skenario 3 tutorial 4 blok 14

43
LAPORAN TUTORIAL 4 SKENARIO 3 BLOK 14 TUTOR : dr. Yusuf karim M.kes Anggota: Nesya Andini (G1A108055) Fenny Purwanti (G1A108039) Sora Melisa (G1A108042) Nyimas Gus Febriyani (G1A108044) Agung Putra Evasha (G1A108053) Anggi Yumanda (G1A108049) Lanny Burlian (G1A108084) Marini (G1A108041) Rahmawati Risna (G1A108043) Erwin Kamarudin (G1A108045) Marliyus (G1A108029) Siti Fatimah (G1A107078) PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Upload: adika-perdana

Post on 24-May-2017

284 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

LAPORAN TUTORIAL 4

SKENARIO 3

BLOK 14

TUTOR : dr. Yusuf karim M.kes

Anggota:

Nesya Andini (G1A108055)

Fenny Purwanti (G1A108039)

Sora Melisa (G1A108042)

Nyimas Gus Febriyani (G1A108044)

Agung Putra Evasha (G1A108053)

Anggi Yumanda (G1A108049)

Lanny Burlian (G1A108084)

Marini (G1A108041)

Rahmawati Risna (G1A108043)

Erwin Kamarudin (G1A108045)

Marliyus (G1A108029)

Siti Fatimah (G1A107078)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS JAMBI

2010/2011

Page 2: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

SKENARIO 3An ali umur 5 tahun, tinggal di perkebunan karet, dibawa ibunya ke poliAnak, terlihat pucat, lesu, dan sulit makan sejak 6 bulan yang lalu. Ali lahir cukup bulan. Proses tumbuh kembang terganggu. BB : 14 kg, TB : 100 Cm. pada pemeriksaan RR : 36 x/mnt. Pemeriksaan fisik : counjungtiva anemis +/+, Sklera -/-, bibir pucat, lidah mengalami atropi papil, disfagia, Hepar teraba 1 jari BAC, Kuku : Koilonychia. Pemeriksaan Lab didapatkan : Darah Rutin ; Hb : 7 g/dl, Ht : 21 %, eritrosit : 3,,1 jt/, Hitung jenis 1/7/3/57/28/4 dari hasil pemeriksaan darah rutin, dokter kemudian menghitung indeks eritrosit. Pada apusan darah tepi menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, Anosositosis, Poikolisitosis, Anulosit, Sel pinsil,. Pada pemeriksaan feses rutin dijumpai telur berbentuk oval dengan dinding tipis, yang didalamnya terdapat beberapa sel. Dokter memerlukan pemerikasaan penunjang lebih lanjut untuk memberikan penatalaksanaan yang adekuat. Apa yang terjadi dengan anak Ali ?

KLARIFIKASI ISTILAH Pucat

Penurunan jumlah Hb dalam sirkulasi atau vasokontriksi

Conjungtiva anemis Membran halus yang melapisi kelopak mata dan menutupi bola mata dan terlihat pucat akibat penurunan sel darah merah

Skleara kterik Lapisan luar bola mata yang berwarna putih dank eras berubah menjadi kekunigan

Atrofi papil Pengecilan ukuran dari tonjolan untuk papil lidah

Disfagia Keadaan sulit menelan

Koilonychia Distrofi kuku jari dimana kuku menjadi tipis dan cekung dan pinggirannya naik

Indeks eritrosit Pemeriksaan yang bertujuan untuk memperkirakan ukuran eritrosit rata-rata dan banyaknya hemoglobin dalam tiap eritrosit

Anemia hipokromik mikrositer Suatu anemia yang ditandai dengan penurunan eritrosit disertai dengan penurunan Hb

Ansitosis Adanya eritrosit dalam darah yang menunjukkan variasi ukuran yang besar

Poikolisitosis Adanya eritrosit dengan keragaman bentuk yang abnormal dalam darah

AnulositSel yang sama seperti ovalosit atau erotrosit

Page 3: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Sel pinsil Suatu kelainan sel eritrosit yang berubah bentuk menjadi bentuk seperti pensil yang biasanya di akibatkan defesiensi besi

IDENTIFIKASI MASALAH1. An ali umur 5 tahun, tinggal di perkebunan karet, dibawa ibunya ke poliAnak, terlihat

pucat, lesu, dan sulit makan sejak 6 bulan yang lalu.2. Ali lahir cukup bulan. Proses tumbuh kembang terganggu.3. BB : 14 kg, TB : 100 Cm. pada pemeriksaan RR : 36 x/mnt. Pemeriksaan fisik :

counjungtiva anemis +/+, Sklera -/-, bibir pucat, lidah mengalami atropi papil, disfagia, Hepar teraba 1 jari BAC, Kuku : Koilonychia.

4. Pemeriksaan Lab didapatkan :Darah Rutin ;

- Hb : 7 g/dl - Ht : 21 % - Eritrosit : 3,1 jt/ - Hitung jenis 1/7/3/57/28/4

Pada apusan darah tepi menunjukkan

- Anemia hipokromik mikrositer- Anosositosis- Poikolisitosis- Anulosit - Sel pinsil

Pada pemeriksaan feses rutin

- Dijumpai telur berbentuk oval dengan dinding tipis, yang didalamnya terdapat beberapa sel.

5. Dokter memerlukan pemerikasaan penunjang lebih lanjut untuk memberikan penatalaksanaan yang adekuat.

Page 4: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

ANALISIS MASALAH I. An ali umur 5 tahun, tinggal di perkebunan karet, dibawa ibunya ke poliAnak,

terlihat pucat, lesu, dan sulit makan sejak 6 bulan yang lalu.1. Apa saja penyebab pucat, lesu dan sulit makan ?

Jawab :Penyebab pucat dan lesu- Penurunan hemoglobin- Vasokontriksi pembuluh darah- Penurunan volume darah- Hipoksia- Gangguan metabolisme

Penyebab sulit makan

Menurut Dr. Sylvia Retnosari, Sp.A dari RS. Mitra Internasional, factor penyebab sulit makan antara lain:

1. Faktor nutrisiAntara lain: anak tidak menyukai makanannya. Bisa karena bosan/ tidak variatif.

2. Faktor penyakita. Kelainan unsure-unsur dalam rongga mulutnyab. Penyakit saluran cernac. Penyakit infeksid. Penyakit non infeksi

3. Faktor PsikologiHubungan emosional antara anak juga sangat penting. Factor yang berperan yaitu: aturan makan yang ketat atau berlebuhan, sifat ibu yang obsesif dan memaksa akibat overprotectif, suasana makan yang kurang menyenangkan, dipaksakan makan makanan yang tidak di sukai. Salah satu sifat yang menonjol yaitu rasa ingin tahu sekitarnya,sehingga perhatian terhadap makanan berkurang dan seringkali menolak diberi makan.

4. Pengetahuan ibu atau pengasuh dalam menentukan jenis, jumlah makanan yang diberikan kepada anak sesuai perkembangan usianya.

Page 5: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

2. Pada penyakit apa saja yang ditemukan pucat, lesu, dan sulit makan ?Jawab :Penyakit-penyakit yang mengganggu metabolisme tubuh. Misal

Anemia Fe defisiensi Dehidrasi Stress Demam Malnutrisi Demam rematik Penyakit jantung bawaan Gangguan genetic metabolism, ex: Penilketonuria

3. Mengapa An. Ali mengalami pucat, lesu dan sulit menelan dan bagaimana mekanisme nya? Jawab :An. Ali pucat, lesu dan sulit makan sejak 6 bulan yang lalu ↓ Asupan Fe dari

makanan berlangsung lama Tahap 1 : cadangan besi yang masih tersimpan

akan terus berkurang Tahap 2 : Suplai Fe tidak mencukupi untuk menunjang

eritropoesis tahap 3: Fe yang menuju eritroid Sumsum Tulang tidak cukup

Anemia defisiensi Besi ↓ Kadar Hemoglobin Kandungan Hemoglobin

dalam eritrosit menurun Kurang mampu mengangkut Oksigen untuk

memaksimalkan pengiriman Oksigen ke organ – organ vital Vasokontriksi

Pembuluh Darah perifer pada daerah kulit Pucat dan bisa terlihat terjadi

konjungtiva anemis.

Anak yang mengalami defisiensi Fe berat sering terlihat pucat, rewel, dan

kehilangan nafsu makan.

4. Mengapa bisa terjadi pucat ?Jawab :Pucat terjadi akibat penurunan jumlah Hemoglobin di dalam sirkulasi atau vasokontriksi pembuluh darah kulit. Bantalan kuku, telapak tangan, dan membrane mukosa mulut serta konjungtiva merupakan indikator yang lebiih baik untuk menilai pucat. Jika lipatan tangan tidak lagi berwarna merah muda, hemoglobin biasanya kurang dari 8 gram.

Page 6: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

II. Ali lahir cukup bulan. Proses tumbuh kembang terganggu.1. Bagaimana criteria bayi lahir sehat ?

Jawab :- Usia kandungan (Cukup bulan)- Panjang badan- Berat badan- Tanda vital

2. Apa makna bayi lahir cukup bulan ?Jawab :Bayi yang lahir dengan cukup bulan yakni lahir pada usia kandungan 38 minggu

atau 9 bulan 10 hari

3. Apa saja proses tumbuh kembang pada anak ?Jawab :- Psikologi- Motorik- Sensorik

4. Pada keadaan bagaimana bisa menganggu tumbuh kembang anak ?

Jawab : Penyakit kronis

Malnutrisi

Anemia

Penyakit Jantung

5. Faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi tumbuh kembang anak ?Jawab :a. Factor genetic modal dasar dalam mencapai akhir proses tumbuh

kembang anak.

b. Factor lingkungan menentukan tercapai atau tidaknya potensi bawaan.

1. Factor lingungan prenatal

Gizi ibu pada waktu hamil, mekanis, vaksin toksin, infeksi, stess,

imunitas

Page 7: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

2. Factor lingkungan post natal

Lingkungn biologis ( RAS, jenis kelamin, umur, gizi, hormone), factor

fisik ( cuaca, musim, sanitasi, radiasi ), factor psikososial ( stimulasi,

motivasi belajar )

3. Factor keluarga dan adat istiadat

Pekerjaan, pendidikan ortu, jumlah saudara, stabilitas rumah tangga.

c. Pengaruh hormon

- Hormon somatotropin : berperan dalam mempengaruhi pertumbuhan tinggi

badan dengan menstimulasi terjadinya proliferasi sel kartilago dan sistem

skeletal

- Hormon tiroid : berperan dalam menstimulasi metabolisme tubuh

- Hormon glukokortikoid mempunyai fungsi menstimulasi pertumbuhan sel

intertisial dan testis dan ovarium selanjutnya hormon tersebut akan

mempengaruhi perkembangan seks.

6. Mengapa pada kasus ini tumbuh kembangnya terganggu ? dan bagaimana mekanismenya ?Jawab :Kebutuhan besi yang meningkat sec. fisiologis dalam masa pertumbuhan tidak

terpenuhi Intake besi berkurang Besi yang menuju eritroid sutul berkurang

Metabolism prod. SDM menurun Sintesis Hb menurun Hb berkurang

Pelepasan Fe menurun Defisiensi Fe di dalam sirkulasi darah Perfusi Fe ke

jar menurun Penurunan kemampuan Hb dalam mengikat O2 mempengaruhi

otak Penurunan aktifitas enzim Monoamin Oksidase (MAO) dlm Rx.

Neurokimiawi di SSP Mempengaruhi fungsi neurologis Mempengaruhi

proses tumbuh kembang.

Page 8: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

III. BB : 14 kg, TB : 100 Cm. pada pemeriksaan RR : 36 x/mnt. Pemeriksaan fisik : counjungtiva anemis +/+, Sklera -/-, bibir pucat, lidah mengalami atropi papil, disfagia, Hepar teraba 1 jari BAC, Kuku : Koilonychia.

1. Bagaimana interpretasi dan makna klinis dari pemeriksaan klinis ?Jawab :Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan hasil- Sklere ikterik (-) : normal- Conjungtiva anemis (+) : anemia- Bibir pucat : abnormal- Atropi papil : abnormal tanda-tanda anemia defisiensi besi- Disfagia : abnormal - Koilonchia : abnormal

2. Bagaimana status gizi pada An. Ali ?Jawab :Berat BadanRumus: 2n+8

: 2.5 + 8:18 Kg

Tinggi BadanRumus: 6n+77

:6.5+77:107 cm

Jadi, dari pemeriksaan tinggi dan berat badan an. Ali menunjukan gangguan tumbuh kembang.

3. Mengapa RR-nya 36x/menit ? jelaskan mekanismenyaJawab : Karena Hb menurun sehingga transfor o2 ke jaringan menurun sehingga terjadi kompensasi tubuh untuk memenuhi kebutuhan o2 dengan cara meningkatkan frekuensi pernapasan.

4. Mengapa conjungtiva anemis (+), bibirnya pucat, dan disfagia? Bagaimana mekanismenya?Jawab : An. Ali pucat, lesu dan sulit makan sejak 6 bulan yang lalu ↓ Asupan Fe dari

makanan berlangsung lama Tahap 1 : cadangan besi yang masih tersimpan

akan terus berkurang Tahap 2 : Suplai Fe tidak mencukupi untuk menunjang

eritropoesis tahap 3: Fe yang menuju eritroid Sumsum Tulang tidak cukup

Page 9: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Anemia defisiensi Besi ↓ Kadar Hemoglobin Kandungan Hemoglobin

dalam eritrosit menurun Kurang mampu mengangkut Oksigen untuk

memaksimalkan pengiriman Oksigen ke organ – organ vital Vasokontriksi

Pembuluh Darah perifer pada daerah kulit Pucat dan bisa terlihat terjadi

konjungtiva anemis.

5. Mengapa hepar teraba 1 jari BAC ? Bagaimana mekanismenya?Jawab :Karena merupakan kompensasi tubuh terhadap kurangnya asupan Fe untuk proses eritropoesis sehingga kerja dari hepar atau RES berlebihan dan mengalami pembesaran dan menjadi hepatomegali.

6. Mengapa pada kuku-nya terjadi koilonychias ?Bagaimana mekanismenya? Jawab :Hal ini disebabkan oleh kurangnya zat besi yang berperan dalam proses pembentukan epitel. Pada proses tumbuh kembang saat terjadi gangguan besi, maka pembentukan epitel akan terganggu. Pada kuku, keratin yang melapisi kuku tidak terbentuk seperti seharusnya akibat defisiensi besi, hal ini menyebabkan spoon nail. Disfagia terjadi karena epitel saluran pencernaan tidak terbentuk sempurna sehingga tidak dapat menghasilkan mukus. Hal ini menyebabkan kesulitan saat menelan karena tidak adanya mukus. Atropi papil lidah juga terjadi akibat hal yang sama, karena asupan besi yang kurang tidak terjadi proses pembentukan epitel pada papil.

IV. Pemeriksaan Lab didapatkan :Darah Rutin ;

- Hb : 7 g/dl - Ht : 21 % - Eritrosit : 3,1 jt/ - Hitung jenis 1/7/3/57/28/4

Pada apusan darah tepi menunjukkan

- Anemia hipokromik mikrositer- Anosositosis- Poikolisitosis- Anulosit - Sel pinsil

Page 10: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Pada pemeriksaan feses rutin

- Dijumpai telur berbentuk oval dengan dinding tipis, yang didalamnya terdapat beberapa sel.

1. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium ?Jawab :

Hasil pemeriksaan labortaorium Interpretasi Hb : 7 g/dl AnemiaHt : 21 % Abnormal (menurun)Eritrosit : 3,1 jt Abnormal (menurun)Hitung jenis : 1/7/3/57/28/4 Eosinofilia Anemia hipokromik mikrositer Anemia defisiensi besiAnosositosis AbnormalPoikolisitosis AbnormalAnulosit AbnormalSel pinsil Abnormal Dijumpai telur berbentuk oval dengan dinding tipis, yang didalamnya terdapat beberapa sel.

Infeksi cacing anchilostoma duodenale

2. Mengapa Hb, Ht dan eritrosit nya menurun ?Jawab :Hb dan Ht meningkat akibat tidak adanya/berkurangnya kadar besi dalam tubuh. Besi mempunyai fungsi untuk mengikat heme dan globin menjadi hemoglobin. Bila terjadi kekurangan dalam hal ini akan mengakibatkan proses pembentukan hemoglobin terganggu sehingga dapat menyebabkan Anemia. Sementara itu akibat ketidakseimbangan antara destruksi dan pembentukan maka jumlah Hb, Ht, Eritosit semakin menurun

3. Mengapa terjadi eosinofilia ?Jawab :Eosinofilia adalah peningkatan jumlah eosinofil darah di atas 0.4 x 109/L. Ada beberapa penyebab terjadinya eosinofilia, diantaranya pada kasus An Ali ini adlah karena infestasi parasit (toxocara, malaria, trichinosis, echinosis, strongyloides, hookworn, filliaris, schistosomiasis).Selama reaksi hipersensitivitas segera, sel mast, dan basofil mengeluarkan ECF-A yang merupakan faktor kemotaktik eosinofil, hal ini terlihat dari pengamatan jaringan yang kaya akan sel mast di saluran nafas dan cerna yang merupakn tempat invasi eosinofil ke jaringan.

Page 11: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

4. Apa saja yang dihitung pada indeks eritrosit ?Jawab :Indeks eritrosit adalah batasan untuk ukuran dan isi hemoglobin eritrosit. Indeks

eritrosit dapat ditetapkan dengan dua metode, yaitu manual dan elektronik

(automatik) menggunakan hematology analyzer. Untuk dapat menghitung indeks

eritrosit secara manual diperlukan data kadar hemoglobin, hematokrit/PCV dan

hitung eritrosit. Pemeriksaan indeks eritrosit bertujuan untuk memperkirakan ukuran

eritrosit rata-rata dan banyaknya Hb tiap eritrosit

Volume eritrosit rata-rata (VER) atau mean corpuscular volume (MCV)MCV mengindikasikan ukuran eritrosit : mikrositik (ukuran kecil), normositik (ukuran normal), dan makrositik (ukuran besar). Nilai MCV diperoleh dengan mengalikan hematokrit 10 kali lalu membaginya dengan hitung eritrosit.

¿ 21%3,1 juta

X 10 m3 (N : 72-88 m3)

= 6,77 x 10m3 (menurun)

Nilai rujukan - Dewasa : 80 - 100 fL (baca femtoliter)- Bayi baru lahir : 98 - 122 fL- Anak usia 1-3 tahun : 73 - 101 fL- Anak usia 4-5 tahun : 72 - 88 fL- Anak usia 6-10 tahun : 69 - 93 fL

Masalah klinis : Penurunan nilai : anemia mikrositik, anemia defisiensi besi (ADB), malignansi,

artritis reumatoid, hemoglobinopati (talasemia, anemia sel sabit, hemoglobin C), keracunan timbal, radiasi.

Peningkatan nilai : anemia makrositik, aplastik, hemolitik, pernisiosa; penyakit hati kronis; hipotiroidisme (miksedema); pengaruh obat (defisiensi vit B12, antikonvulsan, antimetabolik)

- MCV= HtJumla h eritrosit

X 10 m3 (N : 72-88 m3)

Page 12: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Hemoglobin eritrosit rata-rata (HER) atau mean corpuscular hemoglobin (MCH)MCH mengindikasikan bobot hemoglobin di dalam eritrosit tanpa memperhatikan ukurannya. MCH diperoleh dengan mengalikan kadar Hb 10 kali, lalu membaginya dengan hitung eritrosit.

MCH= HbHeme

X 100 % (N : 23-31 %3)

= 7g /dl

3,1 jutaX 100 %

= 2,25 x 100 % (menurun)

Nilai rujukan : Dewasa : 26 - 34 pg (baca pikogram) Bayi baru lahir : 33 - 41 pg Anak usia 1-5 tahun : 23 - 31 pg Anak usia 6-10 tahun : 22 - 34 pg

MCH dijumpai meningkat pada anemia makrositik-normokromik atau sferositosis, dan menurun pada anemia mikrositik-normokromik atau anemia mikrositik-hipokromik.

Kadar hemoglobin eritrosit rata-rata (KHER) atau mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)MCHC mengindikasikan konsentrasi hemoglobin per unit volume eritrosit. Penurunan nilai MCHC dijumpai pada anemia hipokromik, defisiensi zat besi serta talasemia. Nilai MCHC dihitung dari nilai MCH dan MCV atau dari hemoglobin dan hematokrit.

¿7 g /dl21 %

X 10 µmg

MCH= HbHeme

X 100 % (N : 23-31%3)

MCHC= HbJumlah eritrosit

X 10 µmg (N : 26-34µmg)

Page 13: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

= 33 µmg (normal)

Nilai rujukan : Dewasa : 32 - 36 % Bayi baru lahir : 31 - 35 % Anak usia 1.5 - 3 tahun : 26 - 34 % Anak usia 5 - 10 tahun : 32 - 36 %

5. Bagaimana gambaran dari anemia hipokrom mikrositer, Anosositosis, Poikolisitosis, Anulosit, Sel pinsil,Jawab :

Menunjukkan bahwa anemia hipokromik mikrositer pada defisiensi. Perhatikan SDM

yang kecil dengan cincin tipis hemoglobin di bagian perifer. Berbeda dengan

beberapa sel dengan hemoglobin penuh yang berasal dari transfusi yang baru di

berikan kepada pasien.

Gambaran hipokromik mikrositer ditemukan karena proses pengikatan heme dan globin yang diperantarai oleh Fe terganggu atau tidak terjadi sama sekali. Hal ini mengakibatkan ukuran normal eritrosit menjadi tidak sesuai dengan normal. Selain itu akibat kurangnya Fe mengakibatkan saturasi O2 berkurang sehigga terjadi gambaran hipokromik. Karena proses pembentukan yang abnormal dapat juga anisositosis, poikilositsos, anulosit, sel pensil, dan kadang ditemukannya sel target

Page 14: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

6. Pada penyakit apa saja anemia hipkromik mikrositer ini ditemukan ?Jawab :

- Anemia defesiensi besi- Thalasemia minor- Anemia sideroblastik- Anemia penyakit kronis

7. Pada penyakit apa saja ditemukan Anosositosis, Poikolisitosis, Anulosit, Sel pinsil,Jawab :Bisa ditemukan pada penyakit-penyakit yang mengalami gangguan proses pengikatan heme dan globin yang diperantarai oleh Fe terganggu atau tidak terjadi sama sekali. Hal ini mengakibatkan ukuran normal eritrosit menjadi tidak sesuai dengan normal. Selain itu akibat kurangnya Fe mengakibatkan saturasi O2 berkurang sehigga terjadi gambaran hipokromik. Karena proses pembentukan yang abnormal dapat juga anisositosis, poikilositsos, anulosit, sel pensil, dan kadang ditemukannya sel target

8. Apa makna klinis dari pemeriksaan feses ?Jawab :Ditemukannya telur berbentuk oval dengan dinding tipis, yang di dalamnya terdapat beberapa sel menandakan bahwa feses An. Ali sudah terinfeksi oleh parasit yaitu cacing golongan anchilostoma dudenale (cacing tambang).

9. Parasit apa saja yang bisa menyebabkan keadaan pada kasus ini?Jawab :

Page 15: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Infestasi parasit seperti (toxocara, malaria, trichinosis, echinosis, strongyloides, hookworn, filliaris, schistosomiasis).

V. Dokter memerlukan pemerikasaan penunjang lebih lanjut untuk memberikan penatalaksanaan yang adekuat1. Apa saja pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan ?

Jawab :- Pemeriksaan penyaring- Pemeriksaan darah seri anemia- Pemeriksaan sumsum tulang- Pemeriksaan khusus

2. Apa yang terjadi ?Jawab :An. Ali (5 tahun) mengalami anemia hipokromik mikrositer et causa parasit cacing tambang

3. Apa diagnose banding ?Jawab :

Pemeriksaan lab ADB Talasemia minor Anemia penyakit kronisMCV NFe Serum NTIBC NSaturasi Transferin NFEP N NFeritin Serum N

4. Bagaimana penatalaksanaannya?Jawab :Prinsip penatalaksanaan ADB adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi.a. Non Medikamentosa

- Tidak Dirawat

- Indikasi Rawat :

Kadar Hb < 7 gr%

Kadar Hb < dari normal disertai gagal jantung

Kadar Hb < dari normal ada penyakit penyerta

Kadar Hb < 7 gr % disertai tanda – tanda keganasan

Page 16: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

b. Medikamentosa

Pemberian preparat Fe dapat secara peroral atau parenteral

- Preparat Besi Peroral

Pemberian peroral lebih aman, murah dan sama efektifnya dengan pemberian

secara parenteral.

Sulfat Ferosus : 30 mg/KgBB/hari dibagi 3 dosis peroral

Untuk meningkatkan absorbs basi dapat diberikan asam askorbat 3 x

50 mg

Pemberiannya : dilakukan pada saat makan atau segera setelah makan.

Pemberian zat besi dilanjutkan sampai 2 bulan setelah anemia teratasi

untuk mengisi cadangan zat besi

- Preparat Besi Parenteral

Dilakukan pada penderita yang tidak dapat memakan obat peroral atau

kebutuhan besinya tidak dapat dipenuhi secara peroral karena ada gangguan

pencernaan. Pemberian secara Intramuscular menimbulkan rasa sakit dan

harganya mahal .

Preparat yang sering dipakai adalah dekstran besi. Larutan ini

mengandung 50 mg besi/ml, Dosis dihitung berdasarkan:

Dosis Besi (mg) = BB (Kg) x Kadar Hb yang diinginkan (g/dl) x 2,5

Page 17: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

KERANGKA KONSEP

HIPOTESIS

An. Ali 5 tahun

Keluhan:pucat, lesu dan sulit makan

Pemeriksaan Penunjang:- Hb ↓- Ht ↓- Eritrosit ↓- Eosinofilia- Telur cacing

Pemeriksaan Fisik:Lahir cukup bulan, tumbuh kembang terganggu. BB 14 kg, TB 100 cm RR: 36x/menit, conjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik -/-, bibir pucat, lidah mengalami atropi papil, disfagia, kuku : koilonychia

Anemia hipokromik mikrositer

Pemeriksaan penunjang

Tatalaksana

Page 18: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

An. Ali ( 5 tahun) mengalami anemia hipokromik mikrositer et causa infeksi parasit cacing

tambang

SINTESIS

Anemia adalah keadaan dimana masa eritosit atau masa hemoglobin yang beredar tidak dapat

memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. Dan secara laboratorium

di jabarkan sebagai penurunan di bawah normal kadar hemoglobin, hitung eritrosit dan

hematokrit.

Page 19: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Menurut Who tahun 1968, dinyatakan anemia jika :

Laki-laki dewasa Hemoglobin < 13 g/dl

Perempuan dewasa tak hamil Hemoglobin < 12 g/dl

Perempuan hamil Hemoglobin < 11 g/dl

Anak umur 6-14 tahun Hemoglobin <12 g/dl

Anak umur 6 bulan sampai 6 tahun Hemoglobin < 11 g/dl

Page 20: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Kriteria klinik di katakan anemia jika:

- Hemoglobin < 10 g/dl

- Hematokrit < 30 %

- Eritrosit < 2,8 juta/mm3

Anemia dapat di klasifikasikan menjadi:

a. Anemia hipokromik mikrositer ( MCV <80 fl, MCH < 27 pg)

- Anemia defesiensi besi

- Keracunan timah yang kronik

- Talasemia

- Anemia sideroblastik

b. Anemia normokromik normositer ( MCV 80-95 fl, MCH 27-34 pg)

- Perdarahan yang akut

- Anemia hemolitik

- Defisit Hb masa eritrosit, diantaranya penyakit kronik, keganasan

c. Anemia makrositer ( MCV < 95 fl)

Timbul gejala anemia dikarenakan anoksia organ dan juga sebagai mekanisme kompensasi tubuh

terhadap menurunnya daya angkut oksigen. Gejala menjadi khas bila Hb < 7 , berat ringannya

anemia tergantung pada :

- Derajat penurunan Hb

- Kecepatan penurunan Hb

- Usia

- Adanya kelainan jantung dan paru sebelumnya

Gejala umum anemia : tampak lemah, lesu, cepat lelah, telinga berdenging, kunang-kunang, kaki

rasa dingin, sesak nafas dan dispepsia. Pada pemeriksaan fisik di temukan pucat di konjungtiva,

mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan di bawah kuku. Gejala ini muncul bila Hb < 7

Gejala khas masing-masing anemia

Anemia defiseiensi besi Disfagia, atropi papil lidah, stomatitis dan kuku sendok (koilonchia)

Anemia megaloblastik Glostis, gangguan neurologi pada difesiensi besi

Anemia hemolitik Ikterus dan hepatosplenomegali

Anemia apalstik Perdarahan dan tanda-tanda infeksi

Page 21: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Penegakan diagnosis untuk anemia dapat dilakukan dengan :

Anamnesis

- Riwayat penyakit sekarang

- Riwayat penyakit terdahulu

- Riwayat gizi

- Anamnesis mengenai lingkungan, pemaparan bahan kimia, dan fisik serta riwayat

pemakaian obat

Pemeriksaan fisik

- Warna kulit : pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti

jerami

- Purpura : ptechia, dan echimosis

- Kuku : koilonchia

- Mata : ikterus, konjungtiva pucat, perubahan pundus

- Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, perdarahan gusi, atrofi papil lidah, glositis, dan

stomatitis angularis

- Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali,

- Nyeri tulang atau nyeri sternum

- Pembengkakan testis

- Pembengkakan parotis

Pemeriksaan laboratorium

1. Pemeriksaan penyaring

- Hemoglobin

- Indeks eritrsit

- Hapusan darah tepi

2. Pemeriksaan darah seri anemia

- Leukosit

- Trombosit

- Retikulosit

- Laju endap darah

3. Pemeriksaan sumsum tulang

Page 22: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Besi dalam makanan (90% non heme) kompleks senyawa besi inorganic

(Feri/Fe3+)

Asam lambung, vitamin C, Asam Amino

Fero (Fe2+)

Diabsorbsi oleh Mukosa Usus

Reduksi

Hemoglobin

Menilai sistem hematopoisis dibutuhkan untuk diagnosis definitif jenis anemia

tertentu.

- Anemia aplastik

- Anemia megaloblastik

- Kelainan hematologi yang mensupresi sistem eritroid

4. Pemeriksaan khusus

Khusus untuk Anemia defisiensi besi :

- Serum ion, TIBC, saturasi transferin

- Feritin serum, protoporfirin eritrosit

- Feritin serum, reseptor transferin dan pengecatan besi pada sumsum tulang

ANEMIA DEFISIENSI BESI

METABOLISME FE

Page 23: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Anemia Defisiensi Besi adalah anemia yang disebabkan oleh kekurangan zat besi dengan ciri –

ciri berupa gambaran darah beralih secara progresif dari normositik normokromik menjadi

mikrositik hipokromik dan memberikan respon terhadap pengobatan dengan senyawa besi.

EPIDEMIOLOGI

Anemia defisiensi lebih sering ditemukan di Negara yang sedang berkembang sehubungan

dengan kemampuan ekonomi yang terbatas, masukkan protein hewani yang rendah dan infestasi

parasit yang merupakan masalah endemic.

Page 24: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Anemia Defisiensi Besi penyebab tersering anemia pada masa kanak – kanak, anak – anak

berusia 6 – 36 bulan dan 11 – 17 tahun berada pada resiko tinggi.

ETIOLOGI

Terjadinya Anemia Defisiensi Besi sangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi, diet yang

mengandung Besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang.

Kekurangan Besi dapat disebabkan:

a. Pengadaan zat besi tidak adekuat

Berat badan lahir rendah, bayi kurang bulan, kembar, bayi lahir dari ibu anemia

defisiensi besi.

Masukan zat besi kurang adekuat

b. Absorbsi zat besi kurang adekuat

Malabsorbsi (KKP, enteritis), pada anak kurang gizi mukosa ususnya mengalami

perubahan secara histologis dan fungsional.

Kelainan saluran cerna

c. Kebutuhan zat besi meningkat

Pertumbuhan, pada periode pertumbuhan cepat yaitu umur 1 tahun pertama

kebutuhan besi akan meningkat, sehingga periode ini insiden ADB meningkat.

d. Kehilangan darah

Perdarahan akut / kronis : Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan

besi 0,5 mg, sehingga kehilangan darah 3 – 4 ml/ hari (1,5 – 2 mg besi) dapat

menyebabkan keseimbangan negative besi.

Infestasi Cacing (ankilostomiasis)

PATOFISIOLOGI

Anemia defisiensi besi merupakan hasil akhir keseimbangan negative besi yang berlangsung

lama. Bila kemudian keseimbangan negatif besi ini menetap menyebabkan cadangan besi terus

berkurang, ada 3 tahap defisiensi besi :

Tahap pertama (iron depletion / strorage iron deficiency)

Page 25: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Ditandai dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi.

Tahap Kedua (Iron deficient erytrhropoietin)

Didapatkan suplai besi tidak mencukupi untuk menunjang eritropoeisis.

Tahap ketiga (Iron deficiency anemia)

Bila Besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan

penurunan kadar Hb.

proses proliferasi

tidak mampu membentuk dan

memperbaiki kerusakan sel

Terlihat pucat, lesu dan sulit mkan sejak 6 bulan yan

↓ Asupan Fe yang masuk lama

Keseimbangan Fe terganggu

Thp 2 : Suplai Fe tidak mencukupi untuk menunjang eritropoesis

Thp 1 : Cadangan Fe trs brs b’<<

Gang. Enzim Monooksidase

Penumpukan Katekolamin di otak

Gang. Kinerja & Fungsi Otak

Page 26: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

2wa

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis Anemia Defisiensi Besi (ADB) sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan

oleh penderita dan keluarganya.

ADB dengan Hb 6 – 10 g/dl terjadi mekanisme kompensasi yang efektif sehingga gejala

anemia hanya ringan saja.

ADB dengan Hb < 5 g/dl gejala iritabel dan anoreksia akan mulai tampak lebih jelas. Bila

anemia terus berlanjut dapat terjadi takikardia, dilatasi jantung, murmur sistolik

Gangguan pertumbuhan

dan perkembangan.

BB tidak Naik

Gang. Metab

Pengiriman O2

Kejaringan ↓

Anemia defisiensi Besi

↓ Kadar Hb

Thp 3 : Fe yg mnj eritroid sutul tdk mencukupi

Kurang mampu mengangkut O2

Ukuran eritrosit > Kecil (Mikrositik)

↓ Kandungan Hb dlm eritrosit (Hipokrom)

Utk memaksimalkan pengiriman ke organ vital

Vasokontriksi Pembuluh Darah Kulit Pucat

Konjungtiva Anemis

Mukosa Bibir pucat

↓ Volume SDM

MCV ↓

MCH ↓

Kecerdasan ↓

B’<< O2 u/ sintesis ATP

B’<< energy yg dihasilkan

Lemas

Kurang Aktif

Anemia Mikrositik Hipokrom

Hb = 7 g/dl

Eritrosit 3,1jt

Page 27: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

ADB dengan Hb < 3 – 4 g/dl pasien tidak mengeluh karena tubuh sudah mengadakan

kompensasi, sehingga beratnya ADB tidak sesuai dengan kadar Hbnya.

Gejala lain adalah kelainan non hematologi akibat kekurang besi seperti :

Perubahan sejumlah epitel yang menimbulkan gejala koilonikia (bentuk kuku konkaf

atau spoon – shaped nail), atropi papil lidah, perubahan mukosa lambung dan usus

halus

Intoleransi terhadap latihan : penurunan aktivitas kerja dan daya tahan tubuh.

Termogenesis tidak normal : ketidakmampuan untuk mempertahankan suhu tubuh

normal pada saat udara dingin.

Daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun, hal ini terjadi karena fungsi leukosit

tidak normal.

Limpa hanya teraba pada 10 – 15 % pasien

DIAGNOSA

a. Anamnesis

Keluhan : pusing, pslpitasi, mata berkunang – kunang, disfagia, lesu, berat badan lahir

rendah, bayi kurang bulan

Pola Makanan

Proses tumbuh kembang yang dikaitkan dengan percepatan pertumbuhan

Rumah tempat tinggal

b. Pemeriksaan Fisik

Status Gizi

Konjungtiva Pucat, Mukosa Bibir pucat, atropi papil lidah

c. Pemerksaan Penunjang

Darah Rutin

- Hemoglobin ↓

- Hematokrit ↓

- Eritrosit ↓

Page 28: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Darah Tepi

Gambarannya Mikrositik Hipokromik

o MCV < 76 Hipokrom

o MCH < 32 Mikrositik

o KHER < 31 %

Bentuk Sel darah Merah MCV MCHC

Mikrositik > 94 > 30

Normositik 80 – 90 > 30

Mikrositik Hipokrom < 80 > 30

o Feses : Telur cacing (ankilos , tricuris)

DIAGNOSA BANDING

a. Talasemia Minor

Talasemia adalah grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat pengurangan

produksi satu atau lebih rantai globin. Talasemia Minor terjadi bila 1 gen β Talasemia

diturunkan tapi masih mempunyai kemampuan membentuk globin. Gambarannya : Eritrosit

Mikrositik Hipokromik, basofilik Stipling (bintik – bintik basofilik).

b. Anemia Sideroblastik

Adalah Anemia refrakter dengan sel Hipokrom dalam darah tepi dan Besi pada sumsum

tulang meningkat. Gambaran darahnya sangat Hipokrom dan Mikrositik

c. Infestasi Cacing

Cacing Tambang, meningkatnya prevalensi penyakit ini adalah fasilitas kebersihan yang

kurang.

Kelainan penting didapatkan anemia mikrositik hipokromik akibat cacing mengisap darah

pejamu terus – menerus.

Manifestasi Klinis : Gatal akibat invasi larva di kulit, infeksi permulaan mungkin ada batuk,

demam ringan, diare intermitten, eosinofilia yang jelas

Page 29: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan ADB adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi.Non Medikamentosa- Tidak Dirawat

- Indikasi Rawat :

Kadar Hb < 7 gr%

Kadar Hb < dari normal disertai gagal jantung

Kadar Hb < dari normal ada penyakit penyerta

Kadar Hb < 7 gr % disertai tanda – tanda keganasan

Medikamentosa

Pemberian preparat Fe dapat secara peroral atau parenteral

- Preparat Besi Peroral

Pemberian peroral lebih aman, murah dan sama efektifnya dengan pemberian secara

parenteral.

Sulfat Ferosus : 30 mg/KgBB/hari dibagi 3 dosis peroral

Untuk meningkatkan absorbs basi dapat diberikan asam askorbat100 mg / 15 mg

Pemberiannya : dilakukan pada saat makan atau segera setelah makan.

Anemia

Defisiensi Besi

Thalasemia Anemia Sideroblastik

MCV ↓ ↓, (sgt rendah dibanding derajat

anemia)

↓ (Kongenital)

↑ (Didapat)

MCH ↓ ↓ sda

Serum Fe ↓ Normal ↑

TIBC ↑ Normal Normal

Rasio Transferin Serum ↑ Bervariasi Normal

Cadangan Fe Sutul - Ada Ada

Eritroblast Fe - Ada Bentuk cincin

Hb Elektroforesis Normal HbA2 ↑ pada bentuk β Normal

Page 30: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

Pemberian zat besi dilanjutkan sampai 2 bulan setelah anemia teratasi untuk

mengisi cadangan zat besi

- Preparat Besi Parenteral

Dilakukan pada penderita yang tidak dapat memakan obat peroral atau kebutuhan besinya

tidak dapat dipenuhi secara peroral karena ada gangguan pencernaan. Pemberian secara

Intramuscular menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal .

Preparat yang sering dipakai adalah dekstran besi. Larutan ini mengandung 50 mg

besi/ml, Dosis dihitung berdasarkan:

Bedah

Penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti perdarahan karena diverticulum Meckel

Suportif

Makanan gizi seimbang terutama yang mengandung kadar besi yang tinggi yang bersumber

dari hewani ( limpa, hati, daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan)

Lain-lain

Rujukan ke subspesialis atau rujukan ke spesialis lainnya yang terkait dengan etiologi dan

komplikasi (gizi, infeksi, pulomonologi, gastro hepatologi, dan kardiologi)

PEMANTAUAN

Tanda – tanda Vital

Tanda – tanda gagal jantung

Laboratorium

Hb, serum Fe, TIBC diperiksa setiap minggu sampai Hb normal

Pertumbuhan dan perkembangan

Terapi

- Periksa kadar hemoglobin setiap 2 minggu

Dosis Besi (mg) = BB (Kg) x Kadar Hb yang diinginkan (g/dl) x 2,5

Page 31: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

- Kepatuhan orang tua dalam memberikan obat

- Gejala sampingan pemberian preparat zat besi yang bisa berupa gejala gangguan

gastrointestinal misalnya konstipasi, diare, rasa terbakar di ulu hati, nyeri abdomen

dan mual. Gejala lain dapat berupa pewarnaan gigi yang bersifat sementara.

Tumbuh kembang

- Penimbangan berat badan setiap bulan

- Perubahan tingkah laku

- Daya konsentrasi dan kemampuan belajar pada anak usia sekolah dengan konsultasi

ke ahli psikologi

- Aktivitas motorik

KOMPLIKASI

Bila Hb sangat rendah dan keadaan ini berlangsung lama dapat terjadi payah jantung.

PENCEGAHAN

Tindakan penting untuk mencegah kekurangan besi pada masa awal kehidupan :

Meningkatkan penggunaan ASI ekslusif

Menunda pemakaian susu sapi sampai usia satu tahun sehubungan dengan terjadinya

resiko perdarahan saluran cerna yang tersemar pada beberapa bayi

Memberikan makanan bayi yang mengandung besi serta makanan yang kaya dengan

asam askorbat pada saat memperkenalkan makanan padat (usia 4-6 bulan)

Memberikan suplemen Fe kepada bayi kurang bulan

Pemakaian PASI (susu formula) yang mengandung besi

Upaya penanggulangan AKB diprioritaskan pada kelompok rawan yaitu BALITA,anak

usia sekolah, ibu hamil dan menyusui, wanita usia subur termasuk remaja putri dan

pekerja wanita. Upaya pencegahan efektif untuk menanggulangi AKB adalah dengan

pola hidup sehat dan upaya-upaya pengendalian faktor penyebab dan predisposisi

terjadinya AKB yaitu berupa penyuluhan kesehatan, memenuhi kebutuhan zat besi pada

masa pertumbuhan cepat, infeksi kronis/berulang pemberantasan penyakit cacing dan

fortifikasi besi.

Page 32: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

PROGNOSIS

Prognosisnya baik bila penyebab anemianya hanya kekurangan besi saja dan diketahui

penyebabnya serta dilakukan penangan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinik

lainnya akan membaik dengan pemberian preparat besi.

Jadi pada kasus ini prognosisnya:

Quo ad Vitam : Ad Bonam

Quo ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. http://ummusalma.wordpress.com/2007/01/24/anemia-defisiensi-besi/ Bambang Permono,

IDG Ugrasena, Mia Ratwita A. Divisi Hematologi – Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK

Unair/RSU Dr. Soetomo.

2. Sudoyo, Aru W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta:

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Hal: 634.

Page 33: Skenario 3 Tutorial 4 Blok 14

3. Sudoyo, Aru W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta:

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Hal: 636.

4. Sudoyo, Aru W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta:

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Hal: 640.

5. Purnomo, H. Bambang, dkk. 2006. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta:

Badan Penerbit IDAI. Hal: 30 - 31.

6. Purnomo, H. Bambang, dkk. 2006. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta:

Badan Penerbit IDAI. Hal: 33.

7. Purnomo, H. Bambang, dkk. 2006. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta:

Badan Penerbit IDAI. Hal: 35.

8. Purnomo, H. Bambang, dkk. 2006. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta:

Badan Penerbit IDAI. Hal: 42

9. Purnomo, H. Bambang, dkk. 2006. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta:

Badan Penerbit IDAI. Hal: 115

10. Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. Editor : Prof.dr.Ign Gde ranuh, SpAk.EGC.hal :

33 – 37