BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Retinoblastoma merupakan suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina

(sel batangdan sel kerucut) atau sel glia, yang ganas, bersifat kongenital dan

terjadi pada anak-anak. Gejala klinis retinoblastoma beraneka ragam, seperti

adanya leukokoria, strabismus, peradangan (iritis), buphtalmos, hifema spontan

dan retinal etachment. Hal ini menyebabkan beberapa pemeriksaan khusus sangat

diperlukan seperti oftalmoskopi (direct dan indirect), USG,X-Ray, dan CT-Scan,

serta pemeriksaan histology.

Pengobatan retinoblastoma tergantung dari stadium, gambaran histology

dan ada /tidaknya komplikasi. Jenis pengobatan dapat berupa operasi (enukleasi

bulbi dan eksenterasiorbita), penyinaran, khemoterapi, fotokoagulasi, dan

krioterapi, yang dapat diberikan secaratersendiri atau kombinasi.Prognosis

retinoblastoma sangat ditentukan oleh diagnosis dini dan pengobatan yangcepat

dan tepat.Retinoblastoma bisa terjadi secara unilateral dan bilateral.

Frekuensiretinoblastoma bilateral kira-kira 30% dari seluruh kasus retinoblasma.

Referat ini bertujuan untuk memahami cara mendiagnosis dan

menatalaksana yang tepat pada retinoblastoma

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Retinoblastoma adalah blastoma (suatu neoplasma yang terdiri dari sel-sel

embrionik yang berasal dari blastema suatu organ atau jaringan) kongenital ganas

yang terdapat baik dalam bentuk herediter maupun sporadik, terdiri dari sel-sel

tumor yang berasal dari retinoblas, muncul pada salah satu atau kedua mata anak

di bawah usia 5 tahun dan biasanya didiagnosis pertamakali berdasarkan adanya

refleks pupil putih atau kuning terang (leukokoria).

Epidemiologi

Frekuensi dari penyakit ini diperkirakan antara 1: 14.000 sampai 1: 20.000

dari kelahiran hidup, tergantung pada negara masing-masing. Diperkirakan 250-

300 kasus baru muncul diAmerika serikat setiap tahunnya atau sekitar 4 kasus per

1 juta penduduk di Amerika serikat.Diseluruh dunia idiperkirakan nsiden

retiblastoma sekitar 11 kasus per 1 juta anak yang berusiakecil dari 5 tahun. Di

Filipina diperkirakan insiden lebih dari 1 kasus per 18.000 kelahiran

hidup.Retinoblastoma adalah tumor okuler maligna yang paling sering diantara

anak-anak.kejadiannya sekitar satu dalam 20.000 kelahiran, dan 30% dari semua

kasus adalahretinoblastoma bilateral.

Etiologi

Pada retinoblastoma terdeteksi adanya mutasi somatic pada sekitar 95%

pasien. Pada pasien lain ditemukan adanya penurunan gen autosomal dominan.

Mutasi pada gen RB1 yang berlokasi pada lengan panjang dari kromosom 13

lokus 14 (13q14) deobservasi pada mutasigerm-cell. Kedua kopi gen RB1 ini

2

harus bermutasi supaya dapat terbentuk tumor.retinoblastoma bisa terjadi pada

beberapa lokasi di retina ataupun dapat terjadi bilateral.

Retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen

supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki

satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel

retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada

bentuk penyakit yang nonherediter, kedua alel gen Retinoblastoma normal di sel

retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan. 7

Anatomi dan Fisiologi Retina

 

a)Anatomi Retina

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan

multilapis yangmelapisi bagian dalam 2/3 poterior dinding bola mata. Retina

membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan corpus sillier, dan berakhir di

tepi ora serrata. Pada orang dewasa, oraserrata berada disekitar 6,5 mm di

belakang garis Schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm di belakang garis ini pada

sisi nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisanepitel pigmen

3

retina sehingga juga bertumpuk dengan membrane Bruch, khoroid, dan sclera.

Disebagian besar tempat, retina dan epithelium pigmen retina mudah terpisah

hingga membentuk ruang subretina. tetapi pada discus optikus dan ora serrata,

retina dan epithelium pigmen retinasaling melekat kuat.

Retina menerima asupan darah dari dua sumber : khoriokapilaria yang

berada tepat diluar membrane Bruch yang memperdarahi sepertiga luar retina,

termasuk lapisan pleksiformisluar dan lapisan inti luar fotoreseptor dan lapisan

epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dariateria sentralis retina yang

memperdarahi dua pertiga sebelah dalam.Retina terdiri dari 10 lapisan, mulai dari

sisi dalam adalah :(1) membrane limitans interna,(2) lapisan serat saraf,(3) lapisan

sel ganglion,(4) lapisan fleksiformis dalam,(5) lapisan inti dalam,(6) lapisan

fleksiformis luar,(7) lapisan inti luar,(8) membrane limitan eksterna,(9) lapisan

fotoreseptor (sel batangdan sel kerucut), dan(10) epithelium pigmen retina.

b. Fisiologi

RetinaRetina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat,

mata harus berfungsisebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan

sebagai suatu transducens yangefektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan

fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahayamenjadi suatu impuls saraf

yang dihantarkan oleh lapisan, serta saraf retina melalui saraf optikusdan akhirnya

ke konteks penglihatan.

Macula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik dan

untuk  penglihatan warna, dan sebagian besar selnya adalah sel kerucut. Macula

terutama digunakanuntuk ketajaman sentral dan warna (fotopik) sedangkan bagian

4

retina lainnya, yang besar terdiridari fotoreseptor batang, digunakan terutama

untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik).

Patofisiologi

Retinoblastoma menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan, yaitu:

Pertumbuhan endofitik Pertumbuhan endofitik terjadi saat tumor menembus

internal limiting membrane dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai

krim yang menunjukkan tidak adanya pembuluh darah superfisial atau pembuluh

darah tumor irregular yang kecil. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan

dengan vitreous seeding dimana fragmen kecil dari jaringan menjaditerpisah dari

tumor utama. Pada beberapa keadaan, viteous seeding dapat meluas

menyebabkansel tumor terlihat sebagai massa-massa spheroid yang mengapung

pada viteous dan bilik depanmata, menyerupai endoftalmitis atau iridosiklitis dan

mengaburkan massa tumor primer.

Neoplasma pada Retina

5

Pertumbuhan eksofitik Pertumbuhan eksofitik terjadi pada celah

subretinal. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan dengan akumulasi cairan

subretinal dan terjadinya sobekan pada retina. Sel tumor menginfiltrasi melalui

membran Bruch ke koroid dan kemudian menginvasi nervus siliaris.

Pertumbuhan infiltrasi difus. Jenis pertumbuhan ini merupakan jenis

pertumbuhan yang jarang dimana hanya 1,5% dari seluruh pola pertumbuhan

retinoblastoma. Pertumbuhan ini dikarakteristikkan dengan  infiltrasi datar pada

retina oleh sel tumor tanpa massa tumor yang tampak jelas. Massa putihyang

biasanya yang terlihat pada jenis pola pertumbuhan retinoblastoma jarang terjadi.

klasifikasi

Reese Ellsworth

6

International classification of Retinoblastoma

Diagnosis

a.)Anamnesis 

b.) Pemeriksaan Fisik Temuan klinis seluruh stadium retinoblastoma bervariasi :

Leukokoria (refleks pupil putih atau refleks mata kucing). Strabismus (esotropia

11% dan exotropia 9%), Strabismus yang muncul sebagai hasil dari hilangnya

penglihatan merupakan temuankedua yang sering didapatkan. Retinoblastoma

dapat menyebabkan perubahan sekunder di mata termasuk glaukoma,sobekan

retina dan inflamasi sekunder karena nekrosis tumor. Proptosis

c.) Pemeriksaan dengan Opthalmoskop

Calcified retinoma (possibly regressed retinoblastoma)

7

Exophytic retinoblastoma (macroscopic appearance following enucleation)

d.) Pemeriksaan Penunjang.

Pemeriksaan laboratorium.

Spesimen darah harus diambil tidak hanya dari pasien tetapi juga dari

orang tua untuk analisa DNA. Ada metode direk dan indirek untuk analisis gen

retinoblastoma. Metode direk bertujuanuntuk menemukan mutasi inisial yang

mempercepat pertumbuhan tumor, jadi pemeriksaan ini menentukan apakah

8

mutasi terjadi pada sel benih pasien. Metode indirek digunakan pada kasus

dimana mutasi awal tidak dapat terlokalisasi atau tidak jelasapakah mutasi

tersebut ada.

Assays level Enzyme Humor Aqeous. Digunakan untuk memperoleh

informasi pada pasien dengan kecurigaan retinoblastoma. Laktat Dehidrogenase

(LDH) adalah enzim glikolitik yang menggunakan glukosa sebagaisumber energi.

Enzim ini terdapat dalam konsentrasi yang tinggi dalam sel yang aktif secara

metabolis. Secara normal, konsentrasi nya di dalam serum dan aqeous

humor rendah. Pada pasien dengan retinoblastoma menunjukkan peningkatan

aktivitasLDH.

Pemeriksaan Pencitraan

CT- scan Kranial dan Orbital ± metode sensitif untuk diagnosis dan

deteksi kalsifikasiintraokuler dan menunjukkan perluasan tumor intraokuler

bahkan pada keadaan tidak adanya kalsifikasi. USG berguna dalam membedakan

retinoblastoma dari keadaan non neoplastik. USG berguna juga untuk mendeteksi

kalsifikasi.

MRI dapat berguna untuk memperkirakan derajat diferensiasi

retinoblastoma namuntidak sespesifik CT-Scan karena kurangnya sensitivitas

mendeteksi kalsium. MRI juga berguna dalam mengidentifikasi retinoblastoma

yang berhubungan dengan perdarahanatau ablatio retina eksudatif. 

X-ray. Pada daerah dimana USG dan CT-Scan tidak tersedia, pemeriksaan

X-ray dapatmerupakan modalitas untuk mengidentifikasi kalsium intraocular pada

pasien denganmedia opaq.

e.) Gambaran Histopatologi

9

Penemuan histology klasik pada retinoblastoma adalah Flexner-

wintersteiner Rosettes.Terdapat berbagai variasi dalam gambaran histologi.

Beberapa neoplasia menunjukkan gambarannekrosis dan foci kalsifikasi yang

nyata. Yang lain menunjukkan area diferensiasi glial

Gambaran Histologi Retinoblastoma Pocket Atlas of Ophthalmology

Diagnosis Banding

coats desease

Choroiditis 

Retinal hamartomas

Retinochoroiditis

Metastatic endophthalmitis

Retinal dysplasia

Late stage vitreous hemorrhage

Penatalaksanaan

Medis

Terapi medis ditujukan untuk pengawasan lengkap tumor dan

mempertahankan penglihatansebisa mungkin.

10

External Beam Radiation Therapy (EBRT)Bagaimanapun terdapat

morbiditas dan mortalitas yang signifikan yang berkaitan denganterapi ini. EBRT

menghambat pertumbuhan tulang dimana terjadi hipoplasia. Yang lebih

pentinglagi EBRT justru meningkatkan resiko berkembangnya kanker sekunder.

Saat ini digunakankemoterapi neoajuvant (kemoreduksi yang dikombinasi dengan

EBRT yang diharapkan bisamenekan efek buruk dari EBRT.

Kemoterapi

Kemoterapi neoadjuvant primer atau kemoreduksi digunakan untuk terapi

retinoblastomaintraokuler group C dan D. Kemoterapi profilaksis dianjurkan jika

tumor sudah menyerangnervus optikus yang telah melewati lamina kribrosa.

Keuntungannya adalah mengurangi komplikasi dari EBRT

Pembedahan

Terapi pembedahan tumor merupakan standar terapi pada kasus

retinoblastoma tahap lanjut. Enukleasi dilakukan saat tidak ada kesempatan untuk

mempertahankan penglihatan pada mata. Cryosurgery Digunakan secara primer

untuk tumor berukuran kecil yang berlokasi di anterior, berpindah daridiskus dan

makula, tetapi dapat juga diindikasikan untuk rekuren setelah terapi radiasi. Foto

koagulasi Dapat digunakan sebagai terapi primer untuk tumor berukuran kecil

yang berlokasi di posterior.Fotokoagulasi dapat juga digunakan untuk tumor

rekuren setelah EBRT. Exenterasi Tetap digunakan pada banyak negara belum

berkembang dimana terdapat perluasan tumor kedaerah sekitar.

Prognosis

Prognosis retinoblastoma baik jika dilakukan terapi medis yang tepat.

Angka ketahanan hidup seluruh pasien retinoblastoma di Amerika dan Inggris saat

11

ini lebih dari 85% Angka kesembuhan hampir 90% jika nervus optikus tidak

terlibat dan enukleasidilakukan sebelum tumor melewati lamina kribrosa. Angka

ketahanan hidup menurunmenjadi 60% jika tumor meluas melewati lamina

kribrosa, bahkan jika batas pemotongannervus optikus bebas dari tumor.

Kematian terjadi sekunder karena perluasan intrakranial. Pengobatan dengan

EBRT menghasilkan angka kesembuhan sebesar 85%

Komplikasi

Tumor non okuler sekunder dapat muncul pada penderita retinoblastoma.

Contohnyaosteosarkoma, berbagai jenis sarkoma jaringan lunak yang lain,

melanoma malignan, berbagai jenis karsinoma, leukemia dan limfoma, dan

berbagai jenis tumor otak 

Komplikasi vaskular: kerusakan pembuluh darah retina dan perdarahan

dapat terlihatsetelah EBRT menggunakan 70-75Gy dengan 200-350cGy per

fraksi. Efek pada tulang, gigi dan jaringan lunak setelah terapi radiasi. Terjadi

hipoplasia padatulang dan struktur jaringan lunak setelah terapi dengan dosis

radiasi melebihi 3500 cGy

12

BAB III

RINGKASAN

Kesimpulan

Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari retina yang

bersifatganas. Kelainan ini merupakan kelainan congenital yang terpaut dengan

gen (Rb 1, padakromosom 13 -13q14) yang sering ditemukan pada anak-anak usia

3-5 tahun, meskipun dapat juga ditemukan pada usia lanjut (40 tahun).

Penyakit keganasan ini bisa mengenai satu mata pada beberapa titik,

namun bisa jugamengenai kedua belah mata pasien (sekitar 30%). Kasus

retinoblastoma ini dapat dijumpai pada1 dari 30.000 kelahiran. Dimana tidak ada

perbedaan kejadian pada anak laki-laki maupun padaanak perempuan. Penyakit

ini dapat mengenai semua ras.

Retinoblastoma Endofitik adalah kondisi Retinoblastoma yang tumbuh ke

arah vitreous dengan menembus membrane limitan interna kemudian menuju

daerah sub retina sehingga memberikan gambaran vitreous seeding.Sel

Retinoblastoma ini masuk ke bilik mata depan dan Trabekular Meshwork lalu

menyebar ke kelenjar limfatik konjungtiva. Sedangkan pada kasus Eksofitik

penyebaran terjadi keluar bola mata dengan melibatkan nervus optikus menuju

dan berkembang di daerah rongga orbita sehingga memberikan gejala Proptosis.

Pada beberapa kasus gejala biasanya tidak disadari sampai perkembangannya

cukup lanjut sehingga menimbulkan pupil putih ( Leukokoria ), Strabismus, atau

peradangan

13

Tumor ini pertumbuhannya sangat cepat sehingga vaskularisasi tumor

tidak dapat mengikuti pertumbuhan tumor. Oleh karena itu timbul degenerasi dan

nekrosis disertaikalsifikasi.Penanganan dari retinoblastoma ini dilakukan EBRT

(external beam radiation therapy) yang diikuti dengan terapi lain. Enukleasi

adalah terapi pilihan untuk Retinoblastoma ukuran besar. Mata dengan tumor

yang berukuran lebih kecil pada anak dapat diterapi secara efektif dengan

Radioterapi Plaque atau External Beam, Krioterapi, atau Fotokoagulasi. Kadang-

kadang diperlukan Kemoterapi untuk penanganan kasus rekuren terutama untuk

menyelamatkan mata kedua pada kasus bilateral apabila mata pertama telah

dienukleasi, dan untuk penyakit metastatik.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. American Acedemy of Ophtalmology, Section 4,2009.

2. http://emedicine.medscape.com/article/1222849-overview 

3. K.Lang, Gerald,O phtalmology A Short Text Book, Thieme Stuttgart, New

York,2000.Dorland.

4. K.Lang, Gerald,O phtalmology A Short Text Book, Thieme Stuttgart, New

York,2000.

5. Vaughan, dkk.General O phtalmology, Mc Graw Hill, New york,2004.6.

6. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1586012/table/t3

7. http://repository.usu.ac.id/bitstream/1235689/20319/3/Chapter%20II.pdf.

8. Shields CL, Shields JA. Diagnosis and Management of Retinoblastoma.

Cancer Control. 2004: 11(5):317-327. www.medscape.com . Posted Nov

11,2004

9. Manchelle Aventura Isidro. Retinoblastoma. Medscape Continually update

reference.Diambil dari www.emedicine.com,2008.

10. Ilyas sidharta.Ilmu penyakit mata Ed 3. Balai penerbit FKUI. Jakarta,2005

15