Responsi ilmu kesehatan mata

ResponsiIlmu Kesehatan MataOleh :Andi Pangeran2008.04.0.0081Rizka Amalia2009.04.0.0057Maria Nindya Prawita2009.04.0.0058Pembimbingdr. Trisna Rini, Sp.MIdentitas PasienNama: Ny. SutiyemUmur: 67 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Pucang Sawit 30 SurabayaPekerjaan: Wiraswasta (membuka toko di rumah)Tanggal Pemeriksaan: 26 Januari 2015Ruangan: Poli mata RSAL dr. Ramelan SurabayaKeluhan UtamaPenglihatan mata sebelah kanan dan kiri kaburRiwayat PenyakitPasien datang ke poli mata RSAL dr. Ramelan Surabaya dengan keluhan penglihatan mata kabur pada kedua mata. Mata kiri lebih dahulu kabur namun sekarang mata kanan lebih kabur daripada mata kiri.

OD: Kabur sejak usia 50 tahun. Kabur saat melihat dekat maupun jauh. Semakin lama semakin terlihat kabur. Pasien merasa seperti ada kabut putih yang menutupi dan tidak berubah posisi dengan pergerakan mata. Riwayat PenyakitOS: Kabur sejak kelas 4 SD yaitu sejak pasien mengalami trauma, dimana mata kiri pasien terkena bola sepak. Karena trauma itu pasien MRS selama 2 bulan. Keluhan pasien pada saat itu adalah mata merah, bengkak, dan nyeri. Setelah keluar dari RS pasien mengeluh mata kabur dan dinyatakan oleh dokter bahwa kaburnya tidak bisa sembuh. Pada saat setelah trauma, mata terasa kabur, susah melihat jauh dan nampak bayangan putih. Mata semakin kabur saat usia 50 tahun. Semakin lama semakin kabur sampai sekarang.

Riwayat PenyakitPasien tidak pernah memeriksakan matanya ke dokter. Tidak pernah memakai kacamata sebelumnya. Pasien merasa silau dan tidak dapat melihat jelas pada siang hari, namun dapat melihat lebih jelas saat malam hari, ini dirasakan sejak pasien usia 50 tahun.

Pasien tidak mengeluh pusing, mata tidak berair, mata tidak gatal, mata tidak cekot-cekot. Pasien tidak melihat dobel. Pasien merasa lebih enak membaca dekat daripada membaca jauh (membaca koran atau tulisan di HP).

Riwayat Penyakit LampauRiwayat trauma OS terkena bola sepak saat kelas 4 SDRiwayat Diabetes Mellitus sejak usia 35 tahun. Rutin minum obatRiwayat Hipertensi sejak 3 bulanRiwayat konjungtivitis 2 tahun yang laluRiwayat operasi tidak pernah

Riwayat SosialKegiatan pasien sehari-hari adalah membuka toko di rumahPemeriksaan VisusVisus dasarVOD = 5/60VOS = 5/40Visus koreksiVOD pin hole tetap 5/60VOS pin hole tetap 5/40 SEGMEN ANTERIOR

PenilaianODOS1. Palpebra superiorOedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), ptosis(-), enteropion(-), ekteropion(-)Oedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), ptosis(-), enteropion(-), ekteropion(-)Palpebra inferiorOedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), enteropion(-), ekteropion(-)Oedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), enteropion(-), ekteropion(-)

2. Konjungtivahiperemi (-) CVI (-) sekret (-), pterigium (-), chemosis (-), scb (-)hiperemi (-) CVI (-) sekret (-), pterigium (-), chemosis (-), scb (-)3. KorneaJernih, edema (-), ulkus (-), sikatrik (-), Arcus senilis (+), benda asing (-), infiltrat (-)Jernih, edema (-), ulkus (-), sikatrik (+), Arcus senilis (+), benda asing (-), infiltrat (-)4. BMDSudut normal, hifema (-), hipopion (-), flare (-), keratik presipitat(-)Sudut normal, hifema (-), hipopion (-), flare (-), keratik presipitat(-)5. IrisRadier (+), bombans (-), tremulans (-), neovas (-), rubeosis iridis (-)Radier (+), bombans (-), tremulans (-), neovas (-), rubeosis iridis (-)6. PupilBulat (+), diameter 3 mm, refleks cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)Bulat (+), diameter 3 mm, refleks cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)

7. LensaKeruh (+), iris shadow (+), dislokasi (-), IOL (-)Keruh (+), iris shadow (+), dislokasi (-), IOL (-)

Tes konfrontasi OD= dalam batas normal OS= dalam batas normal Tonometri SchiotzTOD = 8/5,5 = 10,2 mmHgTOS = 9/5,5 = 8,5 mmHg Funduskopi

PenilaianODOS1. Fundus reflex post midriasil+ (terdapat bercak hitam dengan dasar oranye)+ (terdapat bercak hitam dengan dasar oranye)2. Papil N.optikusSdeSde3. Makula luteaSdesdeDaftar MasalahNoTanggal mulaiMasalah aktif1

Tahun 1957S : Pasien mengalami trauma oleh bola sepak pada mata kiri, pasien dirawat selama 2 bulan di RS dr.Sutomo. Setelah itu mata kiri terasa kabur dan pasien merasa ada bayangan putih yang menutupi. Susah melihat jauh dan lebih jelas melihat dekat.

2Tahun 1998

S : - pasien merasa mata kiri semakin kaburMata kanan juga mengalami kabur semakin lama semakin kabur. Merasa seperti ada bayangan putih yang menutupi pandangannya.Pasien merasa kabur saat melihat dekat dan jauh tetapi melihat dekat (untuk membaca) bisa lebih jelas. Saat siang hari pasien merasa silau dan penglihatan kurang jelas dibanding malam hari

325 Januari 2014Pasien memutuskan untuk periksa mata karena disuruh oleh dokter jantung. (Daftar MasalahNoTanggal mulaiMasalah aktifPemeriksaan Fisik : VisusVOD = 5/60 Pin hole tetapVOS = 5/40 pin hole tetapSegmen anterior

PenilaianODOS1. KorneaDalam batas normalSikatrik kornea (+)2. LensaKekeruhan yang tidak merata, iris shadow +Kekeruhan yang tidak merata, iris shadow +Daftar MasalahNoTanggal mulaiMasalah aktifTonometri SchiortzTOD = 8/5,5 = 10,2 mmHg TOS= 9/5,5 = 8,5 mmHg

PenilaianODOS1. Fundus Refleks + (terdapat bercak hitam dengan dasar oranye)+ (terdapat bercak hitam dengan dasar oranye)2. Papil N. optikusSdesde3. Makula luteaSdesdeRencana PermulaanNo urutDaftar masalahRencana permulaanPemeriksaan diagnostikMonitoring Terapi Edukasi 1 ODKatarak senilis stadium immatur- USGVisus Slit lampTonometrifunduskopiIndikasi operasi (ECCE)Tentang katarakTentang komplikasi katarakMemotivasi untuk operasi katarakSuspect diabetic retinopathyPemeriksaan gula darah puasa dan HBa1cElectroretinographyVisusfunduscopiRutin minum obat anti diabetRutin kontrol poli diabetNo urutDaftar masalahRencana permulaanDiagnostikMonitoringTerapiEdukasi2. OSKatarak senilis stadium immaturVisus Slit lampTonometrifunduskopiVisus Slit lampTonometrifunduskopiIndikasi operasi (ECCE)Tentang katarakTentang komplikasi katarakMemotivasi untuk operasi katarakKatarak traumatikaVisus Slit lampTonometrifunduskopiVisus Slit lampTonometrifunduskopiIndikasi operasi keratoplasti(ECCE)Tentang katarak dan sikatrik korneaTentang komplikasi katarakMemotivasi untuk operasi katarak dan keratoplastiRencana PermulaanNo urutDaftar masalahRencana permulaanDiagnostikMonitoringTerapiEdukasi2. OSsikatrik korneaSlit lampVisus Slit lamp

Indikasi operasi keratoplastyTentang sikatrik korneaSuspect diabetic retinopathyPemeriksaan gula darah puasa dan HBa1cElectroretinographyVisusfunduscopiRutin minum obat anti diabetRutin kontrol poli diabetOD OS

OD OS

Sikatrik kornea OS

Iris Shadow OD

FunduskopiODOS

24