dipeptidyl_peptidase-4&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Glucagon-like_peptide-1_analog&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Thiazolidinedione&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Penghambat_alpha_glucosidase&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Penghambat_alpha_glucosidase&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Nonsulfonylurea_secretagogue&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Sulfonylurea&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_melitus_tipe_2#cite_note-46http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Metformin&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Obat_anti-diabetes&action=edit&redlink=1


18/44

18

pembuatan yang jauh lebih besar, seperti pada tahun 2010, yang tidak hemat biaya.

Untuk pasien yang sedanghamilbiasanya insulin merupakan pilihan utama.

Dalam pengelolaan diabetes dikenal 4 pilar utama pengelolaan yaitu:

1. Penyuluhan (edukasi)

Edukasi merupakan bagian integral asuhan perawatan diabetes. Edukasi diabetes

adalah pendidikan dan latihan mengenai pengetahuan dan ketrampilan dalam

pengelolaan diabetes yang diberikan kepada setiap pasien diabetes. Di samping

kepada pasien diabetes, edukasi juga diberikan kepada anggota keluarganya,

kelompok masyarakat berisiko tinggi dan pihak-pihak perencana kebijakan kesehatan

(Waspadji, dkk, 2002).

Edukasi dalam pengertian yang luas yang mendukung rawat kesehatan diabetes,

pada tiap kontak antara diabetisi dan tim rawat kesehatan. Ini mempersulit

pemisahan aspek-aspek edukasi yang terbaik sebagai faktor penyumbang efektivitas.

Pengakuan bahwa 95% dari rawat kesehatan diabetes disediakan oleh diabetisi

sendiri, dan keluarganya, tercermin dalam terminologi saat ini yaitu program edukasi

swa-manajemen diabetes (ESMD). Dengan pengertian bahwa pengetahuan sendiri

tidak cukup untuk memberdayakan orang untuk mengubah perilaku dan

memperbaiki hasil akhir. Dalam laporan teknologi yang memberitahukan

panduannya atas pemakaian model edukasi-pasien, NICE menyediakan suatutinjauan, bukan sekedar meta-analisa formal, karena perbedaan rancangan, durasi,

pengukuran hasil akhir dapat mengurangi resiko penyakit Diabetes mellitus tipe 2

(International Diabetes Federation, 2005).

2. Perencanaan Makanan

Karena penting bagi pasien untuk pemeliharaan pola makan yang teratur, maka

penatalaksanaan dapat dilakukan dengan perencanaan makanan. Tujuan perencanaan

makanan dan dalam pengelolaan diabetes adalah sebagai berikut :

- Mempertahankan kadar glukosa darah dan lipid dalam batas-batas normal

- Menjamin nutrisi yang optimal untuk pertumbuhan anak dan remaja, ibu hamil

dan janinnya

- Mencapai dan mempertahankan berat badan idaman (Waspadji, dkk, 2002).

3. Latihan Jasmani

Dalam pengelolaan diabetes, latihan jasmani yang teratur memegang peran

penting terutama pada DM tipe 2. Manfaat latihan jasmani yang teratur pada diabetes

adalah memperbaiki metabolisme atau menormalkan kadar glukosa darah dan lipid
http://id.wikipedia.org/wiki/Hamilhttp://id.wikipedia.org/wiki/Hamil


19/44

19

darah, meningkatkan kerja insulin, membantu menurunkan berat badan,

meningkatkan kesegaran jasmani dan rasa percaya diri, mengurangi risiko

kardiovaskuler (Waspadji, dkk, 2002).

4. Obat Hipoglikemik

Jika pasien telah melaksanakan program makan dan latihan jasmani teratur,

namun pengendalian kadar glukosa darah belum tercapai, perlu ditambahkan obat

hipoglikemik baik oral maupun insulin. Obat hipoglikemik oral (OHO) dapat

dijumpai dalam bentuk golongan sulfonilurea, golongan biguanida dan inhibitor

glukosidase alfa (Waspadji, dkk, 2002)

Terapi Obat Hipoglikemik

Terapi InsulinInsulin yang dikeluarkan oleh sel beta dapat diibaratkan sebagai anak kunci yang

dapat membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, untuk kemudian di dalam sel

glukosa itu dimetabolisme menjadi tenaga. Bila insulin tidak aktif glukosa tidak

dapat masuk sel dengan akibat glukosa akan tetap berada di dalam pembuluh darah

yang artinya kadarnya di dalam darah meningkat. Dalam keadaan seperti itu badan

akan jadi lemah tidak ada sumber energi di dalam sel. Reseptor insulin ini dapat

diibaratkan sebagai lubang-lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan

Diabetes mellitus tipe 2 jumlah lubang kuncinya yang kurang, meskipun anak

kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka

glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga akan kekurangan bahan bakar

(glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat (Waspadji, dkk, 2002).

i) Mengapa Tn. D tidak sadarkan diri setelah mengkonsumsi obat glibenklamid 5 mg

sebelum makan pagi ?

Jawab :

Karena ketidakteraturan penderita saat mengonsumsi makanan sehabis memakan obat

ini, gula di darah menjadi sedikit, karena banyak insulin yang dikeluarkan dari

pancreas mengambil glukosa dari darah ke dalam sel (sesuai pula dengan fungsi obat,

yaitu merangsang produksi insulin dari pancreas). Sedangkan seperti sebagian besar


20/44

20

jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada glukosa untuk

digunakan sebagai bahan bakar. Glukosa untuk otak ini juga didapat dari darah (yang

memang bekerja untuk mendistribusikannya). Saat jumlah

glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di

astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang

begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari

darah ke dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam

system saraf tersebut. Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah

menurun, maka akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus,

penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga

di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10

mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapatmenghasilkan koma.

3. Pemeriksaan fisik :

Kesadaran : koma, TD 90/40 mmHg, nadi 124 x/menit, suhu 36C

Tidak ditemukan kelainan lain pada pemeriksaan fi sik.


a) Interpetasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik?

Jawab :

Kesadaran = koma.

TD = 90/40 (rendah/hipotensi). Normalnya menurut WHO tekanan sistolik 120-140

mmHg , tekanan diastoliknya 80-90 mmHg.

Nadi = 120x/menit (takikardi). Normalnya 60-100x/menit untuk umur diatas 18 tahun.

Untuk usia lanjut 60-70x/menit.

Suhu = 36oC ( agak rendah)


21/44

21

Kadar gula darah sewaktu = 40 mg/dl (rendah/hipoglikemia). Normalnya < 140 mg/dl

Koma :

Ambilan glukosa otak difasilitasi oleh 2 transporter glukosa yaitu GLUT 1 dan

GLUT3 yang tidak tergantung dengan insulin. Dalam keadaan hipoglikemia, sistem

transportasi glukosa ini mengalami gangguan. Sedangkan pada hipoglikemia kronik

akan terjadi up regulasi transporter glukosa, suatu fenomena penting yang berperan

dalam terjadinya hypoglycemia unawareness.

Otak hanya menggunakan glukosa sebagai sumber energy dan mengalami kesulitan

untuk menggunakan sumber energy lain. Kadar glukosa darah turun terlalu jauh

gejala syok hipoglikemikkoma

Tekanan Darah rendah :

Pemakaian glibenklamid sekresi insulin berlebihan adiponektin meningkat

insulin- induced NOxide meningkat anti-aterogenik terbentuk

vasodilatasihipotensi.

Takikardi :

Epinefrin mengaktifkan reseptor 1 kontraktilitas jantung palpitasi

takikardi


22/44

22

Pemakaian glibenklamid tidak diikuti makan tepat waktu hipoglikemia

kompensasi dari epinefrinjantung berkontraksiCO meningkattakikardi

Kelemahan myocardium akibat kekurangan energy merangsang reflex

simpatikfrekuensi denyut jantung meningkatpeningkatan denyut nadi

Hipoglikemia:

Pengonsumsian glibenklamid perangsangan pelepasan insulin di sel beta pankreas

insulin dalam darah dan uptake glukosa oleh sel meningkat. Namun saat

pengkonsumsian obat ini tidak di barengi dengan asupan makanan, akibatnya hanya

glukosa yang ada di darah saat itu saja yang di uptake ke sel tanpa adanya tambahan

glukosa dari makanan. Sehingga kadar glukosa darah pun lama kelamaan mulai

menurunhipoglikemi.

b)

Pemerikaan penunjang selain GDS ?

Jawab :

1. glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial

2. HbA1C

3. profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida)

4. kreatinin serum

5. albuminuria

6. keton, sedimen dan protein dalam urin

7. elektrokardiogram

8. foto sinar-x dada

4. Template

a) Working diagnosis?

Jawab :

Tn. D di diagnosa Hipoglikemia


23/44

23

b) Etiologi ?

Jawab :

Hipoglikemia pada pasien diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2 merupakan faktor

penghambat utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah normal ataumendekati normal. Faktor paling utama yang menyebabkan hipoglikemia sangat

penting dalam pengelolaan diabetes adalah ketergantungan jaringan saraf pada asupan

glukosa yang berkelanjutan. Glukosa merupakan bahan bakar metabolisme yang

utama untuk otak. Oleh karena otak hanya menyimpan glukosa dalam jumlah yang

sangat sedikit, fungsi otak yang normal sangat tergantung asupan glukosa dari

sirkulasi. Gangguan pasokan glukosa yang berlangsung lebih dari beberapa menit

dapat menimbulkan disfungsi sitem saraf pusat, gangguan kognisi, dan koma.

c) Epidemiologi ?

Jawab :

1. Insiden hipoglikemia pada bayi baru lahir ialah mencapai 1,3 - 3,0 /1000

kelahiran hidup.

2. Hipoglikemi bisa terjadi sampai 14% pada bayi sehat dalam kelahiran normal

3. 16% pada bayi yang dilahirkan oleh ibu penderita DM

d) Cara menegakkan diagnosis ?

Jawab :

Diagnosis hipoglikemi ditegakkan berdasarkan trias Whipple, yaitu :

Adanya gejala- gejala dan tanda-tanda hipoglikemi

Kadar glukosa plasma yang rendah

Terjadi pemulihan gejala setelah kadar glukosa plasma kembali normal melalui

pemberian glukosa eksogen.

Namun, nilai cutoff dari kadar glukosa plasma untuk menetapkan hipoglikemi masih

simpang siur. Berbagai kepustakaan menggunakan rentang nilai antara 45 sampai 75

mg/dl (2,5 4,2 mmol/l). Dalam praktek sehari-hari, definisi hipoglikemi

disesuaikan dengan keadaan klinis. Walaupun tidak ada ketentuan pasti tentang


24/44

24

seberapa rendah kadar glukosa darah sebagai patokan mendefinisi-kan hipoglikemi,

namun terdapat kesepakatan bahwa kadar glukosa plasma vena antara 45 sampai 60

mg/dl (2,5 3,3 mmol/l) jelas mendukung diagnosis hipoglikemi, dan bila dibawah

45 mg/dl (2,5 mmol/l) biasanya sudah menimbulkan gejala klinis yang berat. Bila

kadar glukosa darah yang rendah disertai dengan gejala2 neurologik, kecurigaan

terhadap hipoglikemi lebih tinggi dan perlu segera dicari faktor penyebabnya. Pada

pasien diabetes yang diterapi dengan insulin, kadar glukosa darah hendaklah

dipertahankan diatas 75 mg/dl (4,2 mmol/l) untuk mencegah kemungkinan terjadinya

hipoglikemi simtomatis dan hypoglycemia unawareness.

e) Diagnosis banding?

Jawab :

Hipoglikemia karena:

a. obat:

Sering ; insulin, sulfonilurea, alkohol.

Kadang ; kinin, pentamidine

Jarang : salisilat , sulfonamide.

b.

Hiperinsulinisme endogen : insulinoma, kelainan sel B jenis lain, sekretagogue

(sulfonylurea), autoimun, sekresi isnulin ektopik

c. Penyakit kritis : gagal hati, gagal ginjal, sepsis, starvasi dan inasasi

d.

Defisiensi endokrin : kortisol, growth hormone, glucagon, epnefrin

e. Tumon non-sel B : sarcoma, tumor adrenokortikal, hepatoma, leukemia, limfoma,

melanoma

f.

Pascaprandial : reaktif (setelah operasi gaster) diinduksi alkohol

f) Komplikasi ?

Jawab :

1. Hipoglikemia merupakan suatu komplikasi dari penyakit diabetes

2.

Koma Hipoglikemi

3. Kerusakan otak

4.

Kematian


25/44

25

g) Faktor resiko ?

Jawab :

Bayi dari ibu dengan dibetes melitus (IDM)

Neonatus yang besar untuk massa kehamilan (BMK)

Bayi prematur dan lebih bulan

BBLR yang KMK/bayi kembar dapat terjadi penurunan cadangan glikogen hati

dan lemak tubuh

Bayi sakit berat karena meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi

cadangan kalori

Neonatus yang sakit atau stress (sindrom gawat napas, hipotermia)

Bayi dengan kelainan genetik/gangguan metabolik (penyakit cadangan glikogen,

intoleransi glukosa)

Neonatus puasa

Neonatus dengan polisitemia

Neonatus dengan eritroblastosis

Obat-obat maternal misalnya steroid, beta simpatomimetik dan beta blocker

h)

Penatalaksanaan ?

Jawab :

Stadium permulaan (sadar) :

Beri larutan gula murni 20-30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen gula

murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet / gula diabetes) dan makanan

yang mengandung hidrat arang (karbohidrat)

Stop obat hipoglikemik(OAD) sementara

Pantau KGD 12 jam


26/44


27/44

27

juga menjadi dubia ad malam (meninggal) bila telah mencapai stadium neuro-

glikopenik berat.

Bila koma hipoglikemia terjadi pada pasien yang mendapat sulfonilurea

sebaiknya pasien tersebut dirawat di rumah sakit, karena ada risiko jatuh koma

lagi setelah suntikan dekstrosa. Pemberian dekstrosa diteruskan dengan infus

dekstrosa 10% selama 3 hari. Monitor glukosa darah setiap 3-6 jam sekali dan

kadarnya dipertahankan 90-180 mg%. Hipoglikemia karena sulfonilurea ini

tidak efektif dengan pemberian glukagon. Sebagian kecil pasien tidak berespons

terhadap pengobatan di atas dan tetap tidak sadar walaupun kadar glukosa darah

sudah di atas normal. Pada pasien ini biasanya terjadi edema serebri dan perlu

pengobatan dengan manitol atau deksametason. Dosis manitol 1,5-2 g/kg BB

diberikan setiap 6-8 jam. Dosis awal deksametason 10 mg bolus dilanjutkan 2

mg setiap 6 jam. Pasien tetap mendapat infus dekstrosa 10% dan glukosa darah

di sekitar 180 mg%, di samping dicari penyebab koma yang lain. Hindari

fluktuasi kadar glukosa yang besar karena akan memperberat edema serebri. Bila

koma berlangsung lama perlu diberikan insulin dalam dosis kecil. Kematian

dapat terjadi jika pengobatan terlambat.

k) KDU (Kompetensi Dokter Umum ) ?

Jawab : Hipoglikemi Berat


28/44

28

IV. KETERKAITAN ANTAR MASALAH

DM tipe 2 mengkonsumsi obat sebelum makan merasa dingin,

berkeringat, jantung berdebar-debar, badan lemas, merasa cemas

koma hipoglikemi

V. HIPOTESIS

Tn. D 65 tahun dengan DM tipe 2 diduga menderita hipoglikemi karena

mengkonsumsi obat glibenklamid sebelum makan.


29/44

29

VI. KERANGKA KONSEP

Tn. D (65 th)

menderita DM tipe 2

Sel kekurangan energi

dan O2

Gangguan saraf pusat

(neuroglikopenik)

Vasodilatasi perifer

Koma hipoglikemia

Pelepasan asetilkolin oleh

saraf simpatis kolinergik post

ganglionik

Pelepasan epinefrin

Aktivasi saraf simpatis

Hipoglikemia

Mengonsumsi glibenklamid 5mg

sebelum sarapan

GDS 40 mg/dLTidak diimbangi dengan

asupan makanan yangcukup

Badan lemas

Aktivasi reseptor

adrenergik

Berkeringat

Suhu agak turun PalpitasiHipotensi Takikardi Cemas


30/44

30

VII. SINTESIS

1.Hipoglikemi

Hipoglikemia adalah suatu keadaan klinis yang terjadi akibat penurunan kadar glukosa darah

dibawah rentang batas normal. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh berbagai kelainan dan

berat ringannya ditentukan pula oleh lamanya terjadi penurunan kadar glukosa darah serta

berat ringan gejala yang timbul. Pada pasien Diabetes melitus, hipoglikemia terutama terjadi

akibat pemberian obat-obat golongan sulfonilurea dan pemakaian insulin. Pengaruh buruk

hipoglikemia terutama akan menyebabkan gangguan fungsi syaraf otak yang bila

berlangsung lama akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Kekawatiran akan

terjadinya hipoglikemia dalam penatalaksanaan DM, terutama pada pasien usia lanjut

menimbulkan permasalahan dalam kendali glukosa darah yang akan meningkatkan risiko

komplikasi makro dan mikrovaskular akibat hiperglikemia. Tinjauan pustaka ini akan

membahas patofisiologi dan penatalaksanaan hipoglikemia pada pemakaian insulin terutama

pada pasien DM usia lanjut.

Regulasi kadar glukosa darah (Homeostasis Glukosa)

Sistem syaraf pusat sangat tergantung dengan oksidasi glukosa sebagai sumber energi

utamanya. Gangguan suplai glukosa akan mengakibatkan gangguan fungsi otak

(neuroglikopenia), dan bila berlangsung lama akan menyebabkan kerusakan syaraf otak

yang irreversibel dan kematian. Pada orang dewasa sehat dengan BB 70 kg, kebutuhan

glukosa otak diperkirakan sebanyak 1 mg/kg/menit) atau sebanyak 100 g/hari. Ambilan

glukosa otak difasilitasi oleh 2 transporter glukosa yaitu GLUT 1 dan GLUT3 yang tidak

tergantung dengan insulin. Dalam keadaan hipoglikemia, sistem transportasi glukosa ini

mengalami gangguan. Sedangkan pada hipoglikemia kronik akan terjadi up regulasi

transporter glukosa, suatu fenomena penting yang berperan dalam terjadinya hypoglycemia

unawareness.

Dalam keadaan puasa, otak dapat menggunakan benda2 keton (-hydroksi-butirat dan aseto

asetat) sebagai sumber energi alternatif. Ambilan benda2 keton oleh otak proporsional

dengan kadarnya didalam darah. Oksidasi benda2 keton dapat menjadi sumber energi hanya

bila kadarnya didalam sirkulasi mengalami peningkatan, seperti terjadi dalam keadaan puasa

yang lama.

Jadi bila kadar glukosa darah rendah, sedangkan kadar keton sangat tinggi, maka otaksebagian terlindung dari efek buruk hipoglikemia. Namun bila kadar glukosa dan keton


31/44

31

rendah, seperti terjadi pada hipoglikemi akibat pemberian insulin dan gangguan oksidasi

asam lemak, otak akan sangat rentan terhadap gangguan metabolik. Kadar glukosa didalam

sirkulasi ditentukan oleh keseimbangan antara asupan glukosa (absorpsi + produksi) dan

utilisasi/ penggunaannya oleh berbagai jaringan. Dalam keadaan puasa, produksi glukosa

tergantung pada ketersediaan substrat2 yang diperlukan bagi proses glikogenolisis dan

glukoneogenesis. Sementara utilisasi glukosa ditentukan oleh ambilan glukosa dan

ketersediaan sumber energi alternatif terutama bagi jaringan otot. Mekanisme utama yang

berperan dalam pencegahan hipoglikemia ditunjukkan dalam gambar dibawah ini. Dalam

keadaan puasa (post absorptive state), kadar insulin menurun, sehingga menurunkan ambilan

glukosa oleh hepar, otot dan lemak. Glikogenolisis didalam hati merupakan proses paling

penting untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam keadaan puasa selama 12 sampai 24 jam.

Bila puasa berlangsung lebih lama, setelah simpanan glikogen hati berkurang, akan terjadilipolisis dan pemecahan protein untuk mempertahankan kadar asam lemak, gliserol dan

asam amino didalam aliran darah. Asam lemak akan digunakan oleh otot sebagai sumber

energi dan oleh hati untuk memproduksi benda2 keton yang akan digunakan sebagai sumber

energi alternatif bagi jaringan2 tubuh lain. Gliserol dan asam amino akan diambil oleh hati

dan ginjal yang akan digunakan sebagai bahan utama bagi proses glukoneogenesis.

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa produksi glukosa pada laki-laki sehat sekitar 1,8

mg/kg/menit selama dalam keadaan puasa sampai 40 jam. Kontribusi proses

glukoneogenesis terhadap produksi glukosa basal meningkat dari 41% setelah 12 jam

sampai 92% setelah 40 jam puasa. Dalam keadaan puasa yang lama, ginjal memproduksi

25% atau lebih dari total kebutuhan akan glukosa, terutama melalui proses glukoneogenesis

dari glutamine, laktat dan gliserol. Pada insufisiensi ginjal kronik yang berat akan terjadi

gangguan produksi glukosa renal sehingga akan menimbulkan hipoglikemi puasa. Bila kadar

glukosa plasma berada dibawah nilai ambang hipoglikemi, akan terjadi pelepasan hormon2

kontra regulasi, sebagai usaha untuk meningkatkan produksi glukosa. Nilai ambang ini

diperkirakan pada kadar 67 mg/dl. Bagian ventromedial hipothalamus merupakan organ

utama yang berperan dalam respons kontra regulasi.

Hormon-hormon kontra regulasi terbagi dalam 2 kelompok, yaitu :

Hormon-hormon kerja cepat yaitu katekolamin dan glukagon.

Hormon-hormon kerja lambat yaitu growth hormone dan kortisol.

Katekolamin (epinefrin dan norepinefrin) bekerja menghambat sekresi insulin dan secara

langsung merangsang proses glukoneogenesis di hepar dan ginjal, menghambat utilisasi

glukosa di jaringan perifer dan merangsang proses lipolisis. Selanjutnya proses lipolisis akan


32/44

32

menghasilkan substrat2 yang diperlukan untuk glikoneogenesis (yaitu gliserol) dan sumber

energi alternatif bagi otot (yaitu asam lemak dan benda2 keton). Glukagon terutama bekerja

merangsang produksi glukosa hati, namun sangat sedikit atau bahkan tidak mempunyai efek

terhadap utilisasi glukosa perifer atau stimulasi produksi glukosa ginjal. Walaupun glukagon

merangsang lipolisis dan ketogenesis, namun hanya mempunyai efek minimal terhadap

mobilisasi prekursor glukoneogenesis dari lemak. Efek kontra regulasi dari kortisol dan

growth hormone terjadi beberapa jam setelah hipoglikemi. Jadi kedua hormon ini hanya

berperan minimal dalam pencegahan hipoglikemi akut, namun penting dalam pencegahan

hipoglikemi akibat puasa yang lama. Kortisol merangsang glukoneogenesis hati dan

lipolisis, sehingga meningkatkan kadar asam lemak bebas dan gliserol. Growth hormone

juga mempunyai efek yang sama terhadap lipolisis dan glukoneogenesis, serta secara

bersamaan menekan utilisasi glukosa di jaringan perifer. Kedua hormon diatas dapatmeningkatkan lipolisis untuk menghasilkan substrat penting bagi proses glukoneogenesis,

serta asam lemak bebas dan benda2 keton yang akan digunakan sebagai sumber energi

alternatif.

Definisi Hipoglikemi

Diagnosis hipoglikemi ditegakkan berdasarkan trias Whipple, yaitu :

Adanya gejala-gejala dan tanda-tanda hipoglikemi

Kadar glukosa plasma yang rendah

Terjadi pemulihan gejala setelah kadar glukosa plasma kembali normal melalui pemberian

glukosa eksogen. Namun, nilai cutoff dari kadar glukosa plasma untuk menetapkan

hipoglikemi masih simpang siur. Berbagai kepustakaan menggunakan rentang nilai antara

45 sampai 75 mg/dl (2,5 4,2 mmol/l). Dalam praktek sehari-hari, definisi hipoglikemi

disesuaikan dengan keadaan klinis. Walaupun tidak ada ketentuan pasti tentang seberapa

rendah kadar glukosa darah sebagai patokan mendefinisi-kan hipoglikemi, namun terdapat

kesepakatan bahwa kadar glukosa plasma vena antara 45 sampai 60 mg/dl (2,5 3,3

mmol/l) jelas mendukung diagnosis hipoglikemi, dan bila dibawah 45 mg/dl (2,5 mmol/l)

biasanya sudah menimbulkan gejala klinis yang berat. Bila kadar glukosa darah yang rendah

disertai dengan gejala2 neurologik, kecurigaan terhadap hipoglikemi lebih tinggi dan perlu

segera dicari faktor penyebabnya. Pada pasien diabetes yang diterapi dengan insulin, kadar

glukosa darah hendaklah dipertahankan diatas 75 mg/dl (4,2 mmol/l) untuk mencegah

kemungkinan terjadinya hipoglikemi simtomatis dan hypoglycemia unawareness.

Tanda-tanda dan gejala-gejala hipoglikemi

Tanda-tanda dan gejala-gejala hipoglikemi dibagi dalam 2 kategori, yaitu otonomik dan

neuroglikopenik. Tanda-tanda dan gejala-gejala otonomik terjadi akibat aktivasi sistem


33/44

33

syaraf otonom melalui pelepasan epinefrin dari medulla adrenal kedalam sirkulasi dan

norepinefrin dari ujung-ujung syaraf simfatis postganglionik kedalam jaringan-jaringan

target. Dalam keadaan normal, ambang glikemik bagi pelepasan katekolamin lebih tinggi

daripada ambangnya bagi induksi gejala-gejala neuroglikopenik. Sehingga gejala-gejala

otonomik mengawali timbulnya gejala-gejala neuroglikopenik. Gejala-gejala dan tanda-

tanda yang berhubungan dengan pelepasan katekolamin dapat berupa tremor, muka pucat,

palpitasi, takhikardia, tekanan nadi yang melebar dan rasa cemas (ansietas). Berkeringat,

rasa lapar dan parestesia juga umum ditemukan, yang biasanya dimediasi oleh adanya

pelepasan asetilkholin. Pada orang dewasa, pengeluaran keringat lebih mencolok, hal ini

diduga akibat stimulasi oleh syaraf-syaraf simfatis kolinergik post ganglionik. Gejala-gejala

neuroglikopenik terjadi akibat kekurangan glukosa didalam otak. Karena glukosa

merupakan sumber energi utama untuk metabolisme jaringan otak, maka penurunan kadarglukosa darah tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan energi bagi otak. Gejala-gejala

neuroglikopenik tidak dapat dibedakan dengan gejala-gejala akibat terjadinya hipoksia

jaringan otak. Gejala-gejala tersebut antara lain berupa rasa lemas, kelelahan, pusing, sakit

kepala, perubahan perilaku dan bingung. Pasien dapat mengalami letargi, mudah

tersinggung dan bahkan dapat bersikap agresif. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kognitif,

gangguan berfikir dan berkonsentrasi, aphasia dan bicara kacau. Disamping itu,

hipoglikemia dapat menyebabkan pandangan kabur, kebutaan, paresthesia, hemiplegi,

hipotermi, dan bahkan koma, kejang dan berakhir dengan kematian. Episode hipoglikemi

yang lama dan berat dapat menimbulkan kematian sel syaraf, sehingga menyebabkan

gangguan fungsi otak yang permanen. Dengan bertambahnya usia, gejala-gejala hipoglikemi

menjadi berkurang dan profil gejalapun mengalami perubahan.

Dalam suatu studi di Inggeris yang membandingkan respons terhadap hipoglikemi pada 7

orang dewasa (5 orang laki-laki) non diabetes yang berumur 65 sampai 80 tahun dengan 6

orang (3 orang laki-laki) usia 24 sampai 49 tahun, menunjukkan bahwa skor gejala

berkurang secara bermakna pada kelompok usia yang lebih tua. Pada pasien DM, faktor

predisposisi terjadinya hypoglycemia antara lain faktor usia, gangguan fungsi jantung, ginjal

dan hati serta adanya sepsis dan gizi buruk. Disamping itu, beberapa jenis obat dapat pula

mengadakan interaksi dengan golongan sulfonilurea dan insulin, sehingga memperkuat efek

hipoglikemik kedua jenis obat ini. Obat-obatan dapat menyebabkan hipoglikemi melalui

beberapa mekanisme, yaitu melalui

Peningkatan sekresi insulin :

Disopyramide

Quinine


34/44

34

Pentamidine

Ritodrine

Isoniazide

Chloroquine

Peningkatan ambilan dan utilisasi glukosa dijaringan perifer :

Beta adrenergic blocker

ACE inhibitor

Biguanid

PPAR agonist

Penurunan produksi glukosa di hati:

Alkohol

Mekanisme otoimun : Hidralazine

Procainamide

Interferon a

Obat2 yang mengandung gugus sulfhydryl (methimazole, penicillamine, captopril,

Tidak jelas mekanismenya (diduga menurunkan klirens insulin) :

Sulfonamide

Salisilat

Antikoagulan (dicumarol, warfarin)

Analgetik, antiinflamasi (indomethazine, colchicin, parasetamol, fenilbutazon

Anti psikotik (haloperidol, chlorpromazine)

Ketoconazole

Anti Parkinson (Selegiline)

Octreotide

Phenytoin

Klasifikasi klinis hipoglikemi

Secara klinis hipoglikemi dibagi dalam 3 kategori, yaitu :

Hipoglikemi ringan, yaitu bila gejala-gejala dan tanda-tanda hipoglikemi ringan dan dapat

diobati sendiri oleh pasien. Hipoglikemi sedang, yaitu bila gejala-gejala dan tanda-tanda

hipoglikemi disertai dengan gangguan kognitif ringan, namun pasien masih bisa

menanggulanginya sendiri. Hipoglikemi berat, bila disertai dengan gangguan kognitif berat,

bahkan sampai terjadi koma dan kejang sehingga pasien tidak dapat menanggulanginya

sendiri.

Penatalaksanaan Hipoglikemia


35/44


36/44

36

mengendalikan kadar glukosa darah. Insulin basal yang dikombinasi dengan OHO aman

digunakan pada pasien-pasien DM tipe2. Dalam suatu review dari beberapa studi klinis acak

terkendali, yang membandingkan pemberian insulin monoterapi dan kombinasi dengan

OHO, 13 dari 14 diantaranya tidak menunjukkan perbedaan bermakna dari angka kejadian

hipoglikemi. Penggunaan insulin analog terbukti mengurangi angka kejadian hipoglikemi.

Dalam beberapa studi menunjukkan bahwa angka kejadian hipoglikemi lebih rendah pada

pemakaian insulin glargine dan insulin detemir, dibandingkan dengan insulin NPH. Sebelum

dipulangkan, pasien dan keluarganya diberikan edukasi tentang cara-cara pengenalan dan

penanggulangan hipoglikemi, pengaturan makan dan dosis OHO atau insulin.

Simpulan :

Hipoglikemia adalah suatu keadaan klinis yang terjadi akibat penurunan kadar glukosa darah

dibawah rentang batas normal. Bila kadar glukosa darah turun sampai dibawah 40 mg/dl,akan memberikan gejala-gejala neurologik yang berat dan irreversibel. Pada pasien DM,

hipoglikemia terutama terjadi akibat pemberian obat-obat golongan sulfonilurea dan

pemakaian insulin. Kekawatiran akan terjadinya hipoglikemia dalam penatalaksanaan DM,

terutama pada pasien usia lanjut menimbulkan permasalahan dalam kendali glukosa darah

yang akan meningkatkan risiko komplikasi makro dan mikrovaskular akibat hiperglikemia.

Pada kelompok usia lanjut, manifestasi gejala dan tanda2 hipoglikemia seringkali tidak jelas

dikarenakan adanya neuropati otonom (hypoglycemia unawareness) , sehingga terkadang

pasien datang ke rumah sakit sudah dalam keadaan hipoglikemia yang berat. Hipoglikemia

dapat memprovokasi terjadinya gangguan hemodinamik sehingga dapat meningkatkan

angka kejadian stroke, infark miokard, dan aritmia ventrikel serta sudden death.

Hipoglikemia dapat pula menimbulkan penurunan kesadaran dan kejang, yang pada usia

lanjut akan meningkatkan risiko jatuh dan fraktur karena adanya komorbiditas seperti

osteoporosis. Dalam pencegahan dan penatalaksanaan hipoglikemia pada pasien DM tipe 2

usia lanjut, edukasi terhadap keluarga memegang peranan yang sangat penting. Pemberian

insulin analog yang bersifat lebih fisiologik dalam mengendalikan kadar glukosa darah,

dapat mengurangi frekuensi kejadian hipoglikemia.

2.Glibenklamid

Nama dagang

Abenon

Diacella


37/44

37

Glimel

Glyamid

Latibet

Prodiamel

Semi Gliceta

Dosis

Terapi OHO selalu dimulai dari dosis rendah 1 kali pemberian per hari, setelah itu dosis

dapat dinaikkan sesuai dengan respons terhadap obat. Dosis awal 2,5 mg bersama sarapan,

maksimal 15 mg per hari.

IndikasiDiabetes Melitus Tipe II ringan-sedang

Kontraindikasi

Hipersensitif terhadap glibenklamid atau senyawa OHO golongan sulfonilurea lainnya.

Porfiria. Ketoasidosis diabetik dengan atau tanpa koma. Penggunaan OHO golongan

sulfonilurea pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal merupakan kontraindikasi,

namun glibenklamid dalam batas-batas tertentu masih dapat diberikan pada beberapa pasien

dengan kelainan fungsi hati dan ginjal ringan. Diperkirakan mempunyai efek terhadap

agregasi trombosit.

Efek samping

Efek samping OHO golongan sulfonilurea umumnya ringan dan frekuensinya rendah, antara

lain gangguan saluran cerna dan gangguan susunan syaraf pusat. Gangguan saluran cerna

berupa mual, diare, sakit perut, dan hipersekresi asam lambung. Gangguan susunan syaraf

pusat berupa sakit kepala, vertigo, bingung, ataksia dan lain sebagainya. Gejala hematologik

termasuk leukopenia, trombositopenia, agranulositosis dan anemia aplastik dapat terjadi

walau jarang sekali. Hipoglikemia dapat terjadi apabila dosis tidak tepat atau diet terlalu

ketat, juga pada gangguan fungsi hati atau ginjal atau pada lansia. Hipogikemia sering

diakibatkan oleh obat-obat antidiabetik oral dengan masa kerja panjang. Golongan

sulfonilurea cenderung meningkatkan berat badan.

Interaksi

- Dengan Obat Lain :


38/44

38

Alkohol: dapat menambah efek hipoglikemik

Analgetika (azapropazon, fenilbutazon, dan lain-lain): meningkatkan efek sulfonilurea.

Antagonis kalsium: misalnya nifedipin kadang-kadang mengganggu toleransi glukosa.

Antagonis Hormon: aminoglutetimid dapat mempercepat metabolisme OHO; oktreotid

dapat menurunkan kebutuhan insulin dan OHO

Antihipertensi diazoksid: melawan efek hipoglikemik

Antibakteri (kloramfenikol, kotrimoksasol, 4-kuinolon, sulfonamida dan trimetoprim):

meningkatkan efek sulfonilurea

Antibakteri rifampisin: menurunkan efek sulfonilurea (mempercepat metabolisme)

Antidepresan (inhibitor MAO): meningkatkan efek hipoglikemik

Antijamur: flukonazol dan mikonazol menaikkan kadar plasma sulfonilurea

Anti ulkus: simetidin meningkatkan efek hipoglikemik sulfonilurea Hormon steroid: estrogen dan progesterone (kontrasepsi oral) antagonis efek

hipoglikemia

Klofibrat: dapat memperbaiki toleransi glukosa dan mempunyai efek aditif terhadap

OHO

Penyekat adrenoreseptor beta : meningkatkan efek hipoglikemik dan menutupi gejala

peringatan, misalnya tremor

Penghambat ACE: dapat menambah efek hipoglikemik

Urikosurik: sulfinpirazona meningkatkan efek sulfonilurea

- Dengan Makanan :

-Mekanisme kerja

Merangsang sekresi insulin dari sel-sel -Langerhans; menurunkan keluaran glukosa dari

hati; meningkatkan sensitivitas sel-sel sasaran perifer terhadap insulin

Bentuk sediaan

Kaptab 5 mg, Tablet 2,5 dan 5 mg, Tablet Ss 5 mg

Parameter monitoring

Merangsang sekresi insulin dari sel-sel -Langerhans; menurunkan keluaran glukosa dari

hati; meningkatkan sensitivitas sel-sel sasaran perifer terhadap insulin


39/44

39

Stabilitas penyimpanan

Stabil jika disimpan dalam keadaan kering, jauh dari sinar matahari langsung.

Informasi pasien

Selama mengkonsumsi glibenklamid, jangan konsumsi obat lain tanpa seizin dokter atau

apoteker. Obat ini hanya berperan sebagai pengendali diabetes, bukan penyembuh. Obat ini

hanya faktor pendukung dalam pengelolaan diabetes, faktor utamanya adalah pengendalian

diet (pola makan) dan olah raga. Konsumsi obat sesuai dosis dan aturan pakai yang

diberikan dokter. Monitor kadar glukosa darah sebagaimana yang dianjurkan oleh dokter.

Jika Anda merasakan gejala-gejala hipoglikemia (pusing, lemas, gemetar, pandangan

berkunang-kunang, pitam (pandangan menjadi gelap), keluar keringat dingin, detak jantung

meningkat, segera hubungi dokter. Jika Anda sudah pernah mengalami hipoglikemia, selalubawa sekantung kecil gula jika Anda bepergian. Segera makan gula begitu Anda mendapat

serangan hipoglikemia. Laporkan pada dokter jika Anda berencana untuk hamil. Obat ini

tidak boleh dikonsumsi semasa hamil atau menyusui, kecuali sudah diizinkan oleh dokter.

3.DM tipe 2

Diabetes mellitus tipe 2 (Non-Insulin-Dependent Diabetes mellitus, NIDDM) merupakan

tipe diabetes mellitus yang terjadi bukan disebabkan oleh rasio insulin di dalam sirkulasi

darah, melainkan merupakan kelainan metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada

banyak gen, termasuk yang mengekspresikan disfungsi sel , gangguan sekresi hormon

insulin, resistansi sel terhadap insulin terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap

insulin serta yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi

gula darah oleh hati. Mutasi gen tersebut sering terjadi pada kromosom 19 yang merupakan

kromosom terpadat yang ditemukan pada manusia.

Pada tahap awal kelainan yang muncul adalah berkurangnya sensitifitas terhadap insulin,

yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah. Hiperglisemia dapat

diatasi dengan obat anti diabetes yang dapat meningkatkan sensitifitas terhadap insulin atau

mengurangi produksi glukosa dari hepar, namun semakin parah penyakit, sekresi insulin pun

semakin berkurang, dan terapi dengan insulin kadang dibutuhkan. Ada beberapa teori yang

menyebutkan penyebab pasti dan mekanisme terjadinya resistensi ini, namun obesitas

sentral diketahui sebagai faktor predisposisi terjadinya resistensi terhadap insulin. Obesitas


40/44

40

ditemukan di kira-kira 90% dari pasien dunia dikembangkan diagnosis dengan jenis 2

kencing manis. Faktor lain meliputi sejarah keluarga, walaupun di dekade yang terakhir

telah terus meningkat mulai untuk mempengaruhi anak remaja dan anak-anak.

Diabetes tipe 2 dapat terjadi tanpa ada gejala sebelum hasil diagnosis. Diabetes tipe 2

biasanya, awalnya, diobati dengan cara perubahan aktivitas fisik (olahraga), diet (umumnya

pengurangan asupan karbohidrat), dan lewat pengurangan berat badan. Langkah yang

berikutnya, jika perlu, perawatan dengan lisan antidiabetic drugs (Anonima, 2009).

Berdasarkan uji toleransi glukosa oral, penderita DM tipe 2 dapat dibagi menjadi 4

kelompok:

a. Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya normal

b. Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya abnormal, disebut juga Diabetes Kimia

(Chemical Diabetes)c. Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa minimal (kadar glukosa plasma puasa

< 140mg/dl)

d. Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa tinggi (kadar glukosa plasma puasa >

140mg/dl) (Ditjen Bina Farmasi dal ALKES, 2005).

Etiologi Diabetes Mellitus tipe 2

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin

pada diabetes tipe II belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam

proses terjadinya resistensi insulin. Selain itu terdapat faktor-faktor risiko tertentu yang

berhubungan yaitu :

a. Usia

Umumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang secara dramatis menurun dengan

cepat pada usia setelah 40 tahun. Penurunan ini yang akan beresiko pada penurunan fungsi

endokrin pankreas untuk memproduksi insulin. (Sujono & Sukarmin, 2008, hlm. 73).

b. Obesitas

Obesitas mengakibatkan sel-sel beta pankreas mengalami hipertropi yang akan berpengaruh

terhadap penurunan produksi insulin. Hipertropi pankreas disebabkan karena peningkatan

beban metabolisme glukosa pada penderita obesitas untuk mencukupi energi sel yang terlalu

banyak. (Sujono & Sukarmin, 2008, hlm.73).

c. Riwayat Keluarga

Pada anggota keluarga dekat pasien diabetes tipe 2 (dan pada kembar non identik), risiko

menderita penyakit ini 5 hingga 10 kali lebih besar daripada subjek (dengan usia dan berat

yang sama) yang tidak memiliki riwayat penyakit dalam keluarganya. Tidak seperti diabetes


41/44

41

tipe 1, penyakit ini tidak berkaitan dengan gen HLA. Penelitian epidemiologi menunjukkan

bahwa diabetes tipe 2 tampaknya terjadi akibat sejumlah defek genetif, masing-masing

memberi kontribusi pada risiko dan masing-masing juga dipengaruhi oleh lingkungan.

(Robbins, 2007, hlm. 67).

d. Gaya hidup (stres)

Stres kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang cepat saji yang kaya

pengawet, lemak, dan gula. Makanan ini berpengaruh besar terhadap kerja pankreas. Stres

juga akan meningkatkan kerja metabolisme dan meningkatkan kebutuhan akan sumber

energi yang berakibat pada kenaikan kerja pankreas. Beban yang tinggi membuat pankreas

mudah rusak hingga berdampak pada penurunan insulin. ( Smeltzer and Bare,1996, hlm.

610).

Penatalaksanaan Diabetes mellitus tipe 2

Dalam pengelolaan diabetes dikenal 4 pilar utama pengelolaan yaitu:

1. Penyuluhan (edukasi)

Edukasi merupakan bagian integral asuhan perawatan diabetes. Edukasi diabetes adalah

pendidikan dan latihan mengenai pengetahuan dan ketrampilan dalam pengelolaan diabetes

yang diberikan kepada setiap pasien diabetes. Di samping kepada pasien diabetes, edukasi

juga diberikan kepada anggota keluarganya, kelompok masyarakat berisiko tinggi dan

pihak-pihak perencana kebijakan kesehatan (Waspadji, dkk, 2002).

Edukasi dalam pengertian yang luas yang mendukung rawat kesehatan diabetes, pada tiap

kontak antara diabetisi dan tim rawat kesehatan. Ini mempersulit pemisahan aspek-aspek

edukasi yang terbaik sebagai faktor penyumbang efektivitas. Pengakuan bahwa 95% dari

rawat kesehatan diabetes disediakan oleh diabetisi sendiri, dan keluarganya, tercermin dalam

terminologi saat ini yaitu program edukasi swa-manajemen diabetes (ESMD). Dengan

pengertian bahwa pengetahuan sendiri tidak cukup untuk memberdayakan orang untuk

mengubah perilaku dan memperbaiki hasil akhir. Dalam laporan teknologi yang

memberitahukan panduannya atas pemakaian model edukasi-pasien, NICE menyediakan

suatu tinjauan, bukan sekedar meta-analisa formal, karena perbedaan rancangan, durasi,

pengukuran hasil akhir dapat mengurangi resiko penyakit Diabetes mellitus tipe 2

(International Diabetes Federation, 2005).

2. Perencanaan Makanan

Karena penting bagi pasien untuk pemeliharaan pola makan yang teratur, maka

penatalaksanaan dapat dilakukan dengan perencanaan makanan. Tujuan perencanaan

makanan dan dalam pengelolaan diabetes adalah sebagai berikut :


42/44

42

- Mempertahankan kadar glukosa darah dan lipid dalam batas-batas normal

- Menjamin nutrisi yang optimal untuk pertumbuhan anak dan remaja, ibu hamil dan

janinnya

- Mencapai dan mempertahankan berat badan idaman (Waspadji, dkk, 2002).

3. Latihan Jasmani

Dalam pengelolaan diabetes, latihan jasmani yang teratur memegang peran penting terutama

pada DM tipe 2. Manfaat latihan jasmani yang teratur pada diabetes adalah memperbaiki

metabolisme atau menormalkan kadar glukosa darah dan lipid darah, meningkatkan kerja

insulin, membantu menurunkan berat badan, meningkatkan kesegaran jasmani dan rasa

percaya diri, mengurangi risiko kardiovaskuler (Waspadji, dkk, 2002).

4. Obat Hipoglikemik

Jika pasien telah melaksanakan program makan dan latihan jasmani teratur, namunpengendalian kadar glukosa darah belum tercapai, perlu ditambahkan obat hipoglikemik

baik oral maupun insulin. Obat hipoglikemik oral (OHO) dapat dijumpai dalam bentuk

golongan sulfonilurea, golongan biguanida dan inhibitor glukosidase alfa (Waspadji, dkk,

2002)

Terapi Obat Hipoglikemik

Terapi Insulin

Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta dapat diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat

membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, untuk kemudian di dalam sel glukosa itu

dimetabolisme menjadi tenaga. Bila insulin tidak aktif glukosa tidak dapat masuk sel dengan

akibat glukosa akan tetap berada di dalam pembuluh darah yang artinya kadarnya di dalam

darah meningkat. Dalam keadaan seperti itu badan akan jadi lemah tidak ada sumber energi

di dalam sel. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang-lubang kunci pintu

masuk ke dalam sel. Pada keadaan Diabetes mellitus tipe 2 jumlah lubang kuncinya yang

kurang, meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor)

kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga akan kekurangan bahan bakar

(glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat (Waspadji, dkk, 2002).

VIII. KESIMPULAN

Tn. D 65 tahun dengan DM tipe 2, mengalami koma hipoglikemi.


43/44

43

IX. DAFTAR PUSTAKA

United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose controlwith sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of

complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837

852.

Cryer PE: Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I

and type II diabetes.Diabetologia 2002; 45:937948.

Tomky D. Detection, Prevention, and Treatment of Hypoglycemia in the Hospital.

Diab Spectr. 2005;18(1):42

Zammit NN, Frier BM. Hypoglycemia in type 2 diabetes. Diab Care

2005;28(12):2948-2957.

Fowler MJ. Hypoglycemia. Clinical Diabetes 2008; 26,(4):170-173

Kaukonen KM,Rantala M, Pettila.V, Hynninen M. Severe hypoglycemia during

intensive insulin therapy. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 6165.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2006. Konsesus Pengelolaan dan Pencegahan

Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006. Jakarta. PB Perkeni. p. 30-31

Departemen Farmakologi dan Terupetik Fakultas Kedokteran Universtas Indonesia.

2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5, 2012. Jakarta

http://digilib.umm.ac.id/gdl.php?mod=browse&op=read&id=jiptummpp-gdl-s1-

2004-deniindria-631&PHPSESSID=42d6ee65b827a38f44956092d28ba985

http://reny-yulita.blogspot.com/2012/01/patofisiologi-diabetes-melitus.html

http://blogger-ver.blogspot.com/2013/03/hipoglikemia.html
http://reny-yulita.blogspot.com/2012/01/patofisiologi-diabetes-melitus.htmlhttp://blogger-ver.blogspot.com/2013/03/hipoglikemia.htmlhttp://blogger-ver.blogspot.com/2013/03/hipoglikemia.htmlhttp://reny-yulita.blogspot.com/2012/01/patofisiologi-diabetes-melitus.html


44/44

laporan tutorial skenario b blok 14

Documents