BAB 3

KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. N

Umur

: 53 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jemur Wonosari gang buntu A/2

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Status pernikahan

: Sudah menikah

Tanggal pemeriksaan: 20 Desember 2012

No. DMK

: 12 14 20 54

II. DATA DASAR

Anamnesa

Keluhan utama: Mata kanan kabur

Riwayat penyakit sekarang:

Mata kanan kabur secara perlahan. Mata kabur diawali dari 6 bulan yang lalu setelah pasien mengalami stroke. Mata kabur seperti tertutup plastik. Tidak ada keluhan pandangan lebih kabur dan silau saat siang hari, melihat dobel, nyeri pada daerah sekitar mata, melihat warna pelangi di sekitar sumber cahaya, mual dan muntah, melihat bayangan gelap di tengah lapangan pandang, melihat bayangan seperti tirai, dan melihat titik-titik hitam. Keluhan muncul bersamaan pendengaran yang menurun dan berdenging. Riwayat penyakit dahulu:

a. Hipertensi dan diabetes mellitus diketahui saat pasien terkena stroke 6 bulan yang lalu,. Setelah itu pasien rutin kontrol poli penyakit dalam RSDS setiap 1 bulan sekali dengan terapi untuk diabetes mellitus berupa insulin (lantus 4 unit, tiap malam hari) dan untuk hipertensi berupa captopril 2x12,5mg perhari.

b. Alergi disangkal

c. Mengkonsumsi obat-obatan terutama golongan kortikosteroid disangkal

d. Mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

a. Hipertensi disangkal

b. Diabetes mellitus disangkal

c. Alergi disangkal

Riwayat psikososial:

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tinggal bersama suami. Pasien jarang beraktivitas di luar rumah, jarang terpapar sinar matahari. Pasien lebih banyak beraktivitas di dalam rumah. Suami pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Menu makanan sehari-hari cukup bervariasi dengan porsi yang cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum: baik

Kesadaran

: compos mentis, GCS 456

Tensi

: 100/80

Nadi

: 88x/menit regular, kuat angkat

RR

: 20x/menit

Temperature: 37,0C aksila

BB

: 60 kg

TB

: 155 cm

Status lokalis

VOD 1/300 PI baik, RG baik; VOD (setelah pupil dilebarkan 1/60)

VOS 5/12 pinhole 5/8,5 C -1,5 A 900 5/7,5 dan pinhole tetapSegmen anterior ODS:

edema - spasme -Palpebraedema - spasme -

hiperemi -Konjunctivahiperemi -

jernih +Kornea

jernih +

dalam +BMD

dalam +

radier + iris shadow +Irisradier + iris shadow +

bulat + 3mm RC +Pupilbulat + 3mm RC +

keruh + tipe imatur di subkapsular posterior LensaJernih +

17,3 mmHgTIO16,5 mmHg

Segmen Posterior ODS/funduskopi:

OD fundus reflek +, detail sulit dievaluasi

OS fundus refleks +, papil warna normal, batas tegas, perdarahan retina -, reflek makula +

IV. PROBLEM LIST

Temporary problem list

a. Mata kanan kabur

b. Riwayat stroke 6 bulan yang lalu

c. Hipertensi + diketahui sejak 6 bulan yang lalu

d. Diabetes mellitus + diketahui sejak 6 bulan yang lalu

e. VOD 1/300 Proyeksi Iluminasi baik, Red Green baik

f. VOS 5/12 pinhole 5/8,5 C -1,5 A 900 5/7,5 pinhole tetapg. OD lensa keruh +

h. OD fundus reflek +, detail sulit dievaluasi

Permanent problem list

OD katarak imatur subkapsular posterior

OS astigmatisma miopi simpleks disertai kelainan organikV. PLANNING

Diagnostik:

a. USG mata untuk menyingkirkan kelainan lain pada mata selain katarakb. Biometri untuk mengukur power IOLc. Retinometri untuk mengetahui prognosis tajam penglihatan setelah oprasid. Laboratorium untuk persiapan preoprasie. Foto X-ray thorax untuk persiapan preoperasiTerapi:

1. Pembedahan berupa ekstraksi katarak yang dapat dikerjakan dengan berbagai cara:

a. Intrakapsular: massa lensa dan kapsul dikeluarkan seluruhnya

b. Ekstrakapsular: massa lensa dikeluarkan dengan merobek kapsul bagian anterior dan meninggalkan kapsul bagian posterior

c. Fakoemulsifikasi: inti lensa dihancurkan di dalam kapsul dan sisa massa lensa dibersihkan dengan irigasi dan aspirasi

2. Pemasangan IOL

Monitoring:

a. Keluhan

b. Tekanan darah

Edukasi :

a. Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien

b. Menjelaskan tentang pemeriksaan-pemeriksaan yang akan dilakukan selanjutnya diantaranya USG mata, biometri, retinometri, pemeriksaan laboratorium lengkap dan X-ray thorax untuk persiapan preoperasi

c. Menjelaskan tentang terapi yang akan diberikan yaitu berupa pembedahan pada lensa mata

d. Memberikan inform consent kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

e. Menjelaskan prognosis dari penyakit yang diderita pasien

Prognosis:Dobois ad bonam

BAB 4

PEMBAHASAN

Dari anamnesa pasien ny.N, usia 53 tahun didapatkan keluhan mata kanan kabur secara perlahan. Mata kabur diawali dari 6 bulan yang lalu setelah pasien mengalami stroke. Mata kabur seperti tertutup plastik. Tidak ada keluhan pandangan lebih kabur dan silau saat siang hari, melihat dobel, nyeri pada daerah sekitar mata, melihat warna pelangi di sekitar sumber cahaya, mual dan muntah, melihat bayangan gelap di tengah lapangan pandang, melihat bayangan seperti tirai, dan tidak melihat titik-titik hitam. Pasien memiliki riwayat diabetes dan hipertensi sejak 6 bulan yang lalu. Dari anamnesis penurunan visus perlahan seperti tertutup plastik tanpa keluhan lain, kami mengarahkan diagnosis ke arah kelainan refraksi, katarak, dan glaukoma kronis.

Selanjutnya dari pemeriksaan visus didapatkan visus okuli dekstra 1/300 tanpa pelebaran pupil dan 1/60 setelah pupil dilebarkan dengan hasil proyeksi iluminasi dan red green test baik; visus okuli sinistra 5/12, dengan pinhole menjadi 5/8,5 yang dapat dikoreksi dengan lensa sferis silindris -1,5 dengan axis 90 dengan hasil refraksi 5/7,5 pinhole tetap. Pada pemeriksaan segmen anterior didapatkan iris shadow + pada kedua mata dan kekeruhan pada lensa mata kanan. Karena bayangan iris pada lensa cukup terhadap pupil maka lensa belum keruh seutuhnya. Kekeruhan sebagian pada lensa OD mendukung diagnosa katarak dan glaukoma kronis. Sedangkan hasil pemeriksaan visus okuli sinistra mendukung diagnosa kelainan refraksi astigmatisma miopia simpleks disertai kelainan organik yang belum diketahui. Diperlukan pemeriksaan tambahan seperti biometri dan USG mata mengingat kemungkinan adanya kelainan organik karena hasil koreksi refraksi tidak dapat maksimal sedangkan pemeriksaan funduskopi yang sudah dilakukan didapatkan hasil yang normal untuk mata kiri.Funduskopi okuli dekstra didapatkan hasil fundus refleks +, namun detail segmen posterior sulit dilihat sehingga diagnosa glaukoma kronis belum dapat disingkirkan, diperlukan pemeriksaan usg untuk mengevaluasi segmen posterior dan menyingkirkan diagnosa glaukoma kronis.

Berdasarkan data anamnesis dan usia pasien 53 tahun mengarahkan ke arah katarak senilis nilateral karena mata kanan mengalami kekeruhan lensa dan pada pemeriksaan tambahan katarak yang terjadi terdapat pada stadium immatur dengan tipe subkapsular posterior.

Pengobatan yang dipilih untuk pasien ini menurut kami adalah operasi ekstraksi katarak ekstra kapsuler dengan teknik phacoemulsifikasi pada mata kanan. Teknik operasi ini menggunakan gelombang ultrasonik dan hanya perlu membuat luka irisan 1,8mm 2,75 mm. Dengan alat ini lensa dipecah dalam beberapa bagian yang selanjutnya dihisap dengan alat kemudian diteruskan dengan pemasangan foldable intraocular lens.Keuntungan dari teknik ini adalah luka irisan minimal, resiko infeksi kecil tanpa jahitan, penyembuhan lebih cepat sehingga pasien lebih puas. Dengan teknik ini seberapapun derajat ketipisan katarak perasi dapat dilakukan tanpa harus menunggu matang. Kendalanya adalah biaya untuk operasi ini relatif mahal. Teknik operasi ini dipillih karena katarak dalam sadium immatur dan diperlukan teknik operasi dengan resiko yang minimal karena pada mata kiri pasien terdapat kelainan refraksi.LAMPIRAN

Gambaran okuli sinistra dengan slitlamp