skenario b blok 14 fix - copy

7/29/2019 Skenario b Blok 14 Fix - Copy

1/61

Koma hipoglikemia Page 1

Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat- Nya lah, kami dapat

menyelesaikan laporan tutorial dengan skenario B Blok 14 ini dengan baik dan tepat waktu.

Kami mengucapkan terima kasih kepada;

Allah SWT yang telah memberikan petunjuk dan kemudahan dalm penyusunanlaporan ini

Pembimbing kami, dr. Dalilah yang telah membimbing kami dalam prosestutorial

Teman-teman yang telah menyediakan waktu,tenaga dan pikirannya untukmerampungkan tugas tutorial in dengan baik.

Kami menyadari, tugas ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran

yang sifatnya membangun dari semua pihak sangat kami harapkan agar bermanfaat bagi

revisi tugas ini.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi proses pembelajaran selanjutnya dan bagi

semua pihak yang membutuhkan.

Palembang, Januari 2013

Penyusun


2/61


Daftar Isi

Kata Pengantar .................................................................................................................... 1

Daftar Isi ............................................................................................................................... 2

Hasil Tutorial Skenario B Blok 14

I. Klarifikasi Istilah ...................................................................................................... 3II. Identifikasi Masalah ................................................................................................ 4

III. Analisis Masalah ..................................................................................................... 4IV. Keterkaitan antar Masalah ................................................................................... 37V. Kerangka Konsep .................................................................................................. 38

VI. Learning Issue...............................................................................................39VII. Kesimpulan...................................................................................................60

Daftar Pustaka ................................................................................................................... 61


3/61


Skenario B Blok 14 Tahun 2013

Tn. A, 67 tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMH oleh keluarganya karena koma sejak

3 jam yang lalu. Pasien mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan setiap hari

mengonsumsi obat glibenklamid 5 mg. Menurut keluarganya, sebelum koma, pasien merasa

dingin, berkeringat, palpitasi, badan lemas dan merasa cemas, setelah minum obat sebelum

makan pagi.

Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : koma, TD; 90/40 mmHg, nadi 120x/menit, suhu 36oC.

Tidak ditemukan kelainan lain pada pemeriksaan fisik.

Kadar Glukosa Darah Sewaktu ( GDS) dengan alat glukometer 40 mg/dl

Jelaskan Mengenai kasus ini secara rinci !

A. Klarifikasi Istilah1. Koma : Keadaan tidak sadarkan diri yang amat sangat dimana

penderita tidak dapat dibangunkan bahkan dengan rangsangan

yang sangat kuat.

2. DM tipe 2 : Benuk diabetes mellitus ringan, kadang asimptomatik yangditandai dengan cadangan insulin pancreas berkurang tetapi

selalu cukup untuk mencegah ketoacidosis.

3. Glibenklamid : Hipoglikemik oral derivate salfonil urea yang bekerja aktifmenurunkan kadar gula darah.

4. Palpitasi : Perasaan berdebar-debar atau denyut jantung idak teratur yangsifatnya subjektif

.


4/61


5. Cemas : Ketakutan tanpa adanya stimulus yang jelas.

6. Gula Darah Sewaktu : Gula darah yang diperiksa pada sembarang waktu.

7. Glukometer : Alat yang digunakan dalam menentukan proporsi glukosadalam urin

B. Identifikasi Masalah1. Tn. A 67 tahun mengalami koma sejak 3 jam yang lalu

2. Pasien mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan setiap hari mengonsumsi obatglibenklaid 5 mg.

3. Sebelum koma, pasien merasa dingin, berkeringat, palpitasi, badan lemas dan merasacemas setelah minum obat sebelum makan pagi.

4. Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : koma, TD; 90/40 mmHg, nadi 120x/menit, suhu 36

oC.



C. Analisis Masalah1. Tn. A 67 tahun mengalami koma sejak 3 jam yang lalu.

a) Apa penyebab koma secara umum?Jawab :

Koma merupakan keadaan dimana dengan semua rangsangan, penderita tidak dapat

dibangunkan. Dalam bidang neurology, koma merupakan kegawat daruratan medik yang

paling sering ditemukan/dijumpai. Koma adalah suatu keadaan klinik tertentu yang

disebabkan oleh berbagai faktor serta membutuhkan tindakan penanganan yang cepat dan

tepat, dimana saja dan kapan saja.

Etiologi Koma


5/61


Secara umum stupor dan koma dapat disebabkan menjadi tiga kategori besar :

1. Kelainan struktur intrakranial (33 %)Kebanyakan kasus ditegakkan melalui pemeriksaan imajing otak ( computed

tomography [CT] or magnetic resonance imaging [MRI] atau melalui lumbal punksi

[LP].

2. Kelainan metabolik atau keracunan (66%)Dikonfirmasi melalui pemeriksaan darah, tapi tidak selalu positif.

3. Kelainan psikiatris (1%)

Stupor atau koma disebabkan oleh penyakit mempengaruhi kedua hemisfer otak atau

batang otak. Lesi unilateral dari satu hemisfer tidak menyebabkan stupor atau koma kecuali

massa tersebut besar hingga menekan hemisfer kontralateral atau batang otak. Koma yang

disebabkan kelainan fokal di batang otak terjadi karena terganggunya reticular activating

system. Kelainan metabolik dapat menyebabkan gangguan kesadaran karena efek yang luas

terhadap formasio retikularis dan korteks serebral.

Tiga penyebab koma yang dapat cepat menyebabkan kematian dan dapat ditangani

antara lain :

a. Herniasi dan penekanan batang otak : space ocupying lession yang menyebabkankoma merupakan keadaan emergensi bedah saraf.

b. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) : peningkatan TIK dapat menyebabkangangguan perfusi otak dan global hypoxic-ischemic injury.

c. Meningitis atau encephalitis : kematian akibat meningitis bakterialis atau herpesencephalitis dapat dicegah dengan terapi secepatnya.

b) Bagaimana mekanisme terjadinya koma pada skenario?Jawab :

Koma yang terjadi pada kasus adalah koma hipoglikemi karena konsumsi

glibenklamid. Hal ini dapat terjadi pada penderita diabetes yang lama dan mengonsumsi

obat antidiabetik oral atau insulin yang melebihi dosis, asupan glukosa yang sedikit, atau

aktivitas fisik yang berlebihan pada pasien yang menderita diabetes. Konsumsi glibenklamid


6/61


dapat menyebabkan peningkatan sekresi insulin dan penurunan sekresi glucagon. Hal ini

dapat menyebabkan hipoglikemia.Pada awalnya respon tubuh akan mengkompensasi dengan

mensekresi hormone epineprin dari kelenjar adrenal. Kemudian dapat ditangani dengan

pemberian glukosa terutama dalam bentuk larutan agar mudah diserap. Akan tetapi pada

keadaan yang tidak ditangani secara cepat, dapat mengakibatkan otak yang menjadi

konsumen glukosa paling besar akan mengalami gangguan akibat tidak adekuatnya suplai

glukosa ke otak. Akibatnya terjadi koma(kehilangan kesadaran yang parah) yang merupakan

kegawatdaruratan medis.

c) Bagaimana penanganan koma?Jawab :

Pengobatan Hipoglikemi Akut

Ringan :

15-20 g karbohidrat yang diserap dengan cepat, contoh : Lucozade 100-150 ml mendekati setengah cangkir teh Jus buah 150-200 ml mendekati satu cangkir teh penuh Lemonade 150-200 ml mendekati satu cangkir teh penuh Atau tidak diet cola Ulangi setelah 5 menit jika tidak ada perbaikan

Kemudian

Salah satu :Mengambil makanan dengan 60 min dengan dosis insulin yang digunakan, jika sesuai

Atau 10 gr zat tepung karbohidrat (co:sepotong roti) jika makan diberikutnya 1-2 jam

Atau 20 gr zat tepung karbohidrat (2 potong roti) jika makanan tidak untuk 2 jam atau

malam hari

Cek gula darah pada 30 menit untuk memastikan sudah pulih/sembuh sampai4mmol/L

Berat :IM glukagon 1 mg bisa diberikan efektif dengan 10 min

Kemudian

20 g karbohidrat yg diserap cepat dan jika pulih 40 g karbohidrat yg diserap cepat (co : 2 potong roti)

Atau

IV glukosa 75 ml 20% glukosa


7/61


Ulangi pada 5 min jika tidak pengaruhKemudian

20 g karbohidrat yang diserap cepat dan jika pulih 40 gr karbohidrat yang diserap cepat (co: 2 potong roti) Jangan gunakan 50% glukosa kecuali kalau melewati saluran pusat vena ( central

venous line)

Koma hipoglikmia tujuan penatalaksaan adalah mengembalikan glukosa plasma ke

kadar yang normal .

1. Pada stadium permulaan (sadar), diberikan gula murni 30 gram (sekitar 2 sendokmakan) atau sirup/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula

diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat. Obat hipoglikemik

dihentikan sementara. Glukosa darah sewaktu dipantau setiap 1-2 jam. Bila

sebelumnya pasien tidak sadar, glukosa darah dipertahankan sekitar 200 mg/dl dan

dicari penyebab hipoglikemia.

2. Pada stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia),diberikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 ml) bolus intravena dan

diberikan cairan dekstrosa 10% per infus sebanyak 6 jam per kolf. Khusus koma

hipoglikemi karena penggunaan sulfonilurea, sebaiknya infus dekstrosa 10 %dilanjutkan selama 48 jam. Glukosa darah sewaktu diperiksa. Jika GDS < 50 mg/dl,

ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml secara intravena; jika GDS < 100 mg/dl

ditambahkan bolus dekstrosa 40% 25 ml intravena. GDS kemudian diperiksa setiap 1

jam setelah pemberian dekstrosa 40%, jika GDS < 50 mg/dl maka ditambahkan bolus

dekstrosa 40% 50 ml intravena; jika GDS < 100 mg/dl maka ditambahkan bolus

dekstrosa 40% 25 ml intravena; jika GDS 100-200 mg/dl maka tidak perlu diberikan

bolus dekstrosa 40%; jika GDS > 200 mg/dl maka dipertimbangkan untuk

menurunkan kecepatan drip dekstrosa 10%. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali

berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 2 jam dengan protokol sesuai di

atas. Jika GDS > 200 mg/dl, pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5%

atau NaCl 0,9%. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan

GDS dilakukan setiap 4 jam dengan protokol sesuai di atas. Jika GDS > 100 mg/dl

sebanyak 3 kali berturut-turut, dilakukan sliding scale setiap 6 jam dengan regular

insulin.


8/61


3. Bila hipoglikemi belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin sepertiadrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg iv/im. Jika pasien belum

sadar dengan GDS sekitar 200 mg/dl, diberikan hidrokortison 100 mg per 4 jam

selama 12 jam atau deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan

manitol 1,5-2 g/kgBB iv setiap 6-8 jam dan dicari penyebab lain penurunan

kesadaran. Untuk menghindari timbulnya hipoglikemia pada pasien perlu diajarkan

bagaimana menyesuaikan penyuntikan insulin dengan waktu dan jumlah makanan

(karbohidrat), pengaruh aktivitas jasmani terhadap kadar glukosa darah, tanda dini

hipoglikemia, dan cara penanggulangannya.

d) Apa saja klasifikasi koma dan jelaskan sesuai skenario?Jawab :

Berdasarkan susunan anatomi, koma dibagi menjadi 2 yaitu; koma kortikal

bihemisferikdan koma diensefalik.

1. Koma kortikal bihemisferik

Neuron merupakan satuan fungsional susunan saraf. Berbeda secara struktur,

metabolisme dan fungsinya dengan sel tubuh lain. Pertama, neuron tidak bermitosis. Kedua,

untuk metabolismenya neuron hanya menggunakan O2 dan glukosa saja. Sebab bahan baku

seperti protein, lipid, polysaccharide dan zat lain yang biasa digunakan untuk metabolisme sel

tidak dapat masuk ke neuron karena terhalang oleh blood brain barrier.

Angka pemakaian glukosa ialah 5,5 mg/100 gr jaringan otak/menit. Angka pemakaian

O2 ialah 3,3 cc/100 gr jaringan otak/menit. Glukosa yang digunakan oleh neuron 35% untuk

proses oksidasi, 50% dipakai untuk sintesis lipid, protein, polysaccharide, dan zat-zat lain

yang menyusun infrastruktur neuron, dan 15% untuk fungsi transmisi.

Hasil akhir dari proses oksidasi didapatkan CO2 dan H2O serta ATP yang berfungsi

mengeluarkan ion Na dari dalam sel dan mempertahankan ion K di dalam sel. Bila

metabolisme neuron tersebut terganggu maka infrastruktur dan fungsi neuron akan lenyap,

bilamana tidak ada perubahan yang dapat memperbaiki metabolisme.

Koma yang bangkit akibat hal ini dikenal juga sebagai Koma Metabolik. Yang dapat

membangkitkan koma metabolik antara lain:

- Hipoventilasi


9/61


- Anoksia iskemik.

- Anoksia anemik.

- Hipoksia atau iskemia difus akut.

- Gangguan metabolisme karbohidrat.

- Gangguan keseimbangan asam basa.

- Uremia

- Koma hepatic

- Defisiensi vitamin B.

2. Koma diensefalik

Koma akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formation retikularis di daerah

mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran). Secara anatomik koma

diensefalik dibagi menjadi 2 bagian utama yaitu koma akibat lesi supratentorial dan lesi

infratentorial.

Lesi supratentorial

Proses desak ruang supratentorial, lama kelamaan mendesak hemisferium ke arah

foramen magnum, yang merupakan satu-satunya jalan keluar untuk suatu proses desak

didalam ruang tertutup seperti tengkorak. Karena itu batang otak bagian depan (diensefalon)

mengalami distorsi dan penekanan. Saraf-saraf otak mengalami penarikan dan menjadi

lumpuh dan substansia retikularis mengalami gangguan. Oleh karena itu bangkitlah

kelumpuhan saraf otak yang disertai gangguan penurunan derajat kesadaran. Kelumpuhan

saraf otak okulomotorius dan trokhlearis merupakan cirri bagi proses desak ruangsupratentorial yang sedang menurun ke fossa posterior serebri. Yang dapat menyababkan lesi

supratentorial antara lain; tumor serebri, abses dan hematoma intrakranial.

Lesi infratentorial

Ada 2 macam proses patologik dalam ruang infratentorial (fossa kranii posterior).

Pertama, proses diluar batang otak atau serebelum yang mendesak sistem retikularis. Kedua,

proses didalam batang otak yang secara langsung mendesak dan merusak sistem retikularis

batang otak. Proses yang timbul berupa (i).penekanan langsung terhadap tegmentum


10/61


mesensefalon (formasio retikularis). (ii) herniasi serebellum dan batang otak ke rostral

melewati tentorium serebelli yang kemudian menekan formation retikularis di mesensefalon.

(iii) herniasi tonsiloserebellum ke bawah melalui foramen magnum dan sekaligus menekan

medulla oblongata. Secara klinis, ketiga proses tadi sukar dibedakan. Biasanya berbauran dan

tidak ada tahapan yang khas. Penyebab lesi infratentorial biasanya GPDO di batang otak atau

serebelum, neoplasma, abses, atau edema otak.

2. Pasien mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan setiap hari mengonsumsiobat glibenklamid 5 mg.

a) Jelaskan etiologi DM Tipe 2?Jawab :

Jurnal UI : Pada diabetes Melitus tipe 2 terjadi penurunan jumlah reseptor insulin pada

permukaan sel target dan penurunan aktifitas post reseptor walaupun produksi insulin tetap

berjalan. akibatnya kemampuan sel untuk mengunakan insulin berkurang, jumlah glukosa di

dalam sel juga berkurang dan terjadi peningkatan glukosa di dalam pembuluh darah ,

keadaan ini disebut dengan resistesi insulin. Beberapa faktor yang menyebabkan resistensi

insuln seperti obesitas sentral, kurang aktifitas fisik, diet tinggi lemak, kurang karbohidrat,

serta faktor keturunan (herediter).

b) Apa Saja faktor resiko DM Tipe 2?Jawab :

Faktor risiko diabetes tipe 2 terbagi atas:

- Faktor risiko yang tidak dapat diubah seperti ras, etnik, riwayat keluarga dengandiabetes, usia > 45 tahun, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih dari

4 kg, riwayat pernah menderita DM Gestasional dan riwayat berat badan lahir rendah

< 2,5 kg.

- Faktor risiko yang dapat diperbaiki seperti berat badan lebih (indeks massa tubuh >23kg/m2, kurang aktivitas fisik, hipertensi(>140/90 mmHg), dislipidemia (HDL 250 mg/dl dan diet tinggi gula rendah serat.

- Faktor risiko lain yang terkait dengan risiko diabetes seperti penderita sindromovarium poli-kistik, atau keadaan klinis lain yang terkait dengan ressitensi insulin,


11/61


sindrom metabolik, riwayat toleransi glukosa terganggu/glukosa darah puasa

terganggu dan riwayat penyakit kardiovascular (stroke, penyempitan pembuluh darah

koroner jantung, pembuluh darah arteri kaki) (Tedjapranata M, 2009).

Sedangkan Menurut American Diabetes Asociation, 2007, Faktor Resiko DM Tipe 2

adalah sebagai berikut:

Riwayat keluarga dengan diabetes mellitus (orang tua atau saudara kandungdengan DM tipe 2)

Obesitas (BMI 25 kg/m2) Memiliki kebiasaan fisik yang tidak aktif Ras/etnis (African American, latin, native American, asian american, pacific

islander)

Sebelumnya telah diidentifikasikan IGT atau IFG Riwayat Gestational Diabetes Mellitus (GDM) atau melahirkan bayi dengan berat

>4 kg disebabkan oleh perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan. Peningkatan

kadar beberapa hormon yang dihasilkan plasenta membuat sel-sel tubuh menjadi kurang

responsif terhadap insulin (resistensi insulin). Karena plasenta terus berkembang selama

kehamilan, produksi hormonnya juga semakin banyak dan memperberat resistensi insulin

yang telah terjadi. Biasanya, pankreas pada ibu hamil dapat menghasilkan insulin yang

lebih banyak (sampai 3x jumlah normal) untuk mengatasi resistensi insulin yang terjadi.

Namun, jika jumlah insulin yang dihasilkan tetap tidak cukup, kadar glukosa darah akan

meningkat dan menyebabkan diabetes gestasional. Kebanyakan wanita yang menderita

diabetes gestasional akan memiliki kadar gula darah normal setelah melahirkan bayinya.

Namun, mereka memiliki risiko yang lebih tinggi untuk menderita diabetes gestasional

pada saat kehamilan berikutnya dan untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari.

Hipertensi merupakan tanda-tanda utama terjadinya pradiabetes.

Level kolesterol HDL 250mg/dL (2.82 mmol/L)

Sindrom polikistik ovarium atau nigrikan akantotik

Kondisi polycystic ovary syndrome menyebabkan resistensi insulin yang berujung

diabetes.


12/61


Riwayat penyakit vaskuler

c) Bagaimana patofisiologi DM tipe 2?Jawab :

Diabetes Melitus tipe 2 (bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin disertai

defisiensi insulin relatif sampai dengan predominan defek sekresi insulin disertai

resistensi insulin)

* Kekurangan insulin absolut yaitu kadar insulin di dalam darah penderita memang

dibawah normal, sedangkan kekurangan insulin relatif yaitu kadar insulin masih

dalam batas normal tetapi cara kerjanya tidak efektif, sehingga menunjukkan adanya

gejala kekurangan insulin.

Resistensi Insulin

Resistensi insulin adalah resistensi terhadap efek insulin pada up, metabolisme,

dan penyimpanan glukosa. Hal tersebut dapat terjadi akibat defek genetik dan

obesitas. Menurunnya kemampuan insulin untuk berfungsi dengan efektif pada

jaringan perifer merupakan gambaran DM tipe 2. Mekanisme resistensi insulin

umumnya disebabkan oleh gangguan pascareseptor Polimorfisme pada IRS1 (Gambar

B1 ) berhubungan dengan intoleransi glukosa dan meningkatkan kemungkinan bahwa

polimorfisme dari berbagai molekul pascareseptor dapat berkombinasi dan

memunculkan keadaan yang resisten terhadap insulin. Resistensi insulin terjadi akibat

gangguan persinyalan PI-3-kinase yang mengurangi translokasi glucose transporter

(GLUT) 4 ke membran plasma.


13/61


Ada 3 hal yang berperan dalam resistensi insulin terkait obesitas, 2 yaitu:

1. Asam lemak bebas (free ftt acis )

Peningkatan trigliserida intraselular dan produk metabolisme asam

lemak menurunkan efek insulin yang berlanjut pada resistensi insulin

2. Adipokin

Leptin dan adiponektin meningkatkan kepekaan insulin, sedangkan

resistin meningkatkan resistensi insulin

peroxisome proliferator-actiated receptor gamma) dan TZD

(tiazolidiediones)

Merupakan reseptor intrasel yang meningkatkan kepekaan insulin. TZD

merupakan antioksidan (antidiabetik) yang mampu berikatan dengan

insulin

Gangguan Sekresi Insulin

Sekresi insulin dan sensitivitasnya saling berhubungan. Pada DM tipe 2, sekresi

insulin meningkat sebagai respon terhadap resistensi insulin untuk mempertahankan toleransi

glukosa. Namun, lama kelamaan sel beta kelelahan memproduksi insulin sehingga terjadi

kegagalan sel Gambar B-3). Kegagalan sel ini tidak terjadi pada semua penderita DM tipe 2

sehingga diduga ada pengaruh faktor intrinsik berupa faktor genetik yaitu gen diabetogenik

TCF7L2. 2 Polipeptida amiloid pada pulau Langerhans (amilin) disekresikan oleh sel beta


14/61


dan membentuk deposit fibriler amiloid pada pankreas penderita DM tipe 2 jangka panjang.

Diduga bahwa amiloid ini bersifat sitotoksik terhadap sel sehingga massa sel berkurang.

Dapat disimpulkan bahwa disfungsi yang terjadi dapat bersifat kualitatif (sel beta tidak

mampu mempertahankan hiperinsulinemia) atau kuantitatif (populasi sel beta berkurang).

Kedua hal tersebut dapat disebabkan oleh toksisitas glukosa dan lipotoksisitas

Peningkatan Produksi Glukosa di Hati

Ketika tubuh semakin resisten terhadap insulin, kadar gula darah yang tinggi akan

memaksa tubuh mensekresikan insulin secara terus menerus ke dalam sirkulasi darah

(hiperinsulinemia). Pada keadaan normal, seharusnya hal ini dapat membuat glukosa

dikonversi menjadi glikogen dan kolesterol. Akan tetapi, pada pasien DM yang resisten

terhadap insulin, hal ini tidak terjadi dan sebaliknya ketiadaan respon terhadap insulin

mengakibatkan hati terus menerus memproduksi glukosa (glukoneogenesis). Hal ini pada

akhirnya akan berujung pada

terjadinya hiperglikemia.

Produksi gula hati baru akan terus

meningkat akibat terjadinya

ketidaknormalan sekresi insulin

dan munculnya resistensi insulin

di otot rangka.


15/61


d) Apa komplikasi DM tipe 2 ?Jawab :

Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pada pasien diabetes melitus akan

menyebabkan berbagai komplikasi, baik yang bersifat akut maupun yang kronik.

Komplikasi akut dapat berupa :

1. Hipoglikemia yaitu menurunnya kadar gula darah < 60 mg/dl2. Keto Asidosis Diabetika (KAD) yaitu DM dengan asidosis metabolic dan

hiperketogenesis

3. Koma Lakto Asidosis yaitu penurunan kesadaran hipoksia yang ditimbulkan olehhiperlaktatemia.

4. Koma Hiperosmolar Non Ketotik, gejala sama dengan no 2 dan 3 hanya saja tidakada hiperketogenesis dan hiperlaktatemia.

Komplikasi kronis :

Biasanya terjadi pada penderita DM yang tidak terkontrol dalam jangka waktu kurang

lebih 5 tahun. Dapat dibagi berdasarkan pembuluh darah serta persarafan yang kena

atau berdasakan organ. Pembagian secara sederhana sebagai berikut :

1. Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar (pembuluh darah yang dapatdilihat secara mikroskopis) antara lain pembuluh darah jantung / Penyakit Jantung

Koroner, pembuluh darah otak /stroke, dan pembuluh darah tepi / Peripheral

Artery Disease.

2. Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah mikroskopis antara lain retinopatidiabetika (mengenai retina mata) dan nefropati diabetika (mengenai ginjal).

3. Neuropati, mengenai saraf tepi. Penderita bisa mengeluh rasa pada kaki/tanganberkurang atau tebal pada kaki atau kaki terasa terbakar/bergetar sendiri.

Selain di atas, komplikasi kronis DM dapat dibagi berdasarkan organ yang terkena

yaitu

1. Kulit : Furunkel, karbunkel, gatal, shinspot (dermopati diabetik: bercak hitam dikulit daerah tulang kering), necrobiosis lipoidica diabeticorum (luka oval, kronik,

tepi keputihan), selulitis ganggren.

2. Kepala/otak : stroke, dengan segala deficit neurologinya3. Mata : Lensa cembung sewaktu hiperglikemia (myopia-reversibel,katarax

irreversible), Glaukoma, perdarahan corpus vitreus, Retinopati DM (non


16/61


proliperative, makulopati, proliferatif), N 2,3,6 (neuritis optika) & nerve centralis

lain.

4. Hidung : penciuman menurun5. Mulut : mulut kering, ludah kental = verostamia diabetic, Lidah (tebal, rugae,

gangguan rasa), ginggiva (edematus, merah tua, gingivitis, atropi), periodontium

(makroangiopati periodontitis), gigi (caries dentis)

6. Jantung : Penyakit Jantung Koroner, Silent infarction 40% karena neuropatiotonomik, kardiomiopati diabetika (Penyakit Jantung Diabetika)

7. Paru : mudah terjangkit Tuberculosis (TB) paru dengan berbagai komplikasinya.8. Saluran Cerna : gastrointestinal (neuropati esofagus, gastroparese diabetikum

(gastroparese diabeticum), gastroatropi, diare diabetic)

9.

Ginjal dan saluran kencing : neuropati diabetik, sindroma kiemmelstiel Wilson,pielonefritis, necrotizing pappilitis,Diabetic Neurogenic Vesical

Disfunction, infeksi saluran kencing, disfungsi ereksi/ impotensi, vulvitis.

10.Saraf : Perifer: parestesia, anestesia, gloves neuropati, stocking, neuropati, kramp11.Sendi : poliarthritis12.Kaki diabetika (diabetic foot), merupakan kombinasi makroangiopati,

mikroangopati, neuropati dan infeksi pada kaki.

e) Bagaimana Tatalaksana DM tipe 2 ?Jawab :

Empat pilar tatalaksana DM :

(1) edukasi

Penyuluhan untuk rencana pengelolaan sangatpenting untuk mendapatkan hasil

yang maksimal. Edukasi diabetes adalah pendidikan danpelatihan mengenai

pengetahuan dan ketrampilan bagi pasien diabetes, yang bertujuanmenunjang

perubahan perilaku untuk meningkatkan pemahaman pasien akan

penyakitnya,yang diperlukan untuk mencapai keadaan sehat optimal, dan

penyesuaian keadaanpsikologik serta kualitas hidup yang lebih baik. Edukasi

merupakan bagian integral dariasuhan perawatan pasien diabetes.

(2) nutrisi


17/61


Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam

halkarbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai

berikut:

Karbohidrat 60 - 70% Protein 10 - 15% Lemak 20 - 25%

Jumlah kalori disesuaikan denganpertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan

kegiatan jasmani untuk mencapai danmemper tahankan berat badan idaman.

(3) latihan jasmani

Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama

beberapa waktu (2-4 minggu).

(4) intervensi farmakologis (OHO, insulin)

Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasara setelah pengaturan makan dan

latihan jasmani, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral

(OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan

secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan

dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan yangmenurun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.

Terapi Insulin

Suntikan insulin dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain intravena, intramuskular,

dan umumnya pada penggunaan jangka panjang lebih disukai pemberian subkutan.

Sediaan insulin umumnya diperoleh dari bovine (sapi) atau porcine (babi). Insulin reguler

dapat dikombinasi dengan beberapa jenis insulin lain. Kebutuhan insulin pada pasien DM

umumnya berkisar antara 5-150 U sehari. Satu unit insulin kira-kira sama dengan insulin

yang dibutuhkan untuk menurunkan glukosa puasa 45 mg/dl pada kelinci.

OBAT ANTIDIABETIK ORAL

Ada 5 golongan antidiabetik oral (ADO) yang dapat digunakan untuk DM dan telah

dipasarkan di Indonesia, yakni golongan: sulfonilurea, meglitinid, biguanid, penghambat -

glukosidase, dan tiazolidinedion.


18/61


Golongan Sulfonilurea

Terdiri dari 2 generasi:

1. Generasi 1: tolbutamid, tolazamid, asetoheksimid, dan klorpropamid.

2. Generasi 2: gliburid/glibenklamid, glipizid, gliklazid, dan glimepirid.

OBAT HIPERGLIKEMIK

Glukagon menyebabkan glikogenolisis di hepar dengan jalan merangsang enzin

adenilsiklase dalam pembentukan CAMP, kemudian CAMP ini mengaktifkan fosforilase,

suatu enzim penting untuk glikogenolisis. Sebagian besar glukagon endogen mengalami

metabolisme di hati. Glukagon terutama diberikan pada pengobatan hipoglikemaia yang

ditimbulkan oleh insulin. Obat tersebut dapat diberikan secara IV, IM, atau SK dengan dosis

1 mg.

f) Jelaskan farmakokinetik dan farmakodinamik Glibenkamid serta waktuparuhnya?

Jawab :

Glibenclamide/Glyburide

Gambar 1 : struktur glibenclamide

Nama & Struktur Kimia : 1-[[p-[2-(5-chloro-o-anisamido)-ethyl]phenyl]-sulfo-nyl]-3-

cyclohexylurea

Sifat Fisikokimia : Serbuk kristalin putih, BM 493,99

I. FarmakodinamikMekanisme Kerja


19/61


Kerja utama sulfonylurea adalah meningkatkan rilis insulin dari pankreas. Diduga

terdapat dua mekanisme kerja tambahan-suatu penurunan kadar glucagon serum dan

suatu efek ekstrapankreatik dengan mengadakan efek potensiasi terhadap kerja insulin

pada jaringan sasaran-tetapi kemaknaan klinisnya masih dipertanyakan.

Gambar 2 : mekanisme kerja sulfonylurea pada pankreas

A. Rilis Insulin dari Sel-sel B pankreas: Sulfonylurea berikatan dengan suatu reseptorsulfonylurea yang berdaya afinitas tinggi 140 kDa yang dihubungkan dengan suatu

kanal kalium yang sensitif ATP yang menyebabkan aliran ke dalam sel B. Dengan

mengikat satu silfonylurea berarti menghambat aliran ion kalium ke luar melalui kanal

dan menyebabkan terjadinya depolarisasi. Sebaliknya, depolarisasi membuka kanal

kalsium yang dibuka oleh voltase dan menyebabkan aliran kalsium ke dalam dan

terjadi rilis insulin.


20/61


Selain menyebabkan depolarisasi sel B melalui hambatan kalan kalium,sulfonylurea

mungkin memiliki fungsi selular tambahan, karena hingga 90% protein yang

mengikat sulfonylurea terletak pada membran intraseluler, termasuk granul sekretori.

Telah dibuktikan bahwa sulfonylurea mengadakan potensiasi eksositosis pada granul

yang mengandung insulin dengan langsung bekerja pada protein pengikat tersebut.

B. Penurunan Konsentrasi Glucagon Serum: Sekarang telah diterapkan bahwapemberian sulfonylurea pada diabetes tipe 2 secara kronis dapat menurunkan kadar

glucagon serum. Keadaan tersebut dapat berperan terhadap efek hipoglikemik dari

obat. Mekanisme efek supresi sulfonylurea pada kadar glucagon tersebut tidak jelas

tetapi diduga melibatkan hambatan tidak langsung yang disebabkan oleh peningkatan

rilis baik pada insulin maupun somatostatin, yang menghambat sekresi sel A. Diduga

ketika sulfonylurea berikatan dengan reseptor, kanal ion menutup untukmendepolarisasi sel, sehingga menyebabkan aliran masuk kalsium dengan rilis

glucagon. Keberadaan sel-sel B yang bersebelahan dalam pulau-pulau yang utuh

mencegah respons tersebut, karena sulfonylurea merilis sejumlah besar insulin yang

hasil akhirnya merupakan penghambat sel-sel A.

C. Potensiasi Kerja Insulin pada Jaringa Sasaran: Terdapat bukti bahwa terjadipeningkatan ikatan insulin pada reseptor jaringan selama pemberian sulfonylurea pada

pasien dengan diabetes tipe 2. Suatu peningkatan jumlah reseptor akan meningkatkan

efek yang dicapai pada suatu konsentrasi agonis yang diberikan; kerja sulfonylurea

yang demikian diharapkan memberikan efek potensiasi pada kadar insulin pasien yang

rendah seperti pula pada pemberian insulin eksogen. Namun, efek in vivo tersebut

tidak terbukti apabila insulin ditambahkan secara in vitropada jaringan sasaran insulin.

Pemgamatan tersebut dengan tegas menolak suatu efek potensiasi langsung

sulfonylurea terhadap kerja insulin. Lebih tepatnya, pengamatan tersebut

menimbulkan dugaan terjadinya suatu manfaat sekunder efek metabolik yang

dihasilkan dari penurunan glikemia atau kadar asam lemak seperti sulfonylurea

meningkatkan rilis insulin pada pasien diabetes tipe 2.

II. FarmakokinetikSemua golongan sulfonilurea diabsorpsi dengan baik setelah pemberian oral.

Dapat diminum bersama makanan. gliburid lebih efektif diminum 30 menit sebelum

makan. Setelah diabsorbsi, obat ini tersebar ke seluruh cairan ekstra sel. Dalam

plasma sebagian besar terikat pada protein plasma terutama albumin (70-99%). Studi


21/61


menggunakan glibenklamid yang dilabel radioaktif menunjukkan bahwa,

glibenklamid diserap sangat baik (84 9%).

Mula kerja (onset) glibenklamid: kadar insulin serum mulai meningkat 15-60

menit setelah pemberian dosis tunggal. Kadar puncak dalam darah tercapai setelah 2-4

jam. Setelah itu kadar mulai menurun, 24 jam setelah pemberian kadar dalam plasma

hanya tinggal sekitar 5%. Masa kerja sekitar 15 = 24 jam. Metabolisme glibenklamid

sebagian besar berlangsung dengan jalan hidroksilasi gugus sikloheksil pada

glibenklamid, menghasilkan satu metabolit dengan aktivitas sedang dan beberapa

metabolit inaktif. Metabolit utama (M1) merupakan hasil hidroksilasi pada posisi 4-

trans, metabolit kedua (M2) merupakan hasil hidroksilasi 3-cis, sedangkan metabolit

lainnya belum teridentifikasi. Semua metabolit tidak ada yang diakumulasi. Hanya

25-50 % metabolit diekskresi melalui ginjal, sebagian besar diekskresi melalui

empedu dan dikeluarkan bersama tinja. Waktu paruh eliminasi sekitar 15-16 jam,

dapat bertambah panjang apabila terdapat kerusakan hati atau ginjal. Bila pemberian

dihentikan, obat akan bersih keluar dari serum setelah 36 jam. Glibenklamid tidak

diakumulasi di dalam tubuh, walaupun dalam pemberian berulang.

Glibenclamide memiliki sedikit efek yang tidak diinginkan selain dari

potensinya untuk menyebabkan hipoglikemia. Warna kemerahan pada wajah

(flushing) jarang dilaporkan setelah mengkonsumsi ethanol. Gliburide tidak

menyebabkan retensi air-seperti yang terjadi pada chlorpromide-tetapi sedikit

meningkatkan klirens air bebas.

g) Jelaskan dosis , aturan pakai, indikasi, kontra indikasi, efek samping, komposisi,interaksi glibenkamid serta bentuk sediaannya dan nama dagang?

Jawab :GLIBENKLAMID

Nama Dagang:

Glibenclamide (generic), Abenon, Diacella, Glimel, Glyamid, Latibet, Prodiamel,

Semi Gliceta, Clamega, Condiabet, Daonil, Euglucon, Fimediab, Glidanil, Gluconic,

Glynase Pres Tab, Harmida, Hisacha, Libronil, Merzanil, Prodiabet, Renabetic,

Samclamide, Semi Gliceta, Tiabet

Bentuk sediaan:

Kaptab 5 mg, Tablet 2,5 dan 5 mg, Tablet Ss 5 mg


22/61


Dosis:

Terapi obat hipoglikemik oral (OHO)dimulai dati dosis rendah 1 kali pemberian

perhari, setelah itu dosis dapat dinaikkan sesuai dengan respon terhadap obat. Misal,

setiap 7 hari ditingkatkan dengan -1 kaptab sehari sampai control metabolit optimal

tercapai. Dosis awal 2,5 mg/hari bersama sarapan atau sesudah sarapan. Dosis

maksimal 15 mg/hari.

Aturan pakai:

1 kali sehari segera sebelum makan atau sarapan.

Indikasi:

Diabetes Melitus Tipe 2 ringan-sedang, tanpa komplikasi yang tidak responsif dengan

diet saja.

Kontraindikasi:

Hipersensitif terhadap glibenklamid atau senyawa OHO golongan sulfonylurea

lainnya. Porfiria. Ketoasidosis diabetik dengan atau tanpa koma. Penggunaan OHO

golongan sulfonilurea pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal merupakan

kontraindikasi, namun glibenklamid dalam batas-batas tertentu masih dapat diberikan

pada beberapa pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal ringan. Diperkirakan

mempunyai efek terhadap agregasi trombosit.

Selain itu, glibenklamida tidak boleh diberikan pada diabetes militus juvenil, prekoma

dan koma diabetes, wanita hamil, gangguan berat fungsi tiroid atau adrenal.

Ibu menyusui:

- Diabetes militus dan komplikasi (demam, trauma, gangren).

- Pasien yang mengalami operasi.

Komposisi:

Turunan N-asetil dari -fenetilamin direaksikan dengan asam klorosulfonik untuk

membentuk turunan para-sulfonil klorida. Senyawa ini lalu di amonolisis, yang diikuti

dengan pelepasan asetamid dengan katalisasi basa. Lalu dilakukan asilasi dengan 2-metoksi-

5-klorobenzoik asam klorida untuk membentuk amida intermediet. Lalu, direaksikan dengan

sikloheksil isosianat untuk membentuk glibenklamid sulfonilurea.


23/61


Cara kerja obat:

Glibenklamida adalah hipoglikemik oral derivat sulfonil urea yang bekerja aktif

menurunkan kadar gula darah. Glibenklamida bekerja dengan merangsang sekresi

insulin dari pankreas. Oleh karena itu glibenklamida hanya bermanfaat pada penderita

diabetes dewasa yang pankreasnya masih mampu memproduksi insulin. Pada

penggunaan per oral glibenklamida diabsorpsi sebagian secara cepat dan tersebar ke

seluruh cairan ekstrasel, sebagian besar terikat dengan protein plasma. Pemberian

glibenklamida dosis tunggal akan menurunkan kadar gula darah dalam 3 jam dan

kadar ini dapat bertahan selama 15 jam. Glibenklamida diekskresikan bersama feses

dan sebagai metabolit bersama urin.

Efek samping:

Efek samping OHO golongan sulfonilurea umumnya ringan dan frekuensinya rendah,

antara lain gangguan saluran cerna dan gangguan susunan syaraf pusat.

Gangguan saluran cerna berupa mual, diare, sakit perut, dan hipersekresi asam

lambung. Gangguan susunan syaraf pusat berupa sakit kepala, vertigo, bingung,

ataksia dan lain sebagainya. Gejala hematologik termasuk leukopenia,

trombositopenia, agranulositosis dan anemia aplastik dapat terjadi walau jarang

sekali. Hipoglikemia dapat terjadi apabila dosis tidak tepat atau diet terlalu ketat, juga

pada gangguan fungsi hati atau ginjal atau pada lansia. Hipogikemia sering

diakibatkan oleh obat-obat antidiabetik oral dengan masa kerja panjang.Golongan

sulfonilurea cenderung meningkatkan berat badan.

Interaksi obat:

Alkohol: dapat menambah efek hipoglikemik Analgetika (azapropazon, fenilbutazon, dan lain-lain): meningkatkan efek

sulfonilurea.


24/61


Antagonis kalsium: misalnya nifedipin kadang-kadang mengganggu toleransiglukosa.

Antagonis Hormon: aminoglutetimid dapat mempercepat metabolisme OHO;oktreotid dapat menurunkan kebutuhan insulin dan OHO

Antihipertensi diazoksid: melawan efek hipoglikemik Antibakteri (kloramfenikol, kotrimoksasol, 4-kuinolon, sulfonamida dan

trimetoprim): meningkatkan efek sulfonilurea

Antibakteri rifampisin: menurunkan efek sulfonylurea (mempercepatmetabolisme)

Antidepresan (inhibitor MAO): meningkatkan efek hipoglikemik Antijamur: flukonazol dan mikonazol menaikkan kadar plasma sulfonilurea Anti ulkus: simetidin meningkatkan efek hipoglikemik sulfonilurea Hormon steroid: estrogen dan progesterone (kontrasepsi oral) antagonis efek

hipoglikemia

Klofibrat: dapat memperbaiki toleransi glukosa dan mempunyai efek aditifterhadap OHO

Penyekat adrenoreseptor beta : meningkatkan efek hipoglikemik dan menutupigejala peringatan, misalnya tremor

Penghambat ACE: dapat menambah efek hipoglikemik Urikosurik: sulfinpirazona meningkatkan efek sulfonilureaPeringatan dan perhatian:

- Keamanan dan efektifitas pada anak-anak belum diketahui dengan pasti.

- Reaksi hipoglikemia dapat terjadi pada pemberian dosis tinggi.

- Kemampuan konsentrasi bagi pengendara motor dan operator mesin masih dapat

terganggu.

- Tidak dianjurkan pemakaian pada wanita hamil kecuali keuntungan yang di

dapatkan lebih besar dari resiko yang ditimbulkan.

- Obat diberikan segera sebelum makan atau sarapan.

Cara penyimpanan:

Simpan pada suhu kamar (di bawah 30 derajat Celcius) dan tempat kering.


25/61


h) Bagaimana hubungan koma Tn. A dengan DM tipe 2 dan konsumsiglibenklamid ?

Jawab :

Tn. A mengalami DM tipe 2. Pada DM Tipe 2 yakni terjadinya hiperglikemia. Pada DM

tipe 2 ini tidak terjadi kerusakan absolut dari B pankreas. Hal ini mengindikasikan

penggunaan obat oral diabetik golongan sulfonilurea terutama Generasi II (dalam hal ini

gliburide/glibenklamid). Obat ini akan menurunkan hiperglikemia dengan tujuan

hipoglikemia melalui stimulasi sekresi insulin.

Obat-obatan golongan sulfonilurea kan menyebabkan tertutupnya K chanel yang sangat

bergantung pada ATP. Jadi penggunaan glibenklamid akan menutup K chanel ini. Penutupan

K chanel akan menurunkan arus keluar dari K. Sehingga menyebabkan depolarisasi sel Bpankreas .Hal ini menyebabkan terbukanya Kalsium chanel yang sangat tergantung pada

voltage . Ion ca masuk ke sel B .Terjadi Pengiktan kalsium menstimulasi sekresi insulin.

Sebenrnya efek ini yang diharapkan pada penggunaan glibenklamid.

Akan tetapi, pada kasus ini Tn. A mungkin dosis yang digunakan terlalu tinggi mengigat

usia Tn.A 67 tahun. Sehingga terjadi Kecenderungan hipoglikemia yang drastis, karena pada

orang tua mekanisme kompensasi cenderung berkurang dan asupan makan juga berkurang.

Selain itu, pada orang tua hipoglikemia tidak mudah dikenali karena timbul perlahan tanpa

tanda akut. Saat glikopenia, timbul gejala glikopenik, bila gejala diobati semntara penurunan

gula terus terjadi maka akan terjadi koma hipoglikemi.

i) Bagaimana hubungan konsumsi Glibenkamid dengan sistem endokrin Tn.A ?Jawab :

Glibenklamid merupakan obat ADO golongan sulfonilurea. Obat ini bekerja dengan

menghambat sulfonylurea receptor 1 (SUR1), suatu subunit yang meregulasi kanal kalium

sensitif ATP di sel-sel beta paknreas. Inhibisi ini menyebabkan terjadinya depolarisasi

membran, dan membuka kanal kalsium dependen voltase (voltage-dependent calcium

channel). Hasilnya adalah peningkatan kalsium intraseluler di sel beta, sehingga

menstimulasi pelepasan insulin.

Selain itu, pemberian sulfonilurea dalam jangka panjag pada penderita DM tipe 2,

dapat mengurangi kadar glukagon serum, sehingga ikut berperan dalam menimbulkan efek

hipoglikemik obat ini. Mekanisme penekanan sulfonilurea terhadap kadar glukagon ini masih


26/61


belum jelas, tetapi melibatkan inhibisi tidak langsung akibat peningkatan pelepasan insulin

dan somatostatin, yang menghambat sekresi sel alfa.

j) Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 agar tidak terjadi hipoglikemi ?Jawab :

Modifikasi Gaya Hidup Pola Makan yang Sehat dan Seimbang

Makanan yang beragam, seimbang dari kuantitas dan kualitas

Angka Kecukupan Gizi ( AKG ) setiap individu berbeda sesuai dengan

kondisi masing-masing

Olahraga TeraturMelakukan aktivitas fisik minimal 60-90 menit perhari

Kontrol Berat Badan Pertahankan Tekanan Darah Normal (mengurangi asupan garam)

Yang paling penting pasien diabetes perlu untuk memperhatikan beberapa hal dalam

kaitannya dengan obat hipoglikemi oral yang diresepkan oleh dokter:

Jangan mengubah dosis ataupun merk obat tanpa izin dokter Mengikuti jadwal pemakaian obat secara tepat tiap hari Jangan menambah obat ekstra bila kadar glukosa darah tinggi Jangan mengonsumsi obat yang menyebabkan interaksi dengan obat glibenklamid OHO tetap diperlukan walaupun kadar glukosa darah sudah normal

Mengubah posisi ikatan protein : Warfarin, salisilat, fenilbutazon, sulfonamida.

Merubah metabolisme hati (sitokrom-P450) : Kloramfenikol, penghambat MAO,

simetidin, rifampin

Perubahan ekskresi ginjal : Alopurinol, probenesid

k) Rasionalitas obat glibenkamid ?Jawab :

Pengobatan menggunakan glibenklamid 5 mg untuk Tn. B cenderung tidak rasional.

Mengingat efek samping yang banyak ditimbulkan dari obat ini.


27/61


Salah satu efek samping pada lansia penderita DM yang paling serius adalah

hipoglikemia. Predisposisi untuk keadaan ini antara lain berupa makan tidak teratur,

penurunan berat badan, aktivitas berlebih, gangguan hati, gangguan ginjal, penggunaan

alkohol, dan kebingungan akan regimen pengobatan. Risiko ini terutama tinggi pada

penggunaan sulfonilurea atau insulin sekretogogue, maka sulfonilurea kerja panjang tidak

boleh digunakan pada lansia dengan DM. Pilihan obat untuk lansia penderita DM tergantung

dari fungsi hati, fungsi ginjal, obat lain yang dipakai, dan kemampuan untuk monitor diri

sendiri. Untuk meminimalisasi risiko polifarmasi, daftar obat-obatan perlu ditinjau secara

berkala, yang tidak terlalu bermanfaat dapat dihentikan pemberiannya.

3. Sebelum koma, pasien merasa dingin, berkeringat, palpitasi, badan lemas danmerasa cemas setelah minum obat sebelum makan pagi.

a) Jelaskan mekanisme berdasarkan skenario ( DM tipe 2 dan obat ) :-Merasa dinginJawab :

Disebabkan karena evaporasi dari berkeringat. Berkeringat adalah akibat dari rangsangan

saraf simpatis.

-BerkeringatJawab :

Saat cemas, maka Medula adrenal akan mensekresikan hormon epinefrin Berkeringat

pada hal ini disebabkan karena sekresi hormon / neurotransmitter epinefrin. Pada saat stres

hipoglikemik, maka selsel kromafin medula adrenan akan mensekresikan hormon epinefrin

yang kontraregulator insulin dengan tujuan meningkatkan kadar gula darah dengan

peningkatan glikogenolisis di hati. Efinefrin ini akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh

darah di hati dan oto rangka, sehingga terjadi berkeringat (berkeringat dingin).

- PalpitasiJawab :

Hipoglikemi menyebabkan hormon-hormon kontraregulator insulin meningkat, seperti

epinefrin dan glukogon, Tetapi, karena glibenklamid menekan fungsi sel-sel alfa, maka hanya

epinefrin yang berpengaruh pada kondisi Tn. A. Epinefrin menyebabkan induksi pada sistem

saraf simpatis. Salah satu reseptor simpatis terdapat di jantung. Epinefrin akan menyebabkan


28/61


respon simpatis di jantung, yaitu peningkatan denyut jantung, atau yang lebih dikenal dengan

palpitasi.

- Badan lemasJawab :

Ketika Tn. A mengkonsumsi obat glibenklamid, maka akan terjadi efek untuk

menurunkan gula darah. Jika dosis obat ini lebih tinggi dari makanan yang dimakan, maka

obat ini bisa bereaksi menurunkan gula darah terlalu banyak. Penderita diabetes berat

menahun sangat peka terhadap hipoglikemia berat. Hal ini terjadi karena sel-sel pulau

pankreasnya tidak membentuk glucagon secara normal dan kelenjar adrenalnya tidak

menghasilkan epinefrin secara normal. Pada keadaan normal, ketika terjadi hipoglikemia otakmemberikan respon terhadap kadar gula yang rendah melalui system saraf, merangsang

kelenjar adrenal untuk melepaskan epinefrin (adrenalin).

Hal ini akan merangsang hati untuk melepaskan gula agar kadarnya dalam darah tetap

terjaga. Namun pada penderita diabetes berat menahun seperti Tn. A ini, sel-sel pulau

pankreasnya tidak membentuk glucagon secara normal dan kelenjar adrenalnya tidak

menghasilkan epinefrin secara normal (hilangnya glucose counter regulation dan gangguan

respon simpatoadrenal), akibatnya kondisi hipoglikemia tetap terjadi. Otak merupakan organ

yang sangat peka terhadap kadar gula darah yang rendah karena glukosa merupakan sumber

energi otak yang utama.

Ketika hipoglikemia ini tetap terjadi maka akan menimbulkan gangguan di otak dan

timbullah gejala-gejala neuroglikopenia. Penurunan kadar glukosa darah tidak cukup untuk

memenuhi kebutuhan energi bagi otak. Gejala neuroglikopenia ini sama seperti gejala

hipoksia pada otak seperti pada kasus ini yaitu lemas dan lelah.Pada keadaan lebih lanjut,

hipoglikemia ini dapat menyebabkan koma hingga kematian.

- Merasa cemasJawab :

Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan

melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf.

Counterregulatory hormone yang bereran adalah glucagon dan epinefrin, namun

glibenklamid mempunyaiefek supresor terhadap glucagon, sehingga mekanisme kompensasi


29/61


tubuh ialah dengan melepasakan hormone epinefrin di serabut saraf dan supra renal.

Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi juga menyebabkan gejala

yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung

berdebar-debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan

berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala,

perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan

koma.

Mekanisme :

DM tipe 2 menggunakan AOD (glibenklamid) produksi insulin berlebihan uptake

glukosa ke jaringan berlebihan hipoglikemia ekstrasel , insulin yang berlebihan

peningkatan contrareglaori hormone diantaranya sintesis Epinefrin

reseptor alfa dan beta reseptor alfa vasokonstriksi pembuluh darah, reseptor alfa-2 menurunkan sekresi

insulin, reseptor beta peningkatan kardiak output, peningkatan kontraksi jantung

berdebar debar (palpitasi) Epinefrin neurontransmitter kelenjar keringat reseptor

muscarinik berkeringat ------ gejala tersebut lah yang menyebakan terjadinya cemas

(ansietas)

4. Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : koma, TD; 90/40 mmHg, nadi 120x/menit, suhu 36oC.



a)

Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik berdasarkan skenario danjelaskan mekanisme abnormalnya ?

Jawab :

kriteria normal intrepetasi

Kesadaran :

koma,

compos mentis Abnormal

TD 90/40 mmHg (

tekanan nadi 60 )

Tekanan nadi : 30

- 40

Abnormal


30/61


nadi 120x/menit, 60 100 x /

menits

Abnormal -

takikardi

suhu 36oC 36,8 Normal

Kadar Glukosa

Darah Sewaktu (

GDS) 40 mg/dl

65110 mg/dL

atau 3.66.1

mmol/L.

kadar gula < 140

mg/dl

Abnormal

hipoglikemi

Mekanisme :

Koma

Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada

glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat

memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam

beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung

pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam

system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut. Oleh karena itu, jika

jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan mempengaruhi juga kerja

otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula

darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah

menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak

berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.

Hipotensi

Hipotensi masih merupakan akaibat dari sekresi hormon epinefrin. Epenifrin akan

merentangkan jarak antara tekanan darah sistolik dan diastolik ( meningkatkan tekanan

nadi )

Takikardi

Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah

dengan melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf.

Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejalayang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan,


31/61


jantung berdebar-debar dankadang rasa lapar). Dengan demikian adrenalin (Epinefrin)

juga mempunyai efek kronotropik positif (meningkatkan kecepatan denyut jantung) dan

inotropik positif (memperkuat kontraksi myokardium) sehingga cardiac out put (curah

jantung) meningkat. Adrenalin (Epinefrin) juga berefek pada timbulnya vasokontriksi

karena stimulasi adrenoseptor- pada otot polos dinding pembuluh darah perifer.

Hipoglikemi

Hipoglikemi terjadi akibat pengkonsumsian obat terus menerus dengan dosis

berlebihan dan dalam jangka waktu yang lama.

b) Bagaimana criteria seseorang dikatakan koma ?Jawab :

Penilaian kesadaran penderita dan reaksinya terhadap rangsang dapat

dilakukan dengan menggunakan skala koma Glasgow. Skala ini memilah

tingkat kesadaran penderita dalam tiga kategori : kemampuan membuka mata,

respons verbal, dan respons motorik.menurunnya skor penilaian menunjukkan

memburuknya status neurologik penderita.

Skor koma = E+V+M. Skor berkisar antara 3-15.

- Normal (sadar penuh) = 15.- Gangguan kesadaran ringan = 12-14- Gangguan kesadaran sedang = 9-11-

Gangguan kesadaran beratkoma = < 8Kriteria seseorang dikatakan dengan tingkat kesadaran : koma, yaitu:


32/61


Tidak sadar, tubuh flaksid Tidak memberikan respon terhadap rangsangan nyeri maupun verbal Refleks masih ada, misalnya muntah, refleks pada lutut dan kornea

5. Koma Hipoglikemia) Apa diagnosis dari skenario ini ?

Jawab :

Komplikasi akut diabetes koma hipoglikemik. Yang disebabkan karena

asupan makan berkurang atau kelebihan insulin, obat obatan hipoglikemia

atau alcohol.

b) Bagaimana cara menegakkan diagnosis ( anamnesis, pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang)?

Jawab :

Anamnesis

Perlu dilakukan anamnesis yang teliti mengenai beberapa hal, antara lain :

- pekerjaan pasien

- riwayat keluarga yang menderita diabetes

- riwayat pemakaian obat-obat golongan sulfonylurea atau insulin (efek samping:

hipoglikemia untuk orang yang sensitive terhadap obat tersebut)

- riwayat konsumsi alcohol (meningkatkan kerentanan terhadap hipoglikemia dengan cara

menghambat gluconeogenesis dan mengurangi hipoglikemia awareness mungkin

karena dianggap mabuk, hipoglikemia tidak dikenali oleh pasien atau kerabatnya)

- riwayat penyakit yang menjadi faktor predisposisi

- obat-obat lain yang digunakan pasien

Juga perlu ditanyakan tentang :

- frekuensi dan lamanya episode gejala,


33/61


- ada tidaknya gejala-gejala otonomik dan atau neuroglikopenik,

- apakah gejala berkurang dengan minum larutan gula

- kapan gejala2 tersebut terjadi (pada saat puasa atau sesudah makan)

Pemeriksaan Fisik

Pucat, diaphoresis

Tekanan darah

Frekuensi denyut jantung

Penurunan kesadaran

Defisit neurologis fokal transien

Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum

- Adanya gejala-gejala dan tanda-tanda hipoglikemi (otonomik, neuroglikopenik, danmalaise)

- Kadar glukosa plasma yang rendah- Terjadi pemulihan gejala setelah kadar glukosa plasma kembali normal melalui

pemberian glukosa eksogen

Pemeriksaan Penunjang

hipoglikemia dan dapat menyebabkan gangguan fungsi hati dan ginjal pada tahap

lebih lanjut)


34/61


-peptida

c) Apa diagnosis banding skenario ini ?Jawab :

Diagnosis banding koma:

1. Afasia global akut pada keadaan ini penderita tidak mengerti dan tidak dapatberbicara, tetapi refleks-refleks sefalik lainnya masih baik.

2. Lock in syndrome pada sindroma ini didapatkan paralysis keempat ekstrimitas,penderita tidak dapat berbicara, tetapi penderita masih dapat melakukan kedipan dan

gerakan bola mata. Gerakan ini dapat dipakai untuk berkomunikasi. Sindroma ini

dijumpai pada lesi di mesensefalon3. insufisiensi adrenal, kelainan jantung, gagal ginjal, penyakit SSP, sepsis, asfiksia,

abnormalitas metabolik (hipokalsemia, hiponatremia, hipernatremia,

hipomagnesemia,defisiensi piridoksin).

d) Tata laksana koma hipoglikemi?Jawab :

Penatalaksanaan penderita koma secara umum harus dikelola menurut prinsip 5 B

yaitu:

1. Breathing -- Jalan napas harus bebas dari obstruksi. Posisi penderita miring agar

lidah tidak jatuh kebelakang, serta bila muntah tidak terjadi aspirasi. Bila pernapasan

berhenti segera lakukan resusitasi.

2. Blood -- Diusahakan tekanan darah cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak.

Tekanan darah yang rendah berbahaya untuk susunan saraf pusat. Komposisi kimiawidarah dipertahankan semaksimal mungkin, karena perubahan-perubahan tersebut akan

mengganggu perfusi dan metabolisme otak.

3. Brain -- Usahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. Bila penderita kejang

sebaiknya diberikan difenilhidantoin 3 dd 100 mg atau karbamezepin 3 dd 200 mg per

os atau nasogastric. Bila perlu difenilhidantoin diberikan intravena secara perlahan.

4. Bladder -- Harus diperhatikan fungsi ginjal, cairan, elektrolit, dan miksi. Kateter

harus dipasang kecuali terdapat inkontinensia urin ataupun infeksi.


35/61


5. Bowel -- Makanan penderita harus cukup mengandung kalori dan vitamin. Pada

penderita tua sering terjadi kekurangan albumin yang memperburuk edema otak, hal ini

harus cepat dikoreksi. Bila terdapat kesukaran menelan dipasang sonde hidung.

Perhatikan defekasinya dan hindari terjadi obstipasi.

Hipoglikemia

Glukosa oral. Sesudah diagnosis hipoglikemia ditegakan dengan pemeriksaan glukosa

darah kapiler, 10-20 g glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk

tablet, jelly, atau 150-200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah

segar dan nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam

coklat dapat menghambat absorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal makan dalam 1-2

jam, perlu diberikan tambahan 10-20 g karbohidrat kompleks.

Bila pasien mengalami kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian

madu atau gel glukosa lewat mukosa rongga mulut (buccal) mungkin dapat dicoba.

Glukosa intramuskular. Glukagon 1 mg intramuskular dapat diberikan oleh tenaga

non profesional yang terlatih dan hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Kecepatan

kerja glukagon tersebut sama dengan pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah

sadar, pemberian glukagon harus diikuti dengan pemberian 40 g karbohidrat dalam

bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan. Pada keadaan puasa yang panjang

atau hipoglikemia yang diinduksi alcohol, pemberian glukagon mungkin tidak efektif.

Efektifitas glukagon tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang terjadi.

Glukosa intravena. Glukosa intravena harus diberikan dengan berhati-hati. Pemberian

glukosa dengan konsentrasi 50% terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa

20% atau 150-200 ml glukosa 10% dianggap lebih aman. Ekstravasasi glukosa 50%

dapat menimbulkan nekrosis yang memerlukan amputasi.

e) Komplikasi dari koma hipoglikemi ?Jawab :

Disfungsi system saraf pusat,gangguan kognisi, cedera otak menetap atau yang lebih

parahnya bisa menimbulkan kematian karena sangat minimnya pasokan glukosa ke otak

ditambah dengan penanganan yang lambat.


36/61


Faktor utama mengapa hipoglikemia menjadi penting dalam pengelolaan diabetes

adalah ketergantungan jaringan saraf terhadap asupan glukosa yang terus-menerus. Glukosa

merupakan bahan bakar metabolisme yang utama bagi otak. Oleh karena otak hanya

menyimpan glukosa (dalam bentuk glikogen) dalam jumlah yang sangat sedikit, fungsi otak

yang normal sangat tergantung dari asupan glukosa sirkulasi. Gangguan (interruption)

asupan glukosa yang berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan fungsi sistem

saraf pusat (SSP) dengan gejala gangguan kognisi, bingung, koma, sampai kematian.

f) Prognosis dari koma hipoglikemi ?Jawab :

Prognosis koma hipoglikemi

Penentuan prognosis koma pada umumnya harus sangat dengan pertimbangan

klinis. Koma dapat mengakibatkan kematian otak. Pada koma nontraumatik

termasuk koma hipoglikemia penentuan prognosis sangat sulit karena

heterogenitas penyakit. Tanda yang buruk dalam beberapa jam pasien masuk

rumah sakit adalah tidak adanya reflkeks pupil dari kedua matanya ,tidak

adanya respon kornea,atau tidak adanya respon okulivestibuler. Pada keadaan

ini dapat terjadi kematian jika tidak segera ditangani Pencegahan dari koma

hipog likemia yang buruk.Koma hipoglikemi dapat dicegah dengan

mengonsumsi gula, terutama pada saat akan meng onsumsi anti diabetik oral

yang menyebakan hipoglikemia yang poten seperti glibenklamid. Asupan

glukosa harus tetap ada ketika konsumsi obat.

g) Pencegahan dari koma hipoglikemi ?Jawab :

Ikuti pola makan sesuai dengan diet diabetes yang sudah direncanakansebelumnya, Makan dengan porsi sedikit namun lebih sering. Usahakan

interval antara makan tidak lebih dari 3 jam.

Konsumsi obat sesuai dosis dan waktu yang telah ditentukan Konsultasikan pada dokter apabila terdapat peningkatan aktivitas sehari-

hari atau bepergian jauh

Mengonsumsi diet seimbang. Batasi protein hewani dan perbanyakmakanan tinggi serat termasuk biji-bijian, buah dan sayuran.

Batasi makanan manis, terutama pada waktu perut kosong. Hindari konsumsi alkohol dan minuman ringan bergula.


37/61


Menjadikan olahraga sebagai rutinitas harian.

h) Kompetensi dokter umum dari koma hipglikemi ?Jawab :

Kompetensinya adalah 3b

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan- pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan

dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan

(kasus gawat darurat).

D. Keterkaitan Antar MasalahDiabetes Melitus Tipe 2

Konsumsi Glibekamid 5 mg setiap hari

Hipoglikemia

Koma


38/61


E. KERANGKA KONSEP


39/61


F. LEARNING ISSUEKoma Hipoglikemia

Hipoglikemia (kadar glukosa darah yang abnormal-rendah) terjadi kalau kadar

glukosa turun di bawah 50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga 3,3mmol/L). Keadaan ini dapat

terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan,konsumsi makanan yang

terlalu sedikit atau karena aktivitas fisik yang berat. Pada hipoglikemia berat (kadar glukosa

darah hingga di bawah 10 mg/dl), dapat terjadi serangan kejang bahkan dapat terjadi koma

(koma hipoglikemik). Pada sebagian besar kasus koma hipoglikemik yang ditemukan di

tempat pelayanan kesehatan umum (klinik/RS) penyebab utamanya adalah karena terapi

pemberian insulin pada pasien penderita diabetes mellitus. Pada penelitian survey yang

dilakukan oleh Department of Neurology and Neurological Sciences, and Program in

Neurosciences, Stanford University School of Medicine,terdapat setidaknya93,2% penyebab

masuknya seseorang dengan gejala koma hipoglikemik adalah mereka yang menderita

diabetes mellitus dan telah menjalani terapi pemberian insulin pada rentang waktu sekitar 1,5

tahunan.

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Fisiologi

Pengaturan Kadar Glukosa Darah

Peristiwa glukoneogenesis berperan penting dalam penyediaan energi bagi kebutuhan

tubuh, khususnya sistem saraf dan peredaran darah (eritrosit). Kegagalan glukoneogenesis

berakibat FATAL, yaitu terjadinya DISFUNGSI OTAK yang berakibat KOMA dan

kematian. Hal ini terjadi bilamana kadar glukosa darah berada di bawah nilai kritis. Nilai

normal laboratoris dari glukosa dalam darah ialah : 65 110 ml/dL atau 3.6 6.1 mmol/L.

Setelah penyerapan makanan kadar glukosa darah pada manusia berkisar antara 4.5 5.5

mmol/L. Jika orang tersebut makan karbohidrat kadarnya akan naik menjadi sekitar 6.57.2

mmol/L. Saat puasa kadar glukosa darah turun berkisar 3.3 3.9 mmol/L. Pengaturan kadar

glukosa darah dilakukan melalui mekanisme metabolik dan hormonal. pengaturan tersebut

termasuk bagian dari homeostatik.

Aktivitas metabolik yang mengatur kadar glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai

faktor antara lain : (1) Mutu dan Jumlah Glikolisis dan glukoneogenesis, (2) Aktivitas enzim-

enzim, seperti glukokinase dan heksokinase. hormon penting yang memainkan peranansentral dalam pengaturan kadar glukosa darah adalah insulin. insulin dihasilkan dari sel-sel b


40/61


dari pulau-pulau langerhans pankreas dan disekresikan langsung ke dalam darah sebagai

reaksi langsung bila keadaan hiperglikemia.

Proses pelepasan insulin dari sel B pulau Langerhans Pankreas dijelaskan

sebagi berikut :

Glukosa dengan bebas dapat memasuki sel-sel B Langerhans karena adanya Transporter glut

2. glukosa kemudian difosforilasi oleh enzim glukokinase yang kadarnya tinggi. Konsentrasi

glukosa darah mempengaruhi kecepatan pembentukan ATP dari proses glikolisis,

glukoneogenesis, siklus Kreb dan Electron Transport System di mitokondria.

Peningkatan produksi ATP akan menghambat pompa kalium ( K+ pump) sehingga

membran sel-sel B mengalami depolarisasi sehingga ion-ion Kalsium ( Ca2+ ) masuk ke

dalam membran dan mendorong terjadinya eksositosis insulin. Selanjutnya insulin dibawa

darah dan mengubah glukosa yang kadarnya tinggi menjadi glikogen. Enzim yang kerjanyaberlawanan dengan insulin adalah glukagon. glukoagon dihasilkan oleh sel-sel a langerhans

pankreas. sekresi hormon ini distimulasi oleh keadaan hipoglikemia. bila glukoagon yang

dibawa darah sampai di hepar maka akan mengaktifkan kerja enzim fosforilase sehingga

mendorong terjadinya glukoneogenesis.

2. Otak Mengatur Asupan Makanan

B. Etiologi

Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:

Pelepasan insulin yang berlebihan olehpankreas

Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada

penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya

Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal

Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati. Secara

umum, hipogklikemia dapat dikategorikan sebagai yang berhubungan dengan obat dan yang

tidak berhubungan dengan obat. Sebagian besar kasus hipoglikemia terjadi pada penderita

diabetes dan berhubungan dengan obat. Penderita diabetes berat menahun sangat peka

terhadap hipoglikemia berat. Hal ini terjadi karena sel-sel pulau pankreasnya tidak

membentukglukagon secara normal dan kelanjar adrenalnya tidak menghasilkan epinefrin

secara normal. Padahal kedua hal tersebut merupakan mekanisme utama tubuh untuk

mengatasi kadar gula darah yang rendah. Pemakaian alkohol dalam jumlah banyak tanpa

makan dalam waktu yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia yang cukup berat sehingga

menyebabkan stupor. Puasa yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia hanya jika terdapat


41/61


penyakit lain (terutama penyakit kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal) atau mengkonsumsi

sejumlah besar alkohol. Cadangan karbohidrat di hati bisa menurun secara perlahan sehingga

tubuh tidak dapat mempertahankan kadar gula darah yang adekuat.

Pada orang-orang yang memiliki kelainan hati, beberapa jam berpuasa bisa

menyebabkan hipoglikemia. Bayi dan anak-anak yang memiliki kelainan sistem enzim hati

yang memetabolisir gula bisa mengalami hipoglikemia diantara jam-jam makannya.

Seseorang yang telah menjalani pembedahan lambung bisa mengalami hipoglikemia diantara

jam-jam makannya (hipoglikemia alimenter, salah satu jenis hipoglikemia reaktif).

Hipoglikemia terjadi karena gula sangat cepat diserap sehingga merangsang pembentukan

insulin yang berlebihan. Kadar insulin yang tinggi menyebabkan penurunan kadar gula darah

yang cepat. Jenis hipoglikemia reaktif lainnya terjadi pada bayi dan anak-anak karena

memakan makanan yang mengandung gulafruktosa dan galaktosa atau asam amino leusin.Fruktosa dan galaktosa menghalangi pelepasan glukosa dari hati; leusin merangsang

pembentukan insulin yang berlebihan oleh pankreas. Akibatnya terjadi kadar gula darah yang

rendah beberapa saat setelah memakan makanan yang mengandung zat-zat tersebut.

Hipoglikemia reaktif pada dewasa bisa terjadi setelah mengkonsumsi alkohol yang dicampur

dengan gula (misalnya gin dan tonik). Pembentukan insulin yang berlebihan juga bisa

menyebakan hipoglikemia. Hal ini bisa terjadi pada tumor sel penghasil insulin di pankreas

(insulinoma). Kadang tumor diluar pankreas yang menghasilkan hormon yang menyerupai

insulin bisa menyebabkan hipoglikemia. Penyebab lainnya adalah penyakti autoimun, dimana

tubuh membentukantibodi yang menyerang insulin.

Patofisiologi

Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada

glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat

memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam

beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada

suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam system

saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.

Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan

mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah

dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar

glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi

tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.

Manifestasi Klinis


42/61


Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga

menyebabkan rendahnya kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat menimbulkan

gejala-gejala hipoglikemi, bervariasi antara satu dengan yang lain.

Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan

melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin

merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang

menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung

berdebar-debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan

berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala,

perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan

koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang

permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadisecara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang

memakai insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor pankreas penghasil

insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa semalaman, terutama jika cadangan

gula darah habis karena melakukan olah raga sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya

terjadi serangan hipoglikemia sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi

dan lebih berat.

Evaluasi Diagnostik

Gejala hipoglikemia jarang terjadi sebelum kadar gula darah mencapai 50 mg/dL.

Diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil pemeriksaan

kadar gula darah. Penyebabnya bisa ditentukan berdasarkan riwayat kesehatan penderita,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana. Jika dicurigai suatu hipoglikemia

autoimun, maka dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antibodi terhadap

insulin. Untuk mengetahui adanya tumor penghasil insulin, dilakukan pengukuran kadar

insulin dalam darah selama berpuasa (kadang sampai 72 jam). Pemeriksaan CT scan, MRI

atau USG sebelum pembedahan, dilakukan untuk menentukan lokasi tumor.

Etiologi

Etiologinya ada 2, yaitu :

- Genetik- Gaya hidup yang tidak baikTYPE 2 diabetes mellitus accounts for 8090% of all diabetes in most countries.

Banyak gen yang berkontribusi dari keseluruhan terjadinya diabetes. Sampai 2011 lebih dari


43/61


36 gen telah ditemukan yang berkontribusi terhadap risiko terjadinya diabetes mellitus tipe 2.

Dalam suatu kasus ada juga yang jarang terjadi, yaitu karena abnormal single gene (dikenal

diabetes monogenic). These include maturity onset diabetes of the young (MODY), Donohue

syndrome, and Rabson-Mendenhall syndrome, among others.[1] Maturity onset diabetes of

the young constitute 15% of all cases of diabetes in young people.

Dapat pula terjadi mutasi polygenic : gen yang berhubungan dengan berkembangnya

diabetes tipe 2 yaitu, TCF7L2, PPARG, FTO, KCNJ11,NOTCH2, WFS1, IGF2BP2,

SLC30A8, JAZF1, HHEX dan lainnya.

KCNJ11 (potassium inwardly rectifying channel, subfamily J, member 11), encodes

the islet ATP-sensitive potassium channel Kir6.2, and TCF7L2 (transcription factor 7like 2)

regulates proglucagon gene expression and thus the production of glucagon-like peptide-1.

In addition, there is also a mutation to the Islet Amyloid Polypeptide gene that results

in an earlier onset, more severe, form of diabetes.

Various hereditary conditions may feature diabetes, for example myotonic dystrophy

and Friedreich's ataxia. Wolfram's syndrome is an autosomal recessive neurodegenerative

disorder that first becomes evident in childhood. It consists of diabetes insipidus, diabetes

mellitus, optic atrophy, and deafness, hence the acronym DIDMOAD

Namun factor lingkungan (diet dan control berat badan yang buruk) sudah pasti

berperan dalam menyumbang penyakit diabetes mellitus.

Faktor-faktor penyebab hipoglikemia adalah:

1. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas sehingga menurunkan kadar gula darah

secara cepat.

2. Dosis insulin terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan

kadar gula darahnya.

3. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal.

4. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.

Hipoglikemia yang tidak berhubungan dengan obat dapat dibagi menjadi:

1. Hipoglikemia karena puasa, dimana hipoglikemia terjadi setelah berpuasa.


44/61


2. Hipoglikemia reaktif, dimana hipoglikemia terjadi sebagai reaksi terhadap makan,

biasanya karbohidrat.

Epidemiologi

Pada tahun 1914 Hilliger di Eropa telah melaporkan hubungan antara kadar gula

darah rendah dan morbiditas / mortalitas pada anak wanita 5 tahun dengan muntah berulang

dan ketonemia, gejalanya berulang bila puasa khususnya bila masukan karbohidrat dibatasi.

Tahun 1920 Dubreuil dan Anderodias di Prancis, pertama kali secara formal melaporkan

adanya perubahan pankreas bayi yang lahir dari ibu diabetes. Dilaporkan bayi wanita berat

badan 5 kg, meninggal tidak lama setelah lahir, pada pemeriksaan post mortem ditemukan

hepar sangat membesar dan volume sel pankreas mencapai 8 kali normal. Mereka

berpostulasi bahwa hiperglikemia maternal menyebabkan hiperplasia sel islet bayi, hal inidihubungkan dengan kematian bayi tersebut.

Di Amerika pada tahun 1924, Ross dan Josephs di RS Johns Hopkins, melaporkan

seorang anak muntah berulang dengan hipoglikemia dan ketoasidosis metabolik saat infeksi

akut, didiagnosis sebagai hipoglikemia ketotik. Josephs pada tahun 1926, melaporkan 5 anak

dengan episode muntah berulang yang berhubungan dengan hipoglikemia, kemudian dibuat

hipotesis bahwa hal tersebut karena cadangan glukosa kurang setelah terkena penyakit akut

dan kelaparan relatif.

Pada tahun yang sama, Gray dan Feemster dari Universitas Washington melaporkan

bayi wanita dari ibu berumur 44 tahun penderita diabetes tergantung insulin, kontrol sangat

buruk dalam 15 tahun terakhir, menderita nefritis dan toksemia gravidarum berat, meninggal

5 hari setelah melahirkan bayi berbobot 3,300 kg pada kehamilan 36 minggu.

Pemeriksaan fisik bayi saat lahir normal, pada hari ke 3 bayi mulai muntah dan berat

badan menurun drastis, hari ke 4, bayi pucat yang aneh dan meninggal. Pada pemeriksaanpostmortem, ditemukan hipertrofi dan hiperplasia pulau Langerhans pankreas, juga

ditemukan hipertrofi sel medula adrenal. Diperkirakan volume jaringan pankreas 24 kali

normal. Sebagai tambahan bayi tersebut mempunyai ureter dan pelvis ganda bilateral, temuan

ini banyak pada bayi dari ibu diabetes. Mereka berpostulasi, bahwa hiperglikemia maternal

mungkin sebagai etiologi hipertrofi dan hiperplasia sel islet bayi.

Pada tahun 1937, Hartmann dan Jaudon berpostulasi bahwa manifestasi klinis

hipoglikemia adalah akibat kekurangan dekstrosa pada sistem saraf pusat. Pada pertengahan


45/61


tahun 1950an, penelitian perintis oleh Cornblath, Lubchenko, McQuarrie dkk memperluas

pemahaman kita tentang hubungan antara hipoglikemia pada bayi baru lahir dan mortalitas

yang menyertainya. McQuarrie (1954) melaporkan sindroma bayi hipoglikemia idiopatik.

Ia menguraikan konsep umpan balik hormon, yaitu kortisol, hormon pertumbuhan, glukagon,

epinefrin dan mungkin tiroksin dan steroid gonad bekerja melawan insulin, dan sekresi

insulin yang berlebihan atau defisiensi hormon yang melawan insulin dapat berakibat

hipoglikemia. Insufisiensi adrenal, hipopituitarisme, penyakit Glycogen storage,

hipotiroidisme, tumor sel pankreas, galaktosemia dan bayi lahir dari ibu diabetes

merupakan etiologi 15 dari 40 anak di RS Universitas Minnesota tahun 1942-1954. Duapuluh

lima kasus dilaporkan sebagai hipoglikemia spontan dan persisten, dengan penyebab yang

tidak diketahui.

Di Indonesia masih belum ada data, secara umum insidens hipoglikemia pada bayi

baru lahir berkisar antara 1 5 /1000 kelahiran hidup. Pada bayi yang lahir dari ibu diabetes

8% - 25%, pada bayi preterm 15%, secara umum pada bayi risiko tinggi 30% terjadi

hipoglikemia. Guthrie R (1970), dalam penelitiannya pada bayi risiko tinggi, mendapatkan

insidens hipoglikemia asimptomatik 7,5%.. Gutbenlet and Cornbbath, mengevaluasi

hipoglikemia secara prospektif dari tahun 1971 1973, mendapatkan insiden pada neonatus

4,4 / 1000 kelahiran hidup, untuk BBLR 15,6 / 1000 BBLR.

Data pada anak yang lebih besar tidak ada, namun diperkirakan 23 /1000 anak yang

dirawat di rumah sakit. Osler FHA, dkk. (2003), meneliti di ruang perawatan anak Rumah

sakit di distrik Kilifi, Kenyan, pada pasien yang masuk di rumah sakit, mendapatkan

prevalensi hipoglikemia pada non neonatus 7,3%, sebagian besar karena penyakit berat,

malnutrisi dan malaria. Pada neonatus insdens 23%, sebagian besar karena berat badan lahir

rendah. Wintergerst, KA (2006) dalam penelitiannya di rumah sakit anak Packard

(Universitas Stanford) selama satu tahun, mendapatkan 18,6% pasien PICU dengan

hipoglikemia.

Dalam sebuah penelitian, 80% pasien dengan hipoglikemia nokturnal tidak memiliki

gejala. Insiden hipoglikemia pada bayi baru lahir ialah mencapai 1,3 - 3,0 / 1000 kelahiran

hidup. Hipoglikemia juga bisa terjadi sampai 14% bayi-baru-lahir yang sehat dan dilahirkan

dengan masa kehamilan normal. Dan 16% pada bayi-baru-lahir BMK (besar untuk masa

kehamilan) yang dilahirkan dari ibu yang menderita diabetes.

Penatalaksanaan Kegawatdaruratan


46/61


Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita

mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus buah, air

gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita

diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan

memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya

sesdah makan gula diikuti dengan makanan yang mengandung karbohidrat yang bertahan

lama (misalnya roti atau biskuit). Jika hipoglikemianya berat dan berlangsung lama serta

tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa

intravena untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko

mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon

adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan

sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalambentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Tumor

penghasil insulin harus diangkat melalui pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat

untuk menghambat pelepasan insulin oleh tumor (misalnya diazoksid). Bukan penderita

diabetes yang sering mengalami hipoglikemia dapat menghindari serangan hipoglikemia

dengan sering makan dalam porsi kecil.

Prognosis

Kedisiplinan penatalaksanaan akan membuat prognosisnya baik. Hal in tergantung

pengontrolan kadar gula darahnya dan tindakan yang tepat dalam penanganan

hipoglikemia.

Pencegahan

o Ikuti pola makan sesuai dengan diet diabetes yang sudah direncanakan sebelumnyao Konsumsi obat sesuai dosis dan waktu yang telah ditentukano Konsultasikan pada dokter apabila terdapat peningkatan aktivitas sehari-hari atau

bepergian jauh

o Hindari minum-minuman keras dengan perut kosongo Orang lanjut usia akan lebih mudah mengalami hipoglikemia bila tidak makan atau bila

fungsi hati dan ginjal terganggu. Bila terjadi hipoglikemia, hentikan sementara pemakaian

obat ataupun insulin


47/61


Kompetensi Dokter Umum

Kompetensi dokter umum 3b pada diabetes tipe 2 yang disertai koma hipoglikemi. yaitu:

- Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanntambahan.

- Dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.Diabetes Melitus Tipe 2

Definisi

Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit kronik yang terjadi ketika pankreas tidak

dapat lagi memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup atau dapat juga disebabkan oleh

berkurangnya kemampuan tubuh untuk merespon kerja insulin secara efektif. Insulin adalah

hormon yang berfungsi untuk meregulasi kadar gula darah. Peningkatan kadar gula dalam

darah atau hiperglikemia merupakan gejala umum yang terjadi pada diabetes dan seringkali

mengakibatkan kerusakan-kerusakan yang cukup serius pada tubuh, terutama pada sel saraf

dan pembuluh darah (WHO, 2008).

DM tipe II dapat terjadi karena ketidakmampuan tubuh dalam merespon kerja insulin

secara efektif (WHO, 2008). Dua masalah utama yang terkait dengan hal ini yaitu, resistensi

insulin dan gangguan sekresi insulin. Untuk mengatasi resistensi dan mencegah terbentuknya

glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada

pasien DM, keadaan ini terjadi karena sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa

dalam darah akan dipertahankan pada tingkat normal atau sedikit meningkat. Namun

demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin,

maka kadar glukosa akan meningkat (Brunner & Suddarth, 2001).

Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin, yang merupakan ciri khas DM tipe II,

namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan

lemak dan badan keton. Karena itu, ketoasidosis metabolic tidak terjadi pada DM tipe II

(Brunner & Suddarth, 2001).

Epidemiologi

Tingkat prevalensi diabetes mellitus adalah tinggi. Diduga terdapat sekitar 16 juta

kasus diabetes di Amerika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis 600.000 kasus baru.

skenario b blok 14 fix - copy

Documents