Referat

DEMAM NEUTROPENIA

Oleh

MahfuzahI1A005022

Pembimbing

dr. Wulandewi Marhaeni, Sp.A

SMF/Bagian Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran

Universitas Lambung Mangkurat

Desember 2009

1

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ...............................................................................................i

DAFTAR ISI...........................................................................................................ii

DAFTAR TABEL..................................................................................................iii

BAB I: PENDAHULUAN.......................................................................................1

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA............................................................................3

2.1. Neutrofil.............................................................................................3

2.1.1 Definisi.....................................................................................3

2.1.2 Kinetika....................................................................................3

2.1.3 Fungsi.......................................................................................4

2.2. Demam neutropenia...........................................................................5

2.2.1 Definisi.....................................................................................5

2.2.2 Etiologi.....................................................................................7

2.2.3 Patofisiologi............................................................................12

2.2.4 Terapi......................................................................................14

2.2.5 Pengawasan............................................................................22

2.2.6 Pencegahan infeksi.................................................................23

BAB III: PENUTUP..............................................................................................24

DAFTAR PUSTAKA

2

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Sistem klasifikasi RIFLE untuk kerusakan ginjal akut.............................4

Tabel 2. Hasil laboratorium darah pasien tanggal 10 November 2009 (pagi)......20

Tabel 3. Hasil laboratorium darah pasien tanggal 10 November 2009

(siang)......20

3

BAB I

PENDAHULUAN

Neutropenia merupakan gejala yang menyertai perjalanan suatu penyakit

atau juga sebagai efek samping dari suatu pengobatan misalnya yang paling sering

terjadi pada kemoterapi penyakit kanker. Keadaan ini menyebabkan respon tubuh

terhadap proses peradangan menjadi menurun. Gejala khas yang merupakan

pertanda telah terjadinya infeksi bisa saja tidak terlihat atau bahkan menghilang

sama sekali.1,2

Demam sebagai salah satu tolak ukur terjadinya infeksi, selain gejala-

gejala khas lainnya, mungkin merupakan satu-satunya pertanda bahwa pada

pasien dengan neutropenia telah terjadi infeksi. Terjadinya demam pada pasien

neutropenia telah cukup sebagai peringatan untuk pemberian antibiotik dan

peningkatan kewaspadaan bahwa infeksi telah terjadi.1,2

Demam neutropenia adalah satu dari komplikasi radioterapi dan

kemoterapi yang paling sering terjadi. Sebagai contoh adalah sistem imun pada

anak-anak dengan kanker ganas ditekan oleh dua hal, yaitu obat anti kanker secara

tidak langsung melalui efek sampingnya dan secara langsung oleh kanker ganas

itu sendiri. Penurunan sistem imun tubuh menyebabkan tubuh mudah sekali

terkena infeksi.2

Selain itu, pemasangan infus IV yang sering dan berulang, pemakaian

kateter, terjadinya malnutrisi pada pasien, paparan terhadap antibiotik secara

jangka lama dan seringnya perawatan rumah sakit secara keseluruhan

4

menambahkan resiko terjadinya infeksi pada anak tersebut. Infeksi yang terjadi

bisa berasal dari gram positif ataupun gram negatif, baik berupa infeksi anaerobic

ataupun aerobic serta infeksi yang disebabkan oleh jamur mungkin saja muncul

pada pasien tersebut.2,3

Penundaan pemberian antibiotik pada pasien demam dengan neutopenia

sampai adanya pembuktian bahwa infeksi telah benar terjadi pasien tersebut

menyebabkan angka kematian pasien tersebut meningkat. Pemberian terapi

antibiotik secara empirik pada pasien demam dengan neutropenia telah mulai

dilakukan sejak 1970, Pendekatan terapi dengan cara ini telah menurunkan angka

kesakitan dan kematian, yang menunjukkan pentingnya kewaspadaan dan

tindakan cepat serta tepat pada pasien demam neutropenia.3

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Neutrofil

2.1.1 Definisi

Neutrofil adalah sel berdiameter 12-15 mm memiliki inti yang khas padat

terdiri atas sitoplasma pucat di antara 2 dan 5 lobus dengan rangka tidak teratur

dan mengandung banyak granula merah jambu (azurofilik) atau merah

lembayung. Granula terbagi menjadi granula primer yang muncul pada stadium

promielosit, dan sekunder yang muncul pada stadium mielosit dan terbanyak pada

neutrofil matang. Kedua granula berasal dari lisosom, yang primer mengandung

mieloperoksidase, asam fosfatase dan asam hidrolase lain, yang sekunder

mengandung fosfatase lindi dan lisosim.

2.1.2 Kinetika

Kinetika dan mobilisasi sel leukosit dari sumsum tulang, darah dan

jaringan terbagi dalam 3 kompartemen :

Kompartemen proliferatif (mitotik) : berupa mieloblast, promielosit dan

mielosit dengan rata-rata replikasi sekitar 24 jam.

Kompartemen cadangan (kompartemen pasca mitosis) : pada sumsum tulang

sebagian besar bentuk stab

Kompartemen sirkulasi : leukosit mencapai sirkulasi dalam 4-8 hari.

6

Di dalam sirkulasi darah neutrofil mempunyai waktu paruh rata-rata

sekitar 6-7 jam untuk kemudian ke jaringan. Keberadaannya di dalam sirkulasi

akan lebih cepat bila terdapat infeksi atau inflamasi dan demam.

2.1.3 Fungsi

Fungsi normal neutrofil sama dengan monosit, dapat dibagi dalam tiga

fase :

a. Kemotaksis (mobilisasi dan migrasi sel), sel fagosit akan ditarik ke bakteri

atau tempat peradangan yang mungkin terjadi karena ada zat kemotaktik yang

dibebaskan oleh jaringan yang rusak atau oleh komponen komplemen.

b. Fagositosis, terjadi dengan zat asing (misalnya bakteri, jamu, dan sebagainya)

atau sel tubuh hospes yang mati atau rusak di “makan” (fagositosis).

Pengenalan partikel asing dibantu oleh opsonisasi dengan imunoglobulin atau

komplemen karena baik neutrofil maupun monosit mempunyai reseptor untuk

fragmen imunoglobulin Fc dan untuk C3 dan komponen komplemen lain.

Opsonisasi sel tubuh normal (misalnya sel darah merah atau trombosit) juga

membantu membuatnya cenderung untuk dirusak oleh makrofag sistem RE,

seperti pada haemolisis oto-imun, PTI atau banyak sitopenia yang diinduksi

obat-obatan. Makrofag juga mempunyai peranan dalam menghadapkan

antigen asing ke sistem imun.

c. Membunuh dan mencerna, cara ini terjadi dengan 2 jalan yaitu yang

tergantung oksigen dan tak tergantung oksigen. Pada reaksi yang tergantung

oksigen, super-oksida dan hidrogen peroksida (H2O2), dibentuk dari oksigen

dan NADPH atau NADH. Dalam neutrofil, H2O2 bereaksi dengan

7

mieloperoksidase dan halida intraseluler untuk membunuh bakteri;

superoksida (O2) juga dapat terlihat. Mekanisme mikrobakterisidal yang non-

oksidatif memerlukan penurunan pH di dalam vakuola fagosit ke dalam mana

enzim lisosomal dibebaskan. Faktor tambahan, yaitu laktoferin merupakan

suatu protein pengikat besi yang terdapat dalam granula neutrofil bersifat

bakteriostatik dengan menghabiskan besi bakteri.

2.2. Demam neutropenia

2.2.1 Definisi

Berdasarkan consensus dari Immunicompromised Host Society bahwa

demam pada pasien neutropenia didefinisikan sebagai pengukuran tunggal suhu

secara oral > 38,50C, atau kejadian dari tiga pengukuran suhu > 380C dalam

periode 24 jam, diambil paling sedikit dengan interval 4 jam.1,3

Demam adalah tanda penting terjadinya infeksi pada pasien dengan

neutropenia dan kebanyakan menjadi satu-satunya bukti telah terjadinya infeksi.

Pola datangnya demam pada pasien neutropenia adalah tidak spesifik dan tidak

memiliki ciri khas pada banyak proses tipe infeksi atau bukan infeksi dan dapat

ditekan dengan efek obat antipiretik seperti contohya kortikosteroid.3

Meskipun demam kebanyakan adalah akibat terjadinya infeksi, penyebab

bukan infeksi harus tetap dipikirkan sebagai kemungkinan yang harus disadari.

Obat pirogenik (cytosine arabinoside), produk darah, reaksi alergi dan keganasan

dapat menjadi sumber terjadinya demam.3

8

Sedangkan neutropenia didefinisikan sebagai pengukuran neutropil secara

mutlak (absolute neutrophil count=ANC) adalah < 500/ml. Berdasarkan praktik

dilapangan berpegang pada ANC diantara 500 dan 1000 cells/ml, dan biasanya

berubah karena pengobatan kemoterapi terakhir juga dipertimbangkan sebagai

neutropenia.1,3

Berdasarkan resiko klinik yang terjadi pada pasien demam neutropenia

dapat dibagi menjadi kategori resiko rendah dan resiko tinggi.4,5,6

Resiko rendah pasien demam neutropenia :

- Pasien tidak dirawat di RS saat onset demam

- Pasien memiliki tumor padat (termasuk limfoma Hodgkin), ALL (Acute

lymphoblastic leukemia) dalam remisi (terkecuali : resiko tinggi

konsolidasi B-ALL) dan NHL (Non-Hodgkin’s Lymphoma) dalam remisi

- Pasien dengan neutropenia kurang dari 7 hari

- Pasien tidak memiliki hipotensi, takipneu atau kegagalan fungsi organ

- Pasien tidak memiliki pneumonia, menggigil, selulitis, CVL (Central

Venous line) infeksi

- Pasien tidak memiliki mucositis GI (Gastro-Intestinal) berat

- Pasien tidak memilki nyeri abdomen, kelembekan perianal, atau diare yang

berdarah

- Pasien memiliki suhu < 39,50C

- Pasien dengan antisipasi neutropenia paling sedikit 10 hari4,5,6

Resiko tinggi pasien demam neutropenia :

- Pasien dengan AML (Acute myeloid leukemia)

9

- Pasien dengan ALL atau limfoma NonHodgkin atau terapi induksi

- Pasien dengan resiko sangat tinggi precursor B ALL (Acute B

lymphoblastic leukemia) dalam terapi konsolidasi dan pasien dengan B-

ALL relaps.

- Pasien yang menerima terapi dosis tinggi Ara-C (Cytarabine= cytosine

arabinoside)

- Pasien dengan hipotensi, menggigil, takipneu atau kegagalan fungsi

organ4,5,6

2.2.2 Etiologi

Neutrofil merupakan sistem pertahan seluler yang utama dalam tubuh

untuk melawan bakteri dan jamur. Neutrofil juga membantu penyembuhan luka

dan memakan sisa-sisa benda asing. Pematangan neutrofil dalam sumsum tulang

memerlukan waktu selama 2 minggu. Setelah memasuki aliran darah, neutrofil

mengikuti sirkulasi selama kurang lebih 6 jam, mencari organisme penyebab

infeksi dan benda asing lainnya. Jika menemukannya, neutrofil akan pindah ke

dalam jaringan, menempelkan dirinya kepada benda asing tersebut dan

menghasilkan bahan racun yang membunuh dan mencerna benda asing tersebut.

Reaksi ini bisa merusak jaringan sehat di daerah terjadinya infeksi.7,8

Keseluruhan proses ini menghasilkan respon peradangan di daerah yang

terinfeksi, yang tampak sebagai kemerahan, pembengkakan dan panas. Neutrofil

biasanya merupakan 70% dari seluruh sel darah putih, sehingga penurunan jumlah

sel darah putih biasanya juga berarti penurunan dalam jumlah total neutrofil.

10

Jika jumlah neutrofil mencapai kurang dari 1.000 sel/mikroL, kemungkinan

terjadinya infeksi sedikit meningkat; jika jumlahnya mencapai kurang dari 500

sel/mikroL, resiko terjadinya infeksi akan sangat meningkat. Tanpa kunci

pertahan neutrofil, seseorang bisa meninggal karena infeksi.7,8

Kriteria dari demam neutropenia harus diartikan dan ditanggapi sebagai

pertanda untuk pemberian terapi antibiotik. Hal ini memegang peranan penting

dalam menurunkan angka kejadian infeksi yang dihubungkan dengan angka

kesakitan dan kematian pada pasien neutropenia dengan demam.3

Beberapa penyebab terjadinya neutropenia :9

1. Penyebab infeksi

a. Infeksi virus

Berbagai penyakit virus, paling sering menyebabkan

leukopenia dan neutropenia pada anak. Beberapa contoh yaitu infeksi

hepatitis, mononukleosis, virus sitomegalo, influenza, polimielitis,

rubeola, rubella, roseola, smallpox, psitacosis, demam kolorado Tick,

dengue, demam kuning, demam sandfly dan varicela. Pada bayi dan

anak yang terinfeksi dengan HIV, neutropenia disebabkan oleh

disfungsi imunitas selular, obat-obatan antivirus atau vitamin B12 atau

defisiensi asam folat.

b. Infeksi bakteri

Demam tifoid dan paratifoid dan kadang-kadang tularemia

dapat menyebabkan leukopenia. Pada awal perjalanan penyakit demam

tifoid ringan, terjadi leukositosis dan neutrofilia dominan tetapi pada

11

fase bakterimia neutropenia mendominasi. Selama demam paratifoid

karena infeksi Salmonella, terdapat gambaran klinis dan laboratoris

yang serupa. Selama fase demam dan fase pulmonar tularemia, tidak

terdapat leukositosis juga mendominasi. Neutropenia kadangkala

akibat infeksi tuberkulosis atau septikemia. Neutropenia yang terjadi

pada pasien dengan sepsis mungkin merupakan bagian proses

endotoksin dan atau aktivasi baik komplemen dengan generasi C5

pada plasma atau aktivasi dari sistem koagulasi mengakibatkan

koagulasi intravaskular dan syok.

c. Infeksi jamur

d. Infeksi protozoa

2. Disebabkan oleh obat

Neutropenia selektif dapat terjadi setelah terapi dengan sejumlah

besar obat. Sebagian besar obat tersebut merusak prekursor sumsum,

sehingga menghambat replikasi normal sel-sel di sumsum tulang dengan

akibat neutropenia, trombositopenia, atau anemia. Antibodi terbentuk

terhadap kompleks obat-protein yang bekerja sebagai antigen. Komplemen

diikat dan kompleks imun serta neutrofil yang dilapisi komplemen cepat

dikeluarkan dari sirkulasi oleh sel retikulo endotelial. Obat yang

menginduksi neutrofenia imun dengan aktivitas sebagai hapten yang

melekat pada permukaan leukosit dan antibodi dibuat langsung untuk

melawan hapten ini. Antibodi pada obat dapat berada dalam sirkulasi tanpa

adanya efek sampai obat diberikan lagi, kemudian interaksi terjadi antara

12

ikatan obat leukosit dengan antibodi mengakibatkan aglutinasi sel dan

sequestrasi kapiler paru dan kemungkinan infiltrasi vaskular di limpa.

a. Obat antiradang : aminopirin, fenilbutazon

b. Obat antibakteri : kloramfenikol, kotrimoksazol

c. Antikonvulsi : fenitoin

d. Antitiroid : karbimazol

e. Obat hipoglikemik : tolbutamid

f. Fenotiazin : khlorpromazin, prometazin

g. Obat lainnya: mepakrin fenindion, dan banyak lainnya.

Neutropenia yang dicetuskan obat terjadi setidaknya melalui tiga

mekanisme :

a. Antibodi berinteraksi langsung dengan obat

b. Antibodi berinteraksi dengan antigen di cairan darah dan kompleks

imun mengabsorbsi sel permukaan

c. Antibodi yang melapisi permukaan sel kemudian bereaksi dengan

antigen yang diberikan.

3. Radioterapi

4. Kemoterapi kanker, dengan obat siklofosfamid, nitrogen mustard, MTX,

sitarabin, dan banyak lainnya.

5. Diperantarai sistem imun/ auto-imun

Dengan berkembangnya pemeriksaan fungsi opsonin antibodi dan

imunofluoresensi granulosit serta tes aglutinasi granulosit, kasus

neutropenia kronis yang tidak dapat diterangkan sebabnya ternyata dapat

13

diketahui dengan adanya autoantibodi dan ditemukan 50 % neutropenia

autoimun primer yang didiagnosis pada bayi dan anak usia kurang dari 3

tahun. Faktor eksogen (seperti infeksi virus dan obat) dan faktor genetik

dapat juga ikut terlibat. Gejala klinis bervariasi dan relatif

6. Hipersplenism

7. Penggantian sumsum tulang, anemia

8. Kegagalan sumsum tulang, anemia hipoplastik

9. Defisiensi nutrisi, vitamin B12 dan defisiensi folat.9

10. Neutropenia siklik

Penyakit ini merupakan salah satu penyakit periodik dengan infeksi

berulang oleh karena adanya ritme di dalam tubuh akibat perubahan siklik

didalam produksi dan pengeluaran neutrofil di sumsum tulang. Siklus yang

terjadi umumnya antara 19-21 hari, dapat lebih pendek 14 hari atau lebih

panjang 30 hari. Neutropenia berat yang terjadi bersifat sementara. Sering

dikaitkan dengan keganasan hematologik. Penyebab tersering adalah

siklofosfamid. Kelainan ini merupakan defek genetik yang diturunkan

secara autosomal resesif.

Perjalanan penyakit neutropenia siklik umumnya jinak, timbul

pada usiakurang lebih 10 tahun. Gejala utama berupa demam, ulserasi oral

dan infeksi kulit. Selain itu muncul interval demam, malaise, sakit kepala,

limfadenitis, arthritis dan stomatitis. Gejala berat yang dapat terjadi berupa

nekrosis kolon, peritonitis, dan sepsis oleh karena clostridium.

14

2.2.3 Patofisiologi

Demam neutropenia adalah satu dari komplikasi radioterapi dan

kemoterapi yang paling sering terjadi. Sistem imun pada anak-anak dengan

keganasan ditekan oleh obat anti kanker dan secara langsung dikarenakan oleh

kanker itu sendiri. Ditambahkan, pemasangan infus IV yang sering, pemakaian

kateter, malnutrisi, paparan terhadap antibiotik secara jangka lama dan seringnya

perawatan rumah sakit secara keseluruhan menambahkan resiko terjadinya infeksi

pada anak tersebut. Kedua jenis infeksi baik dari gram postif ataupun negatif,

infeksi anaerobik, dan infeksi jamur dapat muncul pada pasien ini. Kekurangan

neutropil dapat menuntun terjadinya response peradangan yang menurun, oleh

sebab itu demam mungkin menjadi satu-satunya pertanda telah terjadinya infeksi.9

Jadi pada pasien dengan neutropenia, hanya demam yang dapat

memperingatkan kita untuk memberikan antibiotik secara empirik yang dapat

mengatasi penyebab infeksi baik dari gram positif ataupun gram negatif.9

Evaluasi seksama pada pasien dengan demam neutropenia, pemahaman

terhadap organisme yang dapat diduga bertanggung jawab terhadap infeksi,

pengetahuan akan resiko pengobatan yang dianjurkan kemampuan menggunakan

antimicroba, keseluruhan itu diperlukan dalam penanganan pasien dengan demam

neutropenia.2

Gejala dan tanda terjadinya infeksi pada pasien dengan neutropenia sering

tidak terlihat, dan keputusan harus segera dibuat saat etiologi penyebab demam

belum jelas dan sebelum data microbiologi tersedia. Banyak konsep terapi pada

pasien neutropenia tetap tidak berubah, tetapi baru-baru ini masalah dihadapi oleh

15

para klinisi seperti terjadinya peningkatan resistensi obat dan perubahan patogen

menimbulkan tantangan baru.2

Angka rata-rata kejadian infeksi dan kesakitannya berbanding lurus secara

langsung dengan ANC. Rendahnya ANC dihubungkan dengan lebih seringnya dan

beratnya infeksi, dan begitu pula sebaliknya tingginya nilai ANC dihubungkan

dengan jarang dan ringannya infeksi. Pasien dengan ANC < 500 sel/mm3 secara

mencolok dapat terlihat lebih besar resiko terhadap infeksi dibandingkan pasien

dengan ANC < 1000 sel/mm3. Hal serupa juga terlihat pada pasien dengan ANC <

100 sel/mm3 lebih besar lagi resikonya terhadap infeksi dibandingkan pasien

16

dengan ANC < 500 sel/mm3. Lamanya neutropenia juga penting untuk

menentukan resiko terjadinya infeksi. Pasien dengan ANC yang rendah dan

neutropenia yang lama (misalnya > 10 hari) lebih besar resiko terjadinya infeksi.2

2.4 Terapi

Penundaan pemberian antibiotik pada pasien demam dengan neutopenia

sampai adanya pembuktian bahwa infeksi telah benar terjadi pasien tersebut

menyebabkan angka kematian pasien tersebut meningkat. Pemberian terapi

antibiotik secara empirik pada pasien demam dengan neutropenia telah mulai

dilakukan sejak 1970, Pendekatan terapi dengan cara ini telah menurunkan angka

kesakitan dan kematian, yang menunjukkan pentingnya kewaspadaan dan

tindakan cepat serta tepat pada pasien demam neutropenia.2

Segala pasien dengan kanker harus dipikirkan untuk memiliki resiko besar

terjadinya infeksi dan sekali terjadi demam harus segera mendapat terapi

antibiotik, tanpa harus menunggu bukti klinis yang mendukung telah terjadi

infeksi. Selain itu pasien neutropenia tanpa adanya demam yang memperlihatkan

tanda dan gejala yang diduga infeksi juga harus mendapat terapi antibiotik segera

mungkin.10

Pedoman praktik klinis yang tersedia dalam penggunaan agen antimikroba

untuk pasien neutropenia dengan kanker menunjukkan tidak adanya skema

khusus, tidak ada obat khusus atau kombinasinya, tidak ada waktu tertentu dalam

pengobatan yang digunakan dalam penanganan pasien dengan demam

neutropenia.10

17

Pengobatan antibiotik melalui IV

Perawatan tradisional untuk pasien dengan demam neutropenia terdiri dari

perawatan rumah sakit, pengobatan dengan jalur intravena, bakterisidal, dan

pemberian antibiotik spektrum luas. Tiga kelompok antibiotik yang dianjurkan

secara empiric untuk pengobatan demam neutropenia adalah :10

1). Terapi ganda/kombinasi dari aminoglikosida dengan penisilin

antipseudomonas (titarcilin-clavulanic acid, piperacilin-tazobactam) atau

dengan spectrum yang lebih luas seperti sefalosforin antipseudomonas

(cefepime, ceftazidime) atau dengan carbapenem (imipenem/cilastatin,

meropenem)

2). Monoterapi/tunggal dari carbapenem, cefepime, ceftazidime atau

piperacilin/tazobactam

3). Kombinasi dari monoterapi atau ganda dengan vancomycin untuk indikasi

yang spesifik.10

Keuntungan dari duo terapi menggunakan aminoglikosida adalah cakupan

yang luas, potensi efek sinergik melawan batang gram negative dan perlindungan

terhadap pasien, pada kasus terinfeksi organism yang resisten terhadap

pengobatan yang diberikan secara empiris (biasanya beta-lactam). Terapi

gabungan dengan aminoglikosida direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat

kolonisasi P.aeroginosa atau penyakit yang invasive. Kerugian yang paling utama

adalah kurang bereaksi terhadap beberapa bakteri gram positif (sekarang

dominan), dan nefrotoksik, ototoksik, dan hipokalemia yang dihubungkan dengan

penggunaan aminoglikosida.10

18

Baru-baru ini ada kecendrungan terhadap monoterapi dari demam

neutropenia menggunakan carbapenem, cefepime, ceftazidime atau

piperacilin/tazobactam. Pada kenyataannya, sebagian besar pasien dengan tumor

yang padat/solid bisa secara aman dan efektif apabila diobati dengan cara

monoterapi, dan tentu saja mereka yang secara klinis stabil dengan neutropenia

“standar” dan diharapkan durasi dari neutropenia kurang lebih 7-10 hari.10

Monoterapi pada pasien keganasan darah dengan demam neutropenia

mulai dilaporkan menggunakan cefpirome. Cefpirome adalah generasi keempat

dari sefalosforin dengan aktifitas antibakteri spectrum luas. Dibandingkan dengan

sefalosforin generasi ketiga, obat ini menunjukkan aktifitas lebih baik dalam

melawan mikrooorganisme gram positif dan stabilitas lebih besar dibandingkan

beta-lactamase. Lebih dari itu, cefpirome secara umum ditoleransi lebih baik. Dari

sudut pandang ini, cefpirome mungkin menjadi cocok untuk pengobatan demam

pada pasien neutropenia. Beberapa hasil uji coba memperlihatkan hasil yang

menjanjikan.11

Pasien dengan keganasan darah adalah sangat rendah sistem imun

tubuhnya sebagai hasil dari keganasan itu sendiri atau efek samping dari terapi

yang diberikan dalam pengobatan keganasannya. Beberapa keganasan

dihubungkan dengan defek sistem imun khusus yang mengacu pada infeksi

patogen jenis tertentu. Pasien dengan leukemia akut meningkatkan resiko infeksi

bakteri gram negative tertentu sebagai hasil dari jumlah atau fungsi neutropenia.

Pasien dengan leukemia limfositik kronik dan multiple myeloma adalah rentan

untuk terserang infeksi dari bakteri invasive seperti staphylococci dan streptococci

19

khususnya pneumococcus. Begitu juga pada pasien dengan limfoma yang

memiliki ketidaknormalan system imun seluler menghasilkan peningkatan

terhadap infeksi dari virus (misalnya herpes simplek) dan infeksi dari jamur

(misalnya Cryptococcus).3,12

Penggunaan ceftriaxone dan gentamicin sekali sehari juga dilaporkan

efektif dan aman dalam mengobati pasien kanker dengan demam neutropenia.

Namun keterbatasan yang dimiliki masih sangat besar berupa hanya bisa

digunakan untuk periode yang singkat (<5 hari), nefrotoksik dan ototoksik

dilaporkan sebagai efek samping yang dapat ditimbulkan.13

Pasien harus diawasi secara seksama untuk mengetahui apabila tidak

terjadi respon, modifikasi monoterapi yang diberikan sebagai regimen awal

mungkin diperlukan yang disesuaikan dengan data klinis/mikrobiologis.

Peningkatan frekuensi resistensi terhadap beta-lactam oleh pathogen gram postif

dan klinis fulminan oleh infeksi gram positif tertentu membuat alasan rasional

penyertaan vancomycin dalam regimen pengobatan. Meskipun demikian, uji coba

klinis menunjukkan bahwa vancommycin adalah bukan bagian penting dari terapi

empiric regimen awal. Penggunaan empiric vancomycin dibenarkan hanya untuk

pasien dengan resiko tinggi dari infeksi gram positif yang serius dengan situasi

klinik : secara klinik berhubungan dengan infeksi kateter yang serius, kerusakan

mukosa, propilaksis dengan antibiotik kuinolon, diketahui kolonisasi dengan

penicillin dan sefalosforin resisten penumococcus atau meticilin resisten

S.aeureus, kultur darah positif untuk bakteri gram positif, dan hipotensi atau

shock septik tanpa pathogen yang teridentifikasi.10

20

Untuk disimpulkan, banyak regimen antibiotik yang efektif sebagai dosis

awal pengobatan empirik untuk dugaan infeksi pada pasien dengan demam

neutropenia. Faktor-faktor berikut dapat membantu para klinisi dalam memilih

antibiotik : situasi epidemiologi lokal (gejala infeksi lokal dan kecurigaan isolasi

bakteri lokal), keadaan klinis pasien pada onset demam, resiko yang dihubungkan

dengan perkembangan infeksi, komplikasi medis yang serius, terapi antibiotik

sebelumnya, riwayat alergi pengobatan oleh pasien, serta disfungsi organ yang

sudah ada sebelumnya.10

Pengobatan antibiotic melalui oral

Pasien yang telah dipilih secara hati-hati, ditujukan untuk pasien yang

berada pada resiko rendah dalam komplikasi yang dihubungkan dengan

perkembangan infeksi selama neutropenia dapat diobati dengan terapi antibiotik

oral sebagai alternative dari monoterapi secara IV. Antibiotik secara oral adalah

sama amannya seperti intravenous standar dilihat dari tingkat keberhasilannya dan

perkembangan komplikasi setidaknya pada pasien yang dirawat di rumah sakit.

Regimen referensi adalah kombinasi dari ciprofloxacin atau ofloxacin oral

ditambah dengan amoxicillin-clavulanate. Untuk pasien dengan riwayat alergi

terhadap penicillin, kombinasi dari clindamicin oral dengan ciprofloxacin oral

dianjurkan.1,10,14

Beberapa laporan ilmiah seperti yang dilakukan Alison Freifeld et al

menyimpulkan bahwa ciprofloxacin oral dan amoxy-clav adalah aman dan efektif

untuk pasien dengan resiko rendah demam neutropenia. Winfried VK et al juga

melaporkan bahwa pasien dengan resiko rendah demam neutropenia, terapi oral

21

berupa ciprofloxacin ditambah dengan amoxy-clav adalah sama efektif dengan

terapi secara intravenous.1,14

Hal ini berarti apabila kita bisa mengobati pasien dengan antibiotik oral

tanpa mengesampingkan hasil akhir bisa menjadi keuntungan yang besar karena

antibiotik oral lebih murah, dan pasien tidak membutuhkan pemasangan kanul

intravenous, yang disini berarti kemungkinan terjadinya infeksi yang berasal dari

rumah sakit menjadi lebih rendah. Lebih lanjut hal ini membuat penurunan pasien

rawat inap di rumah sakit.1,15

Gambar 2.1 Skema penanganan demam neutropenia

22

Gambar 2.2 Skema penanganan demam neutropenia melalui IV

23

2.5 Pengawasan

Pengawasan dan evaluasi terhadap pasien dengan demam neutropenia

setiap hari adalah penting. Pada umumnya, menyangkut pemeriksaan dan

pencarian penyebab, terhadap semua hasil kultur sebelumnya, laboratorium dan

hasil pencitraan, pengambilan kultur contoh darah terbaru dan specimen dari

lokasi khusus infeksi dan pencitraan diagnostik dari beberapa organ yang diduga

sedang mengalami infeksi. Setidaknya 3-5 hari pengobatan antibiotik diperlukan

untuk menentukan keefektifan dari regimen awal pengobatan. Dari titik ini, pada

umumnya, pengelolaan selanjutnya ditentukan oleh kondisi klinis pasien yang

bersangkutan, temuan akan adanya pathogen dan lokasi terjadinya infeksi, demam

memberikan respon terhadap pemberian antibiotik (pasien bebas demam dalam 3-

5 hari pertama pengobatan dibandingkan pasien dengan demam yang menetap),

bersamaan dengan pemulihan/peningkatan neutrofil.10

Pengobatan dengan vancomycin harus juga dipertimbangkan apabila gejala

klinis atau mikrobiologi mendukung untuk penggunaannya. Inisiasi pemberian

antijamur pada pasien demam neutropenia yang demamnya menetap (persisten

atau berulang) setelah pemberian 5-7 hari antibiotik spektrum luas adalah

dianjurkan, diantaranya tidak ada infeksi bakteri yang dapat dibuktikan, dan

neutropenia yang kemungkinan masih terjadi diharapkan tidak lebih dari 5-7 hari

lagi. Amphothericin B deoxycholate telah menjadi obat pilihan, bagaimanapun,

penelitian klinis juga mendukung untuk penggunaan alternative yang lebih rendah

kadar toksiknya seperti formulasi lemak dari amphothericin B, flucanasole,

itraconazole, voriconazole dan caspofungin.10

24

Tidak ada periode khusus/tertentu yang direkomendasikan sebagai terapi

untuk pasien dengan demam neutropenia. Yang paling penting sebagai indikator

keberhasilan pengobatan adalah pembuktian adanya infeksi dan peningkatan

kadar neutrofil dari pasien. Rekomendasi hanya diberikan pada pasien dengan

kondisi tertentu yang memerlukan penanganan khusus.10

2.6 Pencegahan infeksi

Pemberian antibiotik sebagai profilaksis secara rutin (quinolon), antijamur

(flucanazole, itraconazole) atau obat antivirus pada setiap pasien dengan

neutropenia tanpa demam adalah tidak dianjurkan.10

25

BAB III

PENUTUP

Demam neutropenia sebagai sindrom telah mengalami perubahan beberapa

tahun belakangan. Pengobatan antibiotik secara empirik pada seluruh pasien

neutropenia pada saat onset demam telah menjadi batu pijakan mendasar sebagai

penanganan infeksi. Perubahan pada antibiotik khusus yang digunakan sebagai

terapi regimen berdasarkan pada pola perubahan patogen, kegawatdaruratan

organisme resisten antibiotik, gejala klinis yang baru muncul, kemampuan obat

baru dan peningkatan jenis pasien untuk kategorisasi resiko jenis infeksi. Tidak

ada antibiotik khusus, kombinasi atau durasi pemberian dari terapi yang secara

umum dapat dijadikan acuan untuk penanganan pasien dengan demam

neutropenia. Praktik klinis berdasarkan bukti dalam penanganan demam

neutropenia yang terus berkembang, membantu praktisi dalam membuat

keputusan.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Shrestha PN, Sah K, Rana R. Empirical oral antibiotic therapy for children with low risk febrile neutropenia during cancer chemotherapy. J Nepal Paediatr Soc 2007;29:22-25.

2. Kannangara S. Management of febrile neutropenia. Community Oncology 2006;3:585-591

3. Sharma A and Lokeshwar N. Febrile neutropenia in haematological malignancies. J Postgrad Med 2005;51:42-48.

4. Purnomo Bambang, Sutaryo, Ugrasena, Endang Windiastuti, Maria Abdulsalam. 2006. Buku ajar hematologi onkologi anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.

5. Rudolph RR and Laurence AB. Clinical disorders of neutropenia. Pediatr Rev 1991;12:208-212.

6. -----. Management of febrile neutropenia in adult. GONG cancer care guidelines 2005.

7. -----. Guidelines for the initial treatment of neutropenic fever in adult high-risk

8. -----. London regional cancer program febrile neutropenia. London Health Sciences Center.

9. Heather L, Gerald RD. Outpatient management of febrile neutropenia: concern for the future. J Support Oncol 2008;6:217-218.

10. Claudio V and Elio C. Treatment of febrile neutropenia: what is new? Curr Opin Infect Dis 2002;15:377-382.

11. Shrestha PN, Sah K, Rana R. Empirical oral antibiotic therapy for children with low risk febrile neutropenia during cancer chemotherapy. J Nepal Paediatr Soc 2007;29:22-25.

12. Snezana B. Treatment of a febrile neutropenic patient. Arch Oncol 2004;12:179-181.

13. Gert JT et al. Cefpirome as empirical treatment for febrile neutropenia in patients with hematologic malignancies. Heamatologica 2005;90:1005-1006.

27

14. Soad A, Ramesh P, Ketan B, Bipin S. Febrile neutropenia in patient with acute leukemia with long-term central venous access in Kuwait: Microbial spectrum, outcome and catheter management. Med Principles Pract 2000;9:35-41.

15. Richard JT et al. Once daily ceftriaxone and gentamicin for the treatment of febrile neutropenia. Arch Dis Child 1999;80:125-131.

16. Liat V, Mical P, Itsik BD, Karla SW, Leonard L. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trial. JAC 2004;54:29-37.

17. James AT. Outpatient management of febrile neutropenia: should we change the standard of care? The Oncologist 1997;2:365-373.

28