SL. EM. VI. 7KETERAMPILAN KLINIK

RESUSITASI CAIRAN PADA PASIEN DEWASA Hasanul Arifin

I. PENDAHULUAN

Resusitasi adalah suatu tindakan untuk mengembalikan fungsi tubuh kepada keadaan

fisiologis. Kehilangan cairan dapat berupa kehilangan yang normal (keringat,

penguapan, urine ) atau kehilangan yang patologis. Kehilangan cairan yang patologis

bisa disebabkan oleh karena perdarahan atau non perdarahan (dehidrasi). Resusitasi

cairan adalah tindakan mengganti kehilangan cairan tubuh yang hilang oleh sebab

patologis kembali menjadi normal.

DASAR TERAPI CAIRAN

Terapi cairan resusitasi dan rumatan. Resusitasi dapat dilakukan dengan cairan kristalloid atau kolloid. Rumatan dilakukan dengan kristalloid.

Komposisi cairan tubuh.

Total body water : 60% dari BB.

o Intraselular (ICF) : 40%

o Extraseluler (ECF) : 20%

Intersitial (ISF) : 15%

Intravascular (IVF) : 5%

Contoh :

o Laki laki , BB : 60 kg TBW = 60% dari 60 kg 36 liter

o Dari 36 liter TBW ICF = 24 liter & ECF = 12 liter

o ECF = 12 liter ISF = 9 liter & IVF = 3 liter

39

Tabel Persentase Total Body Water

Pria Wanita

Kurus 65% 55%

Sedang 60% 50%

Gemuk 55% 45%

Kehilangan cairan non-perdarahan (dehidrasi)

DERAJAT DEHIDRASI

Tanda-tanda klinis Ringan Sedang Berat

Hemodinamik Takikardi Takikardi, hipotensi ortostatik, nadi lemah, vena kolaps

Takikardi,sianosis, nadi sulit diraba, akral dingin

Jaringan Mukosa lidah kering

Lidah lunak, keriput

Atonia, mata cekung/corong

Turgor kulit < << <<<

Urin Pekat Pekat, jumlah menurun

Oliguria

Kesadaran Normal Apatis, gelisah Koma

Defisit 3-5% BB 6-8% BB 10% BB

Penggantian Cairan :

- Tentukan derajat dehidrasi pasien

- Hitung kekurangan / defisit cairan, berdasarkan derajat dehidrasi dikali dengan BB

- Bila dehidrasi ringan dan sedang langsung ke rehidrasi tahap lambat, namun bila dehidrasi berat dimulai dengan rehidrasi tahap cepat kemudian dievaluasi dilanjutkan ke tahap rehidrasi lambat bila rehidrasi cepat berhasil.

- Tahap cepat : 20 – 40 ml/kgBB guyur dalam waktu ½ -1 jam

- Tahap lambat : 50% sisa defisit cairan + rumatan, diberikan dalam 8 jam pertama 50% sisa defisit cairan + rumatan diberikan dalam 16 jam kedua

40

Dehidrasi tahap cepat

o untuk mengembalikan fungsi hemodinamik menuju normal

o ditandai dengan membaiknya fungsi hemodinamik ( MAP , HR, perfusi perifer), membaiknya perfusi organ (urine mulai keluar, jernih)

Kebutuhan normal untuk rumatan

Dalam keadaan tidak ada masukan melalui oral, maka defisit cairan dan elektrolit dengan segera dapat terjadi sebagai akibat produksi urine, sekresi gastrointestinal, keringat dan insesible waterlossdari kulit dan paru. Kebutuhan normal untuk rumatan dapat dilihat dari table di bawah ini

Berat Badan Jumlah Cairan

0-10 kg 4 mL / kg/jam

10-20 kg berikutnya tambahkan 2 mL/kg/jam

Untuk setiap kg diatas 20 kg tambahkan 1 mL/kg/jam

Sebagai contoh : kebutuhan cairan rumatan untuk berat badan 60 kg adalah:

10x4 + 10x2 + 40x1= 100 mL/jam

CAIRAN PENGGANTI

Kristaloid : Ringer laktat, Ringer Asetat, NaCl 0.9%

Koloid : HES 6%, Gelatin, Albumin5%

41

Kehilangan cairan oleh karena perdarahan :

Estimated Fluid and Blood Losses Based on Patient’s Initial Presentation( tabel ini digunakan untuk menentukan derajad perdarahan yang sudah terjadi berdasarkan hasil pemeriksaan pada saat ini)

Class I Class II Class III Class IV

Blood-Loss[ml] < 750 750-1500 1500-2000 >2000

Blood-loss [%EBV] <15% 15-30% 30-40% >40%

Pulse-Rate [x/min.] <100 >100 >120 >140

Blood-Pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse-Pressure N or increased Decreased Decreased Decreased

Respiratory Rate 14-20 20-30 30-35 >35

Urine out-put[ml/hour]

>30 20-30 5-15 Negligible

Mental status/CNS Slightly anxious

Midly anxious Anxious and confused

Confused and lethargic

EBV : 70 ml/kg BB contoh BB 60 kg , maka EBV = 50 x 70 = 4200 mL

Perdarahan 25 % EBV = 25 % x 4200 = 1000 mL

Penggantian Cairan Pada Perdarahan:

42

Konsensus :

o Kristaloid 3 : 1

o Kolloid (HES) 1 : 1

o Kolloid (gelatin) 1.5 : 1

Sampai dengan perdarahan 25 % EBV Kristaloid Contoh :

o Pasien dengan BB 60 kg, perdarahan s/d 25% EBV ( 1000 ml) diganti dengan 3000 ml RL.

o Selebihnya ( diatas 25% EBV), diganti dengan koloid (1:1) 500 m perdarahan

diganti dengan 500 ml HES-6% , atau darah (WB) 500 ml

TRANSFUSI DARAH

Mengikuti RULE-of 5

o Jumlah ml WB = BB (kg) x 5 x delta Hb ( selisih Hb target dengan Hb saat ini)

o Target Hb = 7-9 gr %o PRC ½ dari WB.o Contoh :

o BB 60kg, Hb 3gr%, target 9gr%o Maka kebutuhan WB = 60 x 5 x (9-3) = 1800 mlo Bila PRC 900 ml

PENGHANGATAN CAIRAN :

Tujuan penghangatan cairan : Tetesan infus lancar Mencegah hypothermia Kurva dissosiasi oksigen bergeser kekanan (un-loading, Hb mudah melepas

oksigen) Pumping jantung kuat

43

II. TUJUAN KEGIATAN

II.1 TUJUAN UMUM

Setelah mengikuti kegiatan skills lab pada blok resusitasi cairan pada passien dewasa ini, mahasiswa dapat mendiagnosa (menentukan) derajad kehilangan cairan non perdarahan (dehidrasi) dan kehilangan cairan pada perdarahan, terampil melakukan resusitasi cairan sesuai dengan derajad kehilangan cairan, mengenal dan dapat menentukan jenis cairan yang digunakan untuk resusitasi, menentukan saat transfusi dan menghitung kebutuhan darah yang dibutuhkan.

II.2 TUJUAN KHUSUS

1. Mahasiswa mampu mengenal jenis-jenis cairan untuk resusitasi cairan

2. Mahasiswa mampu melakukan diagnosa (penentuan) derajad kehilangan

cairan non perdarahan (dehidrasi).

3. Mahasiswa mampu melakukan penghitungan kebutuhan dan cara resusitasi

dan jenis cairan yang digunakan pada kasus dehidrasi

4. Mahasiswa mampu melakukan diagnosa (penentuan) derajad kehilangan

cairan dan darah pada kasus dengan perdarahan .

5. Mahasiswa mampu melakukan penghitungan kebutuhan , cara resusitasi dan

jenis cairan yang digunakan pada kasus perdarahan.

6. Mahasiswa mampu menentukan saat kapan transfusi dan penghitungan

kebutuhan darah.

7. Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan pemberian larutan infus yang

dihangatkan

44

VI. SKENARIO KASUS

Laki-laki, 40 thn, 60 kg mengalami KLL datang ke UGD dengan keadaan :

Nafas sesak 32 x/menit, TD : 90/70 mmHg, Nadi : 128x / menit, Ketika diajak bicara jawaban tidak jelas, setelah dipasang kateter, urine yg keluar pekat, hanya 15 cc.

Perut kelihatan membesar dan keras. Jejas terlihat di daerah bawah arcus costa kiri.Tanda-tanda patah tulang tidak kelihatan.

Lakukanlah resusitasi cairan yang sesuai dengan kasus di atas !

Setelah dilakukan rewsusitasi ,keadaan pasien saat ini nafas berkurang sesaknya 24x/menit, TD : 110/70 mmhg, Nadi 106x / menit, urine sudah mulai keluar 40 cc, mulai jernih.

Setengah jam kemudian pasien tampak sesak kembali, tekanan darah turun 90/70, Nadi 120 x /menit, pasien tampak pucat, sklera tampak udem. Hb diukur 5 gr %.

Pasien didiagnosa mengalami trauma tumpul abdomen dengan shock hipovolemik ec internal bleeding (spleen-rupture ?)

Lakukanlah resusitasi cairan yang sesuai dengan kasus di atas !

Jawaban : (untuk instruktur)

1. diagnosa Trauma tumpul abdomen dengan shock hipovolemik ec internal bleeding

2. Lihat tabel, dari tanda dan gejala yang ada diagnosa: derajad perdarahan kelas III ( 30 -40 % EBV)

35 % x 60 x 70 mL = 1500 mL

3. Cairan yang diberikan RL (Ringer Lactat) + koloid (HES 6%) (dihangatkan)

4. Sampai dengan perdarahan 25 % berikan RL (3 : 1) 1000 cc perdarahan diganti dengan 3000 mL RL, guyur kira-kira 1 jam. Nilai tanda klinis (nafas, TD, Nadi, produksi urine), bila hemodinamik belum kembali normal, berikan penganti sisa perdarahan dengan koloid 500 mL perdarahan ganti dengan HES 6 % 500 mL ( 1 : 1)

5. Persiapan yang dilakukan :

Infus set (jarum besar, 16 G atau 18 G ) 2 set.

Pemanas cairan

Oksigen nasal

Kateter urine

Setelah ½ jam berikutnya keadaan menurun kembali :

1. Panggil segera ahli bedah dan tim OK untuk segera operasi cito.

2. Berikan transfusi Whole Blood dengan target Hb 9 gr%

45

= 60 x 5 x (9-5) = 1200 mL WB

Bila ingin memberi PRC beri 600 mL PRC

3. Darah perlu dihangatkan sampai dengan 39 0 C

Dihangatkan agar supaya :

- tetesan lancar

- kurva oksigen disosiasi bergeser ke kanan ( oksigen mudah dilepas oleh Hb)

- pumping jantung kuat

- tidak terjadi hypothermia

Kasus 2 :

Seorang wanita, umur 26 thn, BB 50 kg, datang ke unit gawat darurat dengan keluhan muntah dan mencret. Pada pemeriksaan fisik dijumpai : bila diberi rangsang nyeri dengan menekan nail bed, mata terbuka lalu tertutup kembali; dari bangun lalu tidur kembali. TD 85/- mmHg (dari palpasi); nadi 138x/menit, halus; ujung jari dingin, warna pucat dan kebiruan, mata cekung. Katerter terpasang, urine 5 cc dengan warna pekat. Pasien didiagnosa mengalami muntah mencret dengan dehidrasi berat. Lakukanlah resusitasi cairan yang sesuai dengan kasus di atas !

Jawaban : (untuk instruktur)

1. lihat tabel dehidrasi klas dehidrasi berat

2. Pasien mengalami kehilangan cairan 10%/BB

3. 10% dari 50 kg = 5 liter = 5000 ml

4. Cairan yang diberikan RL (Ringer Lactat) yg dihangatkan

- Persiapan yang dilakukan :

Infus set (jarum besar, 16 G atau 18 G ) 2 set.

Penghangat cairan

Penghangat tubuh

Oksigen nasal

Pemasangan kateter urine

Persiapan cairan Kristaloid RL yang dihangatkan

- Tata cara resusitasi cairan

Infus RL hangat : 20 ml/kg BB 1000 ml

46

Dihabiskan dalam waktu setengah s/d 1 jam (guyur)

Dinilai status pasien ini, kalau masih belum membaik, berikan 20 ml/kg BB (1000 ml) ke II dalam waktu setengah jam

Nilai kembali TD saat ini : 105/70 mm/Hg, HR : 100 x/menit, nadi teraba, volume sudah mulai membaik.

Urine keluar 35 ml,mulai jernih

Tindakan berikutnya sisa deficit cairan 5000 ml – 2000 ml = 3000 ml.

Cairan Rumatan dengan BB = 50 kg = (10 X 4) +(10x2)+ (30X1) = 90 ml/jam

Maka tetesan lambat 8 jam pertama (50% x 3000 ml + (90 ml x 8 ) = 2220 ml → dihabiskan dalam 8 jam

16 jam berikutnya : 1500 ml + (90 ml x 16 ) = 2940 ml habiskan dalam 16 jam

berikutnya .

NB. 1cc = 20 tetes makro = 60 tetes mikro

Sementara lakukan pemantauan, hemodinamik, perfusi perifer, produksi urine, temperatur tubuh.

47

VII. LEMBAR PENGAMATAN RESUSITASI CAIRAN

No. LANGKAH / TUGAS

PENGAMATAN

YA TIDAK

1. Menilai parameter parameter :- Menentukan TD- Menentukan HR- Menentukan pulse pressure- Menentukan frekwensi pernafasan- Menentukan produksi urin- Turgor kulit- Menentukan kesadaran

2. Persiapan untuk melakukan tindakan : Infus set (jarum besar, 16 G atau 18 G ) 2 set.

Penghangat cairan

Penghangat tubuh

Oksigen nasal

Kateter urine

Persiapan cairan Kristaloid RL

3. Menentukan derajat perdarahan atau dehidrasi sesuai data pada point 1. (lihat tabel)

4. Melakukan perhitungan kehilangan darah atau dehidrasi cairan berdasarkan klassifikasi (tabel).

5. Mengenal jenis cairan pengganti perdarahan (kristaloid, koloid, darah atau komponen darah) dan pengganti cairan untuk rehidrasi pada kasus dehidrasi

6. Melakukan penggantian perdarahan/ dehidrasi, sesuai dengan petunjuk diatas. ( kerjakan sesuai dengan kasus)

7. Pemantauan pasca resusitasi / rehidrasi sesuai dengan tabel (klassifikasi perdarahan/dehidrasi)

Note : Ya : Mahasiswa melakukan Tidak : Mahasiswa tidak melakukan

48

SL. EM. VI. 10KETERAMPILAN KLINIK

RESUSITASI CAIRAN PEDIATRIK

I. CAIRAN RESUSITASI

1. Kristaloid Cairan kristaloid isotonik seperti Ringer Laktat (RL), garam fisiologis (NS), dan Ringer asetat (RA) banyak tersedia, harganya murah, tidak menimbulkan reaksi alergi, efektif mengisi ruang interstisial dan mengkoreksi defisit sodium, sehingga dipilih sebagai lini pertama dalam resusitasi cairan pada keadaan shock. Namun hanya sebentar berada di dalam ruang intravaskular, dalam beberapa menit hanya seperempat bagian yang masih berada di ruang intravascular. Untuk mengembalikan volume intravaskular diperlukan jumlah cairan kristaloid yang besarnya 4-5 kali defisit, sehingga dapat terjadi edema paru.

2. KoloidCairan koloid lebih lama berada di ruang intravaskular dibandingkan kristaloid. Darah dan cairan koloid seperti albumin 5%, FFP, dan koloid sintetik seperti hetastarch 6% dan 10%, dextran 40, dextran 60, dan gelatin lebih efisien mengisi ruang intravaskular dibandingkan kristaloid, namun lebih mahal dapat menyebabkan reaksi sensitifitas dan komplikasi lain

Darah, FFP dan komponen darah diberikan setelah bolus kristaloid diberikan dua kali atau sekitar 40 mL/KgBB, untuk mengganti kehilangan darah akibat trauma atau sebagai terapi paliatif koagulopati.

49

II. RESUSITASI CAIRAN

50

Child in Shock

1. Adequate oxygenation & ventilation

2. Crystalloid20 mL/KgBWin 5 minutes

No improvement

2. Crystalloid20 mL/KgBW in 5 minutes

No improvement

Urinary catheter

Establish CVP

CVP < 10 mmHg CVP > 10 mmHg

Colloid infusion untill CVP 10 mmHg

Discontinue fluid resuscitation

improvement

Establish etiology, confirm source of fluid loss

Inotropic agent (+)

improvement

- Increase MABP- Normalization HR- Improved perfusion- UOP >1 mL/KgBW

Establish etiology, observation

Maintenace fluid requirement daily (according to Holliday-Segar) :

BW : ≤ 10 Kg 100cc/KgBWBW : 11 – 20 Kg 1000 + (BW-10) x 50BW : 21 – 30 Kg 1500 + (BW-20) x 20

III. LEMBAR PENGAMATAN RESUSITASI CAIRAN

LANGKAH/TUGASPengamatan

Ya Tidak1. Menilai keadaan syok

- Kesadaran : respon terhadap nyeri,- Frekuensi Napas : 70 kali/menit- Meraba denyut nadi di arteri radialis : tidak teraba- Tekanan darah : tidak terukur- Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan

pada ujung kuku kemudian dilepaskan : > 3 detik- Jumlah urin : tidak ada

2. Mempersiapkan alat dan cairan resusitasia. Kristaloid : Ringer Lactate, NaCl 0,9%b. Koloid : HES 6%, dextran 40, dan gelatinc. IV line : abbocath no. 22 / 24, infuse set mikro/makro

3. Penanganan awal pasiena. Airway : head tilt-chin liftb. Breathing : Berikan oksigenasi & ventilasi

adekuat :pemberian oksigen dengan nasal kanulc. Circulation : pasang IV line

4. Menghitung cairan resusitasi awal dengan kristaloid yaitu ringer laktatpada 5 menit pertama : 20 cc/kgBB yaitu sebanyak 200cc

5. Menilai perbaikan klinis pasca resusitasi dengan cairan kristaloid pada 5 menit pertama- Kesadaran :tidak respon terhadap nyeri- Frekuensi Napas : 64 kali/menit- Meraba denyut nadi di arteri radialis : teraba 158

kali/menit, namun masih halus- Tekanan darah : 80/60 mmHg- Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan

pada ujung kuku kemudian dilepaskan : > 3 detik- Jumlah urin : 3 cc (kesan < 1cc/kg/jam)

Kesimpulan : shock belum teratasi.

Jika shock telah teratasi, lanjutkan terapi cairan maintenance menurut Holliday-Segar (pada no.10)

6. Menghitung cairan resusitasi dengan kristaloid (Ringer Laktat) pada 5 menit kedua : 20 cc/kgBB yaitu sebanyak 200 cc

7. Menilai perbaikan klinis pasca resusitasi dengan cairan kristaloid pada 5 menit kedua

51

- Kesadaran : respon terhadap suara- Frekuensi Napas : 52 kali/menit- Meraba denyut nadi di arteri radialis : 150 kali/menit- Tekanan darah : 90/70 mmHg- Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan

pada ujung kuku kemudian dilepaskan : > 3 detik- Jumlah urin : 5 cc (kesan < 1 cc/kgBB/jam)

Kesimpulan : shock belum teratasi.

Jika shock telah teratasi, lanjutkan terapi cairan maintenance menurut Holliday-Segar (pada no.10)

8. Menghitung cairan resusitasi dengan koloid pada 5 menit ketiga : 10 cc/kgBB, diberikan sebanyak 100 cc

9. Menilai perbaikan klinis pasca resusitasi dengan cairan koloid- Kesadaran : alert (compos mentis)- Frekuensi Napas : 36 kali/menit- Meraba denyut nadi di arteri radialis : 108 kali / menit,

teraba kuat- Tekanan darah : 90/60 mmHg- Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan

pada ujung kuku kemudian dilepaskan : < 3 detik- Jumlah urin : 50 cc (kesan > 1cc/kgBB/jam)

Kesimpulan : shock teratasi.

10. Syok teratasi, dilanjutkan dengan cairan maintenance sesuai klinis menurut Holliday-SegarKasus ini : diberikan sebanyak 1000 cc per hari

11. Evaluasi pemberian cairan- Peningkatan Mean Arterial Pressure- Denyut jantung normal- Perfusi membaik12. Melakukan rujukan / rawat di PICU

Note : Ya = mahasiswa melakukan Tidak = mahasiswa tidak melakukan

52