Tugas Subbagian Infeksi

VARICELLA

Oleh:

1. Irfan Prasetya Yoga G0006012 (G 4 12)

2. Haris Agung Nugroho G0006088 (G 8 12)

3. Darween Rozehan Shah G0006501 (G 16 12)

4. Tito Pradipta G0007231 (G 18 12)

5. Kurniawan Adi Putranto G

6. Ricky Tri Nugroho G

7. Erickson G

Pembimbing:

H. Rustam Siregar, dr., Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2012

A. Pendahuluan

Varicella merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

Varicella zoster (VZV) yang dapat bermanifestasi menjadi varicella

(chickenpox) dan reaktivasi latennya menimbulkan herpes zoster

(shingles).1,2,3 Gejala klinis varicela dapat ditemukan pada kulit kepala, muka,

badan, biasanya sangat gatal, berupa makula kemerahan, yang kemudian

dapat berubah menjadi lesi-lesi vesikel. Sedangkan, herpes zoster umumnya

menimbulkan lesi vesikular yang terdistribusi unilateral sesuai dengan

perjalanan saraf sensori terinfeksi. Diagnosis varicella dapat ditegakkan

secara klinis maupun laboratorium dengan teknik virologi dan serologi.

Pencegahan yang dapat digunakan terhadap penyakit varicella adalah

vaksinasi dan immunoglobulin. Obat pilihan utama terhadap penyakit

varicella dan herpes zoster adalah antivirus. Komplikasi yang mungkin terjadi

adalah infeksi bakteri, perdarahan, dan gangguan saraf.2

B. Manifestasi Klinis

Virus Varicella zoster (VZV) menyebabkan dua manifestasi penyakit

yang berbeda, yaitu varicella dan herpes zoster. 1,2,3 Infeksi primer dari VZV

akan bermanifestasi menjadi penyakit varicella atau chickenpox, yang secara

umum dapat terlihat pada anak usia 1 sampai 9 tahun. Infeksi primer VZV

pada dewasa biasanya akan lebih berat dan dapat disertai pneumonia

interstisial. Begitu pula infeksi Varicella zoster pada penderita

immunocompromised, manifestasinya akan lebih berat dan dapat terjadi

diseminasi.3

Penyakit varicella ditandai dengan demam yang disertai ruam pada kulit

atau terkadang mukosa. Nyeri kepala, malaise, dan nafsu makan menurun

seringkali dikeluhkan pasien. Ruam diawali dengan makula, kemudian secara

cepat berubah menjadi papul-papul, yang kemudian diikuti munculnya

vesikel dan krusta pada lesi. Krusta akan terkelupas setelah 1 sampai 2

minggu. Virus Varicella zoster merupakan virus yang sangat infeksius dan

transmisinya bisa melalui kontak langsung dengan lesi atau dari aerosol

pernafasan pasien terinfeksi. Komplikasi pada sistem saraf pusat termasuk

ataksia serebellar, meningitis, meningoensefalitis, dan vaskulopati.3

Breakthrough varicella merupakan infeksi yang terjadi 2 minggu pasca

infeksi primer ataupun pasca immunisasi dengan ditandai munculnya kembali

ruam-ruam kulit (bentuk makulopapular) tanpa disertai demam, diperkirakan

disebabkan oleh VZV tipe virulen. Progresif Varicella adalah suatu keadaan

yang ditandai dengan koagulopati, perdarahan hebat, dan terus munculnya

lesi-lesi baru. Timbul rasa sakit yang hebat di daerah abdominal disertai

dengan perdarahan pada vesikel. Faktor resiko keadaan ini adalah penderita

kongenital dengan imunodefisiensi, keganasan, kemoterapi, dan jumlah

limfosit <500 sel/mm. Sindroma Varicella Kongenital diketahui hanya 2%

fetus dengan ibu terinfeksi varicella yang menampilkan VZV embriopati pada

usia 20 minggu kehamilan. Fetus yang terinfeksi pada usia 6-12 minggu dapat

menyebabkan gangguan pada pertumbuhan ekstremitas. Infeksi pada fetus

16-20 minggu dapat menyebabkan gangguan pada mata dan otak. Infeksi

pada fetus juga dapat menyebabkan gangguan pada saraf simpatis pada

servikal dan lumbosacral sehingga menyebabkan sindrom horner dan

disfungsi dari uretra dan sfingter anal. Gejala yang khas biasanya terlihat

pada kulit, ekstremitas, mata, dan otak. Gejala pada kulit sikatriks,

malformasi ekstremitas. Kelainan pada mata berupa katarak; serta afasia bila

mengenai otak secara keseluruhan Pada pemeriksaan histologi ditemukan

adanya proses nekrosis pada otak. Diagnosis dapat menggunakan

pemeriksaan DNA virus dengan metode PCR.2

Reaktivasi VZV menyebabkan penyakit herpes zoster. Herpes zoster

biasanya diawali dengan fase prodromal ditandai dengan nyeri, gatal,

parestesi, disestesi, dan sensitif terhadap sentuhan pada satu sampai tiga

dermatom. Beberapa hari kemudian akan tampak ruam makulopapular

unilateral pada area yang terkena, yang kemudian berkembang menjadi

vesikel. Zoster dapat menyerang semua level neuroaksis. Kebanyakan akan

muncul pada dada, diikuti dengan lesi di wajah, secara khas akan mengikuti

distribusi saraf oftalmikus trigeminal. Pada pasien dengan status

imunnocompromised, lesi bisa melibatkan semua dermatom. Herpes zoster

oftalmikus seringkali disertai dengan keratitis zoster dan bisa menyebabkan

kebutaan. Zoster yang menyerang ganglion genikulatum saraf fasialis dapat

menyebabkan paralisis otot wajah ipsilateral, muncul ruam pada kanalis

euditoris eksterna. Kombinasi ini dikenal dengan Ramsay Hunt syndrome. 3

C. Etiologi

Virus Varicella zoster (VZV; human-herpesvirus 3) merupakan virus

penyebab penyakit varicella (chickenpox) dan zoster.1,2,3,4 Virus ini

merupakan virus herpes pertama yang berhasil diuarai lengkap dan vaksinnya

dilisensi serta digunakan secara luas. VZV merupakan anggota dari genus

Varicellovirus dengan subfamily Alpha-herpesvirus. VZV mempunyai

hubungan dekat dengan anggota lain dari genus Varicellovirus, termasuk

suid-herpesvirus 1 dan equine-herpesvirus 1, 3, 4, 8, dan 9. Tiga grup dari

VZV telah dipublikaikan skema genotipnya berdasarkan single nucleotide

polymorphisms (SNPs).4 Virus yang paling dekat kekerabatannya dengan

human herpesvirus adalah virus herpes simpleks.2,3,4

D. Epidemiologi dan Insidensi

Meskipun varicella tersebar di seluruh dunia, terdapat perbedaan

epidemiologi di daerah tropis dan daerah dingin. Pada daerah dengan iklim

dingin, varicella merupakan penyakit anak-anak yang umum dan angka

seropositifnya berkisar antara 53%-100% pada umur 5 tahun dan pada umur

20-30 tahun bisa lebih dari 80%. Sementara pada daerah tropis, insidensi

infeksi VZV pada usia anak-anak adalah rendah, justru lebih tinggi usia

dewasa. Hal ini mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas.5 Adanya

perbedaan karakteristik epidemiologi dari VZV ini dihipotesiskan karena

adanya faktor iklim seperti sinar ultraviolet, sehingga menyebabkan

perbedaan genotip dari VZV di daerah tropis dan dingin.6

Di Amerika Serikat, sebelum pengenalan vaksin varicella tahun 1995,

jumlah kasus varicella ditemukan sekitar 4 juta kasus. Insidensi varicella

adalah 15-16 kasus per-1000 penduduk. Mayoritas penduduk yang menderita

varicella adalah anak-anak usia <15 tahun (85%) dan insidensi pada usia

spesifik tertinggi adalah anak-anak usia <5 tahun.1 Setelah pengenalan vaksin

varicella, insidensi varicella dilaporkan menurun. Angka varicella rate

hospitalizations setelah program imunisasi varicella dilaporkan menurun

sejak program vaksinasi tahun 1995.7,8,9,11 Data active surveillance

menunjukkan angka penurunan sampai 90% kejadian varicella di Amerika

Serikat dari tahun 1995 sampai 2005. Sementara data dari passive

surveillance dari empat negara bagian menunjukkan penurunan insidensi

sebesar 53%-94% sampai tahun 2005 dibandingkan era prevaksin.10 Angka

kematian akibat varicella juga dilaporkan menurun setelah program vaksinasi

digalakkan.12 Pemberian vaksinasi secara garis besar telah meningkatkan

respon imunitas humoral dan seluler sehingga meningkatkan kekebalan

terhadap penyakit varicella.13

E. Patogenesis

Virus Varicella zoster (VZV) menginfeksi banyak tipe sel host selama

fase akut, termasuk diantaranya sel T, sel B, monosit dan sel dendritic. Infeksi

sel T oleh virus diperkirakan merupakan mekanisme utama penyebaran virus.

Selama fase viraemik, infeksi VZV dipercaya predominan pada sel T. Pada

infeksi primer akut, viral loads pada anak-anak telah dilaporkan sebanyak 1

sampai 5000 viral per 105 PBMCs dan 100 sampai 1000 per ml darah. Pada

kebanyakan kasus infeksi, derajat viraemia dihubungkan dengan beratnya

gambaran klinis. Respon spesifik sel T dipercaya memegang peranan penting

dalam mengontrol virus dan mencegah reaktivasi virus. Respon spesifik sel T

ditemukan menurun pada pasien dengan immunocompromised. Titer antibodi

spesifik tampaknya tidak berkorelasi dengan beratnya gejala klinis. Oleh

karena itu, respon spesifik sel T pada awal infeksi mungkin melindungi

individu dari beratnya penyakit. Sebuah studi yang dilakukan pada penduduk

Sri Lanka menunjukkan adanya korelasi antara tingginya viral loads dan

kurangnya respon viral spesifik sel T dengan beratnya gejala klinis penyakit.5

VZV merupakan virus yang menular selama 1-2 hari sebelum lesi kulit

muncul, dapat ditularkan melalui jalur respirasi, dan menimbulkan lesi pada

orofaring, lesi inilah yang memfasilitasi penyebaran virus melalui jalur

traktus respiratorius. Pada fase ini, penularan terjadi melalui droplet kepada

membran mukosa orang sehat misalnya konjungtiva. Masa inkubasi

berlangsung sekitar 14 hari, dimana virus akan menyebar ke kelenjar limfe,

kemudian menuju ke hati dan sel-sel mononuklear. VZV yang ada dalam sel

mononuklear mulai menghilang 24 jam sebelum terjadinya ruam kulit; pada

penderita immunocompromised, virus menghilang lebih lambat yaitu 24-72

jam setelah timbulnya ruam kulit. Virus-virus ini bermigrasi dan bereplikasi

dari kapiler menuju ke jaringan kulit dan menyebabkan lesi makulopapular,

vesikuler, dan krusta. Infeksi ini menyebabkan timbulnya fusi dari sel epitel

membentuk sel multinukleus yang ditandai dengan adanya inklusi eosinofilik

intranuklear. Perkembangan vesikel berhubungan dengan peristiwa

ballooning, yakni degenerasi sel epitelial akan menyebabkan timbulnya

ruangan yang berisi oleh cairan. Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan

oleh adanya protein ORF47-kinase yang berguna pada proses replikasi virus.2

Infeksi VZV pada ganglion dorsalis merupakan akibat penjalaran lesi

mukokutan melalui akson sel neuron pada infeksi primer atau disebabkan

oleh penularan dari sel mononuklear terinfeksi sebelum terjadinya ruam-ruam

pada kulit. Reaktivasi VZV simptomatik dapat menyebabkan timbulnya lesi

vesikular pada kulit yang terdistribusi hanya pada dermatom tertentu

mengikuti saraf sensori tertentu. Terjadi proses inflamasi, nekrosis, dan

disrupsi morfologi dari sel neuron dan nonneuron menyebabkan myelitis,

defisit fungsi motorik, dan neuralgia postherpetik (PHN).2

Telah disebutkan bahwa respon imun spesifik VZV yang diperantarai

sel merupakan komponen penting untuk kesembuhan dari infkesi primer

(varicella) atau reaktivasinya (herpes zoster).14 Infeksi VZV akan

menginduksi pembentukan formasi inflamasi NLRP3 (nucleotide-binding

oligomerization domain (NOD)-like receptor P3) dan proses ini membentuk

sitokin proinflamasi IL-1ᵝ dengan aktivasi kaspase-1 pada sel yang

terinfeksi.15

F. Pemeriksaan Fisik

1. Rash

1. Setiap lesi mulai sebagai makula merah dan melewati tahap papula,

vesikel, pustula, dan krusta.

2. Kemerahan atau pembengkakan di sekitar lesi mengarah pada

kecurigaan superinfeksi bakteri.

3. Vesikel yang tampak pada dasar lesi eritem memberikan gambaran

sebagai mutiara atau titik embun di kelopak mawar (pearl or

dewdrop on a rose petal).

4. Beberapa lesi dapat muncul di orofaring.

5. Lesi pada mata merupakan hal yang jarang

6. Lesi baru akan mengalami erupsi selama 3-5 hari.

7. Biasanya krusta akan terbentuk selama 6 hari (kisaran 2-12 hari),

dan akan benar-benar sembuh dalam 16 hari (kisaran 7-34 hari).

8. Erupsi yang berkepanjangan dari lesi baru atau krustasi dan

penyembuhan yang tertunda dapat terjadi pada gangguan imunitas

seluler.

2. Demam

1. Demam yang muncul biasanya mempunyai gradiasi yang rendah

(100-102˚F) tetapi mungkin tinggi 106˚F.

2. Pada anak-anak sehat, demam biasanya akan mereda dalam waktu 4

hari.

3. Demam yang berkepanjangan mendorong kecurigaan atas terjadinya

komplikasi atau imunodefisiensi.

G. Diagnosis dan Pengobatan

Diagnosis varicella ditegakkan dengan adanya ruam vesikular yang

khas. Penanganan bertujuan untuk mengurangi gejala. Asetaminofen

digunakan untuk mengontrol demam, pemberian cairan untuk hidrasi, dan

pengobatan topical untuk ruam dengan pruritus. Pengobatan dengan injeksi

asiklovir diperlukan pada pasien dengan resiko atau terbukti secara klinis

mengalami disseminated disease. Injeksi asiklovir bisa juga diberikan pada

neonatus yang terpapar VZV segera setelah lahir. Pada anak yang sehat,

antiviral tidak diwajibkan, tetapi sebuah penelitian menunjukkan bahwa

pemberian asiklovir oral dalam 24 jam awal dapat mengurangi durasi demam

satu hari dan mengurangi tanda dan gejala kutaneus maupun sistemik yang

berat.3

Pengobatan herpes zoster harus berdasarkan status imun dan umur.

Pada pasien imunokompeten dengan usia di bawah 50 tahun, analgesik

diberikan untuk menurangi nyeri. Antiviral sebenarnya tidak diperlukan,

tetapi pemberiannya dapat mempercepat hilangnya ruam. Pada pasien

imunokompeten dengan usia di atas 50 tahun, pemberian analgesik dan

antiviral direkomendasikan, dan sangat esensial pada pasien dengan zoster

oftalmikus.3

Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis varicella dapat dilakukan

dengan teknik PCR maupun serologi. Pada pemeriksaan serologi, adanya IgM

serum spesifik VZV menunjukkan pasien baru saja terpapar VZV.

Kelemahan pemeriksaan IgM serum adalah tidak dapat membedakan antara

infeksi primer, reinfeksi, atau reaktivasi. Pemeriksaan aviditas IgG sangat

berguna untuk mengkonfirmasi adanya infeksi primer, yang ditunjukkan

dengan low-avidity pada antibody IgG, akan tetapi pada breakthrough

varicella pemeriksaan aviditas IgG menunjukkan high-avidity sebagai respon

vaksinasi. Pemeriksaan yang paling reliable dan sensitif untuk varicella

adalah dengan mendeteksi DNA VZV dari sampel lesi kulit dengan PCR.1

H. Pencegahan

American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan anak-anak

yang terkena varicella untuk tidak masuk sekolah sampai hari keenam

rash muncul. Mungkin ini tidak mencegah penyebaran varicella karena anak telah

terinfeksi sebelum rash muncul.

a. Vaksinasi

1) Vaksin varicella terdiri dari Oka strain virus varicella hidup yang

dilemahkan. Vaksin ini aman dan sangat imunogenik. Vaksin ini

disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat pada tahun 1995 dan

telah banyak mengurangi kejadian dan kematian akibat varicella.

2) Vaksin ini telah ditemukan memiliki efikasi protektif sekitar 71-100%

terhadap varicella. Namun, perlindungan terhadap varicella sedang

dan berat jauh lebih tinggi (95-100%).

3) Bayi lahir memil iki antibodi maternal protektif untuk varicella.

Waktu paruh antibodi ini adalah sekitar 6 minggu, dan sebagian

besar anak memiliki kadar antibodi yang sangat rendah setelah usia

5 bulan. Namun, vaksin varicella direkomendasikan setelah usia

1 tahun. Dosis tunggal yang diberikan akan memberikan

perlindungan sekitar 85% dari penerima. Imunitas yang

ditimbulkan vaksin (vaccine-conferred immunity) terhadap

varicella akan berkurang dari waktu ke waktu, yang mana hal ini

membuat penerima vaksin lebih rentan terhadap penyakit ini. Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP) dan AAP sekarang ini

merekomendasikan 2 dosis vaksin ini untuk semua anak. Setelah dosis

pcrtama pada usia 12-15 bulan, dosis kedua harus diberikan pada

usia 4-6 tahun. Semua orang yang telah menerima satu dosis vaksin

kapan pun di masa lalu harus diberikan dosis kedua.

4). Dua dosis vaksin varicella memberikan 98% perlindungan

terhadap varicella, dan 100% perlindungan terhadap varicella berat

pada anak-anak. Anak yang diberikan dua dosis vaksin juga memiliki

insiden kesembuhan yang baik atas varicella.

5). Sembuhnya penyakit terjadi setelah 42 hari dari imunisasi. Ketika itu

terjadi, biasanya penyakit yang timbul adalah ringan tetapi dapat

menyebar ke individu yang rentan lainnya. Anak-anak in i biasanya

memiiiki kurang dari 50 lesi pada kulit, dan demam rendah dan cepat

reda. Sakit kepala, sakit tenggorokan, malaise, dan anoreksia kurang

sering terjadi.

6). Beberapa studi menemukan bahwa breakthrough penyakit lebih umum

terjadi j ika vaksin diberikan sebelum usia 14 bulan, dalam waktu 28 hari

vaksinasi MMR, dan jika anak itu sedang menerima terapi steroid oral.

Durasi antara vaksinasi dan paparan juga sangat signifikan. Penelitian

lain tidak menemukan hubungan tersebut.

7). Protokol penelilian memungkinkan vaksin varicella diberikan untuk pasien

dengan leukemia saat mereka berada dalam stadium remisi. Serokonversi

menunjukkan nilai yang baik pada anak dengan leukemia.

8). Postexpositre prophylaxis, j ika diberikan dalam waktu 36-72 jam setelah

kontak, dapat mencegah atau melemahkan penyakit pada individu yang

terpapar. Obat ini memungkinkan digunakan untuk vaksinasi dalam

mengendalikan wabah pada anak-anak rentan.

9). Wabah dapat terjadi, bahkan pada anak dengan tingkat tinggi

vaksinasi. Anak yang telah divaksinasi dapat mengembangkan penyakit

ringan namun infeksius. Wabah dapat dikontrol dengan memberikan

vaksinasi pada anak-anak yang immmunized dan remaja di daerah itu.

b. Varicella-zoster imun globulin

1) VZIG digunakan sebagai postexposure prophylaxis pada individu yang

berisiko tinggi. Pemberian sesegera mungkin setelah terpapar adalah jalan

terbaik, tapi VZIG dapat mencegah atau melemahkan varicella jika

diberikan dalam wakiu 96 jam setelah kontak.

2) Dosisnya adalah 125 unit/10 kg berat badan; 125 unit adalah dosis

minimum. Dosis maksimum adalah 625 IU.

3) VZIG diberikan secara intramuskular dan tidak pernah diberikan secara

intravena (IV). Durasi yang diharapkan dari perlindungan VZIG adalah

sekitar 3 minggu. Pada pasien yang diberikan IV imunoglobulin (IVIG)

tidak diperlukan VZIG j ika infus IVIG terbaru mereka telah diberikan

dalam waktu 3 minggu.

4) VZIG mengurangi komplikasi dan tingkat kematian varicella,

bukan insiden varicella. Penggunaan postexposure profllaksis

vaksin varicella Iebih disukai untuk kekebalan pasien normal.

VZIG diindikasikan untuk orang-orang berikut dengan paparan

yang signifikan:

a. Bayi yang baru lahir dari ibu yang mengalami varicella 5 hari

sebelum sampai 2 hari setetah persalinan

b. Anak-anak dengan leukemia atau limfoma yang belum

divaksinasi dan belum pernah mengalami varicella

sebelumnya

c. Orang dengan HIV, acquired immunodeficiency syndrome

(AIDS), atau gangguan kekebalan lain

d. Orang yang menerima obat-obatan yang menekan fungsi

kekebalan (misalnya, steroid sistemik)

e. Wanita hamil

f. Individu immunocompromised yang tidak memiliki riwayat pasti

mengalami cacar air.

g. Imunoglobiilin intravena ( IVIG) dapat digunakan untuk

mencegah varicella sctelah paparan j i k a VZIG t idak tersedia.

Kemanjuran k l in isnya belum sepenuhnya diketahui.

I. Komplikasi

a. Infeksi bakteri sekunder

1). Varicella menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi bakteri. Infeksi

pada k u l i t yang menga lami lesi merupakan ha! yang sering terjadi dan

terjadi pada 5-10% anak-anak. Lesi kul i t merupakan portal of entry

organisme virulen; dapat pula terjadi selulitis yang menyebar cepat,

septikemia, dan infeksi serius lain.

2) Organisme yang sering bertindak sebagai agen infeksius adalah

streptokokus grup A dan Staphylococcus aureus. Varicella menempatkan

pasien pada resiko tinggi untuk mengalami penyakit streptokokus grup A

invasif. Selain sindrom syok toksik, kelompok streptokokus grup A dapat

menyebabkan necrotizing fasciitis, bakteremia, osteomyelitis,

pyomyositis, gangrene, abses subgaleal, arthritis, dan meningitis pada

pasien dengan varicella.

3) Spesies staphylococcal juga menyebabkan infeksi yang parah pada anak

dengan varicella. Infeksi staphylococcal pada pasien ini dilaporkan

menyebabkan selulitis, impetiginous pox infections, staphylococcal

scalded skin syndrome, toxic shock syndrome, perikarditis, dan

osteomyelitis.

4) Tanda dan gejala infeksi bakteri sekunder dapat dibedakan dari varicella

tanpa komplikasi pada 3-4 hari pertama.

5). Tingkat kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk pengenalan awal dan

perawatan yang tepat waktu infeksi sekunder.

6). Tersangka infeksi sekunder adalah jika manifestasi sistemik pada pasien tidak

membaik dalam waktu 3-4 hari, kembali demam atau memburuk, atau kondisi

anak memburuk setelah perbaikan awal.

7). Kecurigaan adanya infeksi bakteri sekunder seharusnya mendorong RS

untuk memberikan terapi awal antibiotik empiris sampai hasil kultur

tersedia. Leukositosis neutrophilic dan neutrophilia terjadi hanya

dalam beberapa kasus yang melibatkan infeksi bakteri yang serius.

b. Komplikasi SSP

1) Acute postinfections cerebellar ataxia adalah komplikasi SSP paling yang

paling sering terjadi, dengan kejadian 1 kasus per 4.000 pasien

dengan varicella.

a. Ataxia dapat terjadi tiba-tiba, dan biasanya terjadi 2-3 minggu setelah

onset varicella. Kondisi ini bisa bertahan selama 2 bulan.

b. Manifestasinya dapat beragam, mulai terhuyung-huyung saat berdiri

sampai ketidakmampuan untuk berdiri dan berjalan, dengan disertai

diskoordinasi dan dysarthria. Manifestasi yang muncul akan

maksimal saat onset; adanya waxing dan waning akan menunjukkan

diagnosis lain.

c. Sensorium tidak terganggu, bahkan ketika ataksia terjadi secara berat.

d. Prognosis untuk pasien dengan ataksia baik, tetapi beberapa anak

mungkin memiliki sisa ataksia, dikoordinasi, atau dysarthria.

2) Ensefalitis terjadi pada 1,7 pasien per 100.000 kasus varicella pada anak

sehat usia 1-14tahun.

a. Penyakit ini muncul pada varicella akut selama beberapa hari setelah

onset rash. Letargi, drowsiness, mengantuk, dan kebingungan

merupakan gejala yang biasa muncul.

b. Beberapa anak mungkin mengalami kejang, dan ensefalitis yang

dapat cepat berkembang menjadi koma.

c. Komplikasi yang serius dari varicella ini mempunyai tingkat

kematian 5-20%.

3) Sindrom Reye dikaitkan dengan varicella ketika menggunakan aspirin

adalah umum. Identifikasi asosiasi ini sekarang telah membuat

acetaminophen obat pilihan, dan sindrom Reye telah menjadi langka.

4) Komplikasi neurologis lainnya termasuk meningitis aseptis, sindrom

Guillain-Barré dan polyadiculitis.

5) Pneumonia

a. Pneumonia terutama ter jadi pada anak-anak yang lebih tua dan pada

orang dewasa serta dapat memi l ik i hasil yang fatal .

b. Gejala pernapasan biasanya muncul 3-4 hari setelah rash.

6). Herpes zoster.

a. Sebuah komplikasi tertunda dari varicella, herpes zoster infeksi,

terjadi dalam bulan sampai tahun setelah infeksi primer pada

sekitar 15% dari pasien.

b. Komplikasi tersebut disebabkan oleh virus yang terus-menerus

menetap dalam ganglions sensorik.

c. Herpes zoster terdiri dari rash vesikular unilateral, yang terbatas pada 1-3

dermatom. Rash ini sering menyakitkan pada anak-anak yang lebih tua

dan orang dewasa. Di antara manfaat kesehatan dari imunisasi rutin

varicella pada anak adalah penurunan risiko seumur hidup untuk

reaktivasi virus sebagai herpes zoster.

d. Otitis media: sekitar 5% anak dengan varicella dapat

mengembangkan otitis media, yang disebabkan oleh patogen

penyebab yang biasa muncul pada otitis media.

e. Trombositopenia

f. Hepatitis: Hepatitis merupakan self-limited accompaniment pada

varicella.

i. Hepatitis berat dengan maniiestasi klinis jarang terjadi pada anak-

anak sehat dengan varicella.

ii. Peningkatan yang signifikan atas alanine aminotransferase (ALT)

terjadi pada 20-50% anak-anak dan remaja, namun peningkatan ini

akan kembali normal dalam waktu satu bulan di hampir semua

kasus.

i i i . Keterlibatan hat i t i dak tergantung pada t ingkat keparahan ku l i t dan manifestasi sistemik.

g. Glomerulonefri t is

h. Dengue var ice l la

J. Prognosis

Anak sehat yang mengalami varicella mempunyai prognosis yang sangat

baik. Anak yang berada pada kondisi immunocompromised berisiko untuk

mengalami penyakit berat dan kematian (misalnya, tingkat kematian anak

dcngan leukemia adalah 7%). Neonatal varicella tingkat kematian dapat

mencapai 30%. Episode kejadian varicella akan memberikan kekebalan.

Episode kedua ini sangat jarang terjadi.

a. Varicella ringan dan sedang prognosisnya baik

b. Angka kematian pneumonia varicella adalah 10% pada pasien dengan sistem

imun yang baik, dan 30% pada penderita immunucompromised.

c. Angka morbidilas dan mortalitasnya cukup tinggi

d. Bila seseorang telah terinfeksi varicella, akan memberikan ketahanan

seumur hidup walaupun akhir-akhir ini reinfeksi sekunder telah

dilaporkan.

K. Edukasi pada pasien

Berikut ini adalah aspek edukasi pasien:

a. Mandikan anak secara teratur untuk mengurangi gatal dan mencegah infeksi

sekunder

b. Garukan dapat menyebabkan infeksi sekunder dan bekas luka.

1) Jaga agar kuku pendek.

2) Memakai sarung tangan atau kaus kaki di tangan di malam hari dapat

membantu mencegah goresan.

c. Jangan gunakan obat yang mengandung aspirin.

d. Beritahulah orangtua untuk membawa anak-anak ke rumah sakit j ika terjadi

gejala berikut:

1) Kemerahan yang tidak biasa, pembengkakan, atau nyeri di sekitar

daerah rash

2) Menolak untuk minum cairan

3) Tanda-tanda dehidrasi, seperti kencing sedikit dan berwarna kuning,

mengantuk, mulut dan bibir kering, haus yang berlebihan, atau letargi

4) Bingung, lekas marah, mengantuk, atau kesulitan bangun

5) Ketidakmampuan untuk berjalan atau kelemahan yang tidak biasa

6) Keluhan sakit kepala parah, leher kaku, dan/atau sakit punggung

7) Sering muntah

8) Kesulitan bernapas, nyeri dada, mengi, napas cepat, atau batuk parah

9) Demam bertahan lebih dari 4 hari atau kembali demam setelah penurunan

suhu badan sampai pada tingkat normal

10) Penampilan yang lebih sakit dibandingkan saat terakhir kali sakit

sebagaimana dilihat oleh dokter

L. Masalah Khusus

Kehamilan adalah waktu yang rentan terkena penyakit. Varicella

dapat menyebabkan berbagai hal yang merugikan bagi ibu dan bayi,

tergantung pada tahap kehamilan.

Anak yang immunocompromised seringkali mengalami varicella yang

berat dan menimbuikan komplikasi, dan tingkat kematian mereka lebih tinggi

daripada anak-anak yang imunokompeten. Anak-anak ini mungkin mengalami

demam tinggi berkepanjangan, rash luas, dan hepatitis. Komplikasi yang paling

serius adalah pneumonia virus, yang tidak responsif terhadap terapi antivirus dan

bisa mengakibatkan kematian.

Kategori atas pasien immunocompromised:

a. Anak-anak dengan keganasan apapun

b. Anak-anak pada kemoterapi kanker

c. Anak-anak menjalani terapi kortikosteroid dosis tinggi

d. Anak-anak dengan bawaan immunodeficiencies selular

e. Anak-anak pada terapi imunosupresif

f. Anak-anak dengan infeksi HIV

g. Anak dengan eksim atau dermatitis mungkin memiliki manifestasi kulit parah selarna varicella

M. Vaksinasi Varicella

Di Amerika Serikat sejak tahun 1995 telah diberlakukan vaksinasi

varicella 1 dosis. Namun kemudian, kebijakan vaksin 1 dosis diubah menjadi

2 dosis pada tahun 2006. Target vaksinasi varicella 1 dosis ditargetkan pada

anak-anak 12-18 bulan dan juga termasuk catch-up bagi anak yang lebih tua

dan orang dewasa.12 Setelah vaksinasi diimplementasikan, terjadi penurunan

secara substansial dari segi morbiditas, mortalitas, dan biaya perawatan.

Namun demikian, sekitar 15% penerima vaksin tidak mendapat level antibodi

yang protektif pada pemberian 1 dosis. Diperkirakan, imunitas terinduksi

vaksin semakin berkurang seiring waktu berjalan. Pada tahun 2006, ACIP

menyetujui penggunaan vaksin varicella dengan 3 pendekatan: 1)

implementasi program vaksinasi 2 dosis untuk anak-anak, dimana dosis-1

diberikan pada umur 12-15 bulan dan dosis-2 pada umur 4-6 tahun; 2)

vaksinasi 2 dosis untuk catch-up anak-anak, remaja, dewasa yang telah

menerima dosis-1; 3) Vaksinasi rutin untuk untuk semua orang sehat usia

≥13tahun tanpa bukti imunitas.16 Kriteria imunitas untuk varicella adalah

telah terdokumentasi mendapat 2 dosis vaksin, pemeriksaan laboratorium

menunjukkan imunitas, dan riwayat terdiagnosis varicella atau herpes

zoster.17 Expert Panel of the Infectious Diseases Society of America (IDSA)

telah mengeluarkan pedoman program vaksinasi untuk penerima vaksin

imunokompeten maupun immunocompromised mencakup semua usia.18

Secara garis besar, ada 3 tahap perkembangan vaksin varicella. Tahap

pertama adalah pelemahan VZV dan uji coba awal keamanan, imunogenitas,

dan efikasinya yang dilakukan semuanya di Jepang. Tahap ke-2, studi tentang

imunogenitas dan keamanan dilakukan di Amerika melibatkan resipien

immunocompromised dan selanjutnya resipien sehat. Tahap ke-2 ini

kemudian menghasilkan vaksin varicella dosis-1 yang dlisensi dan digunakan

di Amerika pada tahun 1995. Perkembangan selanjutnya pada tahap ke-3

adalah mengembangkan vaksin yang tidak hanya mencegah varicella tetapi

juga herpes zoster.19

Vaksin varicella berasal dari virus hidup yang dilemahkan. VZV

merupakan virus yang sangat menular dan pada pasien immunocompromised

infeksi VZV dapat menyebabkan diseminasi, pneumonia, dan ensefalitis.20

Penggunaan vaksin varicella sudah demikian luas. Studi yang dilakukan

menunjukkan bahwa penggunaan vaksin varicella secara garis besar aman.21,22

Vaksin varicella efektif untuk mencegah baik varicella maupun herpes

zoster.23 Breakthrough varicella dilaporkan terjadi pada anak-anak yang

mendapat vaksin varicella. Sekitar 1 dari 5 anak yang mendapat vaksin

varicella mungkin bisa berkembang menjadi breakthrough varicella.24

Breakthrough varicella dilaporkan banyka terjadi pada pemberian vaksin

pada usia di bawah 14 atau 15 bulan, akan tetapi penelitian menunjukkan

bahwa sebenarnya tidak ada perbedaan efektifitas pemberian vaksin

berdasarkan umur dan mendukung rekomendasi usia pemberian vaksin ini.25

Breakthrough varicella kebanyakan terjadi setelah pemberian vaksin dosis

primer. Pemberian vaksin dosis kedua diharapkan mampu meningkatkan

serokonversi dan efektifitas vaksinasi.26 Penelitian pada ibu hamil yang

mendapat vaksin varicella tidak terbukti menimbulkan sindrom varicella

kongenital.27 Kejadian varicella pada bayi menurun sejak diberlakukannya

vaksinasi varicella pada tahun 1995.28 Pemberian vaksin varicella juga bukan

merupakan faktor resiko terjadinya stroke iskemik yang merupakan salah satu

komplikasi dari penyakit varicella.29 Vaksinasi varicella sebaiknya tetap

dilaksanakan secara universal.30

Daftar Pustaka

1. Schmid, D.S. & Jumaan, A.O. 2010. Impact of Varicella vaccine on Varicella

zoster virus dynamics. Clin. Microbiol Rev. Vol 23, No.1. p. 202-217.

2. Kurniwan, M., Dessy, N. & Tatang, M. 2009. Varicella zoster pada anak.

Medicinus. Vol. 3, No. 1.

3. Mueller, N.H., Gilden, D.H., Cohrs, R.J., Mahalingam, R. & Nagel, M.A.

2008. Varicella zoster virus infection: clinical features, molecular

pathogenesis of disease, and latency. Neurol Clin. 2008 August; 26(3): 675–

viii.

4. Breuer, J., Grose, C., Norberg, P., Tipples, G. & Schmid, D.S. 2010. A

proposal for a common nomenclature for viral clades that form the species

varicella-zoster virus: summary of VZV Nomenclature Meeting 2008, Barts

and the London School of Medicine and Dentistry, 24–25 July 2008. Journal

of General Virology (2010), 91, 821–828.

5. Malavige, N.M., Jones, L., Kamaladasa, S.D., Wijewickrama, A.,

Seneviratne, S.L., Black, A.P. & Ogg, G.S. 2008. Viral load, clinical disease

severity and cellular immune responses in primary Varicella zoster virus

infection in Sri Lanka. Plos One 2008 Nov; Vol. 3, Issue 11, e3789.

6. Rice, P.S. 2011. Ultra-violet radiation is responsible for the differences in

global epidemiology of chickenpox and the evolution of varicella-zoster virus

as man migrated out of Africa. Rice Virology Journal 2011, 8:189.

7. Patel, M.S., Gebremariam, A. & Davis, M.M. 2008. Herpes zoster related

hospitalizations and expenditures before and after introduction of the

varicella vaccine in the United States. Infect. Control Hosp. Epidemiol 2008;

29:1157-1163.

8. Reynolds, M.A., Watson, B.M., Plott-Adams, K.K., Jumaa, A.O., Galil, K.,

Maupin, T.J., Zhang, J.X. & Sewards, J.F. 2008. Epidemiology of varicella

hospitalizations in the United States, 1995–2005. The Journal of Infectious

Diseases 2008; 197: S120–6.

9. Shah, S.S., Wood, S.M., Luan, X. & Ratner, A.J. 2010. Decline in varicella-

related ambulatory visits and hospitalizations in the United States since

routine immunization against varicella. Pediatr Infect Dis J. 2010 March;

29(3): 199–204.

10. Lopez, A.S., Zhang, J., Brown, C. & Stephanie B. 2011. Varicella-related

hospitalizations in the United States, 2000-2006: The 1-dose varicella

vaccination era. Pediatrics 2011; 127; 238.

11. Marin, M., Meissner H.C. & Seward, J.F. 2008. Varicella prevention in the

United States: a review of successes and challenges. Pediatrics 2008; 122;

e744.

12. Marin, M., Zhang, J.X. & Seward, J.F. 2011. Near elimination of varicella

deaths in the US after implementation of the vaccination program. Pediatrics

2011; 128; 214.

13. Watson, B. 2008. Humoral and cell-mediated immune responses in children

and adults after 1 and 2 doses of varicella vaccine. The Journal of Infectious

Diseases 2008; 197: S143-6.

14. Weinberg, A., Lazar, A.A., Zerbe, G.O., Hayward, A.R., Chan, I.S.F.,

Vessey, R., Silber, J.L., MacGregor, R.R., Chan, K., Gershon, A.A. & Levin,

M.J. 2010. Influence of age and nature of primary infection on varicella-

zoster virus-specific cell-mediated immune responses. J Infect Dis. 2010

April 1; 201(7): 1024-1030.

15. Nour, A.M., Reichelt M., Ku, Cha-Chi, Ho, Min-Yin, Heineman, T.C. &

Arvin, A.M. 2011. Varicella zoster virus infection triggers formation of an

interleukin-1 (IL-1)-processing inflammasome complex. The Journal Of

Biological Chemistry Vol. 286, No. 20. pp. 17921-17933.

16. Hechter, R.C., Chao, C., Li, Q., Jacobsen, S.J. & Tseng, Hung-Fu. 2011.

Second-dose varicella vaccination coverage in children and adolescents in a

managed care organization in california, 2006–2009. The Pediatric Infectious

Disease Journal Vol. 30, No. 8.

17. Wolfe, R.M. 2012. Update on adult immunizations. JABFM July–August

2012, Vol. 25, No. 4.

18. Pickering, L.K., Baker, C.J., Feed, G.L., Gall, S.A., Grogg, S.A., Poland,

G.A., Rodewald, L.E., Schaffner, W., Stinchfield, P., Tan, L., Zimmerman,

R.K. & Orenstein, W.A. 2009. Immunization programs for infants, children,

adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases

Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49: 817-40.

19. Gershon, A.A. & Katz S.L. 2008. Perspective on live varicella vaccine. The

Journal of Infectious Diseases 2008; 197: S242–5.

20. Adler, A.L., Casper, C., Boeckh, M., Heath, J. & Zerr, D.M. 2008. An

outbreak of varicella with likely breakthrough disease in a population of

pediatric cancer patients. Infect. Control Hosp. Epidemiol 2008; 29:866–870.

21. Chaves, S.S., Haber, P., Walton, K., Wise, R.P., Izurieta, H.S., Schmid, D.S.

& Seward, J.F. 2008. Safety of varicella vaccine after licensure in the United

States: experience from reports to the vaccine adverse event reporting system,

1995–2005. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197: S170–7.

22. Galea, S.A., Sweet, A., Beninger, P., Steinberg, S.P., LaRussa, P.S., Gershon,

A.A. & Sharrar, R.G. 2008. The safety profile of varicella vaccine: a 10-year

review. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197: S165–9.

23. Wood, S.M., Shah, S.S., Steenhoff, A.P. & Rutstein, R.M. 2008. Primary

varicella and herpes zoster among HIV-infected children from 1989 to 2006.

Pediatrics 2008; 121; e150.

24. Chaves, S.S., Zhang, J., Civen, R., Watson, B.M., Carbajal, T., Perella, D. &

Seward, J.F. 2008. Varicella disease among vaccinated persons: clinical and

epidemiological characteristics, 1997-2005. The Journal of Infectious

Diseases 2008; 197: S127-31.

25. Black, S., Ray, P., Shinefield, H., Saddier, P. & Nikas, A. 2008. Lack of

association between age at varicella vaccination and risk of breakthrough

varicella, within the Northern California Kaiser Permanente Medical Care

Program. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197: S139-42.

26. Michalik, D.E., Steinberg, S.P., LaRussa, P.S., Edwards, K.M., Wright, P.F.,

Arvin, A.M., Gans, H.A. & Gershon, A.A. 2008. Primary vaccine failure after

1 dose of varicella vaccine in healthy children. The Journal of Infectious

Diseases 2008; 197:944–9.

27. Wilson, E., Goss, M.A., Marin, M., Shields, K.E., Seward, J.F., Rasmussen,

S.A. & Sharrar, R.G. 2008. Varicella vaccine exposure during pregnancy:

data from 10 years of the pregnancy registry. The Journal of Infectious

Diseases 2008; 197:S178–84.

28. Chaves, S.S., Lopez, A.S., Watson, T.L., Civen, R., Watson, B., Mascola L.

& Seward, J.F. 2011. Varicella in infants after implementation of the US

varicella vaccination program. Pediatrics 2011; 128; 1071.

29. Donahue, J.G., Kieke, B.A., Yih, W.K., Berger, N.R., McCauley, J.S., Baggs,

J., Zangwill, K.M., Baxter, R., Eriksen, E.M., Glanz, J.M. & the others.

Varicella vaccination and ischemic stroke in children: is there an

association?. Pediatrics 2009; 123; e228.

30. Perella, D., Fiks, A.G., Jumaan, A., Robinson, D., Gargiullo, P., Pletcher J.,

Forke, C.M., Schmid, D.S., Renwick M., Mankodi, F., Watson, B. Spain

C.V. 2009. Validity of reported varicella history as a marker for Varicella

zoster virus immunity among unvaccinated children, adolescents, and young

adults in the post-vaccine licensure era. Pediatrics 2009; 123; e820.